Detresa respiratorie neonatala

Cuprinde o grupare de afectiuni cu impact sever asupra nou-nascutului si cu prevalenta crescuta in patologia neonatala. Termenul de detresa respiratorie este preluat din literatura, fiind sinonim cu termenul de insuficienta respiratorie.

Cauzele detresei res 343b14d piratorii neonatale

A. Cauze pulmonare

• Maladia membranelor hialine
• Insuficienta respiratorie acuta tranzitorie
• Aspiratia lichidului amniotic
• Infectii pulmonare
• Prezente gazoase anormale intratoracice
• Hemoragii pulmonare
• Persistenta circulatiei fetale
• Chilotorax

B.Cardiopatii

• Transpozitia vaselor mari
• Obstacole in caile respiratorii (stenoza, atrezie pulmonara)
• Atrezie tricuspidiana, anomalia Ebstein
• Hipoplazia ventriculului stang
• Circuit venos anormal
• Canal atrio - ventricular
• Tulburari de ritm cardiac
• Tahicardia supra ventriculara
• Bloc atrio-ventricular

C. Malformatii (non cardiace)

• Hernie diafragmatica
• Atrezia esofagului
• Obstructii ale cailor superioare aeriene
• Atrezia choanala
• Sindrom Pierre-Robin
• Angiom, tumori, gusa
• Malformatii bronho-pulmonare
• Emfizem lobar
• Hipoplazie pulmonara
• Chist bronhic
• Sechestratie pulmonara
• Limfangiectazie pulmonara

D. Maladii neurologice sau musculare

• Amiotrofie spinala infantila
• Maladia Steinert, miopatii
• Paralizie frenica de origine traumatica
• Suferinta fetala anoxica
• Apnee idiopatica a prematurului

E.Cauze de detresa respiratorie precoce (debut in primele 6 ore de viata)

• Pneumotorax sau pneumomediastin
• Malformatii congenitale pulmonare :hernia diafragmatica, chiste pulmonare
• Tahipneea tranzitorie neonatala
• Infectii
• Boala membranelor hialine
• Aspiratia de meconiu
• Asfixia severa
• Hipoplazia pulmonara
• Hipertensiunea pulmonara persistenta
• Obstructia cailor aeriene superioare: tipic pentru atrezie choanala

Simptomatologia detresei respiratorii neonatale

Tahipnee: peste 60 respiratii/minut pentru a compensa scaderea volumului curent si cresterea volumului rezidual.

Tiraj extern si subcostal: datorita efortului pentru umflarea plamanului.

Geamat expirator: datorita expirului cu glota inchisa pentru mentinerea presiunii end-expir la limite fiziologice (3-5 cm H20).

Bataile aripioarelor nazale: datorita cresterii efortului respirator.

Respiratie paradoxala: bombarea abdomenului in inspir in timp ce diafragmul coboara.

Cianoza: prezenta la aerul din camera (tegumente teroase datorita scaderii saturatiei de oxigen si vasoconstrictiei periferice).

Crize de apnee: o sistare a respiratiei peste 20 de secunde, asociata cu paloare si bradicardie.

Patologie respiratorie neonatala

Detresa respiratorie neonatala prin deficit de surfactant

Sinonime: boala membranelor hialine, detresa respiratorie idiopatica.

Definitie: este boala plamanilor imaturi si a deficitului de surfactant.

Incidenta: incidenta DRI este cu atat mai mare, cu cat varsta gestationala este mai mica. Este specifica nou-nascutului prematur.

Factori de risc:

• prematuritatea - cel mai important factor de risc, fiind asociati cu deficit semnificativ de surfactant.
• sexul masculin - exista o incidenta crescuta a sexului masculin.
• nasterea prin operatie cezariana - cand afectiunea poate apare la nou-nascuti normoponderali, la termen sau aproape de termen, dar nepregatiti pentru nastere.Mecanismul se explica prin lipsa stimularii secretiei endogene de surfactant, fenomen declansat de travaliul spontan.Un factor asociat nasterii prin operatie cezariana este depresia indusa de anestezice.
• stres perinatal acut - altereaza surfactantul prin intermediul hipoxemiei, acidozei, hipercapniei si hipoperfuziei (putand determina aparitia bolii chiar si la nou-nascutul la termen).
• nou-nascutii din mame diabetice hiperglicemia materna inhiba sinteza de surfactant.
• al doilea geaman - prezinta risc crescut datorita expunerii prelungite la stresul perinatal acut.
• istoric familial de detresa respiratorie - prin deficit de surfactant - predispozitie genetica.
• hemoragii materne (abruptio placentae) - determina detresa fetala acuta si acidoza prin modificarile la nivelul circulatiei utero - placentare.
• rasa alba

