Sifilisul are o importantA¤ unicA¤ intre bolile venerice, deoarece lezi-unile precoce se vindecA¤ fA¤rA¤ lerapie specificA¤, in schimb produec sechele sistemice severe, respectiv infectie transplacentarA¤ a fA¤tului.
Etiopatogenie
Sifilisul este cauzat de Treponema pallidum, o spirochetA¤ lungA¤, subtire, mobilA¤, anaerobA¤, care nu se cultivA¤ in vitro si se multi-plicA¤ strict intracelular, putin rezistentA¤ in mediul exterior, fiind omorA¤tA¤ de cA¤ldurA¤ (40-42A°C), uscA¤ciune, sA¤pun si apA¤, alcool. Ea penetreazA¤ mucoasele intacte sau pielea erodatA¤, ajunge prin lim-fatice in curentul sanguin si disemineazA¤. Leziunile mucoase ale sifi-lisului primA¤r faciliteazA¤ transmiterea infectiei HIV.
T. pallidum contine trei tipuri de antigene:
- antigene de familie, lipoidice (cu structura asemA¤nA¤toare cardio-lipinei din miocard);
- antigene de gen;
- antigene de specie, specifice T. pallidum.
RA¤spunsul imun umoral al organismului la aceste antigene duce la aparitia de:
1. Anticorpi de familie, nespecifici, cunoscuti ca reagine, impo-triva antigenelor lipoidice/cardiolipinA¤-lecitinA¤ (
anticorpi Wasserman), cu douA¤ subtipuri, identifica^i prin teste serologice nontreponemice:
a) univalenti, care pot fi testati prin reactii de fixare a complementului (RFC): Bordet-Wasserman (RBW), Kolmer-Kline;
b) bivalenti, detecili prin reactii de floculare: VDRL, RPR, Kahn;
2. Anticorpi specifici pentru T. pallidum, identificaA¼' prin teste serologice treponemice.
Epidemiologie
Sifilisul este rA¤spA¤ndit in toatA¤ lumea, fiind mai frecvent In marile aglomerA¤ri urbane. Incidenta lui este in erestere in multe tA¤ri, inclusiv in RomA¤nia. Sursa de infectie este omul bolnav, in stadiul de
sifilis primA¤r sau in cel secundar; in stadiul tertiA¤r, bolnavul nu este con-tagios. Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar de la o mamA¤ infectatA¤ la fA¤tul ei ori prin sA¤nge infectat (transfuzii). Recep-tivitatea la infectie existA¤ la orice vA¤rstA¤. La grupa de vA¤rstA¤ pediatricA¤. boala este mai frecventA¤ la adolescenti.
1. Sifilisul congenital
Este contractat de la mamA¤ pe eale transplacentarA¤, in orice perioadA¤ a sarcinii sau la
nastere si rezultA¤ din bacteriemia intermitentA¤ ce apare in evoluA¼a sifilisului matern: primA¤r, secundar, latent - precoce. Infectia fetalA¤ se produce dupA¤ vA¤rstA¤ gestationalA¤ (VG) de 16 sA¤plA¤mA¤ni, cA¤nd stratul Langhans al corionului placentar se atrofiazA¤ si nu mai reprezintA¤ o barierA¤ pentru infectie. Chiar dacA¤ infectia la fA¤t apare mai deeme, modificA¤rile patologice tisulare nu apar decA¤t dupA¤ VG de 18-20 sA¤plA¤mA¤ni, cA¤nd fA¤tul devine imunocompetent (apar celule inflamatorii, pot apA¤rea leziuni mediate-imun). Extin-derea bolii la nou-nA¤scut va depinde de: stadiul bolii materne, VG la care se pune diagnosticul de sifilis, eficacilatea tratamentului matern; tratamentul inainte de VG de 18 sA¤plA¤mA¤ni previne aproape intot-deauna infectia la fA¤t, iar dupA¤ 18 sA¤ptA¤mA¤ni poate vindeca spiroche-temia fetalA¤, dar nu previne Intotdeauna aparitia stigmatelor tardive de sifilis congenital.
Viitorul fA¤tului dintr-o mamA¤ cu sifilis netratat depinde de stadiul bolii materne:
a) rata de transmitere este de aproape 100% In stadiul secundar si scade lent pe mA¤surA¤ ce durata bolii creste;
b)
sifilisul primA¤r si secundar (cu spirochetemie) provoacA¤:
- In 40-50% din cazuri: moartea fA¤tului in utero (la 6-8 luni),
avort spontan, nastere prematurA¤, deces perinatal;
- restul de 40-50%: sifilis congenital.
c) In sifilisul matern latent, de duratA¤ nedeterminatA¤:
- 50% din copii sunt normali;
- 20-40% au sifilis congenital;
- risc crescut de prematuritate, deces perinatal.
Secretiile umede ale luesului congenital sunt foarte contagioase, dar microorganismul este rareori gA¤sit In leziuni dupA¤ 24 de ore de la Inceperea tratamentului.
2. Sifilisul dobA¤ndit
- sursa de infectie: omul bolnav, In stadiul primA¤r si secundar.
- este contractat aproape intotdeauna (95% din cazuri) prin contact sexual/direct cu leziunile ulcerative ale pielii/mucoaselor persoa-nei infectate.
- in leziunile deschise, umede ale sifllisului primA¤r si secundar spiro-chetele abundA¤; de obicei, leziunile infectante nu mai apar dupA¤ 1 an de la producerea infectiei.
- perioada de incubatie pentru sifilisul primA¤r dobA¤ndit este de aproximativ 3 sA¤ptA¤mA¤ni, cu limite intre 10 si 90 de zile.
- aproximativ 1/3 din persoanele expuse prin contact sexual cu un partener cu sifilis infectios vor contracta infectia.
- boala este transmisibilA¤ (sifilis infectant/infecA¼os) in stadiul primA¤r si secundar.
ManifestA¤ri clinice
A. Sifilisul congenital. Deoarece infectia semnificativA¤ survine dupA¤ trimestrul 1 de sarcinA¤, dezvoltarea organelor nu este afectatA¤, dar toate organele/sistemele pot fi afectate de boalA¤.
1. Sifilisul congenital precoce se manifestA¤ la nastere sau mai tar-div, pA¤nA¤ la vA¤rsta de 2 ani; poate fi asimptomatic in primele sA¤ptA¤mA¤ni sau realizeazA¤ forme mono/oligosimptomatice, dar si forme generalizate cu manifestA¤ri mulA¼sistemice severe. Se descriu douA¤ categorii de manifestA¤ri:
a) ManifestA¤ri speciAŸce (tipice):
- rash, initial maculopapulos, arA¤miu, distribuit caracteristic pe palme si te, dar si perioronazal, perianal, poate deveni culo-bulos confiuent (pemus palmotar) si poate progresa cA¤tre trunchi si membre; de regulA¤, apare dupA¤ 7 zile, poate fi prezent de la nastere;
- rinita sifiliticA¤: persistentA¤, cu secretie clarA¤ sau serosanguino-lentA¤ (purulentA¤ - in caz de suprainfectie);
- condilomatoza perianalA¤ (Condylomata lata);
- artropatie, metafizita oaselor lungi/ semnul Wimberger.
b) ManifestA¤ri nonspeciAŸce:
- febrA¤, iriilitate, dificultA¤ti alimentare/la supt, esecul cresterii;
- hidrops fetal nonimun (anasarcA¤);
- alte manifestA¤ri mucocutanate: pete (sifilide maculoase), exfolierea unghiilor, cA¤derea pA¤rului, leziuni mucoase umede, buze aspre/fisurate (ragade) care pot duce la cicatrice radiate;
- icter, hepatosplenomegalie (hepatitA¤ neonatalA¤); orice rash neex-plicat care implicA¤ palmele si tele, rash de scutece intrail;
- limfadenopatie generalizatA¤;
- osteocondritA¤ (cu pseudo
paralizie Parrot, de regulA¤ la membrele inferioare); la membrele superioare realizeazA¤ paralizie Erb postneo-natalA¤), periostitA¤ diafizarA¤;
- pneumonie (pneumonia alba), sindrom nefrotic, alte manifestA¤ri: colitA¤, pancreatitA¤, orhitA¤;
- anemie, trombocitopenie, neutropenie, limfocitozA¤;
- leziuni oculare: iritA¤, coroiditA¤, dactilitA¤;
- modificA¤ri LCR: pleiocitozA¤,
proteine crescute (leptomeningitA¤, de regulA¤ asimptomaticA¤).
La acestea sunt de adA¤ugat: moartea fA¤tului in utero, avortul,
nasterea pr^maturA¤, retardul de crestere intrauterinA¤, decesul perinatal, funisita, placentita (placentA¤ mare), vilita proliferativA¤ focalA¤, proli-ferarea endovascularA¤, imaturitatea relativA¤ a vililor.
2. Sifilisul congenital tardiv. ManifestA¤rile apar si diagnosticul se pune dupA¤ vA¤rsta de 2 ani, cu determinA¤ri cutanate, osoase/cartilagi-noase, dentare, oculare, auditive si SNC:
- fisuri/cicatrice perioronazale;
- gome sifilitice in piele si organe;
- deformatii dentare: incisivii centrali superiori crestati, stirbiti, cu forma conicA¤ sau helicoidalA¤ (dinti Hutchinson), molari cu aspect de dudA¤;
- deformatii scheletice: bA¶se frontale (Parrot), patul nazal turtit (nas "in sa"), maxilar scurt, mandibulA¤ prqtuberantA¤, boltA¤ palatinA¤ ogivalA¤, ingrosare sternoclavicularA¤ (semnul Higoumenakis), scapule, scafoide/alate, tibii "in sabie";
- articulatiile Clutton: revA¤rsate articulare nedureroase, in ambii genunchi;
- corioretinitA¤, keratitA¤ interstitialA¤ - in a doua decadA¤ de viatA¤;
- surditate neuralA¤.es juvenil, hidrocefalie, retard mental. ManifestA¤rile luesului congenital tardiv pot fi considerate com-
plicatii ale luesului matern si ale celui congenital precoce; ele apar cA¤nd sifilisul matem
prenatal nu este prevenit sau recunoscut/tratat. Nici tratamentul luesului congenital precoce nu previne intotdeauna manifestA¤rile tardive ale bolii. Acestea sunt rare in era modemA¤, de cA¤nd se foloseste
penicilina pentru tratamentul luesului congenital. PrecizA¤ri:
a€¢ ManifestA¤rile luetice neonatale precoce pot lua douA¤ aspecte clinice principale:
- nou-nA¤scutii sever afectati, de la nastere: hidrops, pneumonie,
anemie profunda cu hepatosplenomegalie (prin hematopoiezA¤ extramedu-larA¤), trombocitopenie, leucopenie, hepatitA¤, nefrozA¤, osteocondritA¤;
- nou-nA¤scutii mai putin sever afectati, cu semne clinice dupA¤ 1-3 sA¤ptA¤mA¤ni de la nastere.
a€¢ dintii Hutchinson, keratitA¤ interstitialA¤ si
surditatea neuralA¤ (pere-chea a Vlll-a nervul auditiv) alcA¤tuiesc triada Hutchinson din sifilisul congenital tardiv.
a€¢ manifestA¤rile clinice osoase, precum
impotenta funcA¼onalA¤ a raem-brelor (pseudoparalizia Parrot) sunt relativ rare ativ cu modi-ficA¤rile osoase radiologice, cvasiconstante (la oasele lungi):
- osteocondrita (la metafize) si periosA¼ta sunt prezente in peste 90% din cazuri, la vA¤rsta de 3 luni; ele au o evoluA¼e caracterisA¼cA¤ in A¼mp: osleocondritA¤-periostitA¤osifiantA¤-osteomielitA¤;
- semnul Wimberger: aspect radiotransparent al metafizelor tibiale proximale, medial;
- subepifizar: bandA¤ densA¤, sub care se allA¤ o bandA¤ clarA¤ ca o linie netedA¤ sau dintatA¤ - datoritA¤ unor puncte de cartilagiu calcificat (semnul Wegener).
Leziunile osoase dispar, cu sau fA¤rA¤ tratarnent, pe la vA¤rsta de 10 luni.
B. Sifilisul dobA¤ndit
1. Stadiul primA¤r Leziunea initialA¤, denumitA¤ sancru, apare la locul de inoculare din timpul actului sexual, pe piele si/sau mem-branele mucoase, cel mai adesea pe organele genitale. De obicei leziunea este unicA¤, dar pot sA¤ aparA¤ si leziuni multiple, cