DEFINITIA
Insuficienta renala acuta (IRA) se produce in conditiile suprimarii bruste, complete si potential rersibile a functiei renale, avand drept rezultat retentia azotata, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice. Clasic, desi s-a considerat oligoanuria modificare caracteristica si definitorie in IRA exista forme de IRA cu diureza pastrata.
IRA este un sindrom, o complicatie a unei boli.

CLASIFICARE
1. in functie de debitul urinar exista: a) IRA oligoanurica (forma clasica) si b) IRA cu diureza postrata.
2. Dupa mecanismul fiziopatologic se descriu urmatoarele forme: a) IRA de cauza prerenala (IRA functionala, azotemia prezenta),

b)IRA de cauza renala si c) IRA de cauza postrenala.

Unele boli pot produce IRA prin 2 mecanisme. Spre exemplu hipovolemia si hipoperfuzia renala pot produce azotemie prerenala dar daca episodul ischemic renal este ser si de durata se vor produce leziuni renale.
Etiologia difera in functie de zona geografica. in tarile in curs de dezvoltare este frecnta IRA de cauza prerenala produsa de deshidratarea din cadrul bolii diareice acute. in tarile dezvoltate si industrializate este prevalenta etiologia postoperatorie si nefrotoxica.

ETIOPATOGENIE

1. IRA de cauza prerenala
Este mai curand un raspuns al rinichiului la hipoperfuzie decat o insuficienta renala autentica. Oliguria din cadrul azotemiei prerenale reprezinta "efortul" rinichiului de a mentine volumul intravascular in limite fiziologice in prezenta hipotensiunii sau a reducerii volumului intravascular. Totusi, in conditiile in care hipoperfuzia renala este sera si de durata, se pot produce leziuni renale intrinseci cu dezvoltarea insuficientei renale acute parenchimatoase.
Etiologia:
a) Deshidratarea. Pierderi de lichide pe cale gastrointestinala (varsaturi, diaree), renala (diureza osmotica din cadrul diabetului zaharat, poliuria din cadrul diabetului insipid), pe cale cutanata (arsuri).
b) Reducerea volumului intravascular in: hemoragii, sindrom nefrotic, retentia de lichide in spatiul al treilea (soc, traumatism, interntie chirurgicala).
c) Reducerea volumului circulant efectiv: soc, reducerea debitului cardiac, vasodilatatie farmacologica.
d) Vasoconstrictie renala: sindrom hepatorenal, medicatie (ciclosporine, doze mari de dopamina si epinefrina).

Fiziopatologie:

Hipoperfuzia renala din cadrul hipovolemiei declanseaza mecanisme prin care organismul incearca normalizarea volumului sangvin, TA si perfuziei renale:
1.Mecanisme de autoreglare renala. Aceste mecanisme intervin pentru mentinerea unei filtrari glomerulare normale si sunt reprezentate de :
a) Reflexul miogenic, care este un mecanism reflex autonom prin care arteriola aferenta se dilata sau se contracta ca raspuns la presiunea exercitata asupra peretelui vascular. in azotemia prerenala, hipovolemia produce prin intermediul acestui reflex dilatarea arteriolei aferente, ceea ce va ameliora fluxul sangvin glomerular.
b) Mecanismul de feed-back tubuloglomerular. Este un mecanism de autoreglare de tip vasoconstrictie sau vasodilatatie la nilul arteriolei aferente sub influenta modificarilor concentratiei clorului eliberat la nilul maculei densa de catre nefronul corespunzator. Scaderea sodiului si clorului la nilul nefronului distal va activa feed-back-ul tubuloglomerular rezultand dilatarea arteriolei aferente.
c) Angiotensina endogena II are efect vasoconstrictor atat asupra arteriolei aferente cat si asupra celei eferente. intrucat efectul vasoconstrictor este mai amplu asupra arteriolei aferente, angiotensina II contribuie la ameliorarea filtrarii glomerulare.
2. Reabsorbtia de sodiu si apa. Hipoperfuzia renala va stimula eliberarea de renina si vasopresina. Eliberarea de renina din rinichi va contribui la formarea de angiotensina si la amplificarea sintezei de aldosteron. Aldosteronul amplifica reabsorbtia tubulara a sodiului. Pe de alta parte, hipovolemia va stimula eliberarea de vasopresina, care intensifica reabsorbtia de apa la nilul tubilor renali. Prin interntia aldosteronului si vasopresinei se va reduce volumul urinar si eliminarea de sodiu pe cale renala (. 22).

Ca urmare a interntiei acestor mecanisme creste fractiunea filtrata la nil glomerular ceea ce va determina o crestere a concentratiei proteinelor la nilul arteriolei aferente. intrucat tubul proximal este perfuzat de sange postglomerular, presiunea oncotica crescuta din capilarul peritubular va amplifica reabsorbtia de sodiu si apa. Aceste mecanisme compensatorii care mentin filtrarea glomerulara normala au o capacitate functionala limitata in timp. Daca nu se corecteaza volemia si TA, se pot produce leziuni renale permanente.

2. IRA intrinseca/parenchimatoasa

Etiologie

a. Cauze glomerulare/vasculare:

a GN acuta;

a GN rapid progresiva;

a ocluzia de artera renala (embolie, tromboza, vasculita);

a Tromboza de na renala;

a S. hemolitic-uremic.

b. Cauze hemodinamice (ischemie) a Soc ;

a Sindrom de detresa respiratorie;

a Insuficienta cardiaca sera.

c. Substante nefrotoxice:

a Ciuperci otravitoare;

a Antibiotice (aminoglicozide, betalactamine, amfotericina etc.)

a Metale grele;

a Antiinflamatorii nesteroidice;

a Substante de contrast iodate;

a Rabdomioliza, hemoliza masiva.

d. Alte cauze:

a Pielonefrite fulminante;

a Nefrita interstitiala acuta.

Pentru insuficienta renala acuta produsa de nefrotoxice sau prin mecanism ischemic se mai utilizeaza termenul de necroza tubulara acuta.

MorfopatologieIn IRA de cauza ischemica/nefrotoxica leziunile sunt preponderent tubulare, glomerulii fiind intacti. in IRA ischemica leziunile tubulare sunt parcelare, preponderent la tubul proximal, de tip degenerescenta epiteliala cu disruptia membranei bazale (tubulorhexis). in lumenul acestor tubi sunt prezenti cilindri formati din celule tubulare degenerate. in IRA secundara unor nefrotoxice, leziunile tubulare sunt mai extinse ativ cu forma precedenta. Membrana bazala tubulara este intacta dar pe alocuri denudata de celulele epiteliale, celule epiteliale care sunt tumefiate si necrozate (tubuloliza). Aceste celule, care s-au desprins de membrana bazala, umplu lumenul tubular.In IRA din cadrul bolilor glomerulare de tip glomerulonefrita rapid progresiva sau sindrom hemolitic uremie exista leziuni glomerulare extinse cu modificari tubulare minime.

Fiziopatoloqie

a) in insuficienta renala acuta de cauza ischemica si cea secundara unei substante nefrotoxice hipoperfuzia renala declanseaza mecanisme compensatorii care mentin in limite accepile filtrarea glomerulara. Daca hipoperfuzia renala este sera si de durata se pot produce leziuni intrarenale prin urmatoarele mecanisme:
a Scaderea fluxului sangvin renal prin ischemierea mai ampla a corticalei renale; concomitent se micsoreaza suprafata de filtrare glomerulara (reducerea fenestratiei endoteliale si aplatizarea podocitelor);
a Obstructia tubulara, prin prezenta in lumen a detritusurilor celulare precum si prin tumefierea si necroza celulelor tubulare renale. Scade filtratul glomerular prin cresterea presiunii hidrostatice in capsula Bowman ca urmare a obstructiei. Acest mecanism intervine atat in IRA ischemica cat si in cea secundara nefrotoxicelor;
a Reabsorbtia pasiva a filtratului glomerular din tub spre interstitiu ca urmare a disruptiei, pierderii continuitatii membranei bazale tubulare, este un alt mecanism invocat in patogeneza IRA ischemice.
b) in insuficienta renala acuta de cauza glomerulara sau vasculara modificarile morfologice de la nilul glomerulului reduc cantitatea de filtrat glomerular. Deoarece functie tubulara nu este sau este putin modificata se produce un dezechilibru glomerulotubular. Din cantitatea de urina filtrata se va resorbi proportional o cantitate mai mare de electroliti si apa, rezultand oligoanuria.

3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA de cauza postrenala
Este potential rersibila. Cu exceptia perioadei de nou-nascut aceasta forma de IRA este foarte rara.
Btiologie

a. Anomalii structurale/functionale ale tractului urinar:

a valva, strictura uretrala;

a obstructia jonctiunii pieloureterale;

a ureterocel;

a ca neurogena.

b. Cauze dobandite:

a chiag de sange (posttraumatic, dupa biopsie)

a tumora retroperitoneala sau intraabdominala;

a calcul.

Aparitia brusca a anuriei sugereaza obstructie urinara totala fie distal de ca, fie bilaterala, fie pe rinichi unic. Obstructia unilaterala nu se exteriorizeaza clinicoumoral atata vreme cat rinichiul contralateral este cu functia conservata.

Fiziopatologie
La animalele de laborator, obstructia ureterala completa va produce:
a cresterea presiunii hidrostatice in ureter si in capsula Bowman;
a modificari ale fluxului sangvin renal. in primele ore creste irigatia renala secundar sintezei intrarenale de prostaglandine cu efect vasodilatator. in perioada urmatoare se inregistreaza scaderea progresiva a fluxului sangvin renal, scadere care persista daca nu se indeparteaza obstacolul;
a scaderea progresiva a filtratului glomerular prin urmatoarele mecanisme: 1) cresterea presiunii hidrostatice in capsula Bowman, 2) vasoconstrictie renala si 3) scaderea fluxului sangvin renal.
Disfunctia tubulara progresiva reduce raspunsul la ADH, perturba functia de acidifiere si cea de excretie a potasiului.

TABLOU CLINICIn functie de debitul urinar exista IRA oligoanurica (forma clasica) si IRA cu diureza pastrata.
Forma clasica, oligoanurica, evolueaza in 2 faze:
a. Faza oligoanurica, care dureaza in IRA de cauze prerenala ore, in timp ce in IRA de cauza renala aceasta faza are o durata variabila, de la cateva zile la 2-3 saptamani. Oliguria se defineste prin scaderea debitului urinar < 240 ml/mV24 h sau < 15 ml/kg/24 h la sugar, respectiv < 10 ml/kg/24 h dupa varsta de 1 an. in aceasta faza starea generala este relativ buna in primele 24-48 ore, in discrepanta cu alterarile homeostazice. Daca nu se produce ameliorarea functiei renale (spontan sau prin interntie terapeutica) starea generala se altereaza progresiv.In IRA de cauza renala sau postrenala modificarile clinice sunt consecinta retentiei hidrice: curba ponderala ascendenta, edeme periferice, HTA, iar in forme sere insuficienta cardiaca congestiva, edem pulmonar acut, edem cerebral.
Modificarile de homeostazie au uneori corespondent clinic, alteori sunt asimptomatice clinic.
Hiperpotasemia, cea mai frecnta modificare meolica, este consecinta incapacitatii rinichiului de a excreta potasiul ingerat si cel produs endogen. Contribuie la amplificarea hiperpotasemiei: aportul excesiv sub forma transfuziei de sange, antibiotice cu continut de potasiu, stare hipercaolica (infectii, distructii tisulare). Hiperpotasemia nu are expresivitate clinica. Se diagnosticheaza prin monitorizarea electrolitemiei si a activitatii electrice a cordului. EKG evidentiaza T-uri simetrice, ascutite si ample, hipovoltajul undei R. in forme sere (potasemia > 7,5 mEq/1) complexul QRS se largeste si dispare unda P. Exista riscul opririi cordului in sistola.
Hiperfosfateraia, consecinta deficitului de eliminare, nu are corespondenta clinica.
Hipocalcemia, rezulta prin precipitarea Ca cu fosforul sub forma de complexe, si se poate manifesta prin semne de hiperexciilitate neuromusculara: mana de mamos, spasm carpopedal, uneori convulsii.
Acidoza meolica este datorata compromiterii functiei de acidifiere a urinii si se manifesta clinic prin respiratii ample si frecnte.
Relativ frecnt este prezenta hiposodemia, care este produsa prin mecanism de dilutie, situatii in care capitalul total de sodiu nu-i scazut.In IRA de cauza prerenala si-n cea postrenala, exista anumite particularitati clinice. Astfel, in azotemia prerenala TA este scazuta si sunt evidente semnele hipovolemiei (ne colabate, extremitati reci, puls periferic greu perceptibil, tahicardie) si uneori semne de deshidratare extracelulara. in IRA de cauza postrenala pot fi prezente: durerile abdominale, globul cal, marirea in volum a rinichilor.
b) Faza poliurica. inceputul acestei faze este marcat de reluarea diurezei, instalandu-se in timp poliuria. in aceasta faza pot sa apara unele complicatii: deshidratare, hiposodemie, hipopotasemie, acidoza.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul in IRA comporta urmatoarele etape:

a) diferentierea oligoanuriei de retentia de urina (prin palparea abdomenului pentru glob cal si prin sondaj cal);
b) precizarea formei patogenetice de insuficienta renala acuta (prerenala, renala sau postrenala);
c) silirea etiologiei.In acest scop datele anamnestice, examenul obiectiv si instigatiile paraclinice ofera informatii foarte utile. Anamneza:
a Evolutia sarcinii si nasterea: oligohidroamniosul sugereaza uropatia obstructiva, agenezia sau hipoplazia renala bilaterala,-greutatea placentei > 25% este sugestiva pentru sindromul nefrotic congenital; cateterizarea vaselor ombilicale in antecedente reprezinta factor de risc pentru tromboza arterei renale.
a Absenta primei mictiuni dupa 24-48 de ore de la nastere sugereaza agenezia renala bilaterala sau uropatia malformativa.
a Debutul IRA in contextul unei boli diareice acute este foarte sugestiv pentru azotemia prerenala sau sindrom hemolitic-uremic.
Faringita streptococica sau impetigo in antecedentele apropiate indica posibilitatea unei glomerulonefrite poststreptococice.
Contactul cu substante toxice, medicatia cu potential nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice, substante de contrast iodate) reprezinta argumente pentru o posibila nefrita tubulointerstitiala.
Examenul obiectiv va aprecia starea de hidratare a organismului, volemia, caracterul jetului urinar, existenta unor formatiuni tumorale abdominale:
a Existenta semnelor de deshidratare cu sau fara hipovolemie reprezinta indicii pentru azotemia prerenala.
a Jetul urinar neuniform, intrerupt, sugereaza un obstacol subcal. Aceeasi semnificatie o are globul cal.
a Palparea unei tumori abdominale de origine renala sugereaza hidronefroza, tromboza de na renala, rinichiul polichistic.
Instigatiile de laborator. Examenul de urina, dozarea electrolitilor, creatininei, ureii, in sange si urina , fac posibila diferentierea IRA prerenala de cea renala.
a Urina va fi recoltata cat mai curand posibil, inainte de administrarea diureticelor si/sau a lichidelor pentru reechilibrarea volemica. Deseori, pentru obtinerea urinii se impune cateterism cal. Aspectul brun sau rosu inchis sugereaza glomerulonefrita acuta. Culoarea roza in absenta hematiilor in sediment reprezinta indiciu pentru hemoglobinurie sau mioglobinurie. Densitatea urinara > 1020 caracterizeaza azotemia prerenala, dar densitatea urinara crescuta se inregistreaza si in glomerulonefrita acuta. Densitatea scazuta este caracteristica IRA de cauza parenchimatoasa, cu exceptia glomerulonefritei acute. Proteinuria masiva este sugestiva pentru glomerulonefrita acuta. Preponderenta hematiilor cu morfologie modificata reprezinta indiciu pentru glomerulonefrita sau nefrita interstitiala.
a Diferentierea azotemiei prerenale de IRA renala prin masurarea Na, substantelor azotate in sange, urina si a densitatii urinare se bazeaza pe capacitatea rinichiului bolnavilor de IRA de cauza prerenala de a resorbi o cantitate mai mare de sodiu si uree din urina primara la nil tubular si de a elimina urina mai concentrata (Tabel 17).
a Fractiunea din sodiu excretata reprezinta proportia din sodiul filtrat glomerular care se elimina prin urina. Acest parametru diferentiaza mai fidel azotemia prerenala de cea parenchimatoasa.

Determinarea se efectueaza dintr-un singur esantion de urina. Valori 99% din sodiul filtrat si are semnificatie de azotemie prerenala. in necroza tubulara acuta fractiunea de sodiu excretata > 2%. Acest parametru este fara valoare in glomerulonefrita acuta.

a Raportul uree plasmatica/creatinina plasmatica este > 10:1 in azotemia prerenala deoarece la cei cu hipovolemie ureea se reabsoarbe in cantitate mai mare la nil tubular ca raspuns la reabsorbtia de sodiu si apa. Prin urmare retentia de uree in sange va fi mult mai ampla in atie cu cea a creatininei.
a Diferentierea IRA prerenale de cea renala este posibila si prin perfuzarea unei solutii hidroelectrolitice (1/3 ser fiziologic + 2/3 glucoza), in cantitate de 20ral/kg, in decurs de 30-60 minute. Reinstaurarea diurezei indica cauza prerenala. Daca nu se obtine diureza se perfuzeaza manitol 10% sau 20%, 0,75 g/kg, in 10 minute. Aparitia diurezei indica cauza prerenala in timp ce persistenta anuriei pledeaza pentru cauza intrarenala a IRA.
Instigatii imagistice. Aceste instigatii se efectueaza la bolnavul cu IRA de etiologie neprecizata pentru silirea urmatoarelor aspecte: 1) existenta ambilor rinichi, 2) evaluarea dimensiunilor rinichilor, 3) existenta obstructiei, 4) aprecierea eficientei iriqarii rinichilor. Urografia nu este indicata deoarece nu vizualizeaza parenchimul si sistemul colector, existand riscul amplificarii leziunilor de la nilul parenchimului renal de catre substanta de contrast. Sonografia renala, tehnica neinvaziva, ofera relatii asemanatoare celor furnizate de urografie. Pentru evaluarea fluxului sangvin renal si drenajului urinar se utilizeaza nefrograma radioizotopica.
Biopsia renala se indica la cei cu IRA la care se suspicioneaza glomerulonefrita rapid progresiva sau nefrita interstitiala acuta.

TRATAMENT
A. in IRA de cauza prerenala terapia se identifica cu cea a socului hipovolemie.
B. Tratamentul IRA de cauza postrenala este urologic: indepartarea obstacolului de la nilul cailor urinare.
C. Tratamentul IRA de cauza renala vizeaza urmatoarele obiecti: reluarea diurezei, aport adecvat de apa, electroliti, calorii, corectarea perturbarilor homeostatice (hipervolemie, hiperpotasemie, acidoza, hiperfosfateraie, hipocalceraie), combaterea HTA, CID, anemiei, infectiei.
1. Terapia oligoanuriei. Se utilizeaza furosemidul si/sau manitolul.
a) Furosemidul se administreaza in doza initiala de 1-6 mg/kg i.v., doza care se poate repeta la 2-6 ore. Nu se continua administrarea daca dupa 2 doze nu s-a instalat diureza. Nu este indicat la cei cu hipovolemie.
b) Manitolul se administreaza daca dupa 2 doze de furosemid nu s-a reluat diureza. Se administreaza 0,5-0,75 g/kg/doza, in perfuzie, in decurs de 5-l5 minute. Se poate repeta dupa 4-6 ore daca prima doza nu s-a dodit eficienta.

2. Aportul de apa, electroliti si calorii:

a) Aportul de apa se sileste in functie de bilant si greutate. Aportul hidric este adecvat daca curba ponderala este stationara sau scade cu 0,5-l% zilnic. in absenta edemelor si HTA se va administra o cantitate de lichide echivalenta cu pierderile insensibile (10-20 ml/kg/zi), la care se adauga diureza din ziua precedenta si pierderile pe cale digestiva. Daca exista edeme si/sau HTA se va administra o cantitate echivalenta cu diureza din ziua precedenta.
b) Aportul de electroliti. in faza oligoanurica se administreaza doar calciu (500 mg/2i). in formele de IRA cu diureza pastrata sau in cele oligoanurice dupa instalarea diurezei (faza poliurica) necesarul de electroliti se va sili in functie de ionograma serica si pierderile urinare de ioni. in aceste situatii se pierd cantitati mari de sodiu prin urina. Se administreaza o cantitate echivalenta cu cea pierduta pe cale urinara.
c) Aportul energetic este necesar pentru prenirea casexiei si scaderea caolismului proteic endogen. Necesarul energetic minim este de 50-60 cal/kg/zi. Acest aport energetic se realizeaza preponderent cu hidrati de carbon per os (miere, glucoza, prajituri, smantana, unt) sau in perfuzie (glucoza hipertona intr-un vas central).
3. Tratamentul hipervolemiei se realizeaza prin reducerea volumului de lichide iar in formele sere prin dializa, emisie de sange.
4. Tratamentul hiperpotasemiei. Terapia se individualizeaza in functie de amploarea retentiei de potasiu:
a) in hiperpotasemia moderata (< 6,5 mEq/1) se exclude K din alimentatie, se creste aportul caloric (sub forma de hidrati de carbon), se corecteaza acidoza.
b) in hiperpotasemiile medii (6,5 - 7,5 raEq/1):

a Inhibitie competitiva cu gluconat de calciu 10%,

0,5 ml/kg, in perfuzie, in 5-20 minute. Se poate repeta de 4 ori. Se opreste administrarea, daca apare bradicardia.
Transferul de K din spatiul extracelular in cel intracelular prin perfuzare de NaHC03, 1-2 mEq/kg in 30 minute. Se poate repeta dupa 2-4 ore, dupa masurarea prealabila a pH-ului.
a Glucoza concentrata (20-30%), 0,5-l g/kg cu insulina cu actiune rapida, cate 1 UI pentru 5-6 g glucoza administrata.

c) in hiperpotasemii sere (>7,5 mEq/1)

a Eliminarea K din organism cu rezine schimbatoare de ioni
(Kayexalate), 1-3 g/kg/do2a, administrat oral sau in clisma.
Kayexalatul se administreaza in solutie de sorbitol 70% pentru calea
orala si 30% pentru cea rectala. Se repeta administrarea dupa 4 ore.
a Dializa
5. Tratamentul acidozei. Se corecteaza doar daca pH-ul < 7,2. Se utilizeaza NaHC03, 1-2 mEq/kg in decurs de 2-4 ore. Se poate repeta la 6 ore. Exista riscul amplificarii hipervolemiei si a hipocalcemiei.
6. Tratamentul hiperfosfatentiei cu hidroxid de aluminiu, Ig/kg/zi.
7. Tratamentul convulsiilor cu diazepam 0,1 - 0,5 mg/kg i.v. sau intrarectal.
8. Tratamentul HTA cu hidralazina 1-5 mg/kg/doza, la 8 ore sau rezerpina 0,02 - 0,07 mg/kg/doza la 6-8 ore.
9. Tratamentul infectiei cu antibiotice fara potential nefrotoxic (penicilina, ampicilina, oxacilina, cabencilina, eritromicina, vibramicina). Daca flora este sensibila doar la antibiotice nefrotoxice se reduce doza si ritmul de administrare in functie de creatininemie.
10. Dializa este indicata in urmatoarele situatii:
a) Hipervolemie simptomatica (edem pulmonar, HTA, edem cerebral) neinfluentata de tratamentul conservator;
b) Hiperpotasemie sera (> 7,5 mEq/1), acidoza sera care nu poate fi controlata cu bicarbonat;

c) Creatinina serica > 10mg%.

11. Tratamentul profilactic al IRA. in situatiile de risc pentru IRA (soc, asfixie, insuficienta cardiaca sera) in conditiile reducerii debitului urinar se poate utiliza pentru profilaxia IRA manitolul, furosemidul si dopamina in doze mici (1-3 mcg/kg/minut). Dopamina este eficienta in special la cei cu disfunctie cardiaca si actioneaza prin cresterea contractilitatii cordului si prin reducerea postsarcinii.