Fiziopatologie

• Deficitul primar de surfactant (la prematur) sau secundar (in hipoxie, acidoza) determina atelectazie.
• Atelectazia determina hipoventilatie si modificarea raportului ventilatie - perfuzie. Diminuarea oxigenului alveolar duce la vasoconstrictie care amplifica hipoxemia.
• Vasoconstrictia produce tulburari locale: hiperpermeabilizarea alveolo-capilara, leziuni endoteliale, extravazare de plasma si proteine plasmatice in alveole, cu formarea de membrane hialine si edem interstitial.

Morfopatologie

Plamanul este colabat, de consistenta hepatica.

Examenul histologic arata alveolele colabate.

Membrana hialina este un material eozinofilic compus din fibrina, celule alveolare si sangvine distruse in alveole, fiind prezent si edemul interstitial.

Tunica musculara a peretelui arteriolar este ingrosata.

Tablou clinic

Debutul bolii se produce in primele 10 ore dupa nastere cu sindromul de detresa respiratorie de diferite grade, care se accentueaza in urmatoarele 72 de ore. Simptomele sunt cele descrise la detresa respiratorie.

Alte semne:

Hipotermie

Hipotensiune arteriala

Edeme progresive, oligurie

Hipotonie generalizata

In general, apare cresterea dependentei de suplimentarea de oxigen, iar simptomele respiratorii au tendinta spre agravare pana la 72 de ore de la nastere.

Evolutia depinde de varsta gestationala. Nou-nascutii cu varsta gestationala foarte mica prezinta afectare pulmonara severa de la nastere, necesitand ventilatie asistata, tratament etiologic.

Complicatii in formele severe : pneumotorax, emfizem pulmonar interstital, dezechilibre metabolice, tulburari neurologice.

Dupa 48-72 de ore de viata poate apare ameliorarea starii clinice si cresterea eficientei respiratiilor spontane.

Scorul Silverman (folosit in evaluarea gravitatii sindromului functional respirator)

Aceasta schema are valoare prognostica mai ales intre orele a 2-a si a 18-a de viata. Peste scorul 8, decesul va surveni cu multa probabilitate, cand pH-ul este sub 7,05; sub scorul 6, copilul va supravietui. La scorul 7 prognosticul este nesigur.

Tabloul radiologic

Toracele apare cu diametre egale (globulos), coaste orizontalizate, diafragm la nivelul coastei 8-9, plamani cu transparenta omogena, bronhograma aerica. Se descriu 4 stadii radiologice de gravitate.

Diagnosticul antenatal

Se realizeaza prin determinarea cromatografica din lichidul amniotic a raportului lecitina/sfingomielina. Valoarea normala este >2, ceea ce inseamna risc 0 pentru BMH, deci plaman matur. Valori sub 1,5 denota risc crescut pentru BMH.

Tratament

Profilactic!

Prevenirea nasterii premature prin administrare de tocolitice gravidei

Corticoterapie materna (diferite scheme de tratament):

- Betametazona 12 mg intramuscular la interval de 24 de ore cu 48 de oreinainte de nastere sau

- Dexametazona 4 doze de 6 mg la 12 ore interval.

-Corticoterapia scade severitatea BMH si reduce incidenta complicatiilor prematuritatii (determina maturarea creierului, intestinului, pancreasului).

Curativ

Masuri generale

Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) - hipotermia avand efect negativ asupra sintezei de surfactant.

Monitorizarea parametrilor vitali (frecventa respiratorie, cardiaca, tensiune arteriala, temperatura, saturatia in oxigen a oxihemoglobinei, diureza, glicemie, electroliti, hemoglobina).

Oxigenoterapie: oxigenul trebuie administrat incalzit si umidificat.

Se poate administra pe masca, sub cort cefalic, prin CPAP (ventilatie cu presiune pozitiva continua pe furculita nazala), ventilatie asistata tip IPPV (ventilatie cu presiune pozitiva intermitenta) sau cu frecventa inalta.

Oxigenoterapia trebuie astfel condusa incat PaO2 sa se mentina intre 50-70 mmHg in sangele arterial, iar SaO2 prin pulsoximetrie sa fie peste 88%.

Conducerea tratamentului cu oxigen se efectueaza cu stricta monitorizare a gazelor sangvine.

Alimentatia parenterala, reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica, restrictie lichidiana in primele zile.Se administreaza prin cateter ombilical sau venos central.

Transfuzii de masa eritrocitara pentru mentinerea unui hematocrit peste 40%.

Antibioterapie: Ampicilina + Gentamicina pana la obtinerea antibiogramelor din culturile recoltate (periferice sau centrale).

Alimentatie enterala trofica cat mai precoce la prematurii extremi.

Tratamentul etiologic

Consta in administrarea de surfactant exogen.

a)profilactic: se administreaza la sala de nastere in primele 30 de minute dupa nastere, la toti prematurii cu varsta gestationala sub 32 de saptamani. Fiind foarte scump, se recomanda administrarea terapeutica.

b)terapeutic: se administreaza surfactant imediat dupa stabilirea diagnosticului clinic si radiologic de BMH.

Preparate:

Survanta (extract natural de plaman bovin). Doza este de 4 ml/kg.

- Curosurf (extract natural de plaman porcin). Doza este de 100mg/kg.

- Exosurf surfactant sintetic). Doza este de 5ml/kg.

Efectele imediate ale surfactantului sunt:

imbunatatirea oxigenarii

cresterea compliantei pulmonare (fiind necesara scaderea rapida a presiunilor ventilatorului pentru a preveni barotrauma)

ameliorarea detresei respiratorii.

se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dupa administare.

Complicatiile BMH

Precoce

Infectie: culturi pozitive

Hemoragie intraventriculara: tulburari de tonus, convulsii

Persistenta de canal arterial: apnee, suflu sistolic, cardiomegalie

Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator

Complicatiile intubatiei: stop cardiac, stenoze subglotice

Complicatiile cateterizarii arterei ombilicale: embolie, tromboza, hipertensiune reno-vasculara, gangrena de membru inferior

Complicatiile cateterizarii venei ombilicale: embolii, perforatii

Tardive

Sunt datorate atat prematuritatii cat si terapiei intensive.

Ø      Bronhodisplazia pulmonara: rezultatul injuriei plamanului datorita ventilatiei mecanice si a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp.

Sindromul aspiratiei de meconiu (SAM)

Este o alta afectiune prezenta in perioada neonatala precoce cu simptomatologie de detresa respiratorie( insuficienta respiratorie).

Prevalenta: meconiul este prezent in 10% din totalul de nasteri.Pasajul de meconiu intrauterin se poate datora hipoxiei fetale sau poate fi pur si simplu un semn de maturare intestinala.

Etiologie:

• Nou-nascutii cu SAM sunt de obicei nou-nascutii la termen/postmaturi (sau hipotrofici), supusi asfixiei acute sau cronice.
• Hipoxia declanseaza in timpul nasterii peristaltismul intestinal, respiratia intrauterina de tip gasping si aspiratia de meconiu.

Compozitia meconiului: mucus, lichid amniotic, enzime digestive, suc pancreatic, saruri biliare, sange, vernix, celule endoteliale.

Factori favorizanti

postmaturitate

travaliu prelungit

prezentatie pelviana

prolabare de cordon

hipotrofie fetala

dezlipire de placenta normal inserata

hipo/hipertensiune materna

hemoragie materna

Fiziopatologie

Aceasta afectiune are doua componente pulmonare majore.

Obstructia cailor respiratorii

Pneumonia chimica / edemul interstitial

Tabloul clinic al bolii

Istoric: prezenta meconiului la ruperea membranelor sau in expulzie, scor Apgar scazut

Semne clinice respiratorii: debut precoce ( la 12-24 ore de viata) cu tahipnee, batai ale aripioarelor nazale, tiraj, cianoza

Ascultatia pulmonara: murmur cular aspru cu raluri subcrepitante/ crepitante si expir prelungit

Paraclinic - gaze sangvine: hipoxie progresiva, acidoza mixta

Diagnostic diferential

Tahipneea tranzitorie neonatala

Boala membranelor hialine

Pneumonia bacteriana

Tratament

In sala de nasteri: aspiratia capului la perineu

Reanimarea: in functie de starea la nastere (urmand recomandarile NRP)

Aspiratia stomacului si cailor respiratorii superioare

Mentinerea homeostaziei termice: incubator inchis sau radiant termic

Monitorizarea glicemiei (Accucheck)

Interventii clinice specifice in sectia TIN

Interventii clinice pentru asigurarea suportului respirator

Oxigenoterapia.Protocolul Sectiei de Neonatologie Arad.

Important!!! - Oxigenul este un drog!

metode de administrare

doza administrata ( Fi O₂ )

efect vasodilatator pulmonar

Monitorizare:

• Clinica: cianoza, tiraj, geamat, raluri
• Pulsoximetrie: Sa O₂ pentru a mentine Sa O₂ = 89 - 95% (masoara procentul din Hb totala combinata cu oxigenul in sangele arterial)
• La nou nascutul prematur Sa O₂ trebuie mentinut la valori sub 90%.

O citire corecta a Sa O₂ depinde de: statusul de perfuzie al nou nascutului, fototerapie, droguri vasoconstrictoare (Dopamina), pigmentarea tegumentelor.

Metode de administrare

1. O₂ liber 5 l/minut *la 1 cm de nas = 80%

*la 2 cm de nas = 60%

*la 3 cm de nas = 40%

2. O₂ pe masca faciala: 5 l /min *aplicata ferm: 60%

*aplicata lejer: 40%

3. O₂ in incubator: 8 l /min. = 40%

4. O₂ sub cort cefalic: - mic: 6l/minut ( orificiile cortului lasate libere)

- mare: 12l /minut

5. O₂ prin acnule nazale: 0,225 - 1 l / minut

6. O₂ prin CPAP: 5 -6 cm H₂O, maxim 8 cm H₂O

Complicatiile oxigenoterapiei

Displazie bronhopulmonara

Retinopatia prematurului

Instabilitate termica

CPAP (Continous Positive Airway Pressure presiune pozitiva continua in caile aeriene). Protocolul Sectiei de Neonatologie Arad.

Administrare

Pe masca

Pe sonda nazala

Pe sonda endotraheala

Indicatii

Efort respirator spontan al nou nascutului, dar nu isi mentine Pa O₂ = 55 60 mmHg in conditiile unui FiO₂ = 50 60%

Colaps alveolar

Apnee

Deficit respirator

Edem pulmonar

Monitorizare: gazele sangvine la 20 de minute si radiografia toracica la 1 ora.

Tehnica:

flux de 5-6 l /minut

se incepe cu 4 5 cm H₂O, care creste cu 2 cm H₂O, pana la maxim 8 10 cm H₂O

nivel de rutina 6 cm H₂O

Avantaje: termen scurt si expansiune alveolara (previne atelectazia)

Complicatii:

Pneumotorax

Aspirarea continutului gastric

Neameliorarea detresei respiratorii

Contraindicatii:

pneumotorax in tensiune dar netratat

instabilitate cardiovasculara

episoade frecvente de apnee

insuficienta respiratorie

enterocolita ulceronecrotica

Observatii: CPAP ineficient peste 12 ore, impune ventilatie mecanica cu intubatie orotraheala

Ineficienta CPAP criterii ( se impune ventilatie mecanica)

Ph = 7,25

Pa O₂ = 50 mmHg

PaCO₂ > 55 mmHg

FiO₂ > 60%

Apnee recurenta

Bradicardie

Nici o ameliorare clinica

Ingrijiri complementare la nou-nascutii cu patologie respiratorie

• Prevenirea infectiilor
• Mentinerea unui mediu termic neutru
• Evitarea factorilor de stres - zgomot, lumina, agitatie
• Stimularea relatiei nou-nascutului cu parintii prin consiliere psihologica, pentru realizarea unui climat de afectiune si atasament fata de nou-nascutul cu patologie respiratorie neonatala.