Hiponatremiile ([Na] < 130 mmol/l) rezulta dintr-un dezechilibru intre pool-urile sodat si hidric. Consecintele rezulta din transferul apei spre sectorul intracelular, secundar hipoosmolaritatii extracelulare.

Diagnostic
Hiponatremiile de depletie rezulta dintr-o diminuare a pool-ului sodat, asociata cu o apa totala normala sau usor diminuata. Ele realizeaza un lou de deshidratare extracelulara, cu hiperhidratare intracelulara.
Hiponatremiile de dilutie rezulta dintr-o crestere a apei totale, cu un pool sodat normal. Ele realizeaza un lou de hiperhidratare intracelulara, cu volum extracelular normal sau usor crescut.
Hiponatremiile prin inflatie hidrosodata rezulta dintr-o crestere a apei totale si o crestere proportional mai putin importanta a pool-ului sodat. Ele se manifesta printr-un lou de hiperhidratare extra-, dar mai ales intracelulara.
Simptomatologia hiponatremiilor este toarte riabila, in functie de rapiditatea de instalare. Anumite hiponatremii severe, dar cu instalare lenta, pot fi practic asimptomatice, iar tratamentul trebuie sa tina cont de acest fapt, pentru a nu crea un dezechilibru in sens invers. in cea mai mare parte a cazurilor, loul clinic este cel al unei intoxicatii cu apa. Edemele nu sint prezente decit in starile de inflatie hidrosodata, iar semnele de deshidratare extracelulara orienteaza spre o hiponatremie de depletie. In absenta tratamentului diuretic, sodiul urinar reprezinta un element important de orientare: un Na urinar < 20 mmol/l denota o depletie sodata extrarenala, sau un hiperaldosteronism secundar; un Na urinar > 20 mmol/l denota existenta unor pierderi sodate urinare sau a unei tendinte spre hipervolemie. O hipouricemie semnaleaza o expansiune volemica, de exemplu in SIADH.
Falsele hiponatremii, legate de o diminuare a cantitatii de apa continute intr-un litru de plasma (prin hiperprotidemie sau hiperlipemie severa), sint insotite de o osmolaritate normala si nu trebuie tratate ca hiponatremii. in acest caz, se poate corecta natremia conform formulei Edelman:

Hiponatremiile hiperosmolare corespund unei disocieri (> 10 mOsm/kg) intre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata plecind de la natremie: s-a emis termenul de "gaura osmolara", a carei cauza o constituie un exces de solutii osmotic active: uree, glicemie sau compusi toxici exogeni (etarrol, metanol, etilenglicol).

Etiologia hiponatremiilor

Hiponatremii de depletie

Extrarenale

pierderi digestive de sodiu

sechestrare de sodiu (contuzii musculare intinse, ocluzii digestive, edeme limfatice, ascita) pierderi cutanate de sodiu (arsuri) Renale

diuretice

diureze osmotice (diabet)Insuficienta suprarenala (mineralocorticoida)
nefropatii cu pierderi de sare (polichistoza, nefritaInterstitiala cronica, tubulopatii, reluarea diurezei) Hiponatremii de dilutie Exces al aportului de apa
potomanie

sindromul bautorilor de bere (cu pierderi sodate asociate)

perfuzii hipotonice Antidiureza
postoperatorie si stresInsuficienta suprarenala (glucocorticoida)
mixedem
SIADH Hiponatremii prin inflatie hidrosodata Insuficienta cardiaca congesti
Insuficienta hepatica, sindrom nefrotic

Hipoprotidemii (denutritie, enteropatii)

Insuficienta renala

Tratament

Complicatiile hiponatremiei sint neurologice: acestea sint reprezentate de o hipertensiune intracraniana prin edem cerebral, cu coma si diferitele tipuri de angajare cerebrala care decurg, precum si cu sechele corticale. Hiponatremiile acute < 120 mmol/l au un prognostic sever, cu o mortalitate de ordinul a 50%.
Anumite complicatii grave au putut fi puse pe seama corectarii prea rapide a osmolaritatii plasmatice (mielinoza centropontina).

Tratament simptomatic

Alegerea masurilor destinate corectarii hiponatremiei presupune o analiza fiziopatologica.
In hiponatremia de dep/efie, deficitul este adesea de ordinul a 400 - 600 mmol de Na. Importanta sa poate fi eluata prin formula urmatoare, care presupune conserrea apei totale: ANa = (PxO,6)x(l40-Na)
(P = greutatea actuala, NO = nat re mi a normala, Na = natremia actuala; 0,6 = proportia teoretica din greutatea corporala reprezentata de apa totala).
Acest deficit trebuie corectat in 24 - 48 de ore si se poate tolera o crestere a natremiei de cel mult I mmol/l pe ora (maximum 12 mmol/l in 24 de ore). Totusi, corectia initiala a unei hiponatremii profunde trebuie sa fie rapida, dar incompleta (pina la 125 mmol/l), avind in vedere riscurile neurologice. in functie de importanta deficitului hidric asociat, se administreaza o combinatie riabila de solutii saline izotonice de 0, 9% si hipertonice, de 20%.
In fata unei hiponatremii de dilutie, prima masura este reprezentata de o restrictie hidrica, la un volum inferior totalului pierderilor urinare si insensibile. Excedentul hidric poate fi eluat prin riatia de.greutate, daca greutatea anterioara este cunoscuta. Daca nu, presupunind ca pool-ul sodat este consert, excedentul hidric se elueaza prin formula:

AH2O = (P x 0,6) [ 1 - (Na / 140)]

(P = greutatea actuala, 140 = natremia normala, Na = natremia actuala; 0,6 = proportia teoretica din greutatea corporala reprezentata de apa totala).
Daca functia renala o permite, diureticele sint utile. Diureticele de ansa cresc pierderile sodate urinare si depletia sodata trebuie prevenita prin administrare de NaCI sub forma hipertonica. Trebuie avut grija sa nu se creeze o hipokaliemie, care favorizeaza secretia de ADH.
Tratamentul SIADH apeleaza, daca restrictia hidrica si diureticele de ansa sint insuficiente, la demetilclortetraciclina in doza de 0,6 - 1,2 g / zi, in scopul crearii unui diabet insipid nefrogen.
In caz de inflatie hidrosodata, limitarea aportului se refera la apa si la sare, iar diureticele puternice sint indispensabile pentru negatirea bilantului hidric. Tratamentul specific al afectiunii cauzale conditioneaza prognosticul.
Insuficienta renala reduce raspunsul la diuretice, este un obstacol pentru corectarea hiponatremiei si poate necesita o epurare extrarenala.