FUNCTIA GASTROINTESTINALA NORMALA
ABSORBTIA FLUIDELOR Sl A ELECTROLITILOR Aportul de fluide calre tractul (ii este do S 10 l'zi. inclusiv cei 2 I ingerati; cea mai marc parte sint absorbite ii! intestinul subtire. Absorbtia la nilul colonului este in mod normal de 0.05 2 I, cu o capacitate de absorbtie de piua la 6 I pe zi in caz de necesitate. Absorbtia intestinala a apei urmeaza in mod pasiv absorbtiei acti de Na'. CI . glucoza si saruri biliare. Mecanismele suplimentare de transport sint schimburile de CI HCO, , schimburile Na1 'TI', secretia de H'. Kf. CI si HCOj-, co-transportul Na'-glucoza si transportul activ al Na' prin membrana laterobazala. cu ajutorul Na"1. K' \TPazei.
ABSORBTIA SUBSTANTELOR NUTRITIVE ( I) Intestinul subtire, portiunea proximala. fier. calciu, loiali, grasimi (dupa hidrolizarea trigliceridclor in acizi grasi de catre lipaza si colipaza pancreatica), proteine (dupa hidrolizare de catre peptidazele pancreaiice si intestinale), carbohidrati (dupa hidrolizare de catre amilaze si dizaharidaze); trigliceride, absorbite sub forma de micele dupa solubilizarea de catre sarurile biliare: aminoacizi si dipeptide absorbiti prin intermediul unor purtatori specifici: zaharuri absorbite prin transport activ. (2) Intestinul subtire, portiunea distala: vitamina B|2, saruri biliare, apa. (3) Colonul: apa. electroliti.
MOTILITATEA INTESTINALA Permite impingerea continutului intestinal de la stomac spre anus si separarea componentelor, pentru facilitarea absorbtiei principiilor nutriti. Tranzitul este controlat prin mecanisme neurologice, miogenice si hormonale; mediat de complexul motor de migratie. o unda sistematizata de activitate neuromusculara, cu originea in portiunea distala a stomacului in perioadele interprandiale. si care migreaza lent de-a lungul intestinului subtire. Molilitatea colica are Ioc prin intermediul peri-staltismului local, care propulseaza bolul fecal. Defecatia se efectueaza prin relaxarea sfinctcrului anal intern ca raspuns la distensia rectala, cu control voluntar prin contractia sfincterului anal extern.

DIAREEA
FIZIOLOGIE Definita e.i emisie de fecale mai voluminoasa de 200 g/zi, la o'diela saraca in fibre (occidentala); termenul este utilizat frecnt si pentru desemnarea unor scaune moi. apoase. Produsa prin unul sau mai multe dintre urmatoarele mecanisme:

Diareea osmotica Substantele solvite neabsorbite cresc presiunea oncolica inlraluminala. provocind un exces de apa; cedeaza de obicei la repaus alimentar: diferenta de osmolaritate a scaunului mai mare de 40 ( mai jos). Cauzele sint deficitele de dizaharidaze (de ex. lactaza). insuficienta panerca-lica, invazia bacleriana, ingestia de lactuloza sau sorbi toi, abuz de laxati polivalente, sprueceliac sau tropical si sindromul de intestin scurt. Deficitul de lactata poate fi primar (mai frecnt la negri si asiatici, de obicei manifest la adultul linar) sau secundar (gaslroenterila virala, bacleriana sau datorata prolozoarelor, sprue eeliac sau tropical, kwashiorkor).
Diareea secretorie Secretia activa de ioni produce pierdere obligatorie de apa; diaree de obicei apoasa, adesea profuza. care nu se amelioreaza la repaus alimentar: nile crescute de Na' si K' in scaun, cu diferenta de osmolaritate mai mica de 40. Cauzele sint infectii virale (de ex. rotavirus, virus Norwalk), infectii bacteriene (de ex. holera. E. coli enieroloxica. stafilo-cocul auriu), protozoarc (de ex. Gianlia, Isospora, Cryptosporkfia), afectiuni asociate SIDA (micobacteriene si induse de HIV), medicamente (de ex. teofilina.colchicina. prostaglandinele. diureticele), sindromul Zollinger-tilli-son (producere excesiva de gastrina), tumori secretoare de peplide vasoac-livc intestinale [tumori (VlP)-secretoare], tumori carcinomatoase (hislamina si serotonina), carcinom al medularei tiroidiene (prostaglandine si calcitonina), mastocitoza sistemica, leucemie bazofilica. adenoame viloasc colice distale (secretie directa de lichid bogat in electroliti. in special potasiu), colita microscopica si diareea colcreica (prin malabsorbtia ileala a sarurilor biliare).
Exsudativa Inllamatic. necroza sau descuamarc a mucoasei colice; poate cuprinde elemente de diaree secretorie, datorate eliberarii de prostaglandine din celulele inflamatorii; scaunele contin de obicei PMN si singc ocult sau franc. Cauzele sint infectii bacteriene [de cx. Campylobacler, Salmonella, Shigella. Yersinia. E. coli enteroioxic invaziv, Vibrioparahemolilicus, colita cu Closiridium dijfficile (adesea indusa de antibiotice)], paraziti intestinali (de ex. Eniamoeba hisiolytica), boala Crohn, proctocolita ulcerativa, boli intestinale inflamatorii idiopatice, dirticulila. agenti chimiolerapeulici anti-cancerosi, ischemie intestinala.
Modificari ale motilitatii intestinale Alterarea controlului coordonat al tranzitului intestinal; diaree, adesea intermitenta sau alternind cu constipatie. Cauzele sint diabet zaharat, insuficienta suprarenala, hipertiroidism, boli vasculare de colagen, infestari parazitare, afectiuni secretorii de gastrina sau VIP. amiloidoze. laxati (in special cele care contin magneziu), antibiotice (in special eritromicina), agenti colinergici, disfunctii neurologice primare (de ex. boala Parkinson. neuropatie traumatica), fecalom. boala divcrticulara, sindrom de colon iritabil. Prezenta singelui in lumenul intestinal este cathar-lica. iar hemoragiile importante ale tractului CI superior duc la diaree prin cresterea motilitatii.

Suprafata de absorbtie diminuata Apare de obicei in urma unor manevre chirurgicale (de ex. rezectii intestinale extinse, anastomoze) care lasa suprafata de absorbtie inadecvata pentru digeslia grasimilor si a hidratilor de carbon si pentru absorbtia fluidelor si a electrolitilor: apare spontan prin fistule entero-enterice (in special gastro-colice).
EVALUARE Anamneza Diareea trebuie diferentiata de incontinenta fecala, de modificari de volum al scaunelor, de singerarile rec ta le si de prezenta unor scaune mici. frecnte, dar altfel normale, liste esentiala obtinerea unor informatii detaliate asupra medieatici. Diaree alternind cu constipatie sugereaza ocluzie colica fixa sau sindrom de colon iritabil. Diareea aparuta brusc, cu caracter acut, adesea insotita de greturi, varsaturi si febra, este tipica pentru infectii virale si bacteriene, dirticulila, ischemic, enterocolita radioindusa sau diaree iatrogena, si poate constitui aspectul initial al unei boli intestinale inflamatorii. O evolutie lunga, insidioasa, sugereaza malab-sorbtie, boala intestinala inflamatorie. tulburari metabolice sau endocrine, insuficienta pancreatica. abuz de laxati, ischemie, neoplasm (stare hipersecreloric sau obstructie partiala)sau sindrom de colon iritabil. Lnteritele parazitare si anumite forme de enterite bacteriene pot produce si ele simptomatologie cronica. Scaunele cu miros extrem de fetid sau cu aspect grasos. sugereaza malabsorbtie a grasimilor. Fccalomul poate produce diaree aparenta, deoarece numai lichidele pot trece de obstructia partiala. Numeroase cauze infeclioase de diaree sint asociate unei stari de imunodepresie ( tabelul 20-l).
Examenul fizic in diareea acuta sera, semnele de deshidratare sint adesea preponderente. Febra si sensibilitatea abdominala sugereaza afectiuni infeclioase sau inflamatorii, dar sint adeseori absente in enteritelc virale. Semnele de malnutritie indica o evolutie cronica. Anumite semne sint asociate frecnt cu stari carentiale specifice datorate malabsorbtiei (de ex. ehciloza in deficitul de riboflavina. glosita in deficitul de B)2 sau de folal).
Examenul scaunului Culturi pentru evidentierea bacteriilor patogene, leucocite, dozarea toxinei de Clostridium difficile, examinarea pentru oua si paraziti, fac parte din evaluarea pacientilor cu diaree sera, prelungita sau sanguinolenta. Prezenta singelui (test pentru prezenta singerarilor oculte) saua leucocitelor (coloratia Wright) sugereaza infiamatic(deex. boala Crohn, colita ulcerativa). infectie sau ischemie. Coloratia Gram a scaunului poate stabili diagnosticul in cazul infectiilor cu Slaphylococcus, Campylobacier sau Candida. Sleatoreea (determinata cu coloratie Sudan III a probei sau cu analiza cantitativa la 72 de ore a grasimilor fecale) sugereaza malabsorbtie sau insuficienta pancreatica. Masurarea nilelor de Na' si IC* in lichidul fecal diferentiaza diareea osmotica de alte tipuri de diaree [diareea osmotica confirmata la diferenta de osmolaritate = (osmol)scr 2 * (Na' + K*)scaun > 50].
Examene de laborator Hemoleucograma poate indica anemie (pierderi de singe acute sau cronice, malabsorbtie a fierului, folatilor sau vitaminei B12), leucocitoza (inflamatie). eozinofilie (afectiuni parazitare, neoplazice sau inflamatorii)- Nilele serice de calciu, albumina, fier, colesterol, folat, vit. B|2_ capacitatea serica de legare a fierului si TP, pot furniza informatii asupra malabsorbtiei sau maldigestiei.
Alte examinari Absorbtia D-xylozei este un test ulii pentru urmarirea functiei de absorbtie a intestinului subtire. Biopsia de intestin subtire este deosebit de utila in evaluarea malabsorbtiei intestinale. Testele speciale includ testul Schilling (malabsorbtia vitaminei B|-|, testul lactozei Hi expirate (malabsorbtia hidratilor de carbon), testele [MC]xylozei si lactulozei H, expirate (invazii bacteriene),testul glicocolului expirai (malabsorbtie ileala), testul Irioleinei expirate (malabsorbtia grasimilor) si teslele pentru bentiro-mida si secrelina (insuficienta pancreatica), Sigmoidoscopia si colonoseopia sint utile in diagnosticul colitei (in special pseudomembranoasa si ischemica): nu permite diferentierea Intre colila infeclioasa si cea neinfectioasa (in special cea ulceraliva idiopatica). Examinarile radiologice cu bariu pol evidentia malabsorbtie (pliuri intestinale ingrosate), boli intestinale inflamatorii (ileila sau colita), tuberculoza (tnflomatte ileocecala), dirliculiia. neoplasm, fistula intestinala sau tulburari de motilitate.

TRATAMENT lixlrem de variat, functie de eliologie. elul 20-2 prezinta optiunile terapeutice pentru cauzele Frecnte de diaree. in plus. tratamentul simptomatic consta in rchidralare viguroasa (i.v. sau cu solutii orale glucoza-electroliti), reechilibrare electrolitica, fixatori de substante osmotic acti (de ex. caolin-pcctina) si opiacee, pentru diminuarea inutilitatii intestinale (de cx. loperamidc. difenoxilat); opiaceele pol fi contraindicate in diareile de cauza infectioasa sau infiamatorie.

SINDROAMELE DE MALABSORBTIE
Malabsorbtia intestinala a substantelor nutriti ingerate poate produce diaree osmotica, steatoree sau deficite specifice I de cx. de fier. folat si vitaminele B12> A. D. E sau K). elul 20-3 enumera principalele cauze de mal-absorbtie. Enteropatia cu pierderi de proteine poate rezulta din malabsorbtii de dirse eau/e; este asociata cu hipoalbuminemic si poale fi decelata prin masurarea (X|-antitripsincj in scaun sau a nilelor de albumina marcata cu radionuclizi, Tratamentul vizeaza afectiunea cauzatoare a malabsorbtici.

Cauze frecnte de malabsorbtie

Maldigestie: Pancreatita cronica, fibroza chistica. carcinom pancreatie Delicii de saruri biliare: Ciroza, colestaza, invazii bacteriene (sindroamc de
ansa oarba, dirticuli intestinali, afectiuni cu hipornotilitate). reabsorbtieIleala deficitara Irezeetie. boala Crohn). fixatori de saruri biliare (coleslira-
mina. carbonat de calciu, neomicina) Suprafata de absorbtie inadecvata: Rezectie intestinala masiva, fistula gastrocolica. bypass jejunoileal

Obstructie limfatica: Limfom, boala Whipplc, limfangiectazie intestinala Boli vasculare: Pericardita constrictiva. insuficienta cardiaca dreapta, insuficienta arteriala sau noasa mezenterica Boli ale mucoasei: Infectii (Giardia. boala Whipplc, sprue tropicali, boii inflamatorii (boala Crohn), enterna radioindusa, enterita eu eozinolilc. jejunita ulecrativa. mastocitoza. sprue tropical, afectiuni infiltrati (amiloidoza, sclcro-dermia. limfom. sprue eolagenozic. colita microscopica), dezechilibre biochimice (enteropatie sensibila la glutcn, deficit de dizaharidaza. hipogama-globulinemie. a-B-lipoprotcinemic, deficite de transport al aminoaeizilor). afectiuni endocrine (diabet zaharat, hipoparatiroidism, insuficienta suprarenala, sindrom Zollingcr-Ellison. sindrom carcinoid)

CONSTIPATIA
Scaderea frecntei scaunelor sau dificultate la defecatie; poate provoca dureri abdominale, disiensie, formarea de fecaloame cu obstnictie secundara si, rareori, perforatii. Acuza frecnt intilnita si adeseori subiectiva. Factorii lavorizanti sint sedentarismul, regim alimentar sarac in fibre si un orar inadecvat rezervat defecatici.
CAUZE SPECIFICE Motilitate colica modificata datorita unei disfunctii neurologice (diabet zaharat, leziune a madui spinale, scleroza multipla, boala Chagas. boala Hirschsprung. pseudoocluzie intestinala cronica idio-patica, megacolon idiopalic). sclcrodermie, medicamente (agenti anticolincrgici, opiacee, antiacide cu aluminiu sau calciu, blocanti de calciu, fier, sucralfat), hipotiroidism, sindrom Cushing. hipokaliemic, hipercalcemie. deshidratare, cauze mecanice (tumori colorcctale, divcrticulita, volvulus, hernii, imaginatii) si dureri anorectale (datorate fisurilor, hemoroizilor, abceselor sau proctitei) care duc la rctentie, conslipatie si formarea de fecalom.

TRATAMENT In absenta unei cauze identificabile, constipatia se poate ameliora prin calmare, exercitiu fizic, cresterea fibrelor alimentare, agenti de expandare (de ex. psyllium) si cresterea aportului de lichide. Tratamentul specific consta in inlaturarea obstructiei intestinale (fecalom. tumora). intreruperea administrarii agentilor ce produc hipoinolilitate (in special antiacidele cu aluminiu sau calciu si opiaceele) Ca tratament simptomatic, uneori pot fi necesari agenti catartici pe baza de magneziu sau de alt lip. in cazurile de hipo- sau dismotilitate sera sau in prezenta opiaceelor. agentii osmotic activi (de ex. lactiiloza oral. lavaj intestinal cu solutii continind polietilen-glicol), laxatile emoliente orale sau reetale (de ex. saruri de docusate) si uleiurile minerale sint cele mai eficace.