eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
Nutritie Boli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri

Anatomia urechii

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » ANATOMIE » anatomia urechii

Otitele medii: otita medie cronica, otite acute

Trimite pe messenger Versiune pentru tiparire

Otitele medii: otita medie cronica, otite acute

Advertisements
OTITELE MEDII

  1 OTITELE MEDII CATARALE

  1.1 OTITA MEDIE CATARALA ACUTA

Otita medie catarala acuta sau otita seroasa este o inflamatie de tip cataral a mucoasei din urechea medie.

Etiopatogenia consta in acumularea de exsudat inflamator sero-mucos in urechea medie, ca urmare a unei inflamatii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.), a mucoasei cailor respiratorii superioare, in special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaza, trompa se inchide si presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanica este aspirata spre interior, reducandu-si capacitatile vibratorii.

Clinic. Afectiunea este foarte frecventa, mai ales la copii.

Simptomatologia otitei catarale consta in suprapunerea simptomelor virozei respiratorii peste cele ale otitei. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstructie nazala, o stare generala afectata sau nu, instalarea 121g64b unei senzatii de ureche infundata, insotita de o jena sau durere la urechea afectata. Uneori bolnavul spune ca auzul se modifica in functie de pozitia capului (are nivel de lichid care se deplaseaza), sau senzatie de bolboroseala daca sufla nasul cu putere. La examenul obiectiv se observa o membrana timpanica usor retractata, cu triunghiul luminos modificat, cateva vase sanghine dilatate situate de-a lungul manerului ciocanului, culoarea membranei devine galbuie-mata, ata cu hartia inmuiata in ulei. Uneori se poate observa un nivel de lichid, aceasta coloratie galbuie fiind localizata numai in partea decliva a membranei. Daca bolnavul si-a suflat nasul, cateva bule de aer intra in ureche, determinand un aspect insolit, de cercuri clare inconjurate de lichidul galbui. Acumetria fonica pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea bolnava si proba Rinne negativa. Audiograma arata o curba osoasa sub 10 dB (ceea ce demostreaza ca starea urechii interne este normala), iar cea aeriana se situeaza in jur de 30 dB. Mobilitatea mebranei timpanice este redusa sau nula. Impedantmetria arata o curba caracteristica.

Evolutia este spre vindecare spontana. Bolnavul incepe sa sesizeze un clipocit la deglutitie, auzul se normalizeaza pentru un timp dupa ce sufla nasul si intra aer in ureche, iar dupa 10 pana la 14 zile toate reintra in normal. Uneori otita catarala acuta are tendinta de cronicizare, exsudatul din ureche isi creste consistenta si nu se mai poate elimina spontan. Alteori otita catarala se infecteaza (pe calea trompei) si se transforma in otita supurata acuta.

Tratamentul otitei catarale acute consta in tratamentul rinitei si faringitei virale care a provocat-o: administrarea de vasoconstrictoare nazale, mai indicata este administrarea lor pe cale generala decat locala (pseudoefedrina in tabletele de Paracetamol-sinus, Nurofen pentru raceala si gripa, Clarinase), antitermice. Daca bolnavul acuza otalgie, se poate recomanda un antialgic (paracetamol) sau instilarea in conduct a catorva picaturi caldute de Boramid. Utile sunt medicamentele fluidificante ale secretiilor (Bromhexin, Brofimen, Ambroxol, Acetil-cisteina etc.) si a antiinflamatoarelor nesteroidice (Paduden, Aulin etc.). La adulti, daca otita nu da semne de vindecare, se poate introduce aer in ureche dupa metoda Politzer: cu o para de cauciuc prevazuta cu o oliva fixata in narina pacientului (cealalta narina trebuie pensata cu degetul), se introduce aer sub presiune in nas, in timp ce pacientul exprima cu putere o silaba ('jac', 'cu-CÚ'), care face ca valul sa se ridice si sa obstrueze rinofaringele in jos, iar aerul sub presiune deschide trompa si aeriseste urechea. Deoarece copin nu suporta asemenea manevre, se poate evacua lichidul din urechea medie printr-o punctie a membranei timpanice, facuta sub anestezie generala de scurta durata. Daca poate stabili un diagnostic corect, medicul de familie poate trata aceasta afectiune, cu conditia de a urmari bolnavul pana la vindecarea completa si normalizarea auzului.

      1.2 OTITA MEDIE CATARALA CRONICA 

  

          Otita medie catarala cronica numita si otita sero-mucoasa, o succede pe precedenta sau apare atunci cand exista o cauza care obstrueaza timp indelungat trompa lui Eustachio. Frecventa bolii este ridicata, cu deosebire la copii. Principala cauza o constituie vegetatiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergica, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita catarala acuta, in cea cronica exsudatul mucos din urechea medie este vascos, se elimina cu multa dificultate, iar membrana timpanica este foarte aspirata.

          Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se ge doar de hipoacuzie. La otoscopie se constata o membrana timpanica foarte aspirata, cu manerul ciocanului situat in pozitie aproape orizontala si triunghiul luminos deformat sau absent. Culoarea membranei este galbuie-mata. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu o cadere de 30-40 dB, iar la impedantmetrie are o curba caracteristica.

          Evolutia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstructia trompei si nu este totdeauna spre vindecare spontana. Un procentaj insemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otita cronica, mai grave, cum sunt: otita atelectazica, fibroadeziva, otita cronica supurata simpla sau colesteatomatoasa. Trebuie sa retinem faptul ca majoritatea surditatilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoasa din copilarie.

Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect si complet al celei acute si prin tratarea tuturor cauzelor de obstructie tubara, in special extirparea vegetatiilor adenoide. Avand in vedere frecventa mare a bolii la varsta copilariei si potentialul ridicat de deteriorare a auzului, medicul de familie trebuie sa acorde o atentie deosebita diagnosticarii la timp a acestei afectiuni. Depistarea bolnavilor, trimiterea la specialist si urmarirea ulterioara a lor este de datoria medicului de familie. O atentie deosebita trebuie acordata adultilor, la care aceasta otita poate fi o forma de debut al cancerului de rinofaringe.

