AVORTUL

Definitie: Avortul reprezinta intreruperea sarcinii in cursul primelor 6 luni de sarcina, inainte de viabilitatea produsului de conceptie.

Din punct de vedere legal, in tara noastra se considera avort expulzia unui produs de conceptie < 28 de saptamani cu un produs de conceptie cu 949i88j greutatea mai mica de 1000 g.

In Statele Unite datorita progreselor terapiei intensive pediatrice, avortul este definit ca terminarea nasterii inainte de 20 de saptamani dupa terminarea ultimei menstruatii.

Se disting trei tipuri de avorturi:

1.    Avort spontan;

2.    Avort provocat;

3.    Avort terapeutic.

Avortul spontan – consta in intreruperea spontana, fara o interventie voluntara.

Avortul provocat – este produs in urma unor manevre voluntare de intrerupere a sarcinii.

Avortul terapeutic – avortul provocat pentru a preveni aparitia unor complicatii ca rezultat al sarcinii.

In functie de perioada de aparitie pe parcursul sarcinii deosebim:

·        Avort precoce – ce survine inainte de 12 saptamani de gestatie,

·        Avort tardiv – avortul intre 13 si 28 saptamani de gestatie.

Clinic si ecografic, avortul precoce se subimparte in:

-         Oul clar – tesutul fetal nu este prezent;

-         Moartea fetala precoce – tesutul fetal este prezent.

Riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezinta antecedente este de 15%.

Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan in antecedente este de 20%.

 

Avortul spontan

Generalitati

Termenul de avort habitual defineste succesiunea a trei avorturi spontane succesive neintercalate cu nasteri.

Daca femeia prezinta in antecedente doua avorturi sau chiar mai multe ce sunt intercalate cu nasteri, poarta numele de avorturi repetate.

Termenul de boala abortiva, intalnit in unele lucrari desemneaza avorturi repetate si avorturi habituale luate la un loc.

Etiologie

Cauzele care duc la aparitia avortului spontan sunt:

1.    Cauze ovulare;

2.    Cauze materne;

3.    Cauze externe.

1. Cauzele ovulare se subimpart in 4 grupe:

·        Anomalii genetice;

·        Anomalii ale gametilor;

·        Tulburari endocrine;

·        Anomalii de placentatie.

a) Anomaliile genetice reprezinta cele mai frecvente cauze de avort spontan. Apar in general datorita fie unei anomalii in procesul de meioza (superfecundatie cu 2 spermatozoizi sau ca urmare a diviziunii cromozomilor in absenta diviziunii citoplasmatice).

Incidenta anomaliilor cromozomiale creste cand exista urmatoarele conditii:

-         Varsta inaintata a mamei (trisomiile 13 si 21);

-         Varsta inaintata a tatalui (trisomiile 16 si 18);

-         Varsta foarte tanara a mamei (trisomiile 16, monosomia 45);

-         Iradieri accidentale, profesionale si terapeutice;

-         Actiunea unor agenti virali;

-         Anomalii spermatice;

-         Existenta anticorpilor antitiroidieni la mama;

-         Antecedente sugestive in familie.

b) Anomaliile gametilor datorate unor factori diversi duc la aparitia malformatiilor si a opririi in dezvoltare a fatului.

a)    Tulburarile endocrine:

Pentru dezvoltarea sarcinii trebuie asigurat suportul hormonal necesar. Deficientele principale care pot aparea si care determina declansarea avortului spontan sunt: deficienta progesteronica, alimentar in diabetul zaharat" class="text">diabetul zaharat, deficienta tiroidiana si hipersecretia androgenica.

Deficienta progesteronica este un factor care duce la avorturi spontane precoce datorita rolului esential al progesteronului in mentinerea deciduei, deci si in nutritia produsului de conceptie.

Scaderea secretiei de progesteron poate aparea fie datorita scaderii secretiei la nivelul corpului galben fie datorita insuficientei stimularii de catre HCG datorita insuficientei dezvoltari a trofoblastului.

b)   Anomaliile de placentatie

In timpul formarii placentei au loc modificari fiziologice ale structurii peretelui arteriolelor spiralate. Daca nu exista modificari rezulta un avort spontan.

1.    Cauze materne

Pot fi de 2 tipuri:

a)    cauze locale;

b)    cauze generale.

a)    Cauzele locale sunt:

-         afectiuni uterine;

-         afectiuni anexiale.

Afectiunile uterine sunt:

-         anomalii uterine congenitale (uter septat, uter bicameral) impiedica nidarea oului datorita vascularizatiei deficitare;

-         anomaliile dobandite (simetria uterina) se caracterizeaza prin obliterarea cavitatii uterine prin fibroza rezultand endometru atrofic impropriu nidatiei;

-         endometrita;

-         incontinenta cervico istmica congenitala sau dobandita (avorturi repetate) duce la ruperea membranelor tardiv (trimestrul al II-lea);

-         modificarile anatomice ale miometrului (fibroame);

Afectiunile anexiale – sunt reprezentate de inflamatii si tumori anexiale.

b)    Cauze generale:

Responsabile de aparitia avortului spontan sunt: bolile infectioase, bolile endocrine, factori imunologici, alte cauze.

Bolile infectioase actioneaza prin determinarea mortii produsului de conceptie determinand leziuni la nivelul fatului cat si al mucoaselor placentei etc.

Pot fi: virale, bacteriene, parazitare.

Exemple:

·        Infectii acute bacteriene: febra tifoida;

·        Infectii virale: rubeola, citomegalie, infectie herpetica;

·        Boli parazitare: toxoplasmoza;

·        Alte infectii: sifilis – implicat in avorturi tardive – Micoplasma Hominis si Ureaplasma Urealiticum – izolate la femeile care prezentau infertilitati.

Boli endocrine:

·        Deficiente tiroidiene: hipo sau hipertiroidiile;

·        Diabetul – discutabil totusi;

·        Hiperandrogenism;

·        Sindromul ovarelor polichistice: hipersecretie de LH T infertilitate;

Boli cronice:

·        HTA, anemii grave, boli renale par a fi implicate in etiologia avortului spontan.

Factorii imunologici:

In cazul avorturilor spontane recurente, respingerea imunologica este incriminata din ce in ce mai des ca fiind factorul declansant.

Exista 2 mecanisme ce pot explica avortul imunologic:

- Mecanismul autoimun – atunci cand raspunsul autoimun este directionat impotriva unei tinte de la nivelul gazdei.

Anticorpii antifosfolipidici actioneaza asupra trombocitelor si epiteliului vascular determinand distrugerea vasculara, tromboza, distructie placentara urmata de avort si moarte fetala.

- Mecanismul allogenic considera embrionul uman ca un transt allogenic datorita unor mecanisme ce impiedica respingerea fetala.

Exemple de mecanisme: factorii de histocompatibilitate, factorii blocanti circulanti, factorii supresori locali, anticorpii antileucocitotoxici materni sau antipaterni.

- S-au descris si cazuri de „exces de compatibilitate” rezultand lipsa stimularii imunosupresiei. Din aceasta cauza nu se formeaza anticorpii blocanti, imunoglobuline de tip G. la aceleasi paciente din aceasta cauza lipsesc si limfocitele T supresoare (celule ce se gasesc in mod normal la nivelul deciduei).

2.    Cauze externe

Factorii externi pot declansa o serie de modificari in mecanismul gravidei, ducand la declansarea contractiilor si moartea fetala.

Dintre factori amintim:

·        Carentele alimentare;

·        Intoxicatiile exogene: saturnism, alcoolism, tabagism (unul din factorii studiati destul de mult in ultima vreme intr-o serie de studii americane);

·        Traumatismele;

Schema etiologia avortului spontan.

Avortul spontan:

1.    Cauze ovulare:

-         Anomalii genetice;

-         Anomaliile gametilor;

-         Tulburari endocrine;

-         Anomalii de placentatie;

2.    Cauze materne:

a)    Locale:

·        uterine:

-         anomalii uterine: congenitale, dobandite;

-         endometritele;

-         incontinenta cervico istmica;

-         modificari anatomice ale miometrului;

·        anexiale:

b)    Generale:

-         boli infectioase;

-         boli endocrine;

-         factori imunologici;

-         factori psihici;

3.    Cauze externe:

-         carente alimentare;

-         intoxicatii exogene;

-         traumatisme.

