Aceste culpe sint aplicabile tuturor profesiilor, neand in realitate nimic specific medical. Ele pot fi comise de orice om si rezulta din olarea regulilor de prudenta comuna sau de bun-simt. Instantele nu au nevoie, de regula, de experti pentru aprecierea unor astfel de culpe care le intra in jurisdictie. Cazuri ultracunoscute sint:
a) Chirurgul lipsit de experienta, care executa o operatie delicata, in ciuda nepreg'atirii sale.
b) Operatia executata la membrul sanatos in timp ce membrul bolnav ramine neatins sau extractia maselelor sanatoase.
c) Medicul care nu verifica silitatea mesei de operatie sau de examinare, din care cauza bolnavul cade si se raneste.
d) Uitarea unor corpuri straine in organismul pacientului dupa operatii chirurgicale.In aceste situatii se spune ca "lucrul vorbeste de la sine" - res ipsa loquitur. Va prezentam un caz din statistica noastra:
a O femeie de 48 de ani se interneaza la o Sectie de Chirurgie a unui Spital Judetean cu observatie ruptura de menise intern genunchi sting, and blocaj articular. Se practica operatia constind in ablatia tesutului fibro-adipos articular pentru un asa-numit sindrom de plica sinoala. Post-operator este externata cu supuratia plagii, pentru care face pansamente in ambulator. Bolnava se reinterneaza la un Spital Universitar, unde se re-interne pentru sinota supurata post-operatorie; artrita septica; textilom extras (compresa uitata) la operatia anterioara. Comisia de Expertiza Medico-legala confirma eroarea de norma, aratind ca lezarea articulatiei s-a facut prin uitarea compresei.

A. Res ipsa loquitur

Definirea principiului cere trei conditii in literatura anglo-saxona:
1. Accidentul trebuie sa fie de asa natura ca sa nu se poata petrece decit daca cineva a fost neglijent.
2. Acuzatul trebuie sa fi avut controlul absolut asupra cauzei aparente a accidentului.
3. Reclamantul nu trebuie sa fi contribuit in vreun fel la accident.
Judecatorul va hotari utilizarea doctrinei res ipsa loquitur daca sint indeplinite cele trei,conditii, dupa cum urmeaza:
1. Prima conditie arata ca si un profan ar putea spune ca prejudiciul este rezultatul neglijentei medicului. Conditia nu este indeplinita doar pentru ca rezultatele tratamentului au fost proaste.
2. Conditia a doua se aplica la cazurile de neglijenta, unde neglijenta oricarui grup de persoane ar fi putut cauza prejudiciul. Regula sileste ca nu se poate aplica doctrina in cazul actiunilor juridice indreptate impotriva mai multor acuzati, daca oricare dintre ei ar fi putut cauza prejudiciul reclamantului.
3. Conditia a treia poate fi inteleasa din exemplificarea urmatorului caz: O infirmiera a iesit din rezerva unui pacient care isi revenea post-operator de sub terapia antalgica, lasind pe o masuta, Unga patul bolnavului: o ceasca, o farfurioara, un saculet de ceai, un recipient cu apa fierbinte. Ulterior, pacientul a fost gasit cu arsuri de la lichidul incins. S-a pretins aplicarea doctrinei res ipsa loquitur, deoarece leziunile ar fi aparut cind bolnavul era sub influenta medicamentelor si nu isi dadea seama ce se intimpla. Reclamantul a recunoscut insa ca el varsase apa pe sine fiind treaz si prezent in acel moment, incit Curtea de Judecata a decis ca doctrina nu este aplicabila prin nerespectarea conditiei a treia.
Se discuta despre culpe contra prudentei comune in cazul medicului - autor al unei carti de medicina - care nu corecteaza greselile tiparite (erata) prind dozele unui medicament cu potential toxic sau cazul medicului cu scris ilizibil ale carui recomandari pe retete sau foi de observatie - gresit interpretate - pot vatama pacientul.
Se citeaza culpe nescuzabile prin incalcarea flagranta a regulilor de bun-simt:
faptul de a opera in stare de ebrietate ; faptul de a anestezia cu cloroform un om in stare de ebrietate ; prescrierea grosolan eronata a unor substante medicamentoase (o sutime in loc de o miime); prescriptii medicale iesite din comun - tara adnotari suplimentare; recomandari fara detaliere care duc la ingestia de comprimate care ar fi trebuit folosite pentru uz extern, arsuri produse cu instrumente metalice fierbinti, amputare nejustificata a unui membru al unui nou-nascut in caz de nastere dificila, transfuzia de singe incompatibil sau de la un donator bolnav de sifilis, hepatita rala sau HlV-pozitiv.
Culpa medicului pentru greseli nescuzabile se retine si atunci cind faptuitorul este altcineva (un subaltern), pe criteriul culpei in eligendo cind nu s-a ales ajutorul potrit sau pe criteriul culpei in gilando cind nu s-a controlat executia gestului comandat.
Un caz de eroare grosolana poate fi urmatorul:
a O multipara de 40 de ani, mama a 6 copii, se interneaza la o Sectie de Obstetrica a unui Spital Orasenesc cu singe rari uterine in luna a noua de sarcina. Echipa condusa de medicul primar decide si practica cezariana pentru placenta praea, extragind un nou-nascut u. Post-operator, se remarca singerare pe caile genitale si pe dren, bolnava dezechilibrindu-se circulator. Se reinterne, practicindu-se histerectomie cu pastrarea anexelor (ovare varicoase). Starea generala se altereaza treptat dupa a doua interventie, instalindu-se socul hemoragie si bolnava decedeaza. Necropsia facuta de Comisia de Expertiza Medico-legala gaseste: hemoragie interna abdominala masiva prin plaga ovariana dreapta; hematom tubo-ovarian drept prin lipsa ligaturii pachetului vascular tubo-ovarian. Concluzia a fost eroare de norma, moartea fiind datorata lipsei ligaturii arterei, care a determinat soc hemoragie.
Alt caz s-a dovedit neimpuil in ciuda acuzelor, dupa cum urmeaza:
a La un Spital Universitar de Pediatrie este internat un copil de 8 luni cu fenomene respiratorii, imr-o rezerva unde se facuse dezinfectia cu un produs organo-clorurat. Copilul este tratat pentru o pneumonie, dar decedeaza. Familia sugereaza expertiza medico-legala pe criteriul ca, in mod edent, moartea a survenit datorita intoxicarii cu substanta din incapere. Comisia a silit ca moartea prin pneumonie congestiv-edematoasa cu staza hepato-renala si staza cerebrala, gasita necroptic, a fost rezultatul evolutiei naturale a bolii, iar ca substanta din incapere ar fi putut cel mult agrava boala preexistenta.
Responsabilitatea pentru actele altora
Principiul respondeat superior indica pe sef ca responsabil de actele de neglijenta ale agentilor si angajatilor sai. in cadrul spitalelor, medicul sau spitalul raspund pentru neglijenta subordonatilor. in cabinetul sau, medicul este responsabil pentru actele neglijente ale surorilor, infirmierelor, tehnicienilor radiologi sau chiar pentru actele neglijente ale medicilor angajati in slujba sa.
Exista responsabilitatea in eligendo pentru medicul care face trimiterea bolnavului la un specialist, daca alegerea acestuia nu este judicios facuta. Medicul care a asigurat asistenta medicala pina la un anumit moment si a trimis bolnavul la un specialist cu renume prost intre colegi va putea fi urmarit pentru neglijenta.
Cind medicul trimite pacientul, dar continua sa participe la tratamentul acestuia, va avea statutul de asociat, fiind in continuare pasibil de responsabilitate pentru neglijenta celuilalt medic.
Cind doi medici sint asociati ca parteneri, apare responsabilitatea pentru greseala partenerului doar in masura in care actul incriminat a fost comis in scopul afacerii in comun. Din punctul de vedere al responsabilitatii cile, daca fondurile asociatiei nu sint suficiente pentru cheltuielile de judecata, pot fi folosite fondurile personale ale medicului.

B. Responsabilitatea in echipa
S-a vorbit despre actitatea in echipa si despre raspunderea colectiva ca despre o depersonalizare a relatiei medic-bolnav, ca despre o diluare a responsabilitatii prin transformarea raspunderii intr-un act impersonal. Au fost create noi premise juridice datorate imperativelor actitatii moderne care a generat munca de echipa -cu o noua deontologie bazata pe altruism, maleabilitate, lipsa de dogmatism.
Superiorul, seful echipei, va trebui sa stie ce face concret fiecare membru al echipei sale si va raspunde pentru greselile colaboratorilor sai.
Exista maniere de incriminare care abordeaza responsabilitatea echipei in solidum, toti fiind responsabili in mod solidar, de maniera generala.

C. Responsabilitatea medicului pentru subalterni

Aminteam la modulul "Epistemologie" de modalitatile de responsabilitate a celor care intern in mod legal la ducerea la bun sfirsit a actului medical: surori, paramedici, infirmiere, studenti in medicina, medici aflati la cursuri de pregatire si perfectionare.
Conditiile in care dreptul medicului de a ndeca poate fi delegat altor persoane sint stipulate cu precizie. Modalitatea de efectuare va trebui supravegheata permanent de catre medic. Literatura romaneasca precizeaza responsabilitatea medicului pentru subaltern ca o derivare din responsabilitatea pentru faptele tertilor, dupa cum urmeaza :
- daca ordinul dat de medic este gresit, este responsabil medicul, si nu executantul;
- daca ordinul dat de medic este bun, dar este gresit executat, este responsabil executantul;
- daca ordinul dat de medic este bun, dar persoana nu are competenta de a-l executa, este responsabil medicul;
- daca ordinul dat de medic este bun, dar subalternul nu este supravegheat si controlat, este responsabil medicul.
Medicul nu are voie sa faca nici un fel de compromis cu subalternii, de natura afectiva sau materiala, aceasta ducind la complicitate si pierderea autoritatii. Un caz ce ni se pare sugestiv este urmatorul:
a O femeie are o sarcina mentinuta cu dificultate, prin administrare permanenta de medicamente. La Sectia de Obstetrica a unui Spital Judetean i se practica o cezariana de catre o echipa condusa de un medic primar, extra-gindu-se un fat feminin de 2200 g, cu multiple probleme. Dupa cinci zile de incubator, fatul decedeaza. Corpul copilului nu este identificat de catre sora prin banda de leucoplast cu numele, iar infirmiera - care intra in serciu a doua zi dimineata - il confunda cu un avorton si il arunca in crematoriu pentru incinerare. La reclamatia familiei, organul de urmarire penala pune problema daca nu cumva moartea copilului a survenit prin culpa medicilor, iar gesturile surorilor si infirmierei au reprezentat o acoperire. Comisia de Expertiza Medico-legala a apreciat ca tratamentul copilului a fost corect condus, ca moartea a fost patologica, dar ca medicul a fost neglijent in supravegherea actitatii sorei si infirmierei.
Responsabilitatea pentru munca de instruire a studentilor si a medicilor aflati la cursuri de perfectionare se limiteaza doar la actitatea pe care acestia o presteaza sub directa indrumare a celui care tine cursurile. Un caz celebru din jurisdictia americana este ilustrativ:
a Un profesor universitar de medicina se adreseaza unui grup de medici aflati la o intrunire medicala. Un medic din auditoriu descrie cazul unui bolnav care il preocupa in acel moment, iar profesorul ii recomanda efectuarea unei interventii chirurgicale. Ulterior, pacientul il da in judecata pe profesorul universitar pe motiv ca interventia nu era necesara. Curtea de Judecata a respins actiunea, aratind ca profesorul nu avea nici o datorie fata de reclamant, deoarece intre el si reclamant nu era silita nici un fel de relatie.
Institutia responsabilitatii pentru faptele altora este valabila si in dreptul penal, unde raspunderea este indiduala, daca exista conditiile intrunite pentru culpa, raspunderea fiind de fapt o raspundere pentru fapta proprie de a nu indruma, a nu supraveghea si a nu controla personalul din subordine.In cazurile statisticii noastre, situatia este ilustrata de elul nr. 9.

D. Responsabilitatea spitalului sau a unitatii sanitare ca persoana juridica
Raspunderea unitatilor sanitare in calitate de persoana juridica se angajeaza, de regula, pentru defecte ale aparaturii, lipsa de control al acestor aparate, nerespectarea circuitelor functionale, nerespectarea normelor de igiena, schimburi de copii a caror identitate este determinata fals. Se mai cunosc incriminari pentru interferarea circuitelor sterile, lipsa testarii singelui de tranfuzat pentru rusii hepatitei sau pentru rusul HIV, defectarea aparaturii de iradiere, vaccinari facute obligatoriu, fara controale prealabile, care sa arate contraindicatiile. Raspunderea cade in sarcina conducerii sectiei sau a conducerii spitalului.
Lipsa de supraveghere a bolnalor, ducind la accidente, constituie, de asemenea, probleme de responsabilitate pentru spital ca persoana juridica. De exemplu :
a La un Spital de Bolna Psihici Cronici este solicitata salvarea pentru o bolnava internata ce este transportata de urgenta la Sectia de Chirurgie a unui Spital Judetean cu traumatism cranio-cerebral inchis. Bolnava sucomba In scurt timp, iar necropsia edentiaza leziuni de moarte olenta prin comprimare cercala. Comisia de Expertiza Medico-legala conclude ca Spitalul de Bolna Psihici Cronici este responsabil ca persoana juridica pentru moartea bolnavei, datorata nesupravegherii care a permis rele tratamente din partea altor bolna.
Responsabilitatea pentru medicul afectat (bolnav) este o problema deosebita, nelegiferata in extenso inca in Romania. Pina in prezent s-a acceptat responsabilitatea statului pentru actele producatoare de prejudiciu, sarsite de un medic bolnav mintal. Cazurile la care apare responsabilitatea Directiilor Sanitare se refera la medicii alcoolici, drogomani, bolna mintal sau prea bolna fizic pentru a functiona cu competenta. In SUA exista trei atitudini generale referitoare la aceasta problema:
a) Medicii afectati sint un pericol public, iar publicul are dreptul de a-i vedea pusi la punct pentru a se opri prejudiciile si pentru a descuraja pe altii.
b) Medicii afectati sint niste bolna, iar profesionistii medicinei trebuie sa urmareasca tratarea lor intr-o maniera non-punitiva si non-coercitiva.
c) Medicii afectati sint deopotriva bolna si un pericol public. Trebuie sa li se intrerupa practica medicala, trebuie tratati, iar permisiunea revenirii la practica va fi facuta intr-o maniera controlata cu grija, pina la refacerea completa.
a) Disciplinarea deantului este sustinuta in majoritate de cei din afara corpului medical. Atitudinea se bazeaza pe premisa ca medicul afectat poate aduce pacientilor prejudicii serioase, chiar fatale, iar publicul are dreptul sa fie protejat. Au fost facute publice prin mass-media si chiar literaturizate cazuri extreme de medici, care, sub influenta drogurilor, faceau operatii inutile pe coloana vertebrala, lasindu-si pacientii invalizi pe ata. Necesitatea de protejare a publicului a generat citeva initiative legislative americane:
- raportarea obligatorie la Biroul de Stat al Asigurarii Calitatii Medicale (State 's Medical Quality Assurance Board) a oricarei hotariri judecatoresti sau verdict cu daune mai mari de 3000 $ ;
- raportul dat de catre spital asupra mutarilor disciplinare, a restringerii prilegiilor de spital sau a interzicerilor temporare;
- introducerea obligatiei de a "releva fara ezitare atitudinile ilegale sau non-etice ale colegilor de profesiune" in Principiile de etica medicala ale Asociatiei Medicale Americane.In trecut, parea redundanta afirmatia ca "Birourile de acordare a liberei practici lucreaza doar pentru protejarea publicului, si nu pentru pedepsirea medicului". Astazi, aceste autoritati au primit puterea de a aplica amenzi medicului deant. Respectivele birouri au primit denumirea de "birouri de disciplina", cu scop edent de profilaxie - este preferabil sa opresti medicul bolnav inainte ca el sa faca vreun rau pacientilor, decit sa-l urmaresti in justitie dupa aceea.
b) Tratarea bolnavului este sustinuta de majoritatea medicilor, care cer masuri non-punitive. Birourile de acordare a liberei practici au fost prite cu o imensa ostilitate de catre medici, fiind categorisite drept lipsite de tact, fortat legalistice, coercitive si punitive. Mentionam ca, totusi, aceste birouri sint aproape in mod exclusiv conduse de medici.

Medicii insa argumenteaza ca, pentru identificarea medicului afectat, cea mai buna metoda este cercetarea rapoartelor Consiliilor de conducere ale spitalelor. Medicii afectati ar trebui izolati si connsi intr-o maniera prieteneasca, neamenintatoare, sa accepte tratamentul. Sustinatorii acestei pozitii pretind ca "orice metoda, pentru a fi eficienta, trebuie sa fie rapida, onesta, sa-l aduca pe medic cit mai curind posibil inapoi la lucru si sa-l urmareasca in actitate dupa revenire". Unele societati medicale de stat acorda unui psihiatru, care monitorizeaza periodic medicul care a fost tratat, dublul rol de terapeut si supraveghetor. Se pare ca exista un conflict intre cel care trateaza si cel care supravegheaza, care nu va permite psihiatrului sa spuna decit rareori ceva rau despre medicul aflat in supraveghere. S-a hotarit deci ca psihiatrul trebuie sa aiba un .singur rol, ori primul, ori celalalt, dar niciodata amindoua.
c) Disciplinarea si tratarea reprezinta pozitia agreata de Asociatia Medicala Americana prin cunoscuta "reglementare-model pentru medicii incapabili", supranumita "reglementarea doctorului bolnav". Printre altele, aceasta prevede:
- Birourile de acordare a licentei de libera practica pot cere o examinare completa, fizica si mentala, a oricarui medic despre care se crede ca nu este capabil sa "practice medicina cu indeminare rezonabila si securitate pentru pacient, din cauza unei boli mentale sau fizice, cuprinzind deteriorarea prin procesul de imbatrinire, pierderea indeminarii motorii, abuzul de droguri si de alcool". Dupa efectuarea examinarii, superzata de un comitet special apartinind unei societati medicale de stat, se trimite un raport catre Birou.
- Consecutiv unui raport negativ, daca medicul cere in mod voluntar retragerea licentei sale de libera practica, Biroul nu va lua nici o atitudine impotriva lui. In caz contrar, Biroul incepe procedura normala pentru retragerea licentei de libera practica a medicului. Scopul legii este facilitarea actiunii impotriva medicului din ratiuni de "incapacitate".
Se doreste incurajarea medicului de a cauta ajutor voluntar, pe de o parte, si echilibrarea restrictiilor cu gradul de afectare a medicului, pe de alta parte.
Din cazuistica noastra va prezentam un caz complex de neglijenta, imprudenta si nesupraveghere a subalternilor, care incumba responsabilitatea spitalului ca persoana juridica:
a La Sectia de Boli Interne a unui Spital Orasenesc se interneaza o tinara de 21 de ani, cu hipertensiune arteriala, edeme si fenomene urinare. Este tinuta la pat, gasindu-i-se valori tensionale foarte mari, care, dupa doua zile, se normalizeaza brusc. in curtea Spitalului se gaseste un nou-nascut mort, iar ancheta dovedeste ca femeia avusese o sarcina cu fenomene de disgradie tardiva. A fost anuntata Comisia de Expertiza Medico-legala pentru pruncucidere, gasindu-se nou-nascutul cu tot cu placenta, iar la examinarea mamei, ruptura de perineu si de vagin. S-a conchis ca pre-travaliul si travaliul au avut loc in spital fara sa fie observate de medici, surori sau infirmiere. S-a vazut ca foaia de observatie - total incompleta - fusese facuta cu incompetenta de catre sora, iar medicul, dind dovada de neglijenta, nu a facut anamneza bolnavei, nu i-a examinat abdomenul si nu i-a recomandat examen ginecologic. Bolnava nu a fost urmarita, nedepistindu-se sarcina, nasterea si lehuzia precoce. Toate aceste neajunsuri grave au pus ata femeii in pericol si au dus la pruncucidere. Se subliniaza greseala atit din partea medicului, cit si a surorilor, dar si responsabilitatea administratiei spitalului.