Nou-nascutul la nastere

Nou-nascutul la nastere

Modificari fiziologice legate de nastere

Nasterea reprezinta cel mai important si periculos eveniment din viata omului cand organismul nou-nascutului trebuie sa realizeze ajustari fiziologice radicale .

Nasterea implica o tranzitie de la viata intrauterina la cea extrauterina.Ea impune considerabile modificari rapide in ce priveste functionarea aparatului cardio-vascular, respirator, renal, termoreglare si aparatul digestiv, pentru asigurarea supravietuirii.

Supravietuirea nou-nascutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediul inconjurator. Aceasta implica adaptarea sistemului cardio - pulmonar si al altor modificari fiziologice pentru a inlocui functia placentara si a mentine homeostazia.

Tranzitia de la viata intrauterina la viata extrauterina implica modificari fiziologice, deoarece in aceste momente nou - nascutul ia contact pentru prima data cu lumina, zgomote, aer rece, gravitatie, stimuli tactili.

Perioada de tranzitie a nou - nascutului

Perioada de tranzitie a nou-nascutului se defineste ca fiind perioada din momentul nasterii, pana la 6 ore de viata.

Exista schimbari fiziologice in organismul nounascutului, care incep in uter in momentul in care el se pregateste pentru a trece din viata intrauterina cu suport placentar, in viata extrauterina fara acest suport.

Fatul se pregateste pentru perioada de tranzitie prin:

stocarea glicogenului

producerea de catecolamine

depozitarea grasimii brune

Capacitatea nou-nascutului de a r 656g68g ealiza tranzitia la viata extrauterina va depinde de:

varsta gestationala

calitatea suportului placentar.

Interventiile de nursing depind de necesitatile copilului si mai ales de nevoile de la sfarsitul perioadei de tranzitie.

Anatomie si fiziologie

Caracteristici ale placentei:

realizeaza oxigenarea sangelui si eliminarea produsilor de metabolism; transferul de O₂ si CO₂ prin placenta se face prin difuziune pasiva.

exista o rata crescuta de metabolism; se utilizeaza 1/3 din toata cantitatea de O₂ si glucoza adusa de circulatia materna.

are un circuit cu rezistenta scazuta; primeste aproximativ 50% din debitul cardiac fetal.

sangele venos uterin la intrarea in spatiul intervilos are urmatoarele valori: PCO2=38 mm Hg, PO₂=40-50 mm Hg si Ph 7,36.

Adaptarea pulmonara

Fatul este dependent inainte de nastere de oxigenarea sangelui matern prin plamanul mamei si prin placenta. Imediat dupa inlaturarea placentei dupa expulzie, au loc modificari rapide pentru asigurarea supravietuirii.

Adaptarea pulmonara depinde de:

maturarea plamanilor si

functia alveolara.

Adaptarea este strans legata de nivelul surfactantului pulmonar care permite dupa 30-40 minute de la nastere, formarea si mentinerea capacitatii functionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg si a volumului curent respirator in jur de 6 ml/kg.

Inainte de nastere, plamanul fetal este plin cu lichid care este excretat chiar de catre plaman de pneumocitele de tip I. Se secreta 250 ml lichid pulmonar pe 24 de ore. La fat aparatul respirator intre 17-24 saptamani varsta de gestatie este canalicular.

Alveolele se dezvolta dupa 24 de saptamani de gestatie. Secretia lichidului pulmonar se opreste cu cateva ore inainte de nastere, sub actiunea travaliului.

Dupa 13-l5 saptamani de gestatie fatul prezinta miscari respiratorii de origine diafragmatica. Se considera ca aceste miscari respiratorii ajuta la mobilizarea lichidului pulmonar.

In timpul nasterii (sub presiunea filierei pelvi-genitale de 60 100 cm H₂O) lichidul pulmonar este eliminat:

o parte prin excretie prin caile aeriene superioare, in gura si nas.

restul traverseaza peretele alveolar si trece in vasele limfatice pulmonare si in ductul toracic sau in capilarele pulmonare, pana la 5-6 ore postnatal.

