Odata considerat a fi rar, infarctul ntriculului drept se stie ca apare acum la aproximativ 30% dintre pacientii cu infarct inferior cu unda Q. La cei mai multi pacienti cantitatea de miocard ntricular drept infarctizata este mica si de aceea rar apar semne sau simptome de insuficienta de ntricul drept. Disfunctia usoara de ntricul drept poate fi demonstrata la multi pacienti cu infarct inferior transmural, prin tehnici de diagnostic cardiac sensibile, neinvazi (ecocardiografie, angiografie cu radionuclizi). Diagnosticul este sugerat daca exista supradenilare de segment ST in derivatiile precordiale drepte (elele 21-l si 27-2).
Uneori pacientii cu infarct miocardic acut al peretelui inferior se prezinta cu insuficienta sera de ntricul drept, ceea ce sugereaza ca a avut loc un infarct extins de ntricul drept. Mijloacele de evaluare cardiaca neinvaziva demonstreaza frecnt la astfel de pacienti o functie aproape normala a ntricuJului stang si disfunctie marcata a ntriculului drept.
La pacientii cu infarct de ntricul drept predominant se intalneste un tablou hemodinamic care poate mima tamponada cardiaca sau pericardita constrictiva. Uneori, doar terapia de expansiune a volumului poate fi eficace in tratamentul debitului cardiac scazut si al hipotensiunii care apar intr-un infarct predominant ntricular drept. Alti pacienti cu infarct de ntricul drept prezinta hipotensiune refractara si este indicat un tratament mai agresiv. Terapia trombolitica eficienta de multe ori intrerupe sindromul clinic de infarct de ntricul drept.

Protocol
1. Diagnosticul de infarct predominant de ntricul drept este sugerat la pacienti cu infarct inferior cu unda Q la care apare nipotensiune, distensie a nelor jugulare, de obicei in absenta congestiei pulmonare. Derivatiile elec'trocardi-ografice precordiale drepte arata frecnt supradenilare de segment. ST la pacientii cu infarct de ntricul drept. a. Confirmarea diagnosticului se obtine cu ajutorul ecografiei (dimensiuni telediastolice crescute ale ntriculului drept si deprimarea functiei sistolice ntriculare drepte), angiocardiografiei cu radionuclizi (fractie de ejectie scazuta si volum crescut al ntriculului drept), sau cateterismului de cord drept.

b. Confirmarea mai certa a diagnosticului si un indiciu de conducere a terapiei se obtin prin cateterizarea cordului drept cu un cateter dirijat de flux. Caracteristicile hemodinamice in infarctul predominant de ntricul drept includ urmatoarele: presiune in atriul drept si telediastolica crescuta in ntriculul drept, care este egala sau mai mare cu presiunea in artera pulmonara sau presiunea capilara pulmonara; presiunea sistolica arteriala pulmonara normala; rezistenta vasculara pulmonara normala; puls paradoxal mai amplu de 10 mm Hg la nilul presiunii arteriale si uneori, scadere inspiratorie a presiunii in atriul drept (semnul Kussmaul). Aceste ultime doua caracteristici, impreuna cu egalizarea presiunilor telediastolice ale cordului drept (atriul drept, ntricul drept, artera pulmonara, capilar pulmonar), pot sugera diagnosticul gresit de constrictie cardiaca sau compresiune. Examenele ecografice si scintigrafice ale ntriculului drept pot diferentia infarctul de ntricul drept de tamponada cardiaca sau pericardita constrictiva ( elul 21-l). Presiunile crescute in atriul drept pot sugera embolia pulmonara acuta ( modulul 20). Presiunile pulmonare normale si, daca este necesar, perfuzia normala la scintigrama pulmonara, exclud embolismul pulmonar ( elul 21-2 - ina 200).

2. Pacientii care intrunesc criteriile care au fost subliniate pentru infarctul predominant de ntricul drept sunt tratati dupa cum urmeaza:
a. in absenta hipotensiunii si bradiaritmiilor sere atitudinea este de asteptare.
b. Daca este prezenta hipotensiune, bradiaritmiile trebuie corectate cum s-a descris in modulul 12.
La anumiti pacienti cu infarct de ntricul drept, bradiaritmiile refractare la administrarea de atropina si hipotensiunea raspund rapid la stimularea secntiala atrio-ntriculara. Stimularea ntriculara izolata de obicei este ineficienta in corectarea hipotensiunii la acesti pacienti. Trebuie avuta in dere cresterea volumului intravascular cu dextran sau solutii coloidale. Expansiunea de volum trebuie continuata pana cand presiunea atriala dreapta atinge un nil de cel putin 14-l5 mm Hg (de multe ori sunt necesare presiuni mai inalte pentru a remedia hipotensiunea sistemica).
c. Daca hipotensiunea persista dupa corectarea bradiaritmiilor si expansiunea de volum plasmatic, se indica perfuziile cu dopamina sau dobutamina {modulul 14). Contrapulsatia cu balon intra-aortic a fost de asemenea folosita uneori la acesti pacienti, dar este neclar daca interntia este benefica pentru bolnavii cu infarct de ntricul drept.
d. Daca presiunea arteriala sistemica este adecvata, dar apar semne si simptome de insuficienta de ntricul drept marcate (congestie hepatica cu cresterea enzimelor serice si a bilirubinei, debit cardiac scazut cu cresterea ureei si a creatininei), pacientii pot fi tratati cu perfuzii simultane de nitroprusiat ( modulul 14) si solutii inlocuitoare de volum plasmatic.
e. Terapia trombolitica eficienta poate duce la disparitia semnelor de infarct de ntricul drept. O astfel de terapie trebuie inceputa cat de curand posibil dupa debutul infarctului ( modulul 29). Terapia trombolitica farmacologica sau mecanica (angioplastia) pot duce, fiecare din ele, la o ameliorare marcata a starii clinice a pacientului.