Examinarea pacientului edentat total: anamneza, aprecierea starii prezente, diagnosticul

EXAMINAREA PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

In cazul pacientului edentat total, ca de altfel in cazul oricarui pacient, scopul examenului clinic este formularea unui diagnostic corect si complet, pe baza caruia sa se poata concepe apoi un tratament coresp 525g67f unzator din toate punctele de vedere.

Primul pas il constituie anamneza.

ANAMNEZA

Anamneza este metoda prin care medicul obtine date legate de pacient si de afectiunea sa, in urma unei conversatii pe care acesta o initiaza cu pacientul.

1. Date personale

Se refera la luarea datelor de identitate : nume, prenume, varsta, sex, telefon, data nasterii, domiciliul, ocupatia. In functie de ocupatie tinem cont de fizionomie. La persoane cu functii sociale importante sau la actori trebuie sa gasim cea mai potrivita solutie terapeutica pentru restabilirea fonatiei, fizionomiei si stabilitatii protezelor.

Motivul prezentarii la tratament

Restaurarea functiilor masticatorii, fizionomice, fonetice, automentinere

Antecedenta heredo-colaterale (A.H.C.) generale si stomatologice

Vor fi mentionate numai in masura in care prezinta importanta pentru evolutia bolii prezente si pentru prognostic.

Se vor retine: diabetul, boli endocrine, TBC, infectii luetice, SIDA, parodontopatia, anomalii dento-maxilare.

4. Antecedente personale (A.P.) fiziologice si patologice

A.P.F.: Vor fi retinute cu mult discernamant pentru a nu incarca inutil foaia de observatie. Se va nota de exemplu tipul masticator pe care l-a avut pacientul.

Nu se vor nota bolile care nu au legatura cu cavitatea bucala sau cu fazele de lucru.

Dintre A.P. patologice generale se vor nota:

diabetul, boli infectioase, (pot influenta starea campului protetic), avitaminoze.

HTA, cardiopatia ischemica, boli endocrine, etc. (infleunteaza durata sedintelor de tratament).

alergie la unele materiale de amprenta, cardiopatii cu risc aritmogen (impun masuri suplimentare de precautie); osteoporoza.

boli infecto-contagioase care pot impune amanarea terapiei sau luarea unor masuri antiepidemice speciale (TBC, lues, hepatita cu virus B sau C, infectia cu HIV), boli ale SNC (epilepsie, psihoze, depresii, nevroze).

Dintre A.P. patologice stomatologice trebuiesc retinute:

cauza pierderii dintilor, care in majoritatea cazurilor este de natura carioasa sau parodontopatica.

cronologia pierderii dintilor - pentru a verifica corespondenta dintre timpul trecut de la extractie cu morfologia variata a crestei edentate.

timpul scurs de la ultima extractie,

daca a mai fost protezat sau nu, cu ce tip de proteze;

daca a prezentat tulburari asociate la starea de edentatie totala: dureri articulare, cracmente in A.T.M. luxatii. Reactivarea unui ulcer sau a unei stari psihice.

5. Conditii de viata si munca, igiena muncii, bolile profesionale" class="text">igiena bucala

- trebuiesc retinute conditiile de alimentatie, valoarea nutritiva a alimentelor, obiceiurile de igienizare a cavitatii bucale, starea de igiena a protezelor vechi.

6. Istoricul bolii actuale (IBA)

- IBA trebuie prezentat astfel incat sa fie in stricta corelatie cu patologia actuala, cu motivul prezentarii si sa nu se confunde cu antecedentele patologice ale pacientului.

Astfel daca pacientul se prezinta la noi pentru restaurarea protetica in scop masticator, in IBA vom consemna momentul aparitiei disfunctiei masticatorii, momentul extractiei unor dinti (acestea doua coincizand adeseori).

Daca pacientul acuza tulburarea tuturor functiilor ap.d.m., acestea vor fi descrise in istoric iar terapia protetica va urmari in egala masura refacerea acestor functii.

Daca motivul prezentarii si istoricul bolii evidentiaza prezenta unei stari de urgenta, aceasta va fi trecuta prima in cadrul diagnosticului iar atitudinea va fi orientata spre rezolvarea urgentei si apoi a edentatiei totale.

EXAMENUL OBIECTIV (APRECIEREA STARII PREZENTE)

Examenul obiectiv include examenul clinic general si examenul clinic local (exobucal si endobucal).

Examenul clinic general

Pe foaia de observatie vom nota:

inaltimea (mare, medie, mica);

greutatea (eutrofic, hipotrofic, hipertrofie, obez)

dezvoltarea somatica (normosom, hiposom, sau hipersom).

Starea clinico-biologica asupra stabilirii gradului de sanatate generala pe care o prezinta pacientul in momentul examinarii. Se va nota pe foaia de observatie starea clinico-biologica 'normala' sau 'afectata', cunoscute fiind interrelatiile dintre afectiunea generala, structura tesuturilor orale si reactia la tratament.

O atentie aparte in cazul examenului clinic general trebuie acordata evaluarii starii sistemului nervos central al pacientului.

Sub aspect practic vom imparti pacientii in trei categorii:

- echilibrat,

- timid,

- revendicativ (conflictual).

2. Examenul clinic local

a. Examenul extraoral (exobucal)

- se face prin inspectie si palpare, urmarind aspectul fetei incepand din norma frontala si apoi din norma laterala.

- in norma frontala vom observa:

- tipul fetei (oval, rotund, patrat, triunghiular), important pentru alegerea dintilor; proportia etajelor (micsorarea etajului inferior prin pierderea stopurilor ocluzale)

- simetria fetei,

- adancimea santurilor periorale,

- aspirarea buzelor spre cavitatea bucala cu disparitia rosului de buze.

- din profil vom observa:

- conturul partilor moi (retrocheilie) si al mentonului, care pot sa imprime fetei un profil drept, concav si foarte rar convex.

Palparea ne da relatii suplimentare in legatura cu consistenta partilor moi (eventuale induratii, noduli) precum si tonicitatea musculara (normala, hipoton, hiperton - cel mai nefavorabil).

- este obligatorie palparea ganglionilor (submandibulari, submentonieri, pre- si retroauriculari, laterocervicali), intrucat face parte din examenul oncologic preventiv.

- examenul articulatiei temporo-mandibulare trebuie sa constituie un punct aparte. Articulatia se examineaza static si dinamic, prin inspectie, palpatie si auscultatie

Inspectia va urmari simetria condililor, sensibilitatea lor, traseul lor si eventuale dureri, prezenta de cracmente.

b. Examenul intraoral endobucal)

- este etapa hotaratoare in stabilirea diagnosticului si a ului de tratament.

- examenul intraoral se face prin inspectie si palpare, adeseori combinand ambele metode pentru a delimita si preciza anumite detalii.

Vom urmari obtinerea unor date clinice legate de :

      Orificiul bucal

integritatea orificiului bucal (prezenta unor eventuale leziuni cum ar fi herpesul, stomatita comisurala, tumori ale buzelor, etc, care vor fi trecute in diagnostic).

largimea fantei bucale: normala, mica, mare. Ea se va aprecia in functie de distanta dintre cele doua comisuri.

- tonicitatea orbicularului buzelor : normala, hipertona, hipotona.

      Amplitudinea deschiderii gurii

- este reprezentata de distanta care apare intre mandibula si maxilar in timpul deschiderii maxime a gurii. in mod normal ea este de 4 - 6 cm. Amplitudini mai mici vor ridica probleme in amprentare si in manevrarea sabloanelor. Amplitudinea deschiderii gurii nu trebuie confundata cu amplitudinea deschiderii orificiului bucal.

      Examinarea integritatii mucoasei bucale si a limbii

- se examineaza cu atentie: limba, mucoasa, obrazul.

- se vor urmari eventuale modificari legate de prezenta protezei in cavitatea bucala (leziuni traumatice, iritative), eventuale procese inflamatorii, modificari date de prezenta unor boli generale, leziuni tumorale, etc.

      Campul protetic edentat total

Se vor parcurge urmatoarele etape:

1. CAMPUL PROTETIC MAXILAR

a. Substratul osos

1.Creasta edentata

forma: eliptica, pentagon, regulata, neregulata

inaltimea: inalta, medie, atrofiata

latimea: lata, ingusta, medie

muchia crestei: ascutita, rotunjita

versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv

dureri la presiune obligatorie palparea.

exostoze si localizarea lor.

Tuberozitatile

gradul de atrofie: bine reprezentate, medii, atrofiate

versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv, uni- sau bilateral

polul posterior: neretentiv, neutru, retentiv

polul inferior: 1. plonjant sau nomal in continuitate cu creasta edentata;

2. daca este plonjant, distanta in milimetri fata de creasta edentata

mandibulara in pozitia de repaus mandibular;

3. spatiu de 3-4 mm pentru a asigura grosimea bazei protezelor.

Bolta palatina

adancime: adanca, medie, redusa;

- forma: plata, forma de 'U', de 'V' ;

- torus palatin (este obligatorie palparea pentru depistarea unui eventual torus palatin care vizual nu se percepe),

b. Substratul mucos:

Mucoasa fixa (in zona de sprijin)

coloratie: normala, iritata, palida, hiperemica;

leziuni (eventuale)

rezilienta: normala, mica, mare

mobilitate orizontala si in ce cauze:

bride longitudinale

Daca mucoasa are coloratie normala, e groasa si aderenta la periost, va putea fi amprentata cu orice fel de material intrucat nu va suferi deformari.

Pentru mucoasa cu rezilienta mica se recomanda materiale mai consistente, cum ar fi elastomeri de sinteza de consistenta medie.

Probleme ridica mucoasa cu rezilienta mare (camp protetic 'moale') intrucat o consistenta marita a materialului ar duce la deformarea sa. Se vor recomanda materiale de amprenta de consistenta fluida.

Mucoasa pasiv mobila se refera la zona posterioara favorabila protezarii sau nefavorabila.

Mucoasa mobila, zone functionale

Examinarea se face prin inspectie si palpare, atat static cat si dinamic, prin mobilizarea tesuturilor de la periferia campului protetic.

Spatiul retrozigomatic (punga lui Eisenring)

- se examineaza cu gura usor deschisa.

- inaltimea acestui spatiu si a zonei de mucoasa pasiv mobila se depisteaza prin balansarea mandibulei spre partea examinata.

- latimea se examineaza prin balansarea mandibulei spre partea opusa examinarii, astfel incat sa permita apofizei coronoide delimitarea laterala a spatiului.

Spatiul vestibular lateral

- insertia bridei laterale(bride canine), inaltimea.

Spatiul vestibular frontal (labial)

- insertia frenului, distanta fata de muchia crestei.

- Zona distala

Se va examina:

santul pterigo-maxilar: bine schitat, estompat (adanc, mediu, sters);

pozitia valului moale palatin: orizontal, oblic, intermediar;

mucoasa pasiv mobila: lata, ingusta;

latimea mucoasie pasiv mobile se apreciaza in mm.

foveele palatine: pe zona de sprijin, in afara zonei de sprijin.

2. CAMPUL PROTETIC MANDIBULAR

a. Substratul osos

1.Creasta edentata

- forma,

- inaltime,

- latime,

- muchia crestei: rotunjita, ascutita, absenta,

- versant vestibular,

- dureri la presiune.

Tuberculul piriform (stanga, dreapta):

orizontal, oblic, vertical.

Linia oblica interna:

ascutita, stearsa.

Torus mandibular:

localizare, marime.

Apofizele genii.

- desi nu fac parte din campul protetic, ele pot interfera la un moment dat cu marginea protezei.

- sunt situate in mod normal la o anumita distanta fata de creasta mandibulara, pe fata posterioara a corpului mandibulei, pe linia mediana, imediat sub seu.

- sunt cunoscute sub numele de spina mentoniera sau spina mentalis.

- in atrofie grava a crestei edentate asociata cu atrofia bazei osoase a mandibulei, apofizele genii
devin vizibile, uneori proeminente la nivelul zonei linguale centrale.
- hipertrofia lor este favorizata de iritatiile provocate de o proteza necorespunzatoare.

- prezenta lor la acest nivel limiteaza mult extinderea bazei protezei, aducand prejudicii serioase inchiderii marginale interne si externe.

b. Substratul mucos

1. Mucoasa fixa

rezilienta: mica, mare, normala.

mobilitatea orizontala,

bride longitudinale.

Mucoasa pasiv mobila si zone functionale

Mucoasa mobila, zone functionale

- tuberculul piriform: insertia ligamentului pterigomendibular in 1/3 mijlocie, rar 1/3 posteria- ora; consistenta mucoasei (dura, moale, gelatinoasa). Se palpeaza obligatoriu.

- punga Fish: adancime, grosime. Amprenta va trebui sa redea relieful real al acestui spatiu.

- bridele laterale insertia fata de muchia crestei in mm. Vor fi ocolite de lingura si proteza.

- spatiul vestibular labial adancime.

- zona linguala laterala: aspectul glandei sublinguale, raportul cu limba in interiorul crestei sau peste creasta edentata.

- zona linguala centrala : pozitia limbii (anterioara sau posterioara), insertia seului.

      Raportul dintre creste

examinarea se face in pozitia de repaus a mandibulei, in timp ce vom indeparta usor buzele pentru examinarea crestelor edentate.

Vom urmari:.

- frontal, raportul dintre creste poate fi: cap la cap, prognat, progen.

- lateral: - in sens transversal: cap la cap, axul interalveolar: paralel sau cu convergenta in sus;

- in sens vertical: spatiul liber dintre polul inferior al tuberozitatii si creasta edentata.

3. Examinari paraclinice

Sunt indicate in scopul precizarii diagnosticului si a stabilirii ului de tratament:

rar recomandam studiu de model (pentru aprecierea unor eventuale interventii
chirurgicale corectoare)

examenul radiologic (pune in evidenta capacitatea reactiva a osului, gradul de atrofie osoasa, eventuale radacini dentare incluse, etc.) OPG, retroalveolara.

Rx ATM - in cazul suferintelor articulare

alte investigatii, de la caz la caz

DIAGNOSTICUL EDENTATIEI TOTALE

Examenul clinic si paraclinic asigura stabilirea unui diagnostic complet si complex al starii locale si generale a bolnavului.

Diagnosticul complex trebuie sa abordeze toate leziunile aflate la nivelul cavitatii bucale, la care se va asocia diagnosticul de urgenta (daca este cazul), diagnosticul starii generale si a tipului comportamental si in fine, diagnosticul starii de igiena. Diagnosticul starii de igiena prezinta importanta in aprecierea prognosticului dar mai ales in stabilirea tratamentului. Astfel, in cazul unei igiene bucale deficitare nu se pot recomanda tratamente sofisticate, cum ar fi imtele. in schimb se impune educatia sanitara.

Diagnosticul complet se refera la diagnosticul de edentatie. Acesta trebuie sa contina toate partile constitutive, reprezentate printr-o grila care trebuie parcursa. Astfel, vom avea un diagnostic:

anatomo-clinic - va fi cel de edentatie totala.;

topografic - va localiza edentatia (maxilara, mandibulara, bimaxilara).

etiologie - precizeaza cauza pierderii dintilor (ex. etiologie carioasa);

de forma clinica va cuprinde formularea de camp protetic favorabil/nefavorabil/relativ favorabil camp protetic favorabil;

functional care anume din functiile ap.d.m, sunt perturbate cu prioritate (ex. tulburari functionale masticatorii);

evolutiv determina viteza de evolutie a bolii: stationara, lenta, rapida;

al complicatiilor numeste complicatiile aparute;

pronostic favorabil sau nefavorabil;

al etapei terapeutice va preciza daca edentatia este sau nu tratata. Daca aceasta e netratata, poate fi o faza de tranzitie de la edentatia partiala la edentatia totala, moment in care s-au efectuat o serie de extractii. Extractiile recente vor fi trecute in diagnostic. Daca edentatia e tratata se va aprecia corectitudinea realizarii lucrarilor atat sub aspectul conceptiei, cat si al realizarii tehnice.