Definirea FON la copil a evoluat mult in ultimii ani, dar un crite-riu precis de definire incA¤ nu existA¤. Se acceptA¤ cA¤ persistentA¤ unei febre semnificative ( >38,5A°C) mai mult de 2 sA¤ptA¤mA¤ni (dupA¤ altii, 8 zile) si la care diagnosticul este incert, in ciuda unei anamneze si a unui examen clinic atent, definesc starea de FON.
Deoarece
febra este o manifestare primarA¤ a multor boli (infectii autolimitate/benigne, procese inflamatorii cronice/multisistemice maligne amenintA¤toare de viatA¤), pediatrul este pus in fata unei mari dileme de diagnostic in cazul unei febre prelungite.
Epidemiologie
Cele mai frecvente cauze de FON la copil sunt aceleasi cu ale adultului: pe primul loc bolile infectioase (50% din cazuri), apoi in ordine boli de tesut conjunctiv (mai frecvent la femei si la copin de peste 6 ani) si boli neoplazice; deci atentia pediatrului fi indreptatA¤ spre recunoasterea debuturilor atipice/a celor mai frecvente afectiuni (elul 18.3).
In multe cazuri de FON la copil, diagnosticul nu este niciodatA¤ sta-bilit, deoarece febra se rezolvA¤ spontan.
Eluarea diagnosticA¤
Abordarea clinicA¤ a unui copil cu FON fi indivldualizatA¤ pentru fiecare pacient.
UrmA¤rirea clinicA¤ si paraclinicA¤ fl initj.atA¤ in ambulatoriu si con-tinuatA¤ in spital pentru toti copin, cu febrA¤ mare peste 7-l4 zile, chiar dacA¤ aparent aratA¤ bine. Spitalizarea nu se face neapA¤rat pentru efec-tuarea investigatiilor, cA¤t mai ales pentru obsertia constantA¤, repetatA¤ si pentru reluarea anamnezei.
Anamneza include o meticuloasA¤ trecere in revistA¤ a oricA¤rui simptom relent, in plus fatA¤ de febrA¤: curba ponderalA¤ stationarA¤ sau semnificativ descendentA¤ sugereazA¤ o boalA¤ inflamatorie cronicA¤ intestinalA¤; durerile articulare si rash-ul sugereazA¤ o colagenozA¤; o boalA¤ hepaticA¤, un istoric de transfuzii de sA¤nge sau de produsi de sA¤nge comportA¤ un risc de hepatitA¤ viralA¤ sau de infectie HIV; o interventie chirurgicalA¤ recentA¤ poate fi sediul/locul unei infectii oculte.
Un istoric de febrA¤ recurentA¤ sugereazA¤ un deficit imun ca neu-tropenia ciclicA¤, deficit de IgG. Contactul cu animalele este impor-tant pentru diagnosticul de b'rucelozA¤, leptospirozA¤, toxoplasmoza, boala zgA¤rieturii de pisicA¤ (pisicile), ornitozA¤ (pA¤sA¤rile).
Un istoric de cA¤lA¤torie in Africa, India, Asia ne determinA¤ sA¤ ne gA¤ndim la malarie, arnoebiozA¤, schistostomiazA¤, care se pot mani-festa dupA¤ luni sau ani de la intoarcerea acasA¤.
Sexul este foarte important: bolile autoimune apar mai frecvent la fete, iar unele deficiente imune apar numai la bA¤ieti (agamma-globulinemia-Bruton si boala granulomatoasA¤ cronicA¤).
VA¤rsta este un important dement de diagnostic: nou-nA¤scutii si sugarii mici sunt mai suscepA¼bili la
infectiile streptococice de grup B si Listeria monocytogenes, pe cA¤nd febra prelungitA¤ la adolescenti este determinatA¤ de boli ale tesutului conjuctiv sau Neisseria gonorhoeae.
Examenul flzic al unui copil cu FON trebuie efectuat cu mare atentie si repetat, deoarece studiile efectuate au sugerat cA¤ la 25% din pacienti apar modificA¤ri importante chiar de la debut: aparitia unui rash caracterizeazA¤ o ARJ, in timp ce la alti copii aparitia febrei de tip septlc, un rash perineal poate sugera un sindrom Kawasaki; un rash seboreic sugereazA¤ o histiocitozA¤, iar o eruptie purpuricA¤, petesialA¤ poate sugera o endocarditA¤ bacterianA¤ sau o sculitA¤ sistemicA¤.
Adenopatia generalizatA¤, hepatosplenomegalia sugereazA¤ o infectie viralA¤ (mononucleoza), dar si o colagenozA¤/ARJ, o malignitate (LLA) sau SIDA.
Adenopatia localisata indicA¤ o infectie bacterianA¤ sau malignitate.
Artralgiile pot indica o colagenozA¤, o artritA¤ toxica, septicA¤, dar si
artrite reactive din brucelozA¤, shigelozA¤, gonoree sau hepatitA¤ viralA¤.
La orice pacient cu FON se face un tuseu rectal pentru evidentierea abceselor, tumorilor, adenopatiilor pelviabdominale, ca si a prezentei de sA¤ngerA¤ri acute caracteristice unei boli inflamatorii intestinale.
Eluarea de laborator se face in doi timpi: unui cu ajutorul testelor Screening, de orientare, care sunt usor de efectuat si mai ieftine (hemo-grama, VSH, fibrinogen, nivelul seric al enzimelor hepaA¼ce, teste de functie renalA¤, Rx. toracicA¤, EKG si EEG). O punctie lombarA¤ (PL) poate fi indicatA¤ la copin cu FON, dar nu neapA¤rat necesarA¤; hemocultura, urocultura, coproculturi, factorul reumatoid, crioaglutinine,
anticorpi la cald, titru AAN si LCR pot fi necesari pentru diagnostic etiologic.
Tratament
Administrarea empiricA¤ de antibiotice cu spectru larg la un copil cu FON fA¤rA¤ dlagnoslic cauzal este fA¤rA¤ beneficiu terapeuA¼c si poate masca sau intA¤rzia diagnosticul unor infecjA¼ ca: endocardita, menin-gita, osteomielita.
Incidenta crescutA¤ a infectiilor necesitA¤ recoltarea repetalA¤ a cul-turilor din sA¤nge, scaun, urinA¤, LCR, inaintea tratamentului antibiotic.
O inlrebare se impune: este necesarA¤ sau nu spitalizarea oricA¤rui copil cu FON ?
In cazul in care copilul cu FON nu are semne de boalA¤ sistemicA¤, dacA¤ anamneza, examenul clinic si de laborator nu conduc la un diagnostic, este mai potrivit sA¤ se urmA¤reascA¤ pacientul la domici-liu: aspectul curbei febrile, reluarea repetatA¤ a anamnezei si a exa-menului clinic. Studiile au arA¤tat cA¤ 20% din pacientii cu FON se vindecA¤ spontan si la acestia, cauzele specifice nu pot fi niciodatA¤ determinate.
Spitalizarea este indicatA¤ pentru copin foarte mici sau care pre-zintA¤ simptome sistemice severe ce antreneazA¤ falimentul cresterii. Un antaj al spitalizA¤rii il reprezintA¤ posibilitatea de a repeta oricA¤nd anamneza, examenul clinic, precum si aceea de a elimina o pseudofebrA¤ (proasta interpretare a temperaturii corpului, netermometrizare, ter-mometrizare dupA¤ ce pacientul a ingerat bA¤uturi calde sau cA¤nd este supraincA¤lzit, sau citirea falsa a unei temperaturi); se nota rA¤spun-sul la agentii antipiretici; rA¤spunsul slab poate indica o febrA¤ falsa sau o febrA¤ centralA¤ neurologicA¤.
Se suspecta intotdeauna o febrA¤ secundarA¤ unei disfunctii neu-rologice, dacA¤ nu rA¤spunde la antipiretice, la fei ca si copin cu febrA¤ periodicA¤ recurentA¤.
Larga eluare si tratamentul febrei la copil testeazA¤ priceperea medicului pediatru.