Anatomia patologica

S-a adoptat o diviziune anatomica in:

-         avort ovular – in primele 20 de zile;

-         avort embrionar – produs intre 20 si 90 de zile;

-         avort fetal – survenit in cursul lunilor a IV-a, a V-a si a VI-a.

In primele saptamani ale sarcinii este foarte greu de diferentiat oul cu elementele anatomice constitutive deoarece exista o infiltrare masiva cu sange: denumirea data este de mola sangvina sau mola carnoasa (Prof. Dr. Savulescu).

Deseori se elimina numai oul invelit de corion si de vilozitatile coriale, caducele ramanand in uter.

Daca oul moare in primele 3 saptamani de sarcina embrionul se resoarbe rezultand o cavitate amniotica fara embrion, asa numitul ou clar.

La 3-4 luni oul uman are partile constitutive perfect distincte. Daca este mort de mai mult timp apare procesul de mumifiere. Un fat mumificat este scurtat, pielea de culoare pamantie, lichidul amniotic este resorbit in mare parte si lasa pe suprafata pielii un depozit cremos.

La 5-6 luni fatul are aproape acelasi aspect ca la termen. Daca este viu poate prezenta BCF si miscari respiratorii. Daca fatul este mort si retinut, fatul de 5-6 luni se macereaza, tesuturile se imbiba de serozitate, pielea devine rosie bruna, se acopera cu flictene pline de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului sunt incalecate. Placenta poate prezenta leziuni degenerative, focare hemoragice.

Studiul clinic al avortului

Simptomatologia se caracterizeaza prin.

·        Contractii uterine dureroase;

·        Hemoragie;

·        Modificari la nivelul colului.

Etapele avortului spontan sunt:

1.    Amenintarea de avort;

2.    Iminenta de avort;

3.    Avortul in curs de efectuare;

4.    Avortul incomplet;

5.    Avortul retinut.

Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:

·        Pierderi mici de sange rosu ce pot persista zile sau saptamani;

·        CVD exprimate prin dureri colicative

·        De obicei sangerarea apare prima;

·        Colul este lung cu orificiul extern inchis;

·        Vizualizare ecografica a sacului gestational;

·        Valori HCC seric mai mari de 1000 mUI/ml.

Progesteron > 10 ng/ml demonstreaza o sarcina in evolutie.

Iminenta de avort se caracterizeaza prin:

·        Sangerare abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri;

·        Contractii uterine dureroase, frecvente si intense;

·        Colul este cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Avortul in curs se caracterizeaza prin:

·        Sangerare abundenta sau moderata;

·        Contractii uterine dureroase, frecvente si intense, exprimate prin dureri colicative;

·        Stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie;

·        Ruptura membranelor.

Avortul in curs se poate desfasura intr-un timp (in primele 2 luni) eliminandu-se oul in intregime, sau in doi timpi (in luna a 3-a sau a 4-a) realizand avortul incomplet.

Avortul incomplet consta in eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare raman in uter. Se caracterizeaza prin:

·        Sangerare abundenta cu cheaguri;

·        Dureri colicative de intensitate redusa;

·        Colul cu orificiul extern deschis;

·        Uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei.

In general, intotdeauna dupa un avort spontan sunt retinute in uter fragmente placentare sau membrane.

Avortul retinut consta in retentia produsului de conceptie mort in uter pentru o perioada de cateva saptamani (4-8 saptamani sau mai mult). Se caracterizeaza prin:

·        Disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale,

·        Uterul nu creste in dimensiuni sau este mai muc decat varsta amenoreei;

·        Sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu,

·        Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut indelungat cu maceratie embriofetala sau calcifiere.

Avortul spontan recurent (habitual) consta in trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnosticul diferential  se face cu:

·        Sarcina extrauterina;

·        Fibromul uterin;

·        Mola hidatiforma sau coriocarcinomul;

·        Distrofia chistica ovariana;

·        Metroragiile disfunctionale;

·        Cancerul de corp sau col.