Stimuli pentru initierea respiratiei care rezulta dintr-un travaliu normal:

hipercapnia moderata

hipoxia

acidoza

Aceste modificari sunt produse partial de sistarea intermitenta a perfuziei materno-placentare, in timpul contractiilor.

Factori care stimuleaza direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali si periferici:

Ph-ul scazut

Po₂ scazut si

Pco₂ crescut

Alti stimuli care stimuleaza initierea respiratiei sunt:

frigul (scaderea temperaturii de la 37⁰ la 21⁰ 24 ⁰ C)

lumina

zgomotul

atingerea

La prima respiratie aerul intra in plaman.

a) presiunea transpulmonara dirijeaza fluidul in interstitiu. Lichidul este apoi absorbit prin circulatia limfatica si pulmonara.

b) vasele pulmonare raspund la cresterea Po₂, prin vasodilatatie. Rezistenta vasculara pulmonara scade progresiv, pana la nivelul adultului, nivel care este atins la 2-3 saptamani de viata. Dupa compresia toracica (prin nasterea pe cale vaginala), se elimina aproximav 1/3 din fluidul pulmonar fetal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului si expansiunea plamanilor. Presiunea negativa intratoracica creata cu prima respiratie poate fi de 40-80 cm H2O.

Este important efortul mecanic de inspir pentru a invinge tensiunea de la suprafata alveolelor pulmonare. In expir capacitatea de a retine aer depinde de surfactant.

a) Surfactantul este un complex lipoproteinic produs de celulele de tip II ale alveolelor pulmonare.

b) Surfactantul are capacitatea de a micsora tensiunea de suprafata la interfata aer-lichid.

c) Micsorand tensiunea de suprafata la sfarsitul expirului stabilizeaza alveolele si previne colapsul.

La nastere, capacitatea reziduala functionala este crescuta la fiecare respiratie.

Complianta pulmonara se amelioreaza in orele imediate dupa nastere, secundar catecolaminelor circulante. Nivelele crescute de catecolamine (mai ales adrenalina) de asemenea clarifica plamanii, prin scaderea secretiilor fluidului pulmonar si prin cresterea absorbtiei prin lichidul limfatic.

Adaptarea cardio-vasculara

In perioada fetala ventriculul drept este mai solicitat decat ventriculul stang (ventriculul drept lucreaza cu 2/3 din debitul cardiac si ventriculul stang cu 1/3).

Intre cele doua circulatii dreapta si stanga exista doua sunturi: prin canalul arterial si orificiul Bottalo, care iriga preferential cordul si creierul, scurtcircuiteaza plamanii (care au rezistente vasculare crescute).

Placenta are rezistenta vasculara scazuta si primeste aproximativ 50% din debitul cardiac fetal si joaca rol de plaman, rinichi si tub digestiv.

La nastere odata cu intreruperea circulatiei fetale si instalarea respiratiei se suprima sunturile fetale. Acest lucru se produce ca urmare a scaderii presiunii din inima dreapta si din circulatia pulmonara si cresterii presiunii din inima stanga si circulatia sistemica.

Nastere inseamna expansiune pulmonara si pierdere placentara.

In cazul persistentei hipoxiei si acidozei dupa nastere reapare vasoconstrictia pulmonara cu reintoarcere la circulatia fetala.

Evaluarea nou-nascutului

Evaluarea nou nascutului cuprinde: anamneza perinatala, evaluarea varstei gestationale si un examen clinic complet efectuat in primele 24 de ore de la nastere.

