PenicilinA¤ este cea mai freeventA¤ cauzA¤ de RAM, severA¤ la copii, apare la aproximativ 3% din pacienti. Anafilaxia poate apA¤rea dupA¤ administrarea parenteralA¤, oralA¤, topicA¤ sau inhalatorie, dar calea parenteralA¤ este cea mai freeventA¤.
Fiziopatologie.
PenicilinA¤ este o substantA¤ cu greutate molecularA¤ rriicA¤ (1000 daltoni) si nu reprezintA¤ un stimul adeet pentru sistemul imun; ca haptenA¤, ea poate deveni imunogenA¤ doar dupA¤ legarea cu o proteinA¤, cu un polizaharid, cu un oligoelement (carrier) cu desfacerea inelului AŸ-lactamic. Acest compus cu inelul AŸ-lactamic deschis reprezintA¤ determinantul major = benzil peniciloil ce reprezintA¤ 95% dintre produsii de degradare ai benzil penicilinei, restul de meoliti 5% reprezintA¤ determinanti minori, dar care pot induce anafilaxie.
Mecanismul imunopatogenic al reactiei alergice la peniciline este reprezentat de tipul I mediat prln IgE din clasificarea lui Gell si Coombs. DupA¤ momentul instalA¤rii simptomatologiei, reactiile cu mecanism imun la penicilinA¤ pot fi:
- reactii imediate ce apar in primele 30 de minute de la administrare;
- reactii accelerate ce apar in primele 48 de ore;
- reactii intA¤rziate ce apar dupA¤ a 3-a zi si uneori chiar mai tA¤rziu, sunt mediate IgE specific antibenzil peniciloil (BPO) care actioneazA¤ ca
anticorpi blocanti AcIgE cA¤nd au aceeasi specificitate cu AcIgG blocheazA¤ capacitatea acestora de a induce eliberarea mediatorilor chimici din piele sau din leucocite, datoritA¤ competitiei pentru Ag care este transatA¤ in favoarea AcIgG. Producerea acestor Ac blocanti poate explica in parte ameliorarea simptomelor alergice obserle dupA¤ imu-noterapie.
IgG specific anti BPO si IgM au fost asociate cu
anemie hemoliticA¤, eruptie maculopapularA¤ si urticarie.
Manifestari clinice. Penicilina poate produce o mare rietate de reactii de hipersensibilitate. Ele pot fi: sistemice (anafilaxie, sculite); cutanate (urticarie, angioedem, eruptie maculopapularA¤); hematologice (anemia hemoliticA¤ autoimunA¤);
renale (nefritA¤ interstitialA¤). Ocazional,
penicilina poate fi responsabilA¤ de eruptii cutanate severe (Sindrom Stevens-Johnson, necroliza epidermalA¤ toxica).
Rash maculopapular, nonurA¼carian, apare in 5- 10% dintre cazuri dupA¤ administrarea ampicilinei IV; este o reactie nemediatA¤ de IgE si nu este corelatA¤ cu administrarea penicilinei. Incidenta rash-ului ampi-cilinic este mare in infecA¼ile
virale (Epstein-Barr, citomegalvirus) si nu presupune oprirea ampicilinei.
Alte manifestA¤ri clinice sunt reprezentate de reactii de tip boala sera-lui, febrA¤, reactii pulmonare infiltrative,
astmul la penicilina.
Diagnosticarea intA¤mpinA¤ si in prezent multe dificultA¤ti. Nu existA¤ teste fiabile, exceptA¤nd testele cutanate si/sau dozarea IgE-RAST; anam-neza amA¤nuntitA¤ inaintea administrA¤rii oricA¤rui tratament cu penicilina rA¤mA¤ne elementul hotA¤rA¤tor. Practica medicalA¤ occidentalA¤ nu considerA¤ justificatA¤ testarea cutanatA¤ de rutinA¤ a pacientilor, farA¤ prezenta in anamnezA¤ a reactiilor adverse care sA¤ sugereze un mecanism imun.
Rezultatele testA¤rii nu sunt fidele 100%. Testele negative sugereazA¤ inexistenta unui risc major de anafilaxie, dar nu o exelud cu totul. Testele cutanate sunt imprevizibile in reactiile non-mediate IgE.
DacA¤ testele cutanate si/sau RAST dovedesc etiologia alergicA¤ a reacA¼ei adverse la penicilina, se recomandA¤ folosirea altor antibiotice neinrudite, iar dacA¤ nu existA¤ altA¤ alternati terapeuticA¤ se practica desensibilizarea cu cantitA¤ti extrem de mici PO sau IV, creseA¤nd pro-gresiv, si eventualele simptome de
alergie se trateazA¤ pe mA¤sura aparitiei lor. Unii autori preferA¤ desensibilizarea pe cale IV deoarece astfei pot tine sub control cantitatea de medicament administrat si concomitent o cale de abord terapeutic; altli utilizeazA¤ calea oralA¤ care este mai sigurA¤ si mai eficace decA¤t cea parenteralA¤. Se foloseste o suspensie de penicilina V si se practica un abord venA¶s pentru trata-mentul de urgenta al anafilaxiei. Dozele sunt administrate la interl de 15 minute, fiind necesare 4 ore.
Reactiile alergice minore vor fi suprimate cu epinefrinA¤ si antihis-taminice. Tratamentul o data ineeput nu fi oprit; dacA¤ se face o pauzA¤ mai mare de 48 de ore se reia desensibilizarea. PacienA¼i care au fost supusi desensibilizA¤rii vor trebui intotdeauna supusi testA¤rii cutanate inainte de administrarea penicilinei sau a unui derit al ei. Cefalosporinele nu reprezintA¤ o alternati de selectie la pacientii cu alergie la penicilina, citindu-se reactii incrucisate in procent de 7- 10% intre cele 2 antibiotice ( si modulul 20).
