Pentru o mai bunA¤ intelegere a modulului este necesarA¤ definirea categoriilor de abuz asupra copilului. Majoritatea autorilor sunt de acord cu urmA¤toarele deflnitii:
Abuzul flzic este definit ca fiind orice injurie neaccidentalA¤ asupra copilului; altfei spus, abuzul fizic este provocarea suferintei la un copil prin fortA¤ fizicA¤.
Abuzul sexual este definit ca orice activitate sexualA¤ intre adult si copil, cu sau fA¤rA¤ constrA¤ngere.
Neglljarea fizicA¤ este incapacitatea adultului de a asigura cele nece-sare vietii copilului: hranA¤, imbrA¤cA¤rninte, adA¤post, supraghere, Ingri-jire medicalA¤.
Neglljarea emotionalA¤ este imposibilitatea pA¤rintilor de a asigura un mediu in care copilul sA¤ poatA¤ creste si sA¤ se poatA¤ dezvolta normal.
Prin sindromul MA¼nchausen copilul devine victima pA¤rintilor, care ii provoacA¤ sau ii innteazA¤ boli ce necesitA¤ adesea inter-ntia medicului ( modulul 14).
GeneralitA¤ti
Prevalenta abuzului fizic este necunoscutA¤, dar este dar cA¤ societA¤tile de protecA¼e a copilului dau cifre care subestimeazA¤ extinderea proble-mei. Multe cazuri de abuz fizic la copil trec neobservate din cauza nede-pistA¤rii, nerecunoasterii sau neraportA¤rii oficiale. Una dintre dificultA¤tile determinA¤rii frecntei abuzului fizic este lipsa unei deflnitii unanim acceptate. In ultimii ani maltratarea copilului tinde sA¤ devinA¤ o problemA¤ de sA¤nA¤tate publica si nu numai una socialA¤. Ca un exemplu al frecntei abuzului fizic, 10,7% din pA¤rinA¼i din S.U.A. au recunoscut cA¤ au avut cel putin un act ser de violentA¤ impotriva propriului copil.
Abuzul fizic la copil include una sau mai multe din urmA¤toarele demente intalnite mai frecnt: impingere, inhA¤tare, tA¤rA¤re, aruncare, lovire, lovire cu piciorul, muscare sau intepare, sugrumare sau sufo-care, ardere, opA¤rire sau atacare in alte moduri.
Pe o populatie largA¤ in vA¤rstA¤ de 15 ani s-au evidentiat urmA¤toarele date: 31,2% din bA¤ieti si 21,1% din fete au raportat cA¤ au fost agresati fizic in timpul copilA¤riei.
Pentru cA¤ pediatrul este chemat sA¤ sileascA¤ diagnosticul pozi-tiv, sA¤ trateze si sA¤ aline suferinta victimelor agresiunii fizice, el tre-buie sA¤ cunoascA¤ foarte bine acest modul.
Diagnosticul de abuz fizic
Consideratii generale
Recunoasterea oricA¤ror forme de agresiune a copilului depinde de vigilenta pediatrului si de pregA¤tirea sa in domeniu. Din cauza cresterii alarmante a numA¤rului de copin maltratati, indiferent de clasa socio-economicA¤, de grupul etnic sau de comunitatea cA¤reia ii apartin, este necesar ca examenul clinic sA¤ fie de fiecare data com-plet, pentru a depista entualele semne ale abuzului fizic.
Factori de risc pentru abuzul fizic la copil
Abuzul fizic la copil este o problemA¤ complexA¤ multifactorialA¤ si nu recunoaste o singurA¤ etilogie. Initial s-a sustinut cA¤ adultul care agresioneazA¤ un copil este bolnav psihic, dar cercetA¤rile ulterioare au demonstrat cA¤ majoritatea acestora nu aau probleme mentale. Unul dintre cele mai complete modele descrie abuzul fizic la copil ca o consecintA¤ a interactiunii dintre caracterul individual al adultului ce ingrijeste copilul, nilul socio-cultural al familiei si
stresul fami-lial (declansat de pA¤rinti sau de copii).
Factorii de risc cei mai frecnti pentru abuzul fizic la copil (care tin de adult) sunt:
- statutul socio-economic scA¤zut;
- izolarea socialA¤;
- vA¤rsta micA¤ a mamei;
- familia numeroasA¤;
- familia cu un singur pA¤rinte;
- violenta casnicA¤;
- experienta de violenta fizicA¤ pe care a avut-o pA¤rintele in copilA¤rie;
- sarcina nedoritA¤ sau atitudinea neadecvatA¤ a pA¤rintilor fatA¤ de sarcinA¤;
- consumul de alcool sau de droguri.
Aceasta nu este o listA¤ exhaustivA¤, considerA¤ndu-se chiar cA¤ ar fi peste 100 de factori de risc al abuzului fizic la copil.
Una dintre cele mai controrsate pA¤reri din literatura de specia-litate este cea referitoare la transmiterea de la o generatie la alta a abuzului la copil. Desi s-a considerat initial cA¤ toti copin care au fost agresionati fizic devin la rA¤ndul lor agresivi cu propii copii, cercetA¤rile au evidentiat cA¤ doar 30% din acestia, cA¤nd ajung adulti, isi neglijeazA¤ copin sau ii agresionezA¤ fizic. Se descriu si factori de risc ce tin de copil. Astfei, se estimeazA¤ cA¤ unii copii sunt mai maltratati decA¤t altii. Cei mai supusi abuzului fizic sunt: prematurii, cei cu greutate micA¤ la nastere, cei cu handicapuri fizice si cei cu un anume temperament. Nu existA¤ insA¤ do certe cA¤ aceste modi-ficA¤ri induc abuzul fizic sau cA¤ ele se datoreazA¤ abuzului fizic si neglijA¤rii fizice sau psihice.
Este important sA¤ reamintim cA¤ 1 /3 din abuzuri se produc extrafa-milial. BA¤ietii par sA¤ fie mai expusi abuzului extrafamilial si mai ales abuzului sexual decA¤t fetele.
Interviul
Pediatrul trebuie sA¤ fie bine pregA¤tit si sA¤ stie sA¤ obtinA¤ datele anamnestice atA¤t de la copil, cA¤t si de la apartinA¤tori. El trebuie sA¤ fie corect si sA¤ mentinA¤ balanta cu obiectivitate si nepA¤rtinire. Pentru ca micul pacient sA¤ se simtA¤ in sigurantA¤, trebuie folosit un limbaj adec-vat vA¤rstei.
Istoricul
Prin istoric trebuie sA¤ se sileascA¤ de la inceput dacA¤ trauma a fost intentionatA¤ sau neintentionatA¤. Orice neconcordantA¤ in datele anamnestice va orienta spre etiologia intentionatA¤ a abuzului. Prezenta unuia dintre factorii de risc orienteazA¤ de asemenea spre diagnosticul de abuz intentionat.
Examenul fizic
Examenul fizic complet se va face in toate cazurile in care se suspec-teazA¤ agresiunea asupra copilului. In unele cazuri semnele agresiunii se observA¤ cu usurintA¤, in alte cazuri vor fi cA¤utate cu atentie. Atunci cA¤nd se evidentiazA¤ semnele abuzului fizic, se va spune pA¤rintilor cA¤ acest caz trebuie raportat politiei si organelor abilitate. Suspiciunea de abuz la copil trebuie sA¤-i alerteze pe pediatri in legA¤turA¤ cu soarta celorlalA¼ frati ai copilului. DacA¤ mama copilului prezintA¤ semne de agresiune fizicA¤, este cert cA¤ si copilul a fost agresat.
Examenul fizic se incepe cu silirea stA¤rii generale si a parametrilor de crestere, stiindu-se cA¤ hipotrofia staturoponderalA¤ de cauzA¤ neorga-nicA¤ si abuzul fizic si/sau sexual coexistA¤.
Examenul extremitA¤tii cefalice presupune examinarea craniului, a fetei si a regiunii gA¤tului. Se pot evidentia leziuni ale ochA¼or, urechilor, nasului. Retrospectiva cazurilor consultate de specialistii O.RL. pentru suspiciunea de abuz fizic a evidentiat cA¤ peste 50% dintre copii aau echimoze si escoriatA¼ la nilul capului si fetei.
Echimoza la nilul pavilionului poate fl semn de traumatism seriA¶s precum perforatia timpanului, hemotimpan sau discontinui-tatea oscioarelor urechii medii. Pierderea de LCR prin conductul auditiv extern poate fi semn de fracturA¤ de bazA¤ de craniu. Traumatismul cronic al urechii poate determina deformarea pavilionului, paralizia nervului facial si hipoacuzie de perceptie.
Examenul oftalmologic presupune examinarea atA¤t a polului anterior al ochiului, cA¤t si a retinei. Se pot evidentia hemoragie retinianA¤, injurii ale globului ocular; fracturA¤ orbitalA¤ o suspectA¤m cA¤nd este prezenta echimoza periorbitalA¤. Prezenta
hemoragiilor reA¼niene la copil este datoratA¤ traumatismelor puternice si nu mA¤surilor de resuscitare.
Examinarea orofaringelui poate evidentia leziuni dirse: ruperea frenului lingual, petesii, traumatisme ale dintilor.
Examinarea tegumentului. Tegumentul este organul cel mai frecnl traumatizat. Cele mai vizibile semne ale abuzului sunt: echimoze, heraa-toamc, escoriatii, arsuri.
Eorma leziunilor poale sugera agentul cauzal. Se va face o inn-taricre a tuturor leziunilor si anume: numA¤rul, dimensiunile, localiza-rea, culoarea, forma. De exemplu, arsurile "in mA¤nusA¤" sunt sugesti pentru introduecrea mA¤inilor in apa clocotitA¤, pe cA¤nd arsurile dise minate pe corp sub forma liniarA¤ sau rotundA¤ presupune o injuric mai slabA¤, prin stropire.
Traumatismul grosolan la nilul toracelui, sub forma unei deformA¤ri, poate aseunde leziuni ale plA¤mA¤nului si ale celorlalte organe de la nilul toracelui, determinafe de coastele fraclurate.
Traumatismul abdomenului, desi la exterior poate fi fA¤rA¤ semne vizibile, la nilul organelor parenchimatoase (ficat, splinA¤) poate fi grav. Autorii americani au constatat cA¤ 6% din rupturile de ficat post-abuz fizic ce au determinat decesul copilului nu erau insoA¼te de leziuni cutanate si au fost depistate tomografic.
Se face examenul atent al organelor genitale si al anusului. Abu-zul sexual poate fi insotit si de agresiunc fizicA¤. Vor fi examinate atA¤t organele genitale, cA¤t si regiunile din jurul acestora ( "Abuzul sexual").
Traumatismul scheletului. Prezenta semnelor de suferintA¤ din partea aparatului locomotor obligA¤ pediatrul sA¤ obtinA¤ date suplimentare pri-vind: inA¤ltimea de la care a cA¤zut, caracteristicile suprafetei de contact, existenta martorilor la eniment, posibilul mecanism al injuriei (rA¤sucire, tractiune, compresiune).
Cercetarea scheletului se va face cu multA¤ atentie la copilul mai mic de 2 ani sau la copilul mai mare care este comatos, pentru cA¤ unele leziuni, desi existente, nu sunt foarte evidente. Scintigrafia osoasA¤ este cel mai bun fest Screening initial pentru copin mai mici de 1 an sus-peetaA¼ de a fi fost bA¤tuti. Unele
fracturi sugereazA¤ foarte bine etiologia intentionatA¤: fracturi in unghi ale metafizelor, fracturi multiple ale arcurilor costale posferioare si scapulelor, fracturi multiple si complexe ale cutei craniene, fracturi ale apofizelor spinoase, fracturi in spiralA¤ ale oaselor lungi.
Se va face diferentA¤ intre copilul agresionat fizic si cel cu o boalA¤ congenitalA¤, cum ar fi osteogeneza imperfecta sau alte boli rare.
Pediatrul trebuie sA¤ coordoneze eforturile de silire a diagnosA¼cu-lui pozitiv si diferential ale echipelor de medici formate din geneticieni, radiologi, ortopezi etc.
Traumatismul capului. Traumatismul intentionat asupra sistemului nervA¶s la copil rA¤mA¤ne cea mai serioasA¤ injurie cu grad mare de mor-biditate si mortalitate. Injuria neintentionatA¤ a capului este freentA¤, dar leziunile tipicc sere sunt determinate numai de accidentele de circulalie si de injuria intentionatA¤. Orice leziune a tegumentului cuA¼ei craniene sau a fetei trebuie sA¤ ridice suspiciunea lezA¤rii craniului si creicrului.
HemoragA¼le epiduralA¤, subduralA¤ si subarahniodianA¤ sunt descope-ritc la copin cu convulsii, letargici sau comatosi. Medicul trebuie sA¤ con-dueA¤ anamneza in asa fei incA¤t sA¤ poatA¤ descoperi etiologia intentionatA¤ acolo unde existA¤, exeluzA¤nd alte cauze ca infectia, traumatismul la nastcre, boli meolicc. Tomografia cranianA¤ este cca mai utilizatA¤ si rapidA¤ instigatie pentru copilul cu trumatism cranian, uneori fiind neecsarA¤ si rezonanta magneticA¤ pentru depistarea unor leziuni ca: hematoamele subdurale mici,
contuzia corticalA¤ si
hematomul posterior interemisferic.
Raportare si tratament
DacA¤ pediatrul suspecteazA¤ abuzul fizic asupra unui copil si nu raporteazA¤ acest caz, copilul va rA¤mA¤ne in pericol. Medicul ezitA¤ sA¤ raporteze aceste cazuri politiei si justitiei din mai multe moti:
- se compromite relatia medic-familie;
- se pierde timp din orcle de consultatii:
- teama de implicare;
Pediatrul are obligatia eticA¤ si legalA¤ sA¤ raporteze suspiciunea de copil agresat. In SUA 50% din cazurile raportate nu se confirmA¤, dar aceasta nu inseamnA¤ cA¤ abuzul nu s-a produs. In unele cazuri in care agresorul nu este urmA¤rit in justitie, povara supragherii familiei rA¤mA¤ne medicului. DacA¤ se considerA¤ cA¤ viata copilului este in pericol, acesta va fi spitalizat pentru evaluare sub supraghere strietA¤. DupA¤ vindecarea leziunilor acute, copilul si familia trebuie cuprinsi in programe speciale.
Principiul de bazA¤ al tratamentului copilului agresat fizic este sA¤ i se insufle ideea cA¤ abuzul nu este din vina lui, sA¤ i se ofere modele poziti si sA¤ i se asigure un mediu sigur de viatA¤. PA¤rintii agresori vor fi ajutati sA¤-si eunoaseA¤ propria problemA¤, sA¤ reeunoaseA¤ stresul, sA¤ se docu-menteze in privinta dezvoltA¤rii si comportamentului normale ale copiilor, astfei incA¤t sA¤ ajungA¤ sA¤ formuleze cerinte normale de la proprii copii si sA¤ si-i apropie.
PA¤rintii care, potrivit lui Kempe, "iubesc copin foarte mult, dar nu foarte bine", au nevoie de sprijinul pediatrului.
Prenirea abuzului fizic la copA¼ este posibilA¤ in multe, dar nu in toate cazurile. IncA¤ din perioada prenatalA¤ pediatrul trebuie sA¤ identi-fice factorii de risc din familia respectivA¤ si sA¤ inceapA¤ un program de educatie care va fi continuat pe tot parcursul vizitelor de puericulturA¤. Activitatea de prenire trebuie sA¤ functioneze in asa fei incA¤t pA¤rintele sA¤ ajungA¤ sA¤ telefoneze pentru a cere ajutor inainte de a-si agresiona copilul.
