Osteopatiile infectioase: osteomielita, osteoartrita tuberculoasa, sifilisul

OSTEOPATIILE INFECTIOASE

OSTEOMIELITA

Apare mai ales la tinerii de sex masculin; agentul patogen este microbian, cel mai frecvent stafilococul auriu, prin embolie microbiana a arterei nutritive a osului. Deobicei este secundara unei alte localizari. Simptomatologia radiologica apare la 3 saptamani de la debutul clinic, la metafiza oaselor lungi:

      osteoporoza segmentara,neuniforma;

      osteolize imprecis delimitate;

     

sechestrul osos - portiune de os izolata in leziune, ce nu participa la schimburile vasculare;

      zone de osteoliza ce inconjoara sechestrul;

      reactie periostala.

In mod obisnuit, osteomielita nu se extinde la articulatie.

Daca diagnosticul este pus in aceasta faza acuta, se chiureteaza osul eliminand sechestrul. Daca nu, organismul reactioneaza la sec 313h73d hestru ca si la corpul strain, eliminandu-l. Clinic apar fistule cutanate prin care curge puroi si resturi osoase. Radiologic, in faza subacuta vom avea o zona de osteoliza ( bine delimitata - daca a fost chiuretaj, sau fluu delimitata ), pe fond de osteoporoza, cu reactie periostala.

In stadiul urmator, pe focarul de inflamatie se depun minerale aparand o hiperostoza progresiva care alterneaza cu zone de distructie osoasa; osul se deformeaza, se lateste, canalul medular nu este respectat. Este stadiul de osteomielita cronica.

Forme particulare de osteomielita

Panaritiul osos se localizeaza la falangele distale; nu prezinta sechestru si nici reactie periostala.

Abcesul Brodie se localizeaza in epifizele oaselor lungi - mai ales in epifiza distala a femurului sau proximala a tibiei; se caracterizeaza printr-o zona de osteoliza bine delimitata de o zona de osteoscleroza.

Osteomielita sclerozanta ( Garr ) - se localizeaza la membrele inferioare; de la debut, care este insidios, apare osteoscleroza care nu respecta medulara, deformeaza si ingroasa osul.

Osteomielita sugarului se extinde spre epifiza si articulatie cu toate consecintele: epifizioliza, oprire a cresterii, deformarea epifizei.

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA

Este o tuberculoza secundara care apare la distanta dupa diseminarea hematogena a unei tuberculoze pulmonare. Focarul initial apare la epifize si se extinde la spatiul articular si capsula. Semnele radiologice apar dupa 2 - 3 luni dupa debutul bolii:

      osteoporoza accentuata a oaselor participante la articulatie;

      zone de osteoliza marginala - carii osoase;

      pensarea spatiului articular urmat de zone intinse de distructie osoasa.

Este faza acuta de tuberculoza. Urmeaza apoi disparitia completa a articulatiei cu travee osoase ce trec de la un os la celalalt; segmentele articulare pot fi luxate. Magma cazeoasa periarticulara se poate calcifica ceea ce face sa ne gandim la tabes sau chiar sarcom.

In caz de vindecare, structura redevine mai neta, leziunile existente sunt invadate de hiperostoza

Tuberculoza coloanei poarta numele de morbul lui Pott. Semnele radiologice sunt aceleasi:

      Zone de osteoliza pe platourile vertebrale cu osteoporoza accentuata a cel putin doua corpuri vertebrale;

      Pensarea spatiului articular;

      Vertebrele osteoporotice se prabusesc sub greutatea organismului predominant anterior dand cifoza ascutita;

      Pe radiografia de fata, se observa, paravertebral bilateral, o opacitate de intensitatea partilor moi, cu aspect de fus - fusul pottic - dat de abcesul rece.

In evolutie, discurile vertebrale dispar, vertebrele, mai mult sau mai putin prabusite, se unesc intre ele determinand un bloc vertebral. Numarul vertebrelor ce formeaza un bloc se poate determina numarand apofizele transverse ( pe radiografia de fata ) sau arcurile vertebrale si apofizele spinoase ( pe radiografia de profil ).

Localizarea tuberculozei la articulatia coxo-femurala poarta numele de coxalgie si prezinta aceleasi semne radiologice ducand la anchiloza soldului. Radiologic apar urmatoarele semne, in functie de stadiul evolutiv:

      in perioada de inceput, apare decalcificarea capului femural si a cavitatii cotiloide, ingustarea spatiului articular. Trabeculele osoase sunt sterse; la copii, nucleul epifizar al capului este mai mare de partea bolnava intrucat toxina TBC excita, la inceput, cresterea lui;

      in perioada evolutiva, capul femural este partial distrus, diafiza femurala este subtiata, decalcificata la fel ca si coxalul, cavitatea cotiloida este partial distrusa, cu margini neregulate, conturul oaselor participante la articulatie este sters. Uneori apar zone de osteoliza in suprafetele acestor oase;

      in perioada de reparatie, se produce anchiloza osoasa cu benzi opace care trec de la osul coxal in colul femural, aspect at cu ploaia la orizont .