Tratamentul consta in primul rand in inlaturarea cauzelor de obstructie tubara. Daca dupa acest tratament exsudatul din urechea medie nu se evacueaza spontan, este necesara interventia activa a medicului. Tratamentul medicamentos este identic cu cel expus la otita catarala acuta, insuflatiile tubare pot fi utile la adult, dar adesea este necesara efectuarea unui orificiu in membrana timpanica, care sa permita aerisirea casei timpanului. Exsudatul din aceasta otita nu se poate scurge in rinofaringe din cauza ca este prea vascos, chiar daca trompa redevine permeabila. Orificiul creat in membrana timpanica are rolul de a permite patrunderea aerului in spatele exsudatului, care in aceste conditii se evacueaza rapid. Pentru a putea pastra deschis acest orificiu, este necesara plasarea unui tubulet de plastic evazat la ambele capete (ca un mosorel) si mentinerea lui in jur de 8 luni, timp in care se presupune ca fenomenele patologice de la nivelul trompei si a rinofaringelui s-au vindecat. Interventia de plasare a tubuletului se face cu anestezie generala de scurta durata. Pe durata cat exista un orificiu in membrana timpanica, este interzisa patrunderea apei in ureche (atentie la baie, interzicerea scaldatului). Exista copii care necesita plasarea periodica de aeratoare, avand probleme tubare repetate. La varsta adulta susceptibilitatea de a repeta otitele catarale se reduce.

  2  OTITELE MEDII SUPURATE

               2.1 OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE

Otita medie supurata acuta banala.

Este abcesul cald al urechii medii.

Etiopatogenie. Otita medie supurata acuta este provocata de germeni microbieni, cei mai frecventi sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae si pyogenes, Branhamella catarrhalis si Staphylococcus aureus. Acesti germeni ajung in urechea medie pe calea trompei, in cursul rinitelor si a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei dupa 3-4 zile de evolutie a rinitei, cand apar in fosele nazale si in faringe secretii muco-purulente. La adult suflatul cu presiune mare a nasului (spre exemplu suflatul concomitent al ambelor fose) este un factor de risc, pentru ca impinge secretiile in ureche, dar la copil nu este necesar acest mecanism, deoarece copii au trompe mai scurte si mai largi.

Anatomo-patologic este vorba despre o inflamatie acuta de tip exsudativ purulent a mucoasei din urechea medie. Apare o congestie si un edem al mucoasei, exsudatul contine leucocite lizate si germeni microbieni. Enzimele proteolitice continute in leucocite sunt eliberate in puroi, ele vor determina necroza membranei timpanice si exteriorizarea puroiului in conductul auditiv extern printr-o perforatie. Uneori necroza  poate cuprinde peretii sau continutul casei timpanului (osisoarele urechii).

Clinic. Boala debuteaza brusc in a treia sau a patra zi de evolutie a unei rinite acute, cu simptomatolgie generala de tip infectios (febra, indispozitie, inapetenta, insomnie) iar local cu otalgie si hipoacuzie. Otalgia creste in intensitate timp de trei zile, capata un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuza acufene sau mici tulburari electrolitice si dezechilibru acido-bazic" class="text">tulburari de echilibru. Otoscopia pune in evidenta in prima zi o congestie difuza a membranei timpanice, in ziua a doua apare un edem cu stergerea reperelor, iar in ziua a treia membrana timpanica bombeaza. Hipoacuzia este de tip transmisie. Aceasta perioada a otitei medii supurate acute se numeste perioada preperforativa. In lipsa unui tratament eficace, in ziua a treia sau a patra se produce perforatia spontana a membranei timpanice, care aduce usurarea simptomatologiei subiective locale si generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaza. In conductul auditiv extern apare o scurgere care la inceput are aspect sero-sanguinolent, pentru a deveni in scurt timp purulent sau muco-purulent. In aceasta faza perforativa, membrana timpanica isi pastreaza caracterul congestionat, puroiul care se scurge acopera membrana si are un caracter pulsatil, ca o bobita de mercur antrenata de puls. Dupa cateva zile, cantitatea de puroi incepe sa diminue, apare vizibila perforatia membranei, deoarece edemul membranei si cel al mucoase casei se reduce. Examenul bacteriologic al secretiei pune in evidenta germenul infectant, cu conditia ca exsudatul purulent sa fie recoltat imediat dupa perforarea membranei.

Evolutia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontana in trei saptamani, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendinta de cronicizare sau de complicatii. Cauzele pot tine de organism (debilitare, imunitate deficitara, varsta foarte mica sau foarte inaintata), de o virulenta deosebita a agentului patogen sau de o perforatie prea mica sau situata prea sus, care nu asigura un drenaj corepunzator.

Forme clinice. Se descriu forme subacute, supraacute, forme localizate (aticite), dar cea mai aparte este otita sugarului. Pana la varsta de opt luni sugarii pot face, pe langa forma de otita descrisa mai sus (numita manifesta sau stenica), o otita cu simptomatolgie stearsa, care nu atrage atentia asupra urechii, denumita latenta sau astenica. Supuratia se produce in etajul superior al urechii medii, in atica si in antru, care nu au relatii directe cu membrana timpanica si otoscopia arata modificari minore, nesemnificative, ale acesteia. Diagnosticul se pune pe baza unui sindrom infectios general inexplicabil, a unui sindrom neurotoxic (cu paloare, torpoare, hipotermie, convulsii, diaree) sau a unui sindrom casectizant. O radiografie a mastoidelor arata voalarea urechii medii si a antrului mastoidian. Tratabila greu cu antibiotice, in aceasta otita adesea este necesara deschiderea chirurgicala a antrului (antrotomie) si drenarea puroiului.

Explicatii ale existentei acestei forme de otita constau in apararea slaba a sugarilor distrofici, in efectuarea unui tratament antibiotic destinat rinitei sau adenoiditei initiale, dar care, fiind prea scurt, nu duce la vindecarea otitei, ci numai la mascarea semnelor clinice care sa poata conduce la un  diagnostic corect.

