Pentru o mai bunA intelegere a modulului este necesarA definirea categoriilor de abuz asupra copilului. Majoritatea autorilor sunt de acord cu urmAtoarele deflnitii:
Abuzul flzic este definit ca fiind orice injurie neaccidentalA asupra copilului; altfei spus, abuzul fizic este provocarea suferintei la un copil prin fortA fizicA.
Abuzul sexual este definit ca orice activitate sexualA intre adult si copil, cu sau fArA constrAngere.
Neglljarea fizicA este incapacitatea adultului de a asigura cele nece-sare vietii copilului: hranA, imbrAcArninte, adApost, supraghere, Ingri-jire medicalA.
Neglljarea emotionalA este imposibilitatea pArintilor de a asigura un mediu in care copilul sA poatA creste si sA se poatA dezvolta normal.
Prin sindromul MAnchausen copilul devine victima pArintilor, care ii provoacA sau ii innteazA boli ce necesitA adesea inter-ntia medicului ( modulul 14).
GeneralitAti
Prevalenta abuzului fizic este necunoscutA, dar este dar cA societAtile de protecAe a copilului dau cifre care subestimeazA extinderea proble-mei. Multe cazuri de abuz fizic la copil trec neobservate din cauza nede-pistArii, nerecunoasterii sau neraportArii oficiale. Una dintre dificultAtile determinArii frecntei abuzului fizic este lipsa unei deflnitii unanim acceptate. In ultimii ani maltratarea copilului tinde sA devinA o problemA de sAnAtate publica si nu numai una socialA. Ca un exemplu al frecntei abuzului fizic, 10,7% din pArinAi din S.U.A. au recunoscut cA au avut cel putin un act ser de violentA impotriva propriului copil.
Abuzul fizic la copil include una sau mai multe din urmAtoarele demente intalnite mai frecnt: impingere, inhAtare, tArAre, aruncare, lovire, lovire cu piciorul, muscare sau intepare, sugrumare sau sufo-care, ardere, opArire sau atacare in alte moduri.
Pe o populatie largA in vArstA de 15 ani s-au evidentiat urmAtoarele date: 31,2% din bAieti si 21,1% din fete au raportat cA au fost agresati fizic in timpul copilAriei.
Pentru cA pediatrul este chemat sA sileascA diagnosticul pozi-tiv, sA trateze si sA aline suferinta victimelor agresiunii fizice, el tre-buie sA cunoascA foarte bine acest modul.
Diagnosticul de abuz fizic
Consideratii generale
Recunoasterea oricAror forme de agresiune a copilului depinde de vigilenta pediatrului si de pregAtirea sa in domeniu. Din cauza cresterii alarmante a numArului de copin maltratati, indiferent de clasa socio-economicA, de grupul etnic sau de comunitatea cAreia ii apartin, este necesar ca examenul clinic sA fie de fiecare data com-plet, pentru a depista entualele semne ale abuzului fizic.
Factori de risc pentru abuzul fizic la copil
Abuzul fizic la copil este o problemA complexA multifactorialA si nu recunoaste o singurA etilogie. Initial s-a sustinut cA adultul care agresioneazA un copil este bolnav psihic, dar cercetArile ulterioare au demonstrat cA majoritatea acestora nu aau probleme mentale. Unul dintre cele mai complete modele descrie abuzul fizic la copil ca o consecintA a interactiunii dintre caracterul individual al adultului ce ingrijeste copilul, nilul socio-cultural al familiei si
stresul fami-lial (declansat de pArinti sau de copii).
Factorii de risc cei mai frecnti pentru abuzul fizic la copil (care tin de adult) sunt:
- statutul socio-economic scAzut;
- izolarea socialA;
- vArsta micA a mamei;
- familia numeroasA;
- familia cu un singur pArinte;
- violenta casnicA;
- experienta de violenta fizicA pe care a avut-o pArintele in copilArie;
- sarcina nedoritA sau atitudinea neadecvatA a pArintilor fatA de sarcinA;
- consumul de alcool sau de droguri.
Aceasta nu este o listA exhaustivA, considerAndu-se chiar cA ar fi peste 100 de factori de risc al abuzului fizic la copil.
Una dintre cele mai controrsate pAreri din literatura de specia-litate este cea referitoare la transmiterea de la o generatie la alta a abuzului la copil. Desi s-a considerat initial cA toti copin care au fost agresionati fizic devin la rAndul lor agresivi cu propii copii, cercetArile au evidentiat cA doar 30% din acestia, cAnd ajung adulti, isi neglijeazA copin sau ii agresionezA fizic. Se descriu si factori de risc ce tin de copil. Astfei, se estimeazA cA unii copii sunt mai maltratati decAt altii. Cei mai supusi abuzului fizic sunt: prematurii, cei cu greutate micA la nastere, cei cu handicapuri fizice si cei cu un anume temperament. Nu existA insA do certe cA aceste modi-ficAri induc abuzul fizic sau cA ele se datoreazA abuzului fizic si neglijArii fizice sau psihice.
Este important sA reamintim cA 1 /3 din abuzuri se produc extrafa-milial. BAietii par sA fie mai expusi abuzului extrafamilial si mai ales abuzului sexual decAt fetele.
Interviul
Pediatrul trebuie sA fie bine pregAtit si sA stie sA obtinA datele anamnestice atAt de la copil, cAt si de la apartinAtori. El trebuie sA fie corect si sA mentinA balanta cu obiectivitate si nepArtinire. Pentru ca micul pacient sA se simtA in sigurantA, trebuie folosit un limbaj adec-vat vArstei.
Istoricul
Prin istoric trebuie sA se sileascA de la inceput dacA trauma a fost intentionatA sau neintentionatA. Orice neconcordantA in datele anamnestice va orienta spre etiologia intentionatA a abuzului. Prezenta unuia dintre factorii de risc orienteazA de asemenea spre diagnosticul de abuz intentionat.
Examenul fizic
Examenul fizic complet se va face in toate cazurile in care se suspec-teazA agresiunea asupra copilului. In unele cazuri semnele agresiunii se observA cu usurintA, in alte cazuri vor fi cAutate cu atentie. Atunci cAnd se evidentiazA semnele abuzului fizic, se va spune pArintilor cA acest caz trebuie raportat politiei si organelor abilitate. Suspiciunea de abuz la copil trebuie sA-i alerteze pe pediatri in legAturA cu soarta celorlalA frati ai copilului. DacA mama copilului prezintA semne de agresiune fizicA, este cert cA si copilul a fost agresat.
Examenul fizic se incepe cu silirea stArii generale si a parametrilor de crestere, stiindu-se cA hipotrofia staturoponderalA de cauzA neorga-nicA si abuzul fizic si/sau sexual coexistA.
Examenul extremitAtii cefalice presupune examinarea craniului, a fetei si a regiunii gAtului. Se pot evidentia leziuni ale ochAor, urechilor, nasului. Retrospectiva cazurilor consultate de specialistii O.RL. pentru suspiciunea de abuz fizic a evidentiat cA peste 50% dintre copii aau echimoze si escoriatA la nilul capului si fetei.
Echimoza la nilul pavilionului poate fl semn de traumatism seriAs precum perforatia timpanului, hemotimpan sau discontinui-tatea oscioarelor urechii medii. Pierderea de LCR prin conductul auditiv extern poate fi semn de fracturA de bazA de craniu. Traumatismul cronic al urechii poate determina deformarea pavilionului, paralizia nervului facial si hipoacuzie de perceptie.
Examenul oftalmologic presupune examinarea atAt a polului anterior al ochiului, cAt si a retinei. Se pot evidentia hemoragie retinianA, injurii ale globului ocular; fracturA orbitalA o suspectAm cAnd este prezenta echimoza periorbitalA. Prezenta
hemoragiilor reAniene la copil este datoratA traumatismelor puternice si nu mAsurilor de resuscitare.
Examinarea orofaringelui poate evidentia leziuni dirse: ruperea frenului lingual, petesii, traumatisme ale dintilor.
Examinarea tegumentului. Tegumentul este organul cel mai frecnl traumatizat. Cele mai vizibile semne ale abuzului sunt: echimoze, heraa-toamc, escoriatii, arsuri.
Eorma leziunilor poale sugera agentul cauzal. Se va face o inn-taricre a tuturor leziunilor si anume: numArul, dimensiunile, localiza-rea, culoarea, forma. De exemplu, arsurile "in mAnusA" sunt sugesti pentru introduecrea mAinilor in apa clocotitA, pe cAnd arsurile dise minate pe corp sub forma liniarA sau rotundA presupune o injuric mai slabA, prin stropire.
Traumatismul grosolan la nilul toracelui, sub forma unei deformAri, poate aseunde leziuni ale plAmAnului si ale celorlalte organe de la nilul toracelui, determinafe de coastele fraclurate.
Traumatismul abdomenului, desi la exterior poate fi fArA semne vizibile, la nilul organelor parenchimatoase (ficat, splinA) poate fi grav. Autorii americani au constatat cA 6% din rupturile de ficat post-abuz fizic ce au determinat decesul copilului nu erau insoAte de leziuni cutanate si au fost depistate tomografic.
Se face examenul atent al organelor genitale si al anusului. Abu-zul sexual poate fi insotit si de agresiunc fizicA. Vor fi examinate atAt organele genitale, cAt si regiunile din jurul acestora ( "Abuzul sexual").
Traumatismul scheletului. Prezenta semnelor de suferintA din partea aparatului locomotor obligA pediatrul sA obtinA date suplimentare pri-vind: inAltimea de la care a cAzut, caracteristicile suprafetei de contact, existenta martorilor la eniment, posibilul mecanism al injuriei (rAsucire, tractiune, compresiune).
Cercetarea scheletului se va face cu multA atentie la copilul mai mic de 2 ani sau la copilul mai mare care este comatos, pentru cA unele leziuni, desi existente, nu sunt foarte evidente. Scintigrafia osoasA este cel mai bun fest Screening initial pentru copin mai mici de 1 an sus-peetaA de a fi fost bAtuti. Unele
fracturi sugereazA foarte bine etiologia intentionatA: fracturi in unghi ale metafizelor, fracturi multiple ale arcurilor costale posferioare si scapulelor, fracturi multiple si complexe ale cutei craniene, fracturi ale apofizelor spinoase, fracturi in spiralA ale oaselor lungi.
Se va face diferentA intre copilul agresionat fizic si cel cu o boalA congenitalA, cum ar fi osteogeneza imperfecta sau alte boli rare.
Pediatrul trebuie sA coordoneze eforturile de silire a diagnosAcu-lui pozitiv si diferential ale echipelor de medici formate din geneticieni, radiologi, ortopezi etc.
Traumatismul capului. Traumatismul intentionat asupra sistemului nervAs la copil rAmAne cea mai serioasA injurie cu grad mare de mor-biditate si mortalitate. Injuria neintentionatA a capului este freentA, dar leziunile tipicc sere sunt determinate numai de accidentele de circulalie si de injuria intentionatA. Orice leziune a tegumentului cuAei craniene sau a fetei trebuie sA ridice suspiciunea lezArii craniului si creicrului.
HemoragAle epiduralA, subduralA si subarahniodianA sunt descope-ritc la copin cu convulsii, letargici sau comatosi. Medicul trebuie sA con-dueA anamneza in asa fei incAt sA poatA descoperi etiologia intentionatA acolo unde existA, exeluzAnd alte cauze ca infectia, traumatismul la nastcre, boli meolicc. Tomografia cranianA este cca mai utilizatA si rapidA instigatie pentru copilul cu trumatism cranian, uneori fiind neecsarA si rezonanta magneticA pentru depistarea unor leziuni ca: hematoamele subdurale mici,
contuzia corticalA si
hematomul posterior interemisferic.
Raportare si tratament
DacA pediatrul suspecteazA abuzul fizic asupra unui copil si nu raporteazA acest caz, copilul va rAmAne in pericol. Medicul ezitA sA raporteze aceste cazuri politiei si justitiei din mai multe moti:
- se compromite relatia medic-familie;
- se pierde timp din orcle de consultatii:
- teama de implicare;
Pediatrul are obligatia eticA si legalA sA raporteze suspiciunea de copil agresat. In SUA 50% din cazurile raportate nu se confirmA, dar aceasta nu inseamnA cA abuzul nu s-a produs. In unele cazuri in care agresorul nu este urmArit in justitie, povara supragherii familiei rAmAne medicului. DacA se considerA cA viata copilului este in pericol, acesta va fi spitalizat pentru evaluare sub supraghere strietA. DupA vindecarea leziunilor acute, copilul si familia trebuie cuprinsi in programe speciale.
Principiul de bazA al tratamentului copilului agresat fizic este sA i se insufle ideea cA abuzul nu este din vina lui, sA i se ofere modele poziti si sA i se asigure un mediu sigur de viatA. PArintii agresori vor fi ajutati sA-si eunoaseA propria problemA, sA reeunoaseA stresul, sA se docu-menteze in privinta dezvoltArii si comportamentului normale ale copiilor, astfei incAt sA ajungA sA formuleze cerinte normale de la proprii copii si sA si-i apropie.
PArintii care, potrivit lui Kempe, "iubesc copin foarte mult, dar nu foarte bine", au nevoie de sprijinul pediatrului.
Prenirea abuzului fizic la copA este posibilA in multe, dar nu in toate cazurile. IncA din perioada prenatalA pediatrul trebuie sA identi-fice factorii de risc din familia respectivA si sA inceapA un program de educatie care va fi continuat pe tot parcursul vizitelor de puericulturA. Activitatea de prenire trebuie sA functioneze in asa fei incAt pArintele sA ajungA sA telefoneze pentru a cere ajutor inainte de a-si agresiona copilul.
