Traumatismele craniului si ale creierului - comotia cerebrala, contuzia cerebrala

TRAUMATISMELE CRANIULUI Sl ALE CREIERULUI

Leziunile traumatice de la nivelul craniului intereseaza uneori numai partile moi pericraniene, alteori cuprind si osul, meningele sau chiar encefalul, constituind traumatismele cranioencefalice.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARTILOR MOI PERICRANIENE

Prezinta o importanta deosebita in atie cu localizarile in alte regiuni ale corpului, deoarece infectarea lor se poate transmite creierului.

Leziunile traumatice ale partilor moi pericraniene se impart, dupa caracterul lor anatomopatologic, in:

leziuni inchise (contuzii)

leziuni deschise (plagi).

a. Comotia cerebrala se defineste ca o inhibitie brusca, temporara sau prelungita a functiilor cerebrale, caracterizata prin:

abolirea cunostintei

diminuarea sau pierderea functiilor vietii de relatie

alterarea sau oprirea functiilor vegetative.

Comotia cerebrala se observa mai frecvent in traumatismele cranio-encefalice inchise, evoluand sub trei aspecte:

forma usoara, caracterizata prin o simpla obnubilare sau pierderea cunostintei pentru o durata scurta, fara amnezie retrograda ulterioara

forma mijlocie, cu pierderea cunostintei mai indelungate, urmata de amnezie retrograda, somnolenta, adinamie, inertie, apatie sau, din contra agitatie, delir, insomnie, crize convulsive etc.

forma grava, cu pierderea cunostintei, ce dureaza mai mult de 45 ore, trecand intr-o stare de coma profunda, cu relaxare musculara totala, fata vultuoasa, respiratie stertoroasa, luand uneori un caracter CheyneStockes, cu puls neregulat, de cele mai multe ori bradicardic, midriaza si areflexie totala. Abolirea sensibilitatii generale si totale, paralizia sfincterelor si disparitia reflexului de deglutitie sunt semne de prognostic grav, care duc la moarte prin sincopa cardiaca si respiratorie.

Comotia cerebrala astazi are ca substrat alteratii microstructurale ale celulelor nervoase, insotite de modificari circulatorii in vasele capilare.

b. Contuzia determinata de actiunea unui corp contondent asupra craniului, se caracterizeaza printr-un revarsat sanguin sau limfatic, localizat:

intre piele si stratul fibromuscular

sub aponevroza

mai rar, intre craniu si periost.

Tegumentele, fara solutie de continuitate, apar violacee, mai subtiate si prezinta uneori eroziuni superficiale.

Simptomul principal il constituie bosa sanguina, care apare in scurt timp la locul traumatizat sub aspectul unei tumefactii mai mult sau mai putin rotunde, sensibila si renitenta la palpare.

Hematoamele subaponevrotice, datorita infiltratiei sanguine a tesuturilor marginale, prezinta o zona:

periferica circulara mai ridicata, dura

centrala, moale, depresibila, care poate duce la confuzia cu infundarea osoasa.

Rupturile arterelor subcutanate pot determina hematoame pulsatile, ale caror pulsatii pot fi confundate cu cele ale creierului.

Diagnosticul impune excluderea fracturilor boltii prin examen radiografic si a leziunilor meningoencefalice pe baza simptomatologiei lor caracteristice.

Obisnuit, evolutia este favorabila, bosele sanguine resorbindu-se in citeva zile.

Tratamentul consta in:

aseptizarea regiunii

daca exista escoriatii, se va aplica un pansament compresiv.

Daca bosa sanguina intarzie sa se resoarba, recurgem la:

punctie evacuatoare

la incizie, evacuare si sutura.

Cefalhematomul este un revarsat serosanguinolent subperiostal, frecvent la nou-nascut dupa traumatismele obstetricale, in special in urma aplicarii forcepsului. De cele mai multe ori se resoarbe fara complicatii. Mai grave sunt formele asociate cu revarsat intre meninge si tabla interna a craniului.

Tratamentul este:

la inceput conservativ

in cazurile trenante se va trece la punctie evacuatoare

in supuratie la incizie si drenaj.

Contuzia cerebrala se caracterizeaza prin alterari microscopice si macroscopice ale tesutului encefalic manifestate prin leziuni hemoragice si leziuni distructive, urmate de ruptura conexiunilor nervoase, staza circulatorie si edem. Astfel nu exista o diferenta esentiala intre comotie si contuzie cerebrala, ele fiind numai grade diferite ale traumatismelor encefalice.

Daca imediat dupa traumatism, atat contuzia cat si comotia cerebrala se caracterizeaza prin pierderea cunostintei, ce poate lua un aspect mai usor sau mai grav, cu trecerea timpului simptomatologia se va diferentia prin prelungirea semnelor de debut si prin predominanta semnelor de focar.

Leziunile localizate la nivelul zonelor latente ale scoartei cerebrale evolueaza fara o simptomatologie manifesta. In schimb, contuziile zonelor motorii si senzitive vor da semne de focar, care se manifesta prin simptome de iritatie (convulsii, spasme, contracturi partiale musculare) sau pareze si paralizii motorii (afazie etc.) ale centrilor corticali cu functia cunoscuta.

Leziunile difuze si cele ale trunchiului cerebral sunt, de cele mai multe ori, mortale, prin interesarea centrilor vitali.

Un semn constant care pledeaza pentru contuzia cerebrala este hipertermia de 4041C ce apare la citeva ore de la traumatism.

Conduita terapeutica este in functie de gravitatea cazului.

Linistea si repausul absolut imediat sunt primele masuri ce trebuie aplicate.

Transportul se va face dupa ce bolnavul a iesit din starea de soc, spre serviciul chirurgical cel mai apropiat.

Bolnavul se va transporta numai culcat cu imobilizarea absoluta a capului, care va fi asezat in pozitie joasa, fara perna, evitandu-se cat mai mult posibil zdruncinarile.

In aceasta perioada initiala, ranitul va fi tratat conservativ, fiind observat atent.

In cadrul masurilor de reanimare se va acorda o importanta mare:

transfuziei sanguine

bronhotraheo-aspiratiei continue prin sonda nazala in inundatiile aparatului respirator prin mucozitati si lichidele varsate si inhalate in stare comatoasa

oxigenoterapiei directe sau prin traheostomie, unde este necesara o respiratie asistata.

Concomitent se vor face:

injectii de stricnina in starile comatoase

la agitati se vor administra barbiturice si neuroplegice, novocaina intravenos

in hipertermie, hibernoterapie medicamentoasa.

In tulburarile cardiorespiratorii se vor administra cardiotonice si excitante ale centrului respirator (lobelina).

Indicatia unei operatii de extrema urgenta in aceasta perioada este exceptionala si ea se refera la hemoragiile mari, intracraniene, acute si compresive asupra trunchiului cerebral.

Perioada primara. Dupa faza initiala, care poate dura cateva minute sau chiar 48 de ore, in lipsa leziunilor encefalice grave, sindromul clinic se atenueaza. Semnele suferintei mezencefalice devin mai discrete si urmeaza un interval liber sau mai exact interval lucid, cand ranitul prezinta doar o cefalee discreta, o paloare a fetei si unele tulburari nervoase. Dupa acest interval insa pot aparea noi semne neurologice, care dau tabloului clinic un aspect grav. Aceste semne, de cele mai multe ori, sunt urmarea:

unei hemoragii intracraniene acute

unui edem cerebral

a tulburarilor lichidiene.

Hemoragiile intracraniene se manifesta anatomoclinic sub aspectul hematoamelor extradurale sau intradurale si mai rar ca hemoragii intracerebrale sau hemoragii intraventriculare.