Complicatiile

Apar mai ales datorita retentiei totale sau partiale de resturi ovulare.

Pot fi complicatii imediate si complicatii tardive:

-         ca imediate sunt: hemoragii si infectii.

1.    Hemoragiile – pot fi putin abundente dar persistente alteori ele sunt dintr-o data masive si abundente, cu sange rosu viu, cu fenomene de anemie acuta, stari sincopale.

2.    Infectiile – sunt complicatii mai de temut. Flora vaginala infecteaza resturile si produc putrificarea lor; lohiile devin purulente, rau mirositoare, abundente; febra si pulsul se ridica. Cea mai frecventa forma clinica este endometrita postabortum, infectia plecand de la peretele uterin la anexe prin venele uterine si periuterine.

Tratament

Tratamenult profilactic

Orice femeie care a avut unul sau mai multe avorturi spontane trebuie supusa unui examen complet pentru a depista una din eventualele situatii etiopatologice asociate avortului spontan. Inainte de o alta sarcina trebuie corectate aceste situatii pentru a avea succes.

Dupa inceputul noii sarcini se vor aplica toate regulile de igiena generala si speciala a graviditatii. Se va urmari realizarea unui echilibru hormonal optim sarcinii.

Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteza cum ar fi:

-         caproat de 17 a hidroxiprogesteron;

-         acetat de 17 a hidroxiprogesteron;

-         medroxiprogesteron;

-         alilestrenol.

Medroxiprogesteronul se poate administra in 2-4 comprimate/zi in 3-4 prize.

Alilestrenol se administreaza in 2-6 comprimate/zi in 2-3 prize.

Gravibinomul (derivat de hidroxiprogesteron caproat) se administreaza 2 ml (1 fiola) de 2 ori/saptamana pana la oprirea sangerarii iar in continuare cate 1 fiola/saptamana.

Se mai pot administra gonadotrofine coriale care sunt esentiale in dezvoltarea si functia corpului galben.

Se administreaza 5000 UI HCG la 4-5 zile si se pot administra cu derivati progesteronici.

Tratamentul tocolitic

Pentru anularea contractiilor uterine se recomanda repausul la pat, administrare de tocolitice (papaverina, scobutil, lizadon) initial in amestec litic 3 fiole papaverina, 3 fiole scobutil si 1 fiola diazepam administrat cate 2 ml la 6 ore.

Duvadilamul se administreaza in perfuzie tocolitica endovenoasa.

In amenintarea de avort conduita terapeutica este:

-         stabilirea viabilitatii oului (eco);

-         repaus fizic;

-         spitalizare cand durerile si/sau sangerarile se intensifica;

-         administrare tocolitice;

-         administrare progestative gestogene.

In avortul in curs de efectuare si avortul incomplet efectuat conduita consta in controlul instrumental (sau manual in lunile mari de sarcina) al cavitatii uterine.

In avortul in curs este evacuat oul in avortul incomplet placenta si caduca.

In hemoragiile mari chiuretajul imbraca un caracter de urgenta.

O situatie particulara este cea cand avortul este in luna mare 14-l6 saptamani si cand dilatarea colului cu brugii dilatatoare Hegar nu este intotdeauna posibila. Daca nu se instaleaza CUD si nu se produce dilatatia colului intr-un interval de 12-24 ore se recurge la administrarea de prostaglandine E2 si F2.

Tratamentul avortului habitual

Se face profilactic si in functie de cauza:

-         malformatiile uterine se trateaza chirurgical;

-         in incompetenta cervico istmica se practica cerclajului colului;

-         in infectiile vaginale se practica antibioterapia impreuna cu cerclaj;

-         infectiile materne se trateaza in afara sarcinii;

-         HTA, boli renale se stabilizeaza.

Tratamentul avorturilor de cauza imuna este inca in stadiul de inceput. S-a propus imunizarea prin administrare de limfocite paterne. A fost propusa utilizarea de aspirina sau prednison in doze mici, in prezenta anticorpilor antifosfolipidici.