Tratament. Otita medie supurata acuta este un exemplu tipic de eficacitate a unui tratament medical efectuat corect. Daca este capabil sa stabileasca un diagnostic corect, lucru posibil in cazul in care executa corect otoscopia si a invatat aspectele normale si patologice ale membranei timpanice, medicul de familie poate trata otita medie supurata acuta in faza preperforativa. Tratamentul etiologic se face cu un antibiotic care sa aiba eficacitate pe germenii obisnuiti otitei medii supurate acute si care sa difuzeze bine in exsudatul urechii. Se prefera amoxicilina, cu sau fara acid clavulanic (adagat pentru a suprima rezistenta la beta-lactamide a stafilococilor si a unor tulpini de haemophilus). Cefalosporinele sunt in general eficace, dar este preferabil a le pastra in cazul esecului tratamentului cu antibiotice din generatii anterioare. Sunt utile cefaclorul, cefatrexilul si altele. Durata tratamentului nu trebuie sa fie sub 8 zile.Durerea din faza preperforativa se poate combate cu Boramid picaturi caldute instilate in ureche si cu antalgice (Paracetamol, Algocalmin), aplicarea de caldura locala fiind foarte eficace (perna electrica, punga calda cu nisip sau sare). Se prescriu vasoconstrictoare nazale, dar antiinflamatoarele nesteroidice nu sunt indicate in aceasta faza. Daca pacientul se prezinta cu o  bombare exprimata a membranei timpanice, cand este evident ca tratamentul antibiotic nu mai are timp sa actioneze eficient si perforatia spontana este iminenta, se prefera deschiderea chirurgicala a urechii medii prin incizia membranei timpanice (timpanotomie, miringotomie sau paracenteza), pentru ca, fiind liniara, are sanse mai mari de vindecare corecta fata de cea spontana care este circulara. Timpanotomia se face de preferinta in conditii de sterilitate chirurgicala, sub anestezie generala la copil sau locala la adultul cooperant, folosind optica maritoare a microscopului operator si un bisturiu special de microchirurgie otica. Incizia se face radiar, in cadranul postero-inferior, din puroiul care se elimina se recolteaza pentru examen bacteriologic iar restul este aspirat. Tratamentul otitei in faza perforativa se face tot cu antibiotice, eventual schimbate in functie de examenul bacteriologic si antibiograma, iar local se aspira puroiul in conditii de sterilitate si se introduce o mesa sterila in conduct, mesa ce va trebui schimbata daca se imbiba de puroi. Cu un tratament corect, supuratia se opreste in cateva zile, iar evolutia se scurteaza mult.

Otitele medii in cursul bolilor infectioase (Otitele specifice)

Otita gripala apare ca o complicatie a gripei. Semnele clinice ale otitei gripale constau in otalgie insotita sau nu de hipoacuzie, la un bolnav care acuza febra, stare generala proasta, astenie marcata, dureri oculare si musculare. Bolnavul se ge si de rinoree, obstructie nazala si odinofagie. Uneori semnele generale specifice gripei lipsesc sau sunt discrete. La otoscopie se pot vedea flictene de culoare violacee (pline de un lichid sero-hemoragic) localizate pe tegumentul conductului auditiv extern si pe cel ce acopera membrana timpanului. Uneori flictenele se rup spontan dupa cateva ore de la debutul otalgiei, lasand sa se scurga o cantitate redusa de lichid rosiatic, otita gripala fiind singura care poate determina otoree la un interval asa de scurt de la debut. Flictenele se produc datorita aparitiei unei nazale (epistaxisul sau rinoragia)" class="text">hemoragii in straturile tegumentului pe fondul vascularitei provocate de virusul gripal. Uneori apare si hipoacuzie, ori datorita obstructiei conductului cu flictene, ori in cazul in care exista si o otita medie catarala provocata de aceeasi gripa. Tratamentul otitei gripale se face prin izolarea conductului cu tifon sau vata sterila, pentru a evita infectarea flictenelor. Nu se recomanda spargerea flictenelor, continutul lor se rezoarbe spontan. Daca s-au infectat, se instileaza in conduct solutii dezinfectante sau cu antibiotice neototoxice. Se face si tratamentul gripei, cu antitermice, vasoconstrictoare nazale, dezinfectante faringiene, vitamine.

Otita din scarlatina este provocata de streptococul scarlatinei si este foarte grava, determinand necroza membranei timpanice si a continutului casei timpanului. In rujeola otita poate evolua mai sever, datorita unei stari de anergie. Difteria poate provoca otita, prin extinderea falselor membrane la nivelul urechii medii.

Otita tuberculoasa este o complicatie a tuberculozei pulmonare cavitare. Infectarea mucoasei urechii medii se face pe calea trompei. Apar foliculi tuberculosi pe peretii casei timpanului si pe membrana, iar ulcerarea si evacuarea continutului cazeos determina perforatii multiple ale membranei si osteita tuberculoasa. Osteita apare ca o zona de os alb-cretos, labirintul se distruge, nervul facial este afectat. Diagnosticul se pune pe baza existentei leziunilor pulmonare si pe examenul bacteriologic al exsudatului, unde se pune in evidenta prezenta bacilului Koch.

          Zona zooster auriculara, desi nu este otita, o descriem la acest modul. Boala este provocata de localizarea virusului (herpes virus varicellae) la nivelul ganglionului geniculat care este atasat facialului si se gaseste in canalul lui Fallopio. Apar cule in zona de inervatie senzitiva a nervului facial (in conductul auditiv extern si conca), o paralizie generala progresiva" class="text">paralizie faciala periferica, datorita edemului din canalul osos si ischemie consecutiva a nervului prin comprimarea vasa nervorum. Tratamentul se face cu antivirale (Aciclovir) si cortizon. Afectiunea lasa rareori sechele (pareza faciala).

             2.2 OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE

Otitele medii supurate cronice sunt supuratii cronice ale cavitatilor urechii medii. Germenii care populeaza aceste cavitati in otitele cronice sunt germenii 'oportunisti', capabili sa traiasca cu oxigen putin, in locuri care se apara slab si sunt rezistenti la multe antibiotice: bacilul coli, proteus, piocianic si stafilococul. Ei pot fi prezenti cate unul sau in asociatie si fiecare puseu de acutizare a otitei inseamna infectia cu alt germen.

Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme, deosebite ca etiopatogenie, clinica, evolutie si prognostic.

Otita medie supurata cronica simpla se mai numeste mezotimpanita, otoree tubara sau otita medie supurata cronica benigna. Boala este frecventa atat la adulti cat si la copii.

Patogenia. Otita medie supurata cronica simpla este urmarea unei otite catarale cronice care s-a infectat. Originea disfunctiei tubare este dovedita si de faptul ca fiecare rinita sau adenoidita acuta produce de regula un nou puseu inflamator al otitei. In ultima instanta, tot vegetatiile adenoide, adenoiditele cronice, alergia nazala si celelalte cauze de obstructie tubara anclanseaza procesul patologic, care apoi poate merge 'pe cont propriu'.

Anatomopatologic este vorba despre o inflamatie de tip exsudativ a mucoasei care captuseste urechea medie, in special cea din jumatatea inferioara a casei timpanului (mezotimpanul). Se produce un infiltrat inflamator in corion, se inmultesc celulele secretorii. Nu exista osteita, ceea ce denota o evolutie benigna a afectiunii, care ramane cantonata in cavitatile urechii medii.

Clinic. Boala debuteaza in copilarie, prin otoree mucopurulenta cronica, insotita de hipoacuzie. Evolutia este intretaiata de perioade de acutizare, cu dureri si otoree abundenta si perioade de remisiune, cand otoreea inceteaza (urechea se usuca). Examenul obiectiv pune in evidenta un conduct auditiv cu secretii muco-purulente, filante, iar dupa indepartarea acestora (prin aspiratie) se observa o perforatie in membrana timpanica, situata totdeauna in pars tensa, cu caracter 'central', adica existenta unui rest de membrana timpanica intre marginea perforatiei si peretele osos de insertie a membranei. Prin perforatie, mucoasa peretelui intern al casei apare acoperit de puroi, congestionat si edematiat. In perioada de remisiune mucoasa isi recapata aspectul normal. Dimensiunile perforatiei sunt variabile, ele pot merge de la perforatie punctiforma pana la distrugerea quasi-totala a pars tensei. Hipoacuzia pacientului este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizata la urechea surda si Rinne negativ. Pe audiograma, curba aeriana scade peste 40 dB, iar dupa mai multi ani de evolutie sufera si urechea interna, hipoacuzia devenind mixta si curba aeriana poate cobori sub 60-65 dB. O radiografie a apofizei mastoide va arata o reducere sau o lipsa a celulelor mastoidiene. Examenul bacteriologic va pune in evidenta unul dintre germenii descrisi sau o flora mixta.

Evolutia bolii este cronica, cu tendinta redusa de vindecare spontana. Puseele apar cu ocazia rinitelor sau a adenoiditelor, dar si atunci cand patrunde apa in ureche (dus, scaldat, piscina). Cu timpul, auzul scade tot mai mult, spre batranete se poate ajunge la surditate profunda. Complicatiile sunt minore si constau in otite externe cu germenii din casa timpanului.

Profilaxia se face din primii ani de viata si consta in extirparea vegetatiilor adenoide, tratarea corecta a otitelor catarale cronice. Profilaxia unui nou puseu acut in cadrul otitei cronice se face prin evitarea patrunderii apei in ureche, prin tratarea corecta a rinitelor acute, a alergiei nazale si evitarea suflatului nasului cu presiune excesiva. Sarcinile medicului de familie sunt mai degraba profilaxia si depistarea bolnavilor, decat tratamentul bolii.

Tratamentul otitei medii supurate cronice este medical. Puseul acut se trateaza cu antibiotice pe cale generala in primele zile, cand puroiul este pulsatil, dupa care antibioticele nu-si mai gasesc rostul. Dupa ce otita iese din puseul acut, tratamentul local este cel important: el consta in aspiratia frecventa a puroiului si instilatii locale de solutii dezinfectante, cu antibiotice si cortizon. Pentru medicul de familie, se recomanda a prescrie bolnavilor o solutie alcoolica de acid boric, dupa reteta:

      Rp./ Acid boric 4 gr.

                                      Alcool 70% 96 gr.

                                      M.F. Sol.

                                      D.S. Extern instilatii auriculare de 2 x pe zi cate 5 picaturi.

                                        #

Specialistul otolog poate prescrie solutii cu antibiotice neototoxice, care actioneaza in prezenta puroiului si nu sunt puternic alergizante. Raman a putea fi prescrise: cloramfenicolul, colimicina (colistin, Polimixina B), rifampicina, floxacinele si antimicoticele (clotrimazol). Este cu desavarsire interzisa instilarea de ototoxice (gentamicina, kanamicina, neomicina etc.), pentru ca strabat membrana ferestrei rotunde, provoaca ototoxicitate cu distrugerea urechii interne, respectiv surditate neurosenzoriala definitiva cu implicatii medico-legale. Solutiile se instileaza lasand sa se scurga picatura pe peretele posterior al conductului, de mai multe ori pe zi. Dupa doua-trei saptamani de tratament, se recomanda sa se introduca si antimicotice. Tratamentul otitei medii supurate cronice simple dureaza mult, saptamani sau luni de zile, pana se obtine uscarea urechii. A nu se uita eradicarea cauzelor faringiene si nazale care au provocat si au intretinut supuratia (extirparea vegetatiilor adenoide, tratamentul corect al rinitei alergice etc.). Daca urechea ramane uscata mai mult de un an, se considera ca otita s-a vindecat, au ramas doar sechelele ei.

Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa se mai numeste epitimpanita, otoreea purulenta sau otita medie supurata cronica maligna.

Patogenia. Aceasta forma de otita cronica se caracterizeaza prin prezenta in cavitatile urechii medii a unei pungi de piele. Modul cum ajunge acest tegument in urechea medie este diferit, sunt trei mecanisme principale:

1. incluziuni epiteliale embrionare de origine ectodermica

2. patrunderea tegumentului de la suprafata membranei timpanice in casa timpanului prin perforatie preexistenta

3. invaginarea membranei timpanice prin scaderea de lunga durata a presiunii aerului din urechea medie, asa cum se intampla in otita catarala cronica.

Anatomia patologica. Punga de piele este asezata cu stratul germinativ la exterior si cel descuamativ la interior. Punga este plina cu celule descuamate, care pot fi sterile, dar de regula se infecteaza iar puroiul are un aspect cremos si fetid. O particularitate de comportament al colesteatomului este faptul ca erodeaza osul cu care vine in contact, distruge osisoarele urechii, patrunde in cavitatile apofizei mastoide, erodeaza peretii urechii medii si descopera labirintul, nervul facial, dura mater sau sinusul venos lateral. Continutul purulent produce ulceratii ale camasii colesteatomului si astfel puroiul vine in contact cu elementele incojuratoare, provocand grave complicatii, motiv pentru care aceasta otita a fost denumita maligna. Din suprafata zonelor ulcerate creste tesutul conjunctiv sub forma de granulatii, care daca ajung sa patrunda in conductul auditiv extern capata numele de polipi auriculari.

Cea mai frecventa succesiune a evenimentelor patologice este urmatoarea: tulburari cronice de ventilatie tubara (vegetatii adenoide) č otita medie catarala cronica č punga de retractie č colesteatom č infectie č erodarea peretilor urechii medii č complicatii.

Clinic. Simptomele subiective sunt discrete. Boala se instaleaza insidios, de obicei in copilarie, la un bolnav care de mult timp nu mai aude bine cu urechea respectiva. Apare in plus un puroi fetid, in cantitate mica, cu care bolnavul se obisnuieste. De multe ori factorul care il determina sa se adreseze medicului este aparitia unor mici cantitati de sange in puroi, provocat de existenta granulatiilor. Alteori, un puseu de reincalzire a otitei, cu dureri si cresterea cantitativa a otoreei il aduce la consultatie, dar, din nefericire, nu sunt foarte rare cazurile cand aparitia unei complicatii il determina sa-si ia boala in serios. La otoscopie se obseva ca membrana timpanica este acoperita de puroi urat mirositor, dupa aspirarea acestuia se vede o perforatie a membranei timpanice, care poate fi situata in doua locuri: ori cadranul postero-superior al pars tensei (colesteatom sinusal), ori pars flaccida (colesteatom atical). Prin perforatie se vad lame albe de tegument, cu puncte stralucitoare, care sunt cristale de colesterina (element care a dat numele de colesteatom). Existenta acestor lame dincolo de membrana timpanica constitue elementul principal de diagnostic al colesteatomului. Granulatiile au culoare rosie si sangereaza cu usurinta, spontan sau la atingere, iar polipii arata la fel, dar au nascut in conductul auditiv extern. Perforatiile au caracter marginal (adica sunt in contact cu osul pe care se insera membrana timpanica) si sunt totdeauna in partea superioara a membranei, pentru ca supuratia este in etajul superior al urechii medii (atica, antrul mastoidian), de unde si numele de 'epitimpanita'. Dimensiunile perforatiei cresc odata cu vechimea bolii. Examenul auzului arata o hipoacuzie de transmisie, adesea discreta, mai putin exprimata decat la otita medie supurata simpla. Examenul bacteriologic al puroiului pune in evidenta unul dintre germenii oportunisti, iar imagistica (radiografiile, tomografia computerizata -CT) arata, pe langa reducerea numarului de celule mastoidiene, eroziuni osoase cu margini nete. Cu un program corespunzator, CT poate pune in evidenta colesteatomul si extinderea sa.

Evolutia. Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa are evolutie indelungata, adesea dureaza toata viata. Perioade de acutizare sunt urmate de perioade linistite cu supuratie discreta, dar rareori urechea se usuca. Complicatiile apar de obicei in cursul puseurilor acute si nu sunt legate de vechimea bolii. Cu timpul, si urechea interna sufera, surditatea devenind mixta. Tendinta generala nu este spre vindecare, prognosticul este in functie de complicatii. Multi bolnavi au otita cronica la ambele urechi si sunt cazuri cand ambele forme de otita medie supurata cronica coexista la aceeasi ureche.

Profilaxia otitei medii supurate cronice se face prin tratamentul cauzelor care provoaca obstructie tubara (in special vegetatiile adenoide ale copilului), tratamentul corect al otitelor catarale cronice, urmarirea bolnavilor cu punga de retractie a membranei timpanice. Este de datoria medicului de familie sa controleze copin si sa-i dispensarizeze pe cei cu factori de risc.    

Tratamentul otitei medii cronice colesteatomatoase este chirurgical. El consta in extirparea colesteatomului si impiedicarea refacerii lui. Calea de abord poate fi cea a conductului auditiv extern sau cea retroauriculara (mai des folosita). Se deschide cu freza apofiza mastoida, atica si la nevoie mezotimpanul, se extirpa colesteatomul si se creeaza o comunicare larga intre toate cavitatile (tehnica deschisa, evidare petromastoidiana) sau se inchide perforatia cu o grefa si se reface lantul osicular (tehnica inchisa, mastoidectomie cu timpanoplastie). Alegerea tehnicii este in functie de extinderea colesteatomului, de resturile de osisoare ramase, de agresivitatea infectiei, de experienta chirurgului etc.. Dupa interventie, daca s-a utilizat tehnica deschisa, ramane interdictia de a patrunde apa in ureche. Tratamentul medical consta in admnistrarea de antibiotice pe cale generala in puseul acut, alegerea facandu-se in functie de antibiograma, dar se evita cele ototoxice. Tratamentul local este identic cu cel expus la otita medie supurata cronica simpla, dar in cazul colesteatomului, el nu vindeca boala, chiar daca urechea s-a uscat, pentru ca prezenta colesteatomului este un factor de risc permanent, el continua sa creasca, sa distruga si va sfarsi tot infectat.

               3  COMPLICATIILE  OTITELOR

  3.1  MASTOIDITA

Mastoidita este un proces supurativ al apofizei mastoide, caracterizat prin leziuni de osteita.

Mastoidita acuta  este o complicatie a otitelor acute. Germenii microbieni care o provoaca sunt aceiasi cu cei intalniti in cursul otitelor acute. Factorii favorizanti constau intr-o aparare deficitara a organismului, virulenta crescuta a agentului patogen, o perforatie prea mica a membranei timpanice. Anatomo-patologic este vorba despre un proces de osteita care afecteaza septurile dintre celulele mastoidiene si peretii apofizei, formati din os compact. Abcesul intramastoidian tinde sa se exteriorizeze, perforeaza compacta peretelui extern si formeaza un abces subperiostal care se va drena spontan prin fistulizare. Clinic, este vorba despre un bolnav suferind de o otita medie supurata acuta, care, in loc sa evolueze spre vindecare, se agraveaza: supuratia creste cantitativ, durerile reapar, starea generala se altereaza. Dupa un interval mai mare de trei saptamani, apare o tumefactie retroauriculara (abcesul subperiostal), fluctuenta, care decoleaza pavilionul auricular si il impinge inainte, umple santul retroauricular si uneori decoleaza si tegumentul peretelui posterior al conductului auditiv extern. Se produce apoi o fistula tegumentara, care persista timp indelungat. Radiografia apofizei mastoide arata disparitia structurii cu aspect de fagure si un aspect uniform al mastoidei, datorita lizei septurilor intercelulare.

Forme clinice: afara de forma clasica descrisa, se mai intalnesc fistulizari la varful mastoidei, cu fuzarea puroiului in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian si supuratia celulelor de la varful stancii temporale (petrozita sau apexita). Aceasta ultima forma determina nevralgie trigeminala si paralizia nervului abducens, este foarte grava, deoarece duce la meningita supurata prin erodarea meningelui. Tratamentul mastoiditei acute este in primul rand chirurgical, prin deschiderea mastoidei, chiuretarea intregului sistem celular si drenarea la exterior (mastoidectomie). Tratamentul antibiotic este adjuvant.

Mastoidita cronica apare in otita medie supurata cronica colesteatomatoasa ca urmare a izolarii celulelor mastoidiene infectate de catre masa colesteatomului. Fistula apare retroauricular, semnele clinice fiind asemanatoare formei acute. Tratamentul este cel al colesteatomului.

   3.2 OSTEOMIELITA TEMPORALULUI

Complicatie rara, osteomielita temporalului apare deobicei la copii. Supuratia se produce la nivelul diploei scuamei si se complica frecvent cu meningita. Tratamentul este cel al otitei plus antibioterapie dupa antibiograma, alegand acele antibiotice care se concentreza in os (de exemplu lincomicina).

   3.3 PARALIZIA FACIALA DE CAUZA OTITICA

Oricare fel de otita supurata poate produce paralizie faciala. Mecanismul obisnuit este cel de ischemie a nervului, produsa datorita edemului din canalul osos, inextensibil, pe care nervul in traverseaza in structura osului temporal, edem care determina compresiunea vaselor ce hranesc nervul (vasa nervorum). In otitele acute, edemul se proa de la mucoasa casei, probabil prin canalul nervului coarda timpanului. In otita medie supurata cronica colesteatomatoasa, canalul este deschis prin eroziune si nervul vine in raporturi directe cu supuratia. Semnele clinice sunt de pareza sau paralizie de tip periferic: stergerea cutelor fruntii si a santului naso-genian, imposibilitatea inchiderii ochiului (lagoftalmie), caderea comisurii bucale, absenta miscarilor voluntare, devierea gurii spre partea sanatoasa. Bolnavul se ge ca nu poate sa-si reintroduca intre arcadele dentare alimentele care au trecut inspre obraz si ca-i curge saliva pe la coltul gurii. In cazul parezei, aceste semne sunt mai reduse. Din cauza unui tonus muscular mai bun, la copii si tineri semnele de relaxare musculara pot lipsi in primele zile, observabila fiind numai absenta miscarilor voluntare.

Cu exceptia colesteatomului, paralizia faciala din otite are un prognostic bun, daca tratamentul este corect. Tratamentul paraliziei faciale de cauza otitica reprezinta o urgenta si consta in terapia corespunzatoare otitei si tratament cortizonic, cu scopul reducerii edemului din canalul lui Fallopio.

Paralizia faciala poate sa apara si in cursul interventiilor chirurgicale efectuate pentru tratamentul otitelor, prin traumatizarea directa a nervului. Este considerata un accident intraoperator si necesita revizuirea imediata a traiectului nervos, iar daca a fost intrerupt, se aplica o grefa intre cele doua capete. Rezultatele tratamentului paraliziei faciale este deobicei bun, dar in cazul unei paralizii complete pot ramane sechele sub forma unor sinkinezii (contractia unui muschi a fetei determina contractia intregii hemifete), contracturi sau ptoze. Dupa sectiunea nervului, recuperarea nu poate fi perfecta.    

   3.4 LABIRINTITELE

Vor fi tratate la modulul ce trateaza patologia urechii interne.

  3.5 COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR

Datorita raporturilor stranse intre endocraniu si urechea medie plus mastoida, complicatiile endocraniene ale otitelor nu sunt rare. Fata antero-superioara a stancii temporale formeaza o parte a seului fosei cerebrale mijlocii. Osul ce separa urechea medie si antrul mastoidian (tegmen tympani si tegmen antri) este subtire si prezinta adesea resturile unei suturi incomplet sudate (sutura petro-scuamoasa interna). Fata postero-superioara a stancii face parte din fosa cerebeloasa si este partial formata din peretele intern al apofizei mastoide. Pe aici trece si sinusul venos lateral sau sigmoidian, calea principala de scurgere a sangelui din endocraniu. La foramen lacerum (gaura rupta posterioara), sinusul lateral se continua cu vena jugulara interna, care are la origine o dilatare denumita golful venei jugulare si care se gaseste sub casa timpanului.

Procesele patologice supurative ale urechii medii se proa la endocraniu pe trei cai posibile:

a) Prin contiguitate, erodand osul ca in cazul colesteatomului.

b) Pe cai vasculare, in special venoase, care traverseaza peretii urechii medii si mastoidei.

c) Pe cai anatomice preformate, cum sunt: sutura petro-scuamoasa interna, apeductul vestibulului sau cel cochlear, conductul auditiv intern sau o veche linie de fractura labirintica.

Abcesul extradural este cea mai frecventa complicatie endocraniana a otitelor, de multe ori ea le precede pe celelalte. Colectia purulenta se formeaza intre dura mater si osul temporal si, fiind un proces inlocuitor de spatiu, determina hipertensiune intracraniana. Simptomatologia consta intr-un sindrom febril, hemicranie cu iradiere in orbita, semne de hipertensiune intracraniana (greata, varsaturi, bradicardie, staza papilara la examenul fundului de ochi), uneori iritatie meningeala, aparute la un bolnav purtator al unei otite cronice supurate colesteatomatoase. Suspiciunea este suficienta pentru a solicita confirmarea prezentei abcesului extradural cu ajutorul tomografiei computerizate. Interventia chirurgicala este de urgenta, consta in cura chirurgicala a otitei si, in plus, se indeparteaza osul care desparte abcesul de urechea medie (craniectomie), drenandu-se in acest fel colectia purulenta in cavitatea operatorie.

Meningita otica (otogena) este de cele mai multe ori difuza. Cauzele sunt otitele cronice supurate colestetomatoase sau cele supurate acute. Meningita poate fi seroasa, dar adesea este purulenta. Semnele clinice constau intr-un sindrom febril cu debut brusc, alterarea profunda a starii generale, cefalee difuza insotita de rahialgii, fotofobie, dureri la apasarea cefei. In perioada de stare se instaleaza triada formata din cefalee, varsaturi, constipatie. Apare redoarea cefei, hiperestezie cutanata, hiperalgie, contracturi (trismus, orto-opistotonus), mioza, tulburari de vedere, puls si respiratie aritmica, oligurie. Evolutia este grava, spre deces, prin paraliziile ce urmeaza contracturilor. Tratata corect si la timp, se poate vindeca, adesea cu sechele neurologice. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de meningita la un bolnav cu otita medie supurata, dar confirmarea trebuie facuta cu o punctie rahidiana: lichidul este hipertensiv, cu Pandy pozitiv si celularitate crescuta in meningita seroasa, este tulbure cu leucocite intacte in meningita puriforma, dar cu leucocite lizate si germeni microbieni in meningita purulenta. Tratamentul meningitei otice trebuie sa fie adresat concomitent otitei (interventie chirurgicala de urgenta) si meningitei, cu antibiotice active pe germenii cultivati din LCR si care sa strabata bariera hemato-encefalica (cefalosporine de a treia generatie, cloramfenicol, sulfamide).

Abcesul cerebral si cerebelos de cauza otica (otogen).  Sunt supuratii ale substantei cerebrale provocate de otite, aproape totdeauna fiind incriminat colesteatomul.Anatomo-patologic este vorba la inceput de o encefalita microbiana care colecteaza sub forma unui abces, care poate fi unic, multiplu, cu sau fara membrana piogena. Lobul temporal de partea otitei este cel mai des in cauza. Debutul clinic este paucisimptomatic, poate fi confundat cu o viroza si corespunde stadiului de encefalita. Urmeaza o perioada de aparenta liniste care dureaza 2-3 saptamani, pentru ca perioada de stare sa se manifeste prin prezenta triadei lui Bergmann, formata din trei sindroame caracteristice:

1. Sindromul de hipertensiune intracraniana, manifestat cu greturi, varsaturi, bradicardie si staza papilara.

2. Sindromul infectios, cu febra, slabire accentuata in greutate, leucocitoza.

3. Sindromul de localizare, determinat de suferinta substantei nervoase, se manifesta cu afazie senzoriala si motorie, hiper-reflectivitate, paralizii, tulburari de vedere etc.. Daca abcesul este localizat in hemisferul nedominant, sindromul de localizare poate lipsi. Abcesul cerebelos se manifesta cu sindrom cerebelos: nistagmus de tip central, dismetrie, tulburari de coordonare etc..

Rareori aceste sindroame exista toate, majoritatea au simptomatologie mai saraca si exista si cazuri care sucomba fara ca medicul sa suspicioneze un abces cerebral. Din acest motiv, cea mai mica banuiala necesita explorare prin tomografie computerizata sau rezonanta magnetica, examinari capabile sa stabileasca diagnostic de certitudine.

Evolutia naturala a abcesului este spre exitus, prin ruperea sa in spatiile subarahnoidiene sau in ventricul. Tratamentul da prioritate neurochirurgului, datorita amenintarii permanente cu decesul. Interventia chirurgicala poate consta in punctionarea abcesului, evacuarea puroiului urmata de introducerea de antibiotice in cavitate, sau dupa scoala franceza, de extirparea abcesului in substanta cerebrala sanatoasa. Prognosticul este oricum rezervat, vindecarea poate sa se faca cu sechele importante.

Complicatiile venoase ale otitelor. Otitele supurate pot determina infectarea sinusurilor venoase endocraniene, producand un proces de tromboflebita. Cel mai des este afectat sinusul lateral (sigmoidian). Tromboflebita poate avea un stadiu premergator de abces extradural si periflebita, iar trombusul septic din lumenul vasului se exinde in aval, adesea prinzand si vena jugulara interna (tromboflebita sinuso-jugulara). Debutul clinic este brusc, cu semne de sindrom septic: frison solemn, febra inalta de tip septic (cu exacerbari vesperale si remisiuni matinale), oligurie, stare generala profund alterata, tegumente cenusii, nas ascutit. Poate apare hepato-splenomegalie. Local se constata o otita acuta sau una cronica colesteatomatoasa, sensibilitate la palparea punctului sinusal (pe fata posterioara a apofizei mastoide), impastarea si sensibilitatea regiunii laterocervicale jugulo-carotidiene in jumatatea superioara. Examinarile paraclinice trebuie sa inceapa cu hemocultura si cu examenul baceriologic al secretiei auriculare. La compresiunea digitala a venei jugulare de partea opusa se produce staza venoasa, care se poate vedea la examenul fundului de ochi si hipertensiune intracraniana ce se poate masura prin punctia lombara. Evolutia tromboflebitei, in lipsa unui tratament urgent si eficace, este spre determinari septice viscerale (abcese pulmonare, hepatice, cerebrale etc.), flegmoane cervicale, extindere la alte sinusuri durale si chiar moarte. De cele mai multe ori, diagnosticul se impune prin coexistenta unei otite in puseu acut cu un sindrom septicemic. Tratamentul este medical si chirurgical. Cel medical se adreseaza starii septice si se face cu antibiotice active pe flora otitelor (in special cefalosporine de generatia a treia), preferabil este a se face antibiograma din germenii care au crescut din hemocultura. Tratamentul chirurgical consta in deschiderea mastoidei, punerea in evidenta a sinusului lateral urmata de o punctie: daca se extrage sange, interventia se opreste la acest nivel, dar daca nu se poate extrage sange, sinusul se incizeaza si se aspira trombusul. Daca nici asa nu se obtine sange, este adesea necesara ligatura venei jugulare interne, care se face prin descoperirea ei in regiunea laterocervicala.

              4 SECHELELE OTITELOR

Dupa stingerea procesului inflamator, in urma otitelor pot ramane sechele anatomice si/sau functionale. Se descriu patru forme clinice de sechele: sechelele simple, timpanoscleroza, otita fibroadeziva si otita atelectazica.

  4.1 SECHELELE SIMPLE

Sechelele simple constau in perforatii ale membranei timpanice sau din intreruperi ale lantului osicular, care determina hipoacuzie de tip transmisie. Examenul otoscopic poate stabili diagnosticul in caz de perforatie, dar leziunile de lant osicular sunt mai greu de pus in evidenta. Pentru a le considera sechele, urechea trebuie sa nu fi supurat de cel putin un an. Tratamentul consta in interventie chirurgicala, care, daca repara membrana timpanica, se numeste miringoplastie, iar daca repara lantul de osisoare, poarta numele de timpanoplastie.Miringoplastia se face cu grefa recoltata de la pacient (aponevroza de muschi temporal, pericondru de tragus, vena), iar pentru refacerea cotinuitatii lantului de osisoare se folosesc propriile osisoare repozitionate, fragmente de cartilaj, materiale plastice, ceramice, metalice, dupa preferinta si experienta chirurgului.

  4.2 TIMPANOSCLEROZA

Timpanoscleroza este o degenerescenta calcara a mucoasei urechii medii. Survine deobicei dupa supuratii cronice si se manifesta prin hipoacuzie de tip transmisie, iar la otoscopie se observa placi albe care impregneaza portiuni ale membranei timpanice. Osisoarele urechii medii sunt imobilizate datorita pierderii elasticitatii mucoasei care le acopera. Tratamentul este chirurgical si consta in decorticarea mucoasei impregnata cu calciu si miringoplastie, rezultatele fiind dependente de gradul de extindere a leziunilor.

  4.3 OTITA FIBROADEZIVA

Otita fibroadeziva este o degenerescenta fibroasa a mucoasei din urechea medie, proces patologic ce pare a fi legat de o afectiune a tesutului conjunctiv. Survine ca o complicatie a otitei catarale cronice la unele persoane predispuse. Spatiul aerat al urechii medii dispare, fiind inlocuit cu tesut fibros, membrana timpanica adera de peretele intern al casei, raman mici spatii umplute cu lichid mucos. La otoscopie se constata o membrana timpanica mata, retractata, cu manerul ciocanului in pozitie orizontala si modificarea sau absenta triunghiului luminos. Hipoacuzia este de transmisie numai la debutul bolii, ea devine mixta si este progresiva, determinand in timp hipoacuzie profunda. Tratamentul chirurgical are sanse doar in prima faza a bolii, cand se interpune pentru un an o folie de silicon intre membrana timpanica si promontoriu, cu scopul de a mentine o cavitate a urechii medii. In faze mai avansate doar protezarea auditiva poate imbunatati auzul bolnavului.

  4.4 OTITA ATELECTAZICA

Otita atelectazica este urmarea otitei seromucoase (a otitei catarale cronice) si totodata o faza premergatoare colesteatomului. Supusa multa vreme la scaderea presiunii intratimpanice, membrana sufera un proces de aspiratie, stratul conjunctiv se rezoarbe, se creaza o punga de retractie care se invagineaza in cavitatea urechii medii si vine in contact cu osisoarele si cu peretele intern al casei. La otoscopie se observa aceasta punga, situata cel mai frecvent postero-superior, nu se vad puroi sau granulatii. Pacientul acuza o hipoacuzie care se dovedeste a avea caracter de transmisie.

Tratamentul otitei atelectazice este chirurgical si consta in decolarea pungii de retractie si intarirea membranei cu o grefa de tesut conjunctiv asezata sub punga. Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, totodata interventia evita progresiunea pungii spre colesteatom.



Galerie de imagini si poze medicale: otita medie


imagine cu otita medieimagine cu otita medie imagini otita medieimagini otita medie poza despre otita mediepoza despre otita medie


Alte materiale medicale despre: Anatomia urechii

Sunt inflamatii ale urechii (acute sau cronice), supurative (purulente) sau nesupurative, intinse pe una sau mai multe zone ale urechii (urechea ext [...]
Daca v-ati trezit vreodata in mijlocul noptii, toamna sau primavara, datorita tusei care suna ca un latrat a copilului dumneavoastra si ati constatat [...]
Se recomanda comprese calde, aplicate pe ureche, cu ceapa cruda si frunze de varza, alternate cu comprese cu cartofi fierbinti pe ureche. Picioa [...]

Despre anatomia urechii

    Advertisements


    Alte sectiuni
    Aparatul digestiv
    Anatomia inimii
    Aparatul cardiovascular
    Creierul
    Anatomie ginecologica
    Patologia traheo bronsica
    Patologia esaofagiana
    Patologia cervicala
    Anatomia urechii
    Membrul inferior
    Membrul superior
    Coloana vertebrala
    Sistemul muscular
    Craniul
    Aparatul renal
    Sangele
    Sistemul nervos
    Sistemul osos

    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat

    Vezi toate intrebarile
    Copyright © 2010 - 2014 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
    Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
    Termeni si conditii -
    Confidentialitatea datelor - Contact