Diagnosticul diferential trebuie facut cu osteocondrita soldului, coxartrozele, osteomielita, luxatia congenitala de sold, etc..

O alta localizare frecventa este la nivelul cotului, genunchiului si a umarului.

O forma atipica de TBC osteoarticular este ' spina ventoza ' - se intalneste mai ales la copii, se localizeaza la diafiza falangelor, metacarpienelor sau metatarsienelor; se produce o reactie periostala puternica si osul pare suflat.

SIFILISUL

Poate fi congenital sau dobandit. Cel congenital, la randul lui, poate fi precoce sau tardiv.

Sifilisul congenital precoce apare la nou nascut sau in primele saptamani si se poate manifesta sub trei forme:

1. Osteocondrita localizata la nivelul metafizelor, unde zona provizorie de crestere apare larga si mai opaca;
2. Periostita care apare ca o reactie periostala pe toata lungimea diafizei;
3. Osteita sifilitica poate apare sub doua aspecte: osteita rarefianta ( zone de osteoliza rotunde sau ovalare, difuz delimitate, unice sau multiple, situate de preferinta in partea interna a platoului tibial sau in condilii femurali ) si osteita hiperostozanta - situata la oasele lungi: tibie, femur, humerus, radius, se caracterizeaza prin ingrosarea oaselor mai ales la nivel metafizo epifizar.
4. Dactilia sifilitica - zone de osteoliza pe mai multe falange, metacarpiene sau metatarsiene, inconjurate de o zona de osteoscleroza.

Diagnosticul diferential va trebui sa se faca cu rahitismul, scorbutul, tuberculoza si osteomielita care apar, in general mai tarziu.

Sifilisul congenital tardiv apare la 5 - 6 ani, se localizeaza predominant la un singur os ( tibia ) uneori si articulatia. Clinic, sifilisul congenital tardiv se caracterizeaza prin triada Hudchinson: dinti cu deformari caracteristice, cheratita interstitiala si surditate bilaterala.

Radiologic, se prezinta sub 4 forme:

1.                  osteita osifianta localizata la oasele lungi si se caracterizeaza printr-o puternica osteogeneza periostica in urma caruia se ingroasa marginea anterioara a tibiei ( tibie in iatagan ),

2.                  osteita rarefianta - zone de osteoliza pe calota craniana ( gome sifilitice ),

3.                  forma mixta - osteomielita luetica - este cea mai frecventa. Ea se caracterizeaza prin asocierea pe acelasi os a celor doua forme descrise

4.                  artrita luetica mai ales la genunchi produce hidrartroza cu uzuri marginale ale suprafetelor articulare si tulburari de dezvoltare.

Sifilisul dobandit - este propriu perioadei tertiare si se localizeaza pe oasele lungi leziunile fiind politope si poliostice. Are loc o puternica hiperostoza cu ingrosarea periostului si ingustarea pana la disparitia canalului medular.

Diagnostic diferential:

OSTEOMIELITA	TBC	SIFILIS
Fara leziuni articulare	Leziuni articulare obligatorii	Uneori cu leziuni articulare
Distructie osoasa intinsa	Distructie osoasa la epifizele oaselor cuprinse in articulatie cu disparitia spatiului articular	Uneori distructie osoasa localizata la corticala
Osteoporoza segmentara	Osteoporoza accentuata, pre-coce a segmentelor articulare	Fara osteoporoza
Hiperostoza puternica - la forma cronica	Fara sau discreta hiperostoza in jurul focarelor epifizare	Hiperostoza intensa, caracteristica
Periostita	Fara periostita - de regula	Periostita
Sechestre	Fara sechestre	Fara sechestre
Monostic	Un statiu articular - de regula	Adesea poliostic

Diagnosticul diferential intre sifilis si tuberculoza este usor ( forma, localizare, evolutie total diferita ) dar intre sifilis si osteomielita este destul de dificil: forma osteomielitica a sifilisului seamana foarte mult cu osteomielita sclerozanta ( Garr ).

Si alte afectiuni intra in diagnosticul diferential: sarcomul Ewing, forma monostica a bolii et, metastazele osteosclerozante.

Afectiuni rare de natura inflamatorie sau parazitara

1. Lepra - osteoliza intinsa a extremitatilor;
2. Actinomicoza - frecvent localizata in partile moi ale maxilarului inferior care poate prezenta o rectie periostala; diseminarea hematogena duce la modificari ale maxilarului inferior, rar la baza craniului si coloana, de tip osteomielita;
3. Echinococoza osoasa este rara - osteolize multiloculare, bune delimitate, localizate, mai ales, la bazin, coloana vertebrala, humerus si femur.