Anamneza perinatala

A.Istoric prenatal

1. Istoric familial

2. Istoric medical matern

3. Istoric obstetrical

- numarul de sarcini

- numarul de nasteri cu nou - nascuti vii

- avorturi spontane la nastere

- decese neonatale

4. Anamneza sarcinii

- ingrijirea prenatala

- grup sangvin si Rh

- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeola, hepatita, HIV

5. Ultima menstruatie si estimarea datei probabile a nasterii

6. Examene ecografice

7. Medicatie in timpul sarcinii

8. Cresterea in greutate, alimentatie, starea de sanatate in timpul sarcinii

B. Travaliul si (expulzia) nasterea

1. Instalarea travaliului: spontan sau indus

2. Durata travaliului

3. Prezenta detresei fetale

4. Ruperea membranelor:- artificiala sau spontana

- durata MR inainte de nastere

Volumul si aspectul lichidului amniotic:clar sau meconial

6. Tipul nasterii: vaginala sau operatie cezariana

7. Indicatiile operatiei cezariene

8. Aplicatii de forceps sau vacuum extractie

9. Tipuri de analgezie sau anestezie

C. Reanimare

1. Scor Apgar 9 ( cap.III)

2. Interventii si raspuns

Clasificarea nou - nascutului

A.Dupa varsta gestationala

• Nou - nascut prematur (preterm infant), sub 37de saptamani.
• Nou - nascut aproape de termen (near term infant), 37-38 de saptamani
• Nou - nascut la termen matur, peste 38 de saptamani.
• Nou - nascutul postmatur cu varsta gestationala peste 42 de saptamani.

Varsta gestationala se evalueaza clinic uzual dupa datele furnizate de obstetrician sau de gravida iar la nou - nascutul cu greutate mica la nastere se utilizeaza evaluarea dupa scorul Ballard.

Acest scor insumeaza 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare, sanul, urechea, organe genitale masculine/feminine) si 6 criterii neurologice (postura, articulatia mainii, revenirea in flexie a antebratului, unghiul popliteu, semnul esarfei, manevra talon - ureche).

Intre scorul intrunit in urma evaluarii fizice si neurologice exista un corespondent pentru varsta gestationala.

Evaluarea maturitatii

B.Clasificarea prematurului dupa greutatea la nastere

• Greutate mica la nastere, sub 2500 g GMN LBW (low birth weight)-
• Greutate foarte mica la nastere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight)
• Greutate extrem de mica la nastere, sub 1000 g GEMN -ELBW (extremely low birth weight)

Greutate incredibil de mica la nastere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)

C.Clasificarea nou - nascutului dupa curba de crestere intrauterina

Eutrofic AGA (appropiate for gestational age) intre 10-90 percentile.

Hipotrofic SGA (small for gestational age) nou - nascut cu greutatea la nastere mai mica decat percentila a 10-a corespunzatoare pentru varsta sa gestationala.

Mare pentru varsta gestationala LGA (large for gestational age), peste 90 percentile.

Macrosomul- nou - nascut cu greutate la nastere mai mare de 4000 g (dupa unii autori 4500 g).

Examenul obiectiv

• o examinare clinica scurta va fi facuta in sala de nastere, pentru a exclude anomaliile congenitale, injuriile la nastere sau detresa cardiorespiratorie.
• o examinare mai completa va fi efectuata in primele 24 ore de la nastere.
• nou - nascutul trebuie sa fie incalzit in timpul examinarii.
• nou - nascutul va fi mai cooperant la 1-2 ore dupa alimentatie.
• examenul fizic va fi efectuat sistematic pentru a nu omite nimic.
• anumite componente ale examenului fizic trebuie modificate pentru a fi potrivite fiecarui nou - nascut.
• examenul fizic trebuie notat.
• se vor nota anomaliile si ingrijirea primara a nou - nascutului.

Secventialitatea in cadrul examenului clinic al nou-nascutului :

• Sistem respirator
• Sistem cardiovascular
• Abdomen
• Perineu (membre, articulatii, coloana vertebrala).
• Cap, gat, cavitatea bucala, ochi
• Examen neurologic

In perioada neonatala cele mai multe informatii se obtin prin inspectie, palpare si apoi percutie si auscultatie.

Inainte de dezbracarea nou - nascutului trebuie evaluata culoarea, ritmul respirator.

Evaluarea fizica

Postura

Nou nascutul la termen are postura simetrica, capul rotit lateral, extremitati flectate, policele acoperit de degete.

Postura asimetrica: prin fractura de clavicula sau humerus, injuria plexului brahial.

Nou - nascutul din prezentatie pelviana are postura de broasca sau cu membrele si genunchii pe langa trunchi.

