Astmul bronsic este o boala care se manifesta prin: 1) obstructia lumenului cailor aeriene inferioare; 2) caracterul reversibil al obstructiei bronsice in urma terapiei sau spontan;
3) hiperreactivitatea traheobronsica la o mare rietate de stimuli;
4) inflamatia cailor aeriene inferioare.

ETIOPATOGENIE

1. Hiperreactivitate traheobronsica

Se defineste ca un raspuns bronhoobstructiv amplu, la o multitudine de stimuli (fizici, chimici, farmacologici), stimuli care la un subiect normal nu modifica calibrul cailor aeriene inferioare, Hiperreactivitatea traheobronsica poate fi pusa in evidenta prin: a) modificarea unor parametri ventilatori dupa doze foarte mici (subliminale) de stimuli farmacologici (metacolina, histamina in aerosoli) sau stimuli nonfarmacologici (hiperventilatie cu aer rece, efort fizic) si b) riatiile circadiene ale fluxului expirator de rf (parametrii ventilatori care ofera informatii despre capacitatea vitala).
Predispozitia pentru hiperreactivitate traheobronsica poate fi conditionata genetic. Rolul ereditatii este foarte evident in astmul alergic. S-a constatat o hiperreactivitate traheobronsica la rudele de gradul I ale bolnavilor cu astm, subiecti care insa nu prezinta simptome clinice de astm. Studiile efectuate pe perechi de gemeni au demonstrat o concordanta mai mare la monozigoti comparativ cu dizigotii. Totusi nivelul concordantei este doar de 19%, ceea ce indica contributia substantiala a factorilor de mediu. De fapt astmul si atopia sunt trasaturi mostenite independent una de alta. Conditionarea genetica a astmului ar fi corelata cu predispozitia pentru hiperreactivitate traheobronsica. Mostenirea atopiei la un subiectiv predispus la astm creste probabilitatea aparitiei astmului in cursul vietii.
Pe un teren cu predispozitie la astm ( conditionata genetic) precum si la cei care nu mostenesc aceasta predispozitie, hiperreactivitatea cailor aeriene inferioare este declansata de infectie (in special infectia virusala), alergeni, substante chimice. Mecanismul intim al hiperreactivitatii bronsice este incomplet elucidat. Au fost emise urmatoarele ipoteze:
1) Disfunctia SN autonom cu blocarea raspunsului beta2 adrenergic la nivelul musculaturii natede bronsice si la nivelul mastocitelor sau raspuns crescut la stimuli alfa-adrenergici sau colinergici;
2) Cresterea tonusului bazai al musculaturii bronsice care produce un raspuns bronhoconstrictor foarte amplu; 3) Eliberarea in cantitate mare a unor mediatori care actioneaza direct asupra terminatiilor nervoase si asupra celulelor musculare bronsice; 4) Eliberarea in cantitate mare a unor mediatori care cresc permeabilitatea epiteliului traheobronsic. Un rol esential in aparitia, perpetuarea sau agrarea hiperreactivitatii traheobronsice il are inflamatia de la nivelul cailor aeriene inferioare produsa prin infectie, mecanism alergic, factori iritanti, etc. Rolul inflamatiei a fost argumentat prin biopsie de mucoasa traheobronsica si prin examenul citologic din lajul traheobronsic.
Indiferent de factorul care a declansat hiperreactivitatea traheobronsica, aceasta hiperreactivitate devine nespecifica in sensul ca obstructia bronsica poate sa apara la o multitudine de factori declansanti si nu doar la cel care a indus-o.

2. Rolul inflamatiei in dezvoltarea obstructiei bronsice si hiperreactivitatii cailor aeriene inferioare.In dezvoltarea hiperreactivitatii cailor aeriene inferioare ("terenul") si in declansarea obstructiei bronsice ("criza") un rol central il joaca inflamatia, proces in care se activeaza sau se elibereaza o serie de mediatori chimici. Eliberarea acestor mediatori chimici se realizeaza fie prin mecanism imunoalergic (prin interventia IgE) in cazul astmului alergic, fie fara interventia IgE in cazul astmului nonalergic. Diferiti stimuli alergici sau nonalergici (infectie, substante chimice), actionand asupra mastocitelor, bazofilelor si altor celule, vor stimula eliberarea sau actirea unor mediatori dintre care unii vor determina constrictia musculaturii bronsice (faza precoce a bronhoobstructiei) in timp ce altii, prin mecanism chemotactic, vor genera raspuns granulocitar la nivelul mucoasei si submucoasei cu aflux de neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite, limfocite si macrofage. Aceste celule vor elibera mediatori ai inflamatiei care vor produce la nivelul cailor aeriene inferioare: edem, infiltrat celular, hipersecretie, cresterea permeabilitatii capilare, modificari care sunt raspunzatoare de faza tardi a crizei bronhoobstructive. in acelasi timp aceste modificari si in special lezarea epiteliului bronsic sunt implicate in dezvoltarea hiperreactivitatii traheobronsice, atat la cei cu predispozitie, cat si la cei la care nu exista aceasta predispozitie (ura 4). Trebuie mentionat faptul ca rapunsul inflamator produs prin mecanism nonalergic este identic cu cel indus prin intermediul IgE.
Hastocitele de la nivelul arborelui traheobronsic si bazofilele joaca un rol central in declansarea obstructiei bronsice si dezvoltarea hiperreactivitatii cailor aeriene inferioare. Aceste celule poseda receptori cu mare afinitate pentru portiunea Fc a IgE si in acelasi timp are granule metacromatice care contin histamina. Diferiti stimuli actionand asupra acestor celule vor produce modificari la nivelul membranei fosfolipidice, modificari mediate sau nu prin mecanism imunologic. Aceste modificari membranale vor produce degranularea si eliberarea unor meoliti ai acidului arahidonic. Procesul de degranulare este precedat de un influx de ioni de calciu si apa dinspre spatiul extracelular spre celula. Influxul hidric solubiliza mediatorii preformati (histamina, factori chemotactici, proteaze) care vor fi eliberati in spatiul extracelular. Pe de alta parte datorita actirii AMP-ciclic intracelular se amplifica procesul de fosforilare a proteinelor membranale cu eliberare de acid arahidonic care fi meolizat in leucotriene, tromboxani si prostaglandine. Acesti mediatori, pe de o parte produc constrictia musculaturii bronsice, edem, hipersecretie, iar pe de alta parte au efect chemotactic asupra unor celule inflamatorii care vor elibera mediatori perpetuand inflamatia.
Diferitii mediatori sunt actiti sau eliberati si de alte celule inflamatorii: neutrofile, eozinofile, raonocite, limfocite, macrofage.
Histamina este sintetizata de mastocite si bazofile si este stocata in granulatiile acestor celule. in urma diversilor stimuli este eliberata extracelular actionand asupra receptorilor histaminici Hx si H,. Prin actiunea asupra receptorilor Hx produce contractia musculaturii bronsice, creste permeabilitatea microcirculatiei bronsice contribuind la dezvoltarea edemului de la acest nivel. Stimularea receptorilor Ha creste productia de mucus.
Acidul arahidonic se formeaza din membranele celulare mastocitare, bazofile, precum si din membranele altor celule inflamatorii. Acidul arahidonic format in urma diversilor stimuli este meolizat fie pe calea ciclooxigenazei, dand nastere la prostaglandine si tromboxani, fie pe calea lipoxigenazei formand leucotriene. Acesti meoliti produc: bronchoconstrictie, edem, hiperproductie de mucus, reducerea clearencelui mucusului si chemotaxie (ura 5). Leucotrienele C4, D4 si E4 sunt cunoscute si sub numele de substante lent reactive ale anafilaxiei (SRS-A).

Factorul actitor plachetar (FAP) este eliberat din macrofage, neutrofile, eozinofile si produce bronhoconstrictie, hipersecretie de mucus si edem. Proteina bazica majora este eliberata din eozinofile si exercita efect citotoxic asupra celulelor epiteliale producand incetinirea motilitatii ciliare si descuamarea epiteliului.
Unele neuropeptide pot fi implicate in dezvoltarea fenomenelor bronhoobstructive. in conditiile in care radicali de oxigen, proteina bazica majora, toxine, substante chimice, poluanti, produc distrugerea epiteliului bronsic, neuropeptidele vor actiona direct asupra terminatiilor nervoase de la nivelul epiteliului denudat. Actiunea neuropetidelor se realizeaza prin reflex de axon sau pe caile colinergice si este mediata de histamina. Neuropeptidele produc pe aceasta cale constrictia musculaturii netede bronsice, edem si hipersecretie, amplificand in acelasi timp procesele inflamatorii.

3. Factorii precipitanti sau agranti pt astm bronsic

a. Alergeni. Exista copii cu capacitate de secretie crescuta de IgE (reagine), trasatura mostenita, care se numeste atopie. La acesti copii contactul cu unii alergeni respiratorii (pneumoalergeni) sau alimentari determina sinteza unor cantitati mari de IgE specifice. Aceste IgE au capacitatea de a se combina cu receptorii mastocitelor si bazofilelor. Dupa fixarea reaginelor de aceste celule tinta prin interactiunea dintre IgE cu antigenul, se vor elibera si acti mediatorii inflamatiei. Aceste reactii imunologice pot produce direct constrictia bronsica si pot induce sau amplifica hiperreactivitatea traheobronsica. Dintre pneumoalergeni mai frecvent implicati sunt: polenul, praful de casa, acarienii, pene, fulgi, par de animale. Nu exista certitudini cu privire la rolul alergenilor alimentari. Hiperreactivitatea bronsica care s-a dezvoltat ca urmare a expunerilor repetate la alergeni este nespecifica in sensul ca ea poate produce obstructie bronsica atat prin expunere la alergeni cat si in urma contactului cu factori nonalergici.

b. Infectia reprezinta principalul factor precipitant si agrant al astmului bronsic la copil. Cel mai frecvent este implicata infectia virusala. Mai rar poate declansa astmul infectia bacterina (mycoplasma, pertusis), infectia fungica (aspergillus) sau parazitara (toxocara, ascaridoza). Mecanismul prin care infectia produce astmul este incomplet elucidat. Unele virusuri (VSR, v. paragripale) au capacitatea de a sintetiza imunoglobuline spacifice (IgE si IgG,) care se vor fixa pe mastocite si in urma unui nou contact cu virusul aceste celule vor elibera mediatorii chimici ai anafilaxiei. Infectia cu virusurile gripale poate induce hiperreactivitatea traheobronsica prin proces inflamator si prin leziunile pe care le produce la nivelul epiteliului cailor aeriene inferioare. Terapia antivirusala ar reduce severitatea inflamatiei si amploarea raspunsului imun la infectie.

c. Substante iritante cum ar fi: fumul de tigara, poluanti atmosferici, substante chimice, vopsele, aer rece, pot initia hiperreactivitatea traheobronsica prin inducerea inflamatiei sau pot precipita/agra astmul.

d. Efortul fizic, in special alergatul, mersul pe bicicleta, poate produce obstructie bronsica la aproximativ 70-80% dintre bolnavii astmatici. Mecanismul de producere ar fi corelat cu pierderea de caldura si apa de la nivelul cailor aeriene in timpul efortului.

e. Refluxul gastroesofagian. Refluxul continutului gastric in arborele traheobronsic poate declansa criza bronhoobstructi si poate reprezenta cauza de reactivitate crescuta a cailor aeriene inferioare.

f. Somnul. La unii bolnavi astmul este agrat in somn (astm nocturn). Aceasta agrare ar fi corelata cu riatiile circadiene ale tonusului bronhomotor. in timpul noptii scade secretia de cortizol, epinefrina circulanta si este diminuat raspunsul la stimulii beta-adrenergici, existand o tendinta la bronhoconstrictie. Pe de alta parte riscul refluxului gastroesofagian este mai mare in clinostatism.

g. Hipersensibilitatea nonalergica la unele medicamente si substante chimice. Aspirina si unele antiinflamatorii nonsteroidice (indometacina, ibuprofen) pot exacerba astmul prin amplificarea sintezei de leucotrlene. Din aceste motive aceasta medicatie este formal contraindicata la bolnavul cu astm si se folosi ca alternati acetaminofena.

h. Factorul emotional. Factori psihogeni pot agra uneori astmul. In aceste cazuri psihoterapia trebuie sa ocupe un loc important printre masurile de ingrijire.

1. Rinita alergica, sinuzita, inflamatia cailor aeriene superioare pot reprezenta cauze de agrare sau de rezistenta la tratament.
Prin urmare criza de astm comporta doua faze, neobligatorii. Faza precoce debuteaza rapid, imediat dupa contactul cu stimulul specific, in conditiile unor cai aeriene hiperactive. Aceasta faza se caracterizeaza prin: constrictia musculaturii bronsice netede, reversibilitate la betaa mimetice si prin efectul profilactic al cromoglicatului. Aceasta faza ar corespunde reactiei alergice clasice de tip hipersensibilitate imediata.
Faza tardi incepe la 6-8 ore fata de momentul expunerii la stimulul declansant. in cazul alergenilor reprezinta faza a doua a obstructiei bronsice, iar in cazul unor stimuli nonalergici reprezinta unica faza a obstructiei bronsice. Modificarile dureaza ore, zile sau saptamani. Aceasta faza nu poate fi influentata de betaa mimetice, dar poate fi prevenita in conditiile unui tratament profilactic de durata cu cromoglicat sau cortizon.In formele foarte usoare de astm nu exista o simptomatologie clinica evidenta si doar probele ventilatorii de finete rele hiperreactivitate traheobronsica si anomalii functionale la nivelul cailor aeriene periferice.

ANATOMIE PATOLOGICA SI FIZIOPATOLOGIEIn criza de astm bronsic obstructia bronsiilor si a bronsiolelor este produsa de: contractia musculaturii netede, edemul mucoasei si submucoasei cu proliferarea glandelor de la acest nivel, ingrosarea membranei bazale, infiltrat leucocitar preponderent cu eozinofile atat in peretele bronsic cat si in lumen si de mucusul dens si scos.
Macroscopic plamanul are aspect emfizematos. Alaturi de zonele de emfizem care predomina si sunt cauzate de obstructia partiala (mecanism de supapa) exista si zone de atelectazie, consecinta a obstructiei bronsice totale.
Obstructia bronsica produce tulburari de ventilatie cu cresterea rezistentei la fluxul de aer si perturbarea raportului ventilatie/perfuzie.
Cresterea rezistentei la flux este foarte ampla deoarece acest parametru este invers proportional cu raza la puterea 4. Prin urmare reducerea la jumatate a calibrului bronsiei amplifica rezistenta la flux de 16 ori. Aceasta crestere a rezistentei la flux amplifica efortul ventilator. Din cauza obstructiei bronsice se reduce fluxul de aer expirat cu retentie de gaze distal de obstacol. Hiperinflatia are si unele efecte benefice deoarece face posibile schimburile gazoase alveolocapilare si in expiratie. Prin interventia unor muschi accesori plamanii sunt mentinuti destinsi in expiratie.
Deoarece obstructia bronsica nu este uniforma la toate unitatile functionale pulmonare se produc tulburari de distributie. Datorita obstructiei neuniforme coexista alveole hipoventilate alaturi de alveole hiper- sau normoventilate, ceea ce perturba raportul ventilatie/perfuzie.
In stadiul initial si in obstructiile de intensitate medie scade concentratia de oxigen din sange in timp ce PaC02 este de cele mai multe ori scazuta. Hipocapnia se datoreaza hiperventilatiei care vizeaza ameliorarea hipoxemiei. In formele severe de astm se poate asocia hipercapnia, cauzata de hipoventilatia alveolara.
In criza de astm creste tensiunea in circulatia mica, drept urmare a hipoxemiei si hiperinflatiei.

MODALITATI DE MANIFESTARE
Evolutia clinica a astmului este sub forma de episoade de wheezing (criza) si perioade de remisiune (faza intercritica). studii ale functiei respiratorii au demonstrat ca, de cele mai multe ori, si in perioada intercritica exista o moderata obstructie bronsica la nivelul cailor respiratorii mici.
Dupa modelul "icebergului" se descriu patru posibilitati de manifestare ale astmului:

TABLOU CLINIC

Boala se caracterizeaza prin episoade de dispnee expiratorie care de cele mai multe ori se manifesta prin wheezing, zgomot muzical de tonalitate inalta provocat de scurgerea turbulenta a gazelor prin caile aeriene obstruate. in obstructiile bronsice mai putin severe wheezingul este perceptibil doar in conditii de efort sau solicitand copilul sa efectueze manevre de expiratie fortata. in situatiile in care sunt afectate doar caile respiratorii mici wheezingul lipseste.
Tusea este constant prezenta si este de regula producti. in formele usoare de boala tusea este singura manifestare a astmului. Sputa contine filamente scoase, translucide, presarate cu granule alb-opace. Aspectul purulent al sputei semnifica infectie bronsica concomitenta.
Examenul fizic al aparatului respirator poate sa puna in evidenta modificari ale cutiei toracice, hipersonoritate si sibilanta.
Cutia toracica isi modifica aspectul in crizele severe sau dupa o oarecare evolutie a bolii. Toracele este dilatat, sternul este proiectat inainte, umerii sunt ridicati. Percutia toracelui evidentiaza hipersonoritate cu diminuarea matitatii precordiale.
Auscultatia evidentiaza sibilanta, expiratie prelungita si raluri bronsice. Aceste semne ausculatorii sunt de cele mai multe ori generalizate, fiind perceptibile pe ariile celor doua hemitorace. in formele grave, cu obstructie bronsica intensa, este mobilizata o cantitate foarte mica de aer prin caile respiratorii. in acest caz murmurul cular este diminuat, expiratia este scurtata, lipsesc ralurile. Lipsa unor modificari stetacustice caracteristice, scurtarea expiratiei in conditiile unui efort ventilator foarte intens din partea bolnavului semnifica o obstructie gra.
Frecvent, simptomele sunt mult mai severe noaptea sau spre dimineata si se amelioreaza pe parcursul zilei. Criza tipica dureaza 3-7 zile, dupa care dispar semnele clinice dar persista unele modificari functionale respiratorii cate saptamani.
La sugar si copilul mic se suspecta diagnosticul de astm in conditiile unor episoade de wheezing care se repeta de cel putin 3 ori in primii 2 ani de viata, indiferent de rsta debutului, prezenta sau absenta atopiei si cauzele declansate. Infectia respiratorie este cea mai frecventa cauza declansatoare. La aceasta rsta crizele au caracter infectios si hipersecretant, sunt severe si remisia se obtine mai lent.

Investigatii paraclinice
1. Leucocitoza este deseori normala. Valorile crescute sugereaza infectia dar se inregistreaza si in starile de "stress", secundar administrarii de adrenergice.
2. Eozinofilia este relativ frecvent constatata in astmul alergic dar poate fi prezenta si ca urmare a suprasolicitarii suprarenaliene. Prin urmare, in special in crize, nu are totdeauna semnificatie de atopie.
3. Frotiul nazal poate evidentia prezenta eozinofilelor care au semnificatie de alergie nazala concomitenta.
4. IgE serice crescute sugereaza atopia, dar deseori sunt normale in astmul alergic.
5. Radiografia toracica este indicata: 1) cu ocazia primului episod de wheezing, pentru a exclude o aspiratie de corp strain, o boala parenchiraatoasa pulmonara sau o anomalie congenitala sau 2) in crize severe pentru a rele eventuale complicatii: pneumonie, atelectazie, pneuraotorace, pneumomediastin. in criza bronhoobstructi radiografia pune in evidenta modificarile caracteristice hiperinflatiei: hipertransparenta campilor pulmonari cu accentuarea desenului interstitial, coborarea diafragmelor si largirea spatiilor intercostale.
6. Radiografia sinusurilor paranazale este indicata la cei cu tuse nocturna persistenta si cefalee pentru diagnosticul de sinuzita.
7. Testele functionale respiratorii au loare pentru diagnosticul si urmarirea eficientei tratamentului.
a) Testele spirometrice evidentiaza scaderea VEMS, CV si DVM".,5. Debitul ventilator maxim la jumatatea capacitatii vitale (DVMM_7S) este un parametru care masoara obstructia la nivelul cailor aeriene mici.
b) Fluxul expirator de rf (PEFR), parametru care ofera relatii despre capacitatea vitala, poate fi masurat ambulator cu un aparat foarte simplu si ofera relatii despre capacitatea vitala.
c) Testul la beta, mimetice. Ameliorarea VEMS sau a PEFR cu 15% reprezinta criteriu pentru diagnosticul de astm.
d) Testul de provocare cu methacolina in aerosoli. Reducerea VEMS cu 20% este patognomonica pentru diagnosticul de astm.
e) Testul la efort (6 minute) scade functia pulmonara. Rezultatul este pozitiv si la cei la care functia pulmonara de repaus este normala.
8. Testari cutanate. Sunt indicate daca anamnestic se suspicioneaza un alergen, precum si in formele grave pentru relerea unui factor declansant si indepartarea acestuia. Se efectueaza doar dupa 3 ani. Medicatia antihistaminica, adrenergicele, cromoglicatul si teofilina pot produce rezultate fals negative, motiv pentru care testele se vor efectua dupa cel putin 3 zile de la intreruperea acestei medicatii.

EVALUAREA BOLNAVULUI CU ASTM BRONSIC

A. in criza bronhoobstructi eluarea presupune urmatoarele precizari:
1. Prezenta infectiei ca factor declansant al crizei (de obicei infectie virusala) sau asociata - complicatia astmului (cel mai frecvent bacteriana).
2. Intensitatea crizei se apreciaza clinic si prin determinarea gazelor sangvine:

a. Criterii clinice:

(1) Obstructia bronsica usoara se manifesta prin tuse spasmodica la care se poate asocia wheezing si dispnee moderata. Terapia cu simpaticomimetice si teofilina este eficienta in mai putin de 24 de ore.
(2) Obstructia bronsica medie nu este influentata de tratamentul cu simpaticomimetice si teofilina, fiind necesar cortizonul pentru remiterea crizei. Obstructia bronsica dureaza mai mult de 24 de ore.
(3) Obstructia bronsica gra (stare de rau astmatic) se manifesta clinic prin alterarea senzorului, cianoza, hipersudoratie, diminuarea sau abolirea murmurului cular si disparitia wheezingului.
b. Modificarea pH si gazelor sangvine (el 11). PaOa este initial normal si scade progresiv pe masura ce obstructia bronsica se amplifica sau persista. PaC03 initial Inregistreaza o scadere moderata (secundar hiperventilatiei indusa in hipoxemie), pentru ca in stadii mai ansate sa creasca. Ph-ul, initial normal, are tendinta de crestere (alcaloza respiratorie) pentru ca in stadii ansate sa scada (acidoza mixta).

3. Gradul de afectare a functiei cardiace. in obstructiile bronsice severe si de durata poate sa apara cordul pulmonar acut care se manifesta prin hepatomegalie de staza, jugulare turgescente si modificari EKG de suprasolicitare a inimii drepte.
B. in perioada de realsie (intercritic) eluarea presupune urmatoarele precizari: existenta terenului atopic, factorii declansanti, factori asociati si forma clinica de boala.
1. Terenul atopic este sugerat de: existenta unor boli alergice (astm bronsic, coriza spasmodica) la rudele de gradul I, dermatita atopica in perioada de sugar, circumstante stereotipice de aparitie a obstructiei bronsice, debut brusc, eozinofilie in secretia nazala si sputa, titru crescut al IgE in sange.
2. Factorii declansanti pot fi releti prin anamneza si testari cutanate.
3. Factori asociati, dintre care unii au semnificatie de atopie (rinita, sinuzita maxilara, otita seroasa), iar altii reprezinta factori agranti/declansanti ai obstructiei bronsice (deficit IgA, deficit alfa,antitripsina, reflux gastroesofagian).
4. Forma clinica de astm, in functie de frecventa si gravitatea crizelor (Tabel 12).
a. Forma usoara in care crizele survin rar, sporadic, mai putin de o criza trimestrial. Simptomele clinice dureaza cate zile, iar examenul radiologie nu rele hiperinflatia. Intercritic este asimptomatic, tolereaza efortul, somnul nu este perturbat, frecventa scolara este buna, probele functionale respiratorii sunt normale, nu necesita tratament.
b. Forma medie de boala in care crizele sunt frecvente (>6 episoade intr-un an), iar examenul radiologie rele hiperinflatie. Intercritic este prezenta tusea, uneori prezinta scurte perioade de wheezing in special la efort, probele functionale respiratorii sunt modificate, capacitatea la efort este redusa, somnul este intrerupt, sunt influentate frecventa si performantele scolare, utilizeaza frecvent medicatia bronhodilatatoare.
c. Forma gra se manifesta prin crize foarte frecvente (zilnic sau saptamanal), care nu raspund la tratament. Intercritic exista semne de obstructie bronsica, toleranta la efort este minima, somnul este intrerupt, toracele este deformat, necesita tratament cronic cu cortizon.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se impune diagnosticul diferential cu boli care se manifesta prin respiratie zgomotoasa si/sau dispneee de tip expirator.
1. Laringitele obstructive, in care dispneea este preponderent inspiratorie iar tirajul este de tip superior.
2. Aspiratia de corp strain se poate manifesta prin wheezing care se instaleaza brusc, in plina stare de sanatate. Wheezingul nu este influentat de terapie. Examenul radiologie pune in evidenta corpul strain radioopac sau rele semne indirecte de tipul atelectazie, emfizera lobar.
3. Mucoviscidoza se suspecta la orice sugar si copil mic cu bronsite "astmatiforme" recurente insotite de malnutritie. Electrolitii din sudoare indica lori crescute pentru sodiu si clor. Diagnosticul de mucoviscidoza nu exclude astmul deorece cele doua boli pot coexista.
4. Sindromul de hiperventilatie apare la adolescenti anxiosi care acuza senzatie de lipsa de aer. Examenul fizic pulmonar nu rele modificari, iar probele functionale sunt normale.

ISTORIE NATURALA SI PROGNOSTICIn functie de debut exista urmatoarele posibilitati evolutive:

1. Debut in primii ani de viata:

a. la jumatate crizele dispar dupa adolescenta (.6, situatie 1 si 2). La o parte dintre acestia persista hiperreactivitatea traheobronsica toata viata (situatia
b. la jumatate crizele persista si in perioada de adult (situatia 3 si 4).
2. Daca debutul se produce in perioada de scolar sau adolescent exista un risc crescut pentru persistenta bolii toata viata.

COMPLICATII
1. Insuficienta respiratorie manifestata prin cianoza, PaO2 0,4, PaCO2>50 mmHq.
2. Atelectazie.

3. Pneumotorace, pneumomediastin.

4. Tulburari de ritm cardiac, corelate cu administrarea excesi ae amine simpaticomimetice.
5. Convulsii prin supradozajul aminofilinei sau secretie inadecta de ADH.
6. Cord pulmonar cronic.

7. Deformarea cutiei toracice.

TRATAMENT

I. Tratamentul obstructiei bronsice

1. Adrenergicele exercita efect bronhodilatator prin intermediul receptorilor de la nivelul fibrei musculare netede bronsice si de la nivelul mastocitelor. Stimularea acestor receptori induce la nivelul celulei formare de adenilcilaza care cataliza transformarea ATP intracelular in AMP - ciclic. Cresterea nivelului AMP - ciclic in celula promo efectul bronhodilatator la nivelul musculaturii netede si inhiba eliberarea de mediatori din mastocite. Exista receptori alfa si receptori beta cu subtipul beta-l si beta-2. Adrenergicele care stimuleaza receptorii alfa determina soconstrictie, cele care stimuleaza receptorii beta-l au efect cronotrop si inotrop pozitiv, iar cele care stimuleaza receptorii beta-2 produc relaxarea musculaturii netede bronsice si se opun degranulani mastocitelor.
Metaproterenolul, desi este de 10-40 ori mai putin activ decat izoproterenolul, are antajul efectului selectiv asupra receptorilor beta-2 si duratei mai lungi de actiune (4 ore). Se poate administra in aerosoli sau per os.
Albuterolul (Salbutamol, Ventolin) are efect selectiv beta-2, durata de actiune este de 4-6 ore si se poate administra per os, in aerosoli.
Terbutalina are efect si activitate identica cu ale albuterolului.
Orciprenalina (Alupent) are efect preponderent beta-2 adrenergic si durata de actiune de 3-5 ore.
Acidoza decompensata limiteaza actiunea bronhodilatatoare a adrenergicelor. Utilizarea adrenergicelor sub forma de aerosoli realizeaza o eficienta crescuta comparativ cu calea orala, iar dozele sunt de 10-l5 ori mai mici. La copil mic si prescolar exista dificultati in utilizarea sprayurilor cu medicatie adrenergica intrucat nu este posibila sincronizarea mana-inspiratie. La aceasta categorie de rsta se utilizeaza "camere de nebulizare". La copilul mare exista riscul supradozarii prin "automedicatie". in situatiile in care pentru obstructie bronsica severa se impune administrarea mai frecventa a medicatiei adrenergice, o noua doza se indica doar daca pulsul < 180/min.
La sugar medicatia adrenergica este mai putin eficienta deoarece musculatura bronsica este mai slab dezvoltata, iar densitatea receptorilor beta-2 este mai mica.
2. Metilxantinele (teofilina). Mecanismul de actiune nu se cunoaste cu exactitate. Initial s-a banuit ca ar actiona prin inhibarea fosfodiesterazei, enzima care degradeaza AMP - ciclic intracelular intr-un derit inactiv 5'-AMP. O ipoteza mai recenta sustine efectul inhibitor al teofilinei asupra bronhoconstrictiei induse de adenozina.
Efectul terapeutic si toxicitatea sunt corelate cu nivelul seric si intr-o masura mai mica cu doza. Exista riatii individuale ale absorbtiei, meolizarii si eliminarii, motiv pentru care doza terapeutica eficienta este diferita. Administrarea concomitenta a fenobarbitalului amplifica meolizarea, fiind necesare doze mai mari in timp ce administrarea eritromicinei, cimetidinei incetineste meolizarea impunandu-se reducerea dozelor de teofilina. Concentratia serica toxica este relativ apropiata de cea eficienta, indexul terapeutic fiind ingust. Efectul bronhodilatator se obtine la nivel seric de 5 mcg/ml si este optim intre 10 si 20 mcg/ml. Valorile nivelului seric > 20 mcg/ml se inscriu in domeniul toxic. ativ cu adultul timpul de injumatatire este mai scurt (4 ore), motiv pentru care dozele sunt mai mari si interlul dintre doua administrari mai scurt.
Pentru realizarea unui nivel seric de 10-20 mcg/ml se recomanda urmatoarele doze/zi: 25mg/kg la categoria de rsta 1-8 ani; 20mg/kg la 9-l6 ani si 12 mg/kg dupa rsta de 16 ani. intrucat exista riatii individuale de meolizare, este indicat sa se urmareasca nivelul seric in functie de care se ajusta doza. Daca nu este posibila determinarea nivelului seric, se incepe cu 2/3 din doza recomandata si se creste cantitatea daca nu se obtine efectul scontat si daca nu au aparut semne de intoxicatie.In crize, teofilina se administra initial pe cale endovenoasa apoi per os. intrucat 1 mg/kg i.v. creste nivelul seric cu 2 mcg/ml, doza de incarcare fi de 5 mg/kg iar restul cantitatii calculate pentru 24 ore sa administra fractionat (la 4-6 ore interl) sau in perfuzie continua 0,9 mg/kg/ora la categoria de rsta 1-8 ani, respectiv 0,6 mg/kg/ora dupa 8 ani. Daca copilul era tratat cronic cu teofilina, doza de incarcare se reduce la jumatate si se administreaza dupa cel putin 3 ore de la ultima doza.
Calea orala se utilizeaza in criza, in continuarea terapiei endovenoase sau pentru tratamentul de durata. Exista preparate cu actiune rapida si preparate retard. La copil, preparatele cu actiune rapida se administreaza in 4 doze/zi, iar cele cu actiune retard in 3 doze/zi. Preparatele retard, utilizate in special pentru terapia cronica, realizeaza un nivel seric mai constant.
Supozitoarele nu au dat satisfactie deorece absorbtia este inegala (exista riscul intoxicatiei).

Pe perioada terapiei se urmari aparitia unor semne care sugereaza intoxicatia: la nivel seric > 20 mcg/ml: greturi, rsaturi, tahicardie, poliurie, iar la lori > 30mcg/ml: hipotensiune, convulsii.
3. Derite atropinice (medicatie anticolinergica). Actioneaza prin efectul de antagonizare asupra tonusului gal.
Efectul maxim se obtine la 15-20 minute si dureaza 4-5 ore. Potenteaza efectul beta-2-adrenergicelor si teofilinei. Preparate: Ipratropium bromid, Oxitropium bromid. Doza 0,05-l mg/kg.

4. Cortizonul.

Este unicul medicament antiasmatic care amelioreaza criza de astm sever neinfluentata de medicatie bronhodilatatoare. Are efect antiinflamator prin : reducerea permeabilitatii capilare; reducerea numarului de celule inflamatorii la locul inflamatiei; reducerea numarului de eozinofile, monocite si limfocite circulante; prin limitarea formarii meolitilor acidului arahidonic. Cortizonul resileste sensibilitatea la catecolamine si actioneaza sinergie cu acestea, crescand AMP-ciclic in musculatura bronsica si mastocite, promond bronhodilatatia si exercitand efect antidegranulant.
Cortizonul este indicat in criza de astm neinfluentata de medicatia adrenergica si de metilxantine sau in cazurile la care pentru crizele anterioare a fost necesara corticoterapia. in criza -9 administreaza in primele 24 de ore i.v., sub forma de hidrocortizon hemisuccinat, 5-l0 mg/kg/doza, repetat la 4-6 ore, apoi sub forma de prednison 1-2 mg/kg/24 ore, in 3-4 prize, timp de aproximativ 5 zile sau pana dispare obstructia bronsica.In formele grave de astm, cu crize foarte frecvente, se recomanda corticoterapie de durata sub forma de aerosoli: Dipropionatul de beclomethazona 3 x 2-8 puffuri. Cortizonul administrat pe aceasta cale nu produce efecte sistemice adverse. Daca nu sunt disponibile preparate pentru administrare in aerosoli sau daca terapia cu Beclomethazona nu este eficienta, se recomanda prednisonul in doza unica, administrata dimineata, la interl de 2 zile, cea mai redusa cantitate care controleaza obstructia bronsica (5-20 mg/doza). Daca in ziua fara prednison dezvolta obstructie bronsica, se recomanda administrarea zilnica. Efectele adverse ale corticoterapiei (supragreutate, hipertensiune arteriala, cataracta, incetinirea cresterii) survin mult mai rar daca se utilizeaza modalitatea de tratament cronic descrisa.
Tratamentul se individualizeaza in functie de severitatea obstructiei bronsice (ura 7).
1. in criza usoara se administreaza adrenergice (s.c. sau in aerosoli), teofilina cu actiune rapida p.o. Adrenergicele in aerosoli si teofilina se vor administra inca 3-4 zile dupa remiterea crizei.
2. in criza de intensitate medie se administreaza:

a) adrenergice initial s.c. apoi in aerosoli sau per os si

b) teofilina initial i.v. apoi per os. Aceasta terapie se administra inca 5 zile dupa remiterea crizei. Daca medicatia adrenergica si teofilina nu influenteaza criza (dupa 12 ore) sau daca pentru terapia crizelor anteriore s-a utilizat cortizonul se asocia prednisonul.

3. Criza severa (starea de rau astmatic):

a) Hidratare, corectarea acidozei si alimentatie parenterala. Volumul de lichide pentru prima ora fi de 12 ml/kg iar pentru urmatoarele 23 de ore 60-80 ml/kg. Se utilizeaza glucoza 5% si 10% la care se adauga 3 mEg Na si 2 mEg K la 100 ml solutie. Daca pH