Desi tuberculoza pulmonara a intrat in mod deosebit in preocuparea pneumoftiziologilor, ea trebuie sa ramina in atentia internistului si a medicului de medicina generala, deoarece nu rareori lor le revine sarcina primului diagnostic si dirijarea bolnavului acolo unde trebuie, pentru adincirea instigatiilor, completarea diagnosticului si conducerea tratamentului.
Trebuie subliniat ca in prezent au aparut aspecte noi ale tuberculozei pulmonare, semnalate de ftiziologi. in linii mari, loul clinic clasic se intilneste si astazi, dar au internit unele modificari, cantitati si calitati ale bolii, favorabile si nefavorabile, eare-i confera un aspect mult mai complex si diferentiat.
S-a modificat distribuirea pe sexe si grupe de virsta. Femeile, dupa 20 de ani, fac tuberculoza pulmonara pe jumatate sau mai putin fata de barbati. Aceasta boala, rara altadata la virstele mai avansate (dupa 45 de ani), a denit preponderenta fata de celelalte grupe de virsta. Tuberculoza primara este mai frecnta astazi ca in trecut la adolescent si la adultul tinar, iar tuberculoza secundara a depasit virsta "ftiziogena" clasica, trecind cu pondere crescinda spre virstele mai inaintate.
Studiile clinice arata ca, datorita tuberculostaticelor, s-a modificat simptomatologia clasica a bolii. Majoritatea cazurilor (chiar avansate) sint afebrile, tusea si expectoratia sint mai reduse sau mai rapid reductibile prin chimioterapie specifica. Greutatea bolnavului ra-mine stationara, iar starea generala se mentine buna. Au diminuat formele diseminate, cu metastaze extrapulmonare.
S-a modificat durata bolii.
Au aparui forme hipercronice (1015 ani), considerate ca o serioasa problema "moderna", care prezinta doar episoade radiologice, fara corespondent clinic, cu germeni rezistenti la tuberculostatice, cu le/ciuni extinse (plamin "distrus'"), cu evolutie inhibata sub chimiotera-pice, cu sechele frecnte si marcate (parenchimalo si bronsice), cu consecinte functionale (insuficienta pulmonara), datorita cicatricelor si alterarilor vasculari'.
S-au modificat formele de debut ale ftiziei adultului. Predomina formele cu debut insidios si leziuni limitate, minime, pe fondul carora mai pot exista si in prezent leziuni intinse, diseminate.
Au denit frecnte unele aspecte rarissime in trecut : tuber-culomul, carna deterjata, buloasa sau plina, leziunile minime, sin-droamele distrofice si obstructi supraadaugate, bronsitele si dilatatia bronsica posttuherculoase.
A crescut ponderea tuberculozei vindecate, ou saiu fara se-si s-au rarit mult sau au disparut laringitele tuberculoase, ompie-

mele, pneumotoraxul spontan etc.

A aparut o patologie noua, datorita actiunii toxice a tubercu-lostaticelor si a asocierii tuberculozei cu alte boli (etilism, diabet, boala ulceroasa, cancer, supuratie etc). Se semnaleaza mai des asocierea tuberculozei cu cancerul pulmonar si cu rnicozele pulmonare secundare (aspergilom, candidoza).
- La copil s-au rarit considerabil formele gra (pneumonia si bronhopneumonia cazeoasa, formele diseminate, meningitele).
Tuberculoza puibertara a denit mai benigna.
Se intilnesc mai des adenopatiile trabeobronsioe voluminoase, cu fistule gangliobronsice, sechele etc.
In ansamblu, pe fondul unei reduceri a endemiei si a benignizarii bolii, persista aspecte de gravitate certa.
Datorita progresului realizat de tehnica instigatiilor pneumoffiziologice, astazi diagnosticul tuberculozei pulmonare este mai complex ca in trecut, el trebuind individualizat pentru tratament. Nu mai este suficient simplul diagnostic etiologic si de forma anatomoclinica, ci se cer o serie de subdiagnostice : de stadiu al bolii (tuberculoza primara sau secundara), diagnosticul topografic (precizarea radiologica a segmentelor, lobilor bolnavi), diagnosticul de activitate lezionala si al starii functionale (compensata sau decompensata), precizarea tipului de bacii si a sensibilitatii sau rezistentei germenului la chimioterapia specifica, diagnosticul epidemiologie (tuberculoza contagioasa sau necon-tagioasa), diagnosticul complicatiilor, sechelelor si asocierilor morbide.

Diagnosticul precoce al tuberculozei pulmonare

Tuberculoza pulmonara poate evolua mult timp asimiptomatic, iar alteori cu simptome carora bolnavul si anturajul sau nu le acorda importanta sau sub masca inselatoare a altor boli. Din aceasta cauza s-a ajuns la concluzia ca pentru diagnosticul precoce, nu trebuie asteptat ca bolnavul sa solicite medicul, ci trebuie ca el sa fie depistat activ, in faza cind isi ignoreaza boala. in ordinea importantei crescinde, depistarea poate fi clinica, bacteriologica si radiologica.
Depistarea clinica este de multe ori neglijata, boala descoperin-du-se intr-un stadiu avansat, cind au aparut semnele fizice. Se stie insa ca, uneori, chiar carnele pot fi mute clinic.
Depistarea bacteriologica este mai eficienta, mai ales daca se face prin toate metodele (frotiu direct si prin flotatie, din spula, suc gastric, fecale, culturi etc). Dar formele de tuberculoza pulmonara neeliminatoare de bacin sau care elimina rar, inconstant, pot scapa acestei depistari, de aceea metoda radiologica este cea mai apreciata.
Depistarea radiologica poate fi ocazionala (angajarea intr-un serviciu, casatorie, sarcina) sau sistematica, facuta intr-O populatie luata global (depistare netintita) sau in grupuri de populatie mai periclitate (depistare tintita). Scopul este de a examina cit mai multe persoane "sanatoase", pentru a descoperi entuali bolnavi ignorati. S-a at aceasta depistare cu aruncarea navodului in mare, care aduce la suprafata un numar de vietati pe care pescarul nu le dea inainte. Metoda radiofotografica reprezinta pentru depistare, fata de radiosco-pie, ceea ce metodele industriale reprezinta fata de artizanat (Bunge-teanu si Buzescu).

Diagnosticul de activitate a leziunii tuberculoase

Diagnosticul de activitate se bazeaza pe existenta semnelor generale (stare febrila, astenie, slabire, transpiratii) si a semnelor fizice si functionale pulmonare (raluri umede cu caracter constant, tuse cu expectoratie, hemoptizii), pe aspectele radiologice de leziune exsuda-tiva, pe prezenta bacilului Koch in sputa, V.S.H. accelerata, devierea formulei Arneth spre stinga si pe IDR pozitiva la tuberculina.
[ntradermoreactia negativa la tuberculina are mai multe semnificatii: subiect indemn, infectie tuberculoasa recenta (stare prealorgica, adica nu s-a produs inca virajul tuberculinic), stare areuctiva sau anergica (in cursul bolilor anergizante), infectie vindecata (cazuri rare, cind desi subiectul a fost contaminat, nu mai este purtator de bacin vii, care sa stimuleze formarea de anticorpi).

A. Diagnosticul tuberculozei primare (primoinfectia tuberculoasa)
Tubcrculo/.a primara se intilneste mai ales la copil si destul de des la VIrsta mijlocie. Totusi se poate dea la orice virsta, deci nu trebuie sa o am in clinica adultului.
Cele 3 elemente caracteristice ale complexului primar, care apar dupa 3li saptamini de la infectie (sancrul de inoculare, limfangita si adenopatia tributara, hilomediaslinala) se instaleaza succesiv, de aceea se surprind rar concomitent.

Diagnosticul formelor clinice ale tuberculozei primare

Majoritatea primoinfectiilor tuberculoase respiratorii ramin latente, oculte, mai rar (15A/0 din cazuri) infectia este manifesta.
1. Forma latenta nu are manifestari clinice si radiologice sau prezinta o simptomatologie frusta, necaraeterisbica, trecuta cu derea de bolnav (ascensiuni termice trecatoare, astenie, tulburari digesti). Aceasta forma, care este frecnta si are o evolutie de obicei favorabila (leziuni minime, ce se vindeca spontan), este depistata numai prin virajul tuberculinic (o intradermoreactie pozitiva, dupa repetate reactii negati). Dupa vindecarea si impregnarea calcara a leziunilor, sechelele lor devin vizibile radiologie.
2. Formele manifeste ale tuberculozei primare asociaza la virajul tuberculinic semne clinice, radiologice si de laborator.

a) Diagnosticul complexului primar simpluIn unele cazuri de complex primar simplu gasim numai semne radiologice, iar in altele semne clinice si radiologice. Debutul manifestarilor clinice este insidios, iar loul simptomatic necaracteristic si variat, reprezentat de diferite grade de febra, inapetenta, astenie, pierdere ponderala, transpiratii nocturne, eritem nodos, eritem polimorf, purpura reumatoida, sindrom pleural (lichidian), bronsic sau pneumonie, etichetate drept "gripe" (atrage atentia trenanta lor). In aproximativ 1530% din cazuri, B.K. poate fi prezent (in sputa, aspirat bronsic, suc gastric, fecale), IDR la tuberculina este pozitiva, V.S.H. crescuta. Hemograma arata leucocitoza moderata cu limfocitoza si devierea formulei Arneth spre stinga si anemie hipocroma. Se mai constata hiper-globulinemie (cresterea &>- si apoi a v-globulinelor), cu scaderea indicelui albumina globuilina.

b) Diagnosticul sindromului adenopaliei trakeobronsiceIn multe cazuri de prirnoinfectic tuberculoasa, singura expresie clinica si radiologica o constituie adenopatia traheobronsica. Examenul clinic descopera matitate parartebrala, cu respiratie suflanta. Cind adenopatia este masiva, cu aspect tumoral, determina un sindrom de compresiune mediastinala. Radiologie, se descopera mai ales adenopatia bilomediastinala (umbra cu contur rotund sau paliciclic) si mai rai- un complex primar bipolar (afect primar

adenopatie). in formele extensi, adenopatia poate fi bilaterala, pseudotumorala, punind probleme de diagnostic diferential cu limfosarcomul, boala Hodgkin etc.

c) Diagnosticul complexului primar evolutiv (malign)
Aceasta reprezinta varietatea cea mai grava a primoinfectiei tuberculoase. Se intilneste indeosebi in copilarie si la pubertate, iar la adult in conditii de slabire a rezistentei organismului. Diagnosticul se bazeaza pe IDR la tuberculina intens pozitiva, pe datele radiologice, pe prezenta aproape constanta a B.K. in sputa si mai ales pe evolutie. in aceasta forma, afectul primar merge la cazeificare, ramolitie si excavare (carna primara), a carei origine primara, spre deosebire de carna tuberculozei secundare, este autentificata de coexistenta adenopatiei satelite. Infectia
tuberculoasa se extinde pulmonar si extrapulmoniar, prin diseminare san-guinolimfatica sau bronhogena (dupa ramolirea afectului primiar).

d) Complexul primar de rein-fectie

Acesta apare ca o "noua infectie tuberculoasa"' (reinfectio ra), dupa sterilizarea completa a organismului si negativarea IDR la tuber-
culina.

Diagnosticul tuberculozei secundare (tuberculoza comuna, ftizia)
Diagnosticul pozitiv al tuberculozei secundare se bazeaza pe antecedente (eritem nodos, pleurezie, poliserozita etc), pe coexistenta altor determinari tuberculoase (cutanate, osoase, ganglionare etc), pe datele examenului clinic si radiologie pulmonar si pe baciloscopia sputei. in functie de caracterul si localizarea leziunilor, examenul fizic descopera dirse sindroame, mai mult sau mai putin intricate (sindrom bronsic, de condensare, cavi tar). Semnele fizice adesea lipsesc ("tuberculoza mai mult de decit se aude", spre deosebire de procesele pulmonare ncluber-culoase care ..mai mult se aud decit se vad"

Rubinstein). Radiologie, aspectele sint poliforme, mai caracteristice fiind caloifiearile si carna, care pot insoti dirse opacitati infiltrati (uneori sistematizate zona! sau lobar) sau opacitati fibroase, pleurale, aspecte de emfizem. Prezenta B.K. (sputa, spalatura bronsica, inoculare la cobai) nu elimina coexistenta altor boli (asociere), iar absenta B.K. nu exclude tuberculoza (care poate fi "inchisa"). in ceea ce priste celelalte date de laborator, V.S.H. este crescuta, hemograma arata leucocitoza moderata cu neutrofilie si limfapenie, granulatii toxice ale neutrol'ilelor si deviatia formulei Arneth ia stinga. Electroforegrama prezinta aspecte asemanatoare cu acelea din tuberculoza primara.
Tuberculoza secundara este caracteristica virstei adulte. Aid se incadreaza
toate formele de tuberculoza care survin, de obicei, tardiv, dupa o perioada de latenta, de la vindecarea complexului primai' (uneori insa si in continuarea acestuia). Nu se poate face insa totdeauna o delimitare absoluta intre tuberculoza primara si cea secundara, uneori exisltind forme de tranzitie, interferente intre aceste stadii. In tuberculoza secundara este vorba de o suprainfectie endogena, pe fondul scaderii rezistentei organismului sau de o suprainfectie exogena, care actioneaza atit direct, dcterminSnd focare cu germeni din afara organismului, cit si indirect, declansind reactivari ale chilor focare.
Evolutia spontana a tuberculozei secundare este cronica, progresiva, discontinua, ciclica, cu episoade evoluti, de durata variabila (saptamini. luni), in care leziunile au tendinta la ramolire si ulcerare si se extind prin diseminare bronhogena, clind noi focare, alternind ou perioade de remisiune, in care leziunile egreseaza, se organizeaza (adesea incomplet), iar semnele clinice diminueaza. In faza avansata a >are emaclerea progresiva si casexia cu exitus.
Evolutia tuberculozei tratate poate merge la restitutio ad integram (1015% din cazuri), remaniere fibronodulara (peste 50% din cazuri), induratie fibroasa locala (1520% din cazuri), constituire de tuberculoame 35% din cazuri).

Diagnosticul formelor de debut ale tuberculozei secundare (debuturi relatorii)
Debutul poate fi asimptomatic (in peste 6O0/0 din cazuri) sau manifest, in primul caz, diagnosticul se pune radiologie, cu ocazia unui exalt ten ocazional sau sistematic. in tuberculoza manifesta, debutul poate fi lent, insidios si progresiv, cu simptome generale si locale oare atrag atentia asupra plaminului, iar alteori larvat, imbracind aspecte inselatoare, de .sindrom digestiv (tulburari dispeptice, alternanta de diaree si constapatie, etichetate "codita"), sindrom cardiovascular (palpitatii,Indie, luate uneori drept "nevroza cardiaca"), sindrom anemic, debut brusc printr-o complicatie (hemoptizie, pneumotorax spontan) sau debut acut, febril, cu fenomene respiratorii de tip bronsitic, pneumonie sau pleura'. Antecedentele si contextul clinic, datele radiologice, ale examenului sputei si celelalte instigatii vor ajuta la precizarea diagnosticului.


Diagnosticul formelor clinice ale tuberculozei secundare

1. Tuberculoza injiltrativu

DiagnosticuJ se bazeaza pe anamneza (antecedente, conditii infectante de mediu), foarte putin pe semnele fizice si foarte mult pe aspectul radiologie, alaturi de care conteaza liotaritor examenul bacteriologic al sputei (direct si prin insamintari). Aceasta forma trebuie deosebita de procesele pneuimonioe nespecifice si indeosebi infiltratele virotioe (a se dea modulele respecti).

2. Tuberculoza in focare nodulare

Poate li vorba de focare recente, exsudati sau mai chi, fibrozate aale), inacti sau reactivate. Clinic, leziunile silizate slnt a latice sau ou semne discrete de activitate. Radiologie. in formele inacti se constata opaficieri nodulare intense, net delimitate, adesea calcificate, iar in leziunile acti, opacifieri putin intense, cu contur "t/ou", cu zone de con f luare, uneori cu discrete clarificari (microulce-rai ii).
3. Tuberculoza cazeoasa circumscrisa (tuberculom, cazeom)
Aceasta se de astazi mai des ca in trecut. Ea include sub numele de tuberculom sau cazeom pulmonar leziuni similare ca aspect, dar putin deosebite ca patogenie. Nota comuna o constituie substratul cazeos. Evolutia spre tuberculom se explica prin utilizarea tuberculostaticelor caic opresc leziunea in stadiul de cazeum. Clinic, tuberculomul poate fi activ sau inactiv. Radiologie se constata opacitate rotunda (mai rar ovala), omogena, de intensitate costala sau supracostala, cu contur regulat, bine delimitat, cu diametrul de 18 om, localizata in segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiorii, ea si infiltratele din care provine. In tuberculomul activ se constata adesea zone lacunare excentrice, corespunzatoare unor ramoliri partiale ale cazeumuiui. Bronhia de drenaj (cu aspect de "albie moarta") nu este vizibila decit in aproximativ 20% din cazuri. In mod obisnuit, tuberculomul apare ca o leziune izolata in parechim indemn. La un examen mai atent se constata aproape totdeauna un context de leziuni tuberculoase minime (apicale, bronsice sau pieurale), a caror prezenta usureaza diagnosticul. Intradermoreactia la tuberculina da indicatii cind este foarte intens pozitiva, ceea ce se intimpla exceptional; B.K. este absent in sputa (in afara de cazul cind tuberculomul este fisurat in bronhii). Tuberculomul se poate ck-zvolta, egresa, evolua spre ramolitie, exoavare, carna rigida, iar alteori ramane nemodificat mult timp, fiind o modalitate de vindecare a unufi infiltrat sau carna. Diagnosticul tuberculomului pune adesea probleme dificile clin cauza penuriei semnelor de certitudine. Prezenta oalcificarilor este argument important, dar nu patognomon'ic.
Diagnosticul diferential trebuie sa excluda cancerul pulmonar rotund, tumorile beningne si chistul hidatic. Carna plina se deosebeste prin conturul neregulat si prezenta bronhiei de drenaj. Alte opacifieri rotunde vin mai rar in discutie (micropleurezii inchistate, corpi fibrinosi intrapleurali etc).

4. Tuberculoza fibrocazeoasa, cavitara

Examenul fizic da aici notiuni mai valoroase (aspect ftizie, sindrom cavitar sau de condensare). Se constata febra, transpiratii, dureri toracice, hemoptizii (uneori profuze), tuse cu expectoratie mucupurulenta, numulara, bacilifera, uneori fetida {suprainfectii). Examenul radiologia pune in evidenta oanna si ii precizeaza forma, dimensiunile si topografia. Prezenta carnei sugereaza in primul rind diagnosticul de tuberculoza, cauza majora a ex-cavatiilor pulmonare. Carnele pot fi uneori descoperite usor radiosco-pic, mai ales cind sint situate in tesutul sanatos. Carnele mai mici, aflate in tesut de condensare ("in miez de piine", "fagure de miere", "schweitzer"), cer examen radiografie sl chiar tomografie. Punerea in evidenta a bronhiei de drenaj si a unui menise orizontal, liahidian, are mare importanta. Forma oarnei recente este de obicei rotunda iar a celei chi, variabila.
Carna recenta, (de gradul I) se prezinta ca o zona clara, neregulata, in cuprinsul une iopaci.tati rau delimitata, co-respunzind unui infiltrat cazeiticat, par-|ial ramolit, in curs de eliminare a cazeumului lichefiat.
Carna elastica (de gradul al II-Iea) are aspect tipic de inel opac, de grosime egaJa, cu contur regulat, cu arie clara in interior, corespunzand eliminarii aproape complete a cazeumului.
Carna fibroasa che (de gradul al lll-lea) are un inel opac mai gros, mai dens, o arie clara mad voLuminoasa, hipertransparenta in interior, uneori cu nil orizontal liehidian.
La formele acestea clasice trebuie adaugate :
carna plina, datorita obsttruarii inflamatorii a bronhiei de drenaj si acumularii in cavitate a cazeumului : ulterior, carna se poate goli sau densifica (prin pierdere de apa) si fibrocalcifica, reducindu-si volumul, capatand un contur mai putin regulat, dar mai bine delimitat si nemaiprezentind clarificarea acriaina superioara :
carna deterjata (curatita) are perete subtire, ca al unui chist:
carenta buloasa este o carna curatita, "suflata", evocind o bula de emfizem ;
microcarnele reziduale sau "cicatricea'le" apar dupa chimioterapie specifica.
Numarul carnelor variaza : pot fi unice, solitare (carnele recente) sau multiple, uni- sau bilaterale (in formele extensi). Dimensiunile carnei pot merge de la 1 cm si ipina la evidarea unui lob sau plamin (carna "giganta"). Sediul carnei este mai ales in lobii superiori, mai rar in cel mijlociu sau inferior.
Sindromul stetacustic cavitar trebuie deosebit de cel pseudoca-vitar, realizat in anumite conditii, de alte procese patologice (sclei Ae retractile cu deviatia traheii, tumori mediastinale, pleurezie cu revarsat putin, dar cu important proces de corticalita). De asemenea trebuie eliminate falsele imagini radiologice cavi tare (artefecte, imaginile reali-atc de intretaierea umbrelor vasculare cu cele ganglionare in regiunea hilara, anomaliile si cariile costale, sectiunea radiologica circul* unei bronhii va-zute frontal, ganglionii cu pereti ingrosati sau calcifi-cati etc.), precum si imaginile date de pneumotoraxul spontan localizat, cmpiemul interlobar, perforat in bronhii, cavitatile pleurale circulare, reziduale, cu contur oalciflicat, dirticului esofagian si hernia trans-diafragmatica Aaeriana. In ceea ce priste diagnosticul diferential a i rnei tuberculoase, cu cavitatile pulmonare netuberculoase (cancerul i avat, abcesul pulmonar deschis, carna gangrenoasa, chistul hidatic evacuat, dilatatia bronsica, chistul aerian, carna micotica, silicoza ca-vitara, bula stafilococica, infarctul pulmonar excavat, bula d< zerri), antecedentele, contextul clinic, caracterele radiologice si c -le-lalte examene complementare vor permite eliminarea lor.

5. Tuberculoza fibroasa
Majoritatea tuberculozelor fibroase se caracterizeaza prin latenta clinica (absoluta sau relativa) si tendinta la hemoptizii recidivante. Examenul fizic aduce rar lamuriri suficiente pentru precizarea diagnosticului (semnele intalnite sint de bronsita difuza, adesea astmatiforma. cu emfi-zem sau de bronsiectazii banale). Starea generala a bolnavului (de obicei, adult sau batrin) este buna. Simptomul dominant este dispneea : te-moptiziile sint frecnte, febra de obicei lipseste (poate aparea in episoadele bronsitice de aicutizare), durerile toracice sint deseori prezente (aderente pleurale). Diagnosticul se bazeaza mai mult pe antecedentele tuberculoase si pe coexistenta altor leziuni pleuropulmonare caracteristice tuberculozei (calcificari, simfize pleurale), deoarece baciloscopia sputei este negativa. In fibrotorax (dupa leziuni fibrocazeoase, pleurezie. pneu-motorax terapeutic abandonat), examenul fizic arata un sindrom de condensare si retractii costale. Radiologie se consta opacifierea masiva a unui hemitorace (mai ales la stinga), cu atractia mediastinului. de-a traheii, deplasarea inimii si ascensiunea diafragmului. Tuberculoza fibroasa trebuie deosebita, pe baza antecedentelor si a instigatiilor de laborator, de sclerozele pulmonare cu alta etiologie, iar fibro-toraxul de pleurezia masiva (lipseste retractia, punctia este pozitiva),atelectazia masiva (opacitatea este mai omogena, instalarea este mai brusca, dispneea marcata) si de pahipleurita masiva (gasim de obicei empiem in antecedente).

6. Tuberculoza traheobronsica

Este rar primitivii, izolata, mai ades fiind asociata cu tuberculoza pulmonara (de obicei cavitara). Esle cunoscuta mai bine de 1015 ani, de cind se practica curent bronhoscopia si examenul pieselor de exereza. Se intilneste mai frecnt dupa virsta de 40 de ani. Infectia se face pe cale eanaliculara, limfatica sau prin perforatie gangliobronsica (tuberculoza primara). In era tuberculostati-
au scazut leziunile ulcerati si au crescut cele cicatriceale stenozante.
Tabloul clinic este dominat de tuse iritativa, chintoasa, rebela, respiratie suieratoare (wheezing), spute hemoptoice repetate, adesea baei-lifere, fara explicatie parencbimala, fenomene astmatiforme. Stenoza poate duce la emfizem difuz sau bulos (in teritoriul aferent bronhiei interesate), la retentie de secretii, bronsiectazii si uneori la sindrom obstructiv bronsic (febra, dispnee, atelectazie pulmonara). Diagnosticul se prectizeaza bronhascopic (pina la orificiul de emergenta a bronhiilor segmentare) sau bronhografic (dincolo de aceasta limita).In ceea ce priste diagnosticul diferential, antecedentele, contextul clinic, evolutiv, datele bronhoscopice si ale laboratorului vor permite inlaturarea altor etiologii.

Diagnosticul formelor clinice particulare ale ftiziei

Acesta se bazeaza pe caracterele evolutiei clinice si radiologice si pe virsta bolnavului. Se disting urmatoarele forme :
abortiva (evolutie spre scleroza nodulara, apicala, de la primul episod);
cavitara stationara (stare generala buna timp de mai multi ani) ;
cu episod evolutiv unic (intregul ciclu al tuberculozei primare se desfasoara printr-o evolutie continua, grava) ; se de la bolnavii cu rezistenta scazuta, in conditii precare de existenta ;
ftizia cavitara cu adenopatii mediastinale (adenopatiile, considerate ca apanaj al tuberculozei primare, ar fi adenopatii chi, reactivate) ;
ftizia hipercronica (1015 ani), datorita chimioterapiei insuficiente;
ftizia cu focare nodulare, ulcerate, multicavitara, extensiva, unilaterala, ducind la "plamin distrus", fiind respectat citva timp plaminul contralateral;

ftizia cavitara a copilului ;

ftizia pubertara, cu intricari de leziuni primare (adenopatii pseudotu-m orale, diseminari mioronodulare) cu cele secundare (infiltrate si carne)
ftizia batrinului astazi este mai frecnta datorita cresterii mediei de virsta, cit si deplasarii reale a virstei ftiziogene intre decada a 4-a si a 5-a a vietii ; se de mai ales la barbat si este mai grava, datorita asocierii altor tare (afectiuni cardiovasculare, digesti, scleroemfizem pulmonar, cancer etc). Nu este vorba de o ftizie "imbatrinita", contractata in tinerete, ci dupa virsta de 50 de ani. Are debut insidios (de aceea este depistata tardiv) si da o proportie de forme fibrocavitare mai ridicata decit altadata (peste 50% din cazuri) ;
tuberculoza mixta, pumonara si extropulmonara (osteoarluculara, renala etc.) ; adesea, cele doua determinari au origine comuna (in faza postprimara a tuberculozei). Alteori, determinarile extrapulmonare sint consecinta celor pulmonare, mult mai rar inrs.
Diagnosticul complicatiilor tuberculozei secundare (diseminari bronhogene si hematogene, generalizate sau localizate, hemoptizii abundente, masi, uneori fulgeratoare, pneumotorax spontan, pleurezie, empiem, amiloidoza, emfizem pulmonar, bronsiectazii, insuficienta respiratorie, cord pulmonar) se sprijina pe antecedente, evolutie, lou clinic si pe datele instigatiilor complementare.
Diagnosticul asocierii tuberculozei cu alte afectiuni pulmonare (cancer, supuratii, pneumoconioze, hidatidoza pulmonara etc.) sau extrapulmonare (stomac rezecat, hepatita virala etc.) sau cu dirse boli generale (diabet, sifilis etc.) se bazeaza pe contextul clinic si paraolinic intricat al entitatilor respecti.