Lungimea si greutatea sunt variabile.

Tegumentele

- se examineaza la lumina naturala:

Distributia parului; lanugo;

Turgor

Coloratia

o        Cianoza acrocianoza este prezenta, mai ales in conditii de temperatura scazuta.

o        Paloarea - indica hipotermie, stress, anemie, insuficienta cardiaca.

o        Pletora - cauzata de un nivel ridicat de hematii prin transfuzie intrauterina intravasculara (gemeni), boala cardiaca , diabet matern.

o        Icter - fiziolgic cu debut in ziua a doua, cu maxim la 1 saptamana si disparitie la 2 saptamani de viata.

o        Coloratia meconiala - impregnare tegumentara, a unghiilor, bontului ombilical - posibil datorita hipoxiei in utero.

• Descuamatie - semn de postmaturitate.

• Vernix - la nou nascutul la termen se gaseste la pliuri si la nivelul OGE.
• Unghiile - bine dezvoltate la nou - nascutul la termen.
• Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorita supinatiei sau in conditii patologice.
• Echimoze - la nivelul prezentatiei; pot indica infectie sau probleme de coagulare.
• Petesii - cauzate de presiune intravasculara crescuta, infectie sau trombocitopenie; regreseaza in 48 de ore.
• Eritem toxic - rash alb, galben sau roz-rosu ce apare pe trunchi, fata, extremitati; regreseaza in 48 de ore.
• Hemangioame - leziuni vasculare prezente la nastere; unele pot sa dispara, altele pot persista.
• Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gat, cap, trunchi sau extremitati ; moi, compresibile, cu margini demarcate.; cresc in dimensiuni in primele 6 luni, apoi regreseaza dupa multi ani.
• Cavernoase - elemente vasculare mai mature, mari; implica dermul si tesutul subcutanat; sunt moi, depresibile, cu margini slab delimitate; cresc in dimensiuni in primele 6-l2 luni, apoi involueaza spontan.

• Nevi telangiectatici - leziuni netede rosii, cel mai adesea pe gat, occiput, pleoapele superioare, piramida nazala; regreseaza la 2 ani de viata.
• Milium - glande sebacee largite aflate pe nas, barbie, mandibula si frunte; regreseaza in cateva zile sau saptamani.Daca se gasesc in cavitatea bucala sunt perle Epstein.
• Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaza la 4 ani.
• Pete caf au lait - daca sunt sub 3 cm lungime si sunt sub 6 ca numar nu au semnificatie patologica.In caz contrar semnifica neurofibromatoza cutanata.

• Coloratia arlechin cauzata de gravitatie si instabilitatea vasomotorie.
• Abraziuni sau dilacerari datorita monitorizarii interne sau utilizarii instrumentelor la nastere.
• Cutis marmorata - ca raspuns la frig sau suprastimulare.
• Nevul cu aspect de vin de Porto (nevus flamus) - leziune neteda roz sau rosietica, constand din capilare dilatate, congestionate, in epiderm; nu se albesc.

Capul

Se examineaza capul si fata pentru simetrie, paralizie, forma, edeme, motilitate.

Caput succedaneum este un edem difuz al scalpului nou-nascutului, produs de presiunea exercitata de uter sau de catre peretii vaginali in timpul travaliului.

Cefalhematom

Deformari plastice

Amprenta de forceps

Masurarea PC - peste sprancene si peste occiput.

Fontanela bombata (hipertensiune intracraniana HIC); deprimata (deshidratare); dimensiune; fontanela posterioara se inchide la 2-3 luni; fontanela anterioara se inchide la 12-l8 luni.

Suturi - incalecate sau dehiscente (la nou-nascutii malnutriti sau cu presiune intracraniana crescuta).

Ochii se examineaza urmatoarele aspecte:

• Coloratia

- sclere albastre in osteogeneza imperfecta;

- culoarea definitiva apare la 6-l2 luni;

- arii de hemoragii subconjunctivale, regreseaza in 2 saptamani;

• Edeme palpebrale - datorita presiunii asupra capului in travaliu
• Conjunctivita - datorita instilatiilor de nitrat de argint sau infectii (stafilococ sau gonococ).Lacrimile se formeaza la 2-3 luni.
• Icter prezenta sa in prima zi de viata are semnificatie patologica.
• Pupile
• sunt simetrice si prezinta mioza la lumina
• nounascutii pot vedea forme si modele; coordonarea oculomotorie este limitata, iar acomodarea la distante diferite nu este posibila
• reflexul rosu - coloratie rosu-portocalie reflectata de retina in lumina oftalmoscopului.Absenta sa este indicator al cataractei.
• Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o varianta normala.

• Amplasarea anormala a ochilor sau fanta palpebrala ingusta semnifica anomalie cromozomiala.
• Strabism - frecvent;
• Nistagmusul este de asemenea frecvent si dispare la 4 luni.

Nasul se examineaza urmatoarele:

• permeabilitate
• batai ale aripioarelor nazale
• forma si amplasare pe linia mediana
• prezenta secretiilor
• miros nounascutul se intoarce spre un miros cunoscut
• septul sa fie pe linia mediana
• piramida nazala turtita in sindrom Down
• stranutul periodic este frecvent

Urechile se evalueaza:

• forma
• pozitia fata de ochi (helixul sa fie pe linia ochilor)
• cartilajul si reculul acestuia
• auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau doua dupa nastere, apoi nou- nascutul aude bine)

• prezenta de pediculi preauriculari.

Gura se examineaza:

• forma si dimensiunea (microstomie in trisomie 21 si 18; gura de peste , cu colturile gurii an jos, in sindromul alcoolismului fetal)
• palatul integritatea sa
• dimensiunea limbii : macro - sau microglosie
• dinti predeciduali (vor fi extrasi daca interfera cu alimentatia)
• perle Epstein (pe palatal dur)
• fren lingual scurt (nu necesita tratament)
• infectii candidozice, uneori prezente chiar in prima zi, prin infectie materno fetala; se trateaza cu nistatin

Gat - se examineaza urmatoarele:

• Mobilitatea - miscarile gatului, noduli limfatici, palparea pentru fractura de clavicula
• Torticolis - de obicei printr-un hematom la nivelul muschiului sternocleidomastoidian;
• Pliu cutanat excesiv poate fi asociat cu anomalii congenitale, de exemplu trisomia 21
• Rigiditate si hiperextensie - prin trauma sau infectie
• Claviculele integritatea osoasa fracturi de clavicule in nasteri distocice
• Mase tumorale, de exemplu higroma chistica (lateral sau deasupra claviculei)

Torace vor fi evaluate urmatoarele:

• Circumferinta si simetria - cu aproximativ 2 cm mai mic decat perimetrul cranian
• Glandele mamare

a.Tumefactie - poate apare la 3 zile, datorita hormonilor materni (estrogeni), nu necesita tratament.Regreseaza in 2 saptamani.

b.Mamelonul si areolele - mai putin formate si pronuntate la nounascutul prematur.

Sistem respirator se va evalua :

• FR - 40-60/minut; influentata de somn, temperatura camerei, ultima alimentatie, medicatia administrata mamei
• Ritm - respiratiile sunt cu miscari simetrice si preponderent abdominale

-respiratia periodica - pauze de 5-l5 s

-semne respiratorii anormale

• Murmur cular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dupa nastere; geamat in SDR

Sistem cardiovascular se va evalua:

FC - 110-l60/minut (80-l10 in somn profund), influentata de mediul inconjurator, temperatura mediului, medicatie, se verifica apical timp de 1 minut

• Zgomotele cardiace si sufluri
• Puls -se examineaza la arterele brahiala, femurala, radiala si pedioasa.
• Cianoza coloratia tegumentelor si a mucoaselor determinata de scaderea saturatiei de oxigen a sangelui arterial
• TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare decat la cele superioare.AAP nu mai recomanda screeningul de rutina pentru TA al tuturor nou - nascutilor, doar a celor depresati.

Abdomen se vor urmari :

• Forma - cilindrica, se misca sincron cu respiratia
• Distensia - poate fi determinata de obstructia intestinala, organomegalie, infectie
• Palparea mase tumorale, dehiscenta dreptilor este frecventa.
• Auscultatia in cele 4 cadrane, de obicei zgomotele intestinale apar la o ora dupa nastere

Rinichii

• palpare pentru forma si dimensiuni
• au capacitate redusa de a concentra urina, de a excreta sarurile, de a mentine balanta hidrica si electrolitica

Cordonul ombilical examenul clinic poate decela urmatoarele aspecte:

• artera unica - se asociaza cu anomalii renale;
• semn de infectie locala;
• impregnatie meconiala (asociata cu postmaturitate sau suferinta intrauterina);
• hernia ombilicala - defect de perete abdominal;
• se mumifica si se detaseaza dupa 10-l4 zile

Organele genitale externe feminine

• tesut himenal protruzand din vagin, dar regreseaza in cateva saptamani;
• secretia vaginala - criza genitala, nu necesita tratament

Organele genitale externe masculine

• hidrocelul, regreseaza in aproximativ o luna;
• se examineaza glandul penisului pentru deschiderea uretrala centrala;
• se verifica permeabilitatea anusului

Spatele - se examineaza coloana vertebrala (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaza zona anala, sfincterul anal, fisuri;

Sistemul musculo-scheletal se pot decela urmatoarele:

• Fracturi, paralizii, pozitii anormale;
• Degetele supranumerare, fuzionate,etc.
• Sold instabil examen clinic special dupa ziua a treia de viata, prin manevrele Ortolani si Barlow efectuate de catre specialist
• Pliurile gluteale asimetrice indica sold instabil
• Picior stramb

Sistem nervos central

• Mecanismele neurologice sunt imature anatomic si fiziologic, rezulta miscari necoordonate, temperatura labila, control redus asupra musculaturii;
• Se examineaza tonusul, controlul capului, reflexele;
• La nou - nascut exista doua tipuri de reflexe: protectoare (clipit, stranut, tuse) si primitive (supt, Moro, tonusul gatului, apucare), care dispar in cateva luni.

Evaluarea comportamentului

Starea de constienta

a.Linistit, somn adanc fara miscari spontane, ochii inchisi, respiratii regulate;

b.Somn activ - ochii inchisi, miscari rapide ale ochilor, raspunde la stimuli;

c.Trezire usoara - ochii deschisi sau inchisi, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de activitate;

d.Treaz - ochii deschisi, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie usoara;

e.Alert - ochii deschisi, atent, activ;

f.s

Tipuri de somn

Lungimea ciclurilor de somn se modifica odata cu maturarea SNC.

• Nou-nascutii dorm de obicei 20 ore/zi.

Modul de alimentatie

Se promoveaza alimentatia exclusiv la san, la cerere, fara supliment de lichide.

Teste screening metabolice in perioada neonatala precoce

Reprezinta teste care au rolul de a decela stari patologice, care nu se manifesta imediat dupa nastere si care afecteaza dezvoltarea fizica si intelectuala a nou nascutului (evolueaza cu retard mental).Aceste perturbari pot fi metabolice, genetice, sangvine sau endocrine.

Testarea este indicata in perioada neonatala precoce.

1.Fenilcetonurie (PKU) este o eroare innascuta de metabolism, caracterizata prin incapacitatea de metabolizare a unei proteine numita fenilalanina.Testul se poate efectua dupa 48 ore de alimentatie cu proteine.

2.Galactozemie - este o boala innascuta de metabolism, caracterizata de incapacitatea de a metaboliza galactoza ( un zaharid din lapte).

3.Hipotiroidism congenital o afectiune congenitala caracterizata prin deficit al hormonilor tiroidieni.

4.Boala urinii cu miros de sirop de artar o eroare innascuta de metabolism, de incapacitate de a metaboliza leucina, izoleucina, valina.

5.Homocistinuria eroare innascuta a aminoacizilor sulfurati.

6.Deficit de glucozo 6 fosfatdehidrogenaza (G6PD) - anomalii ale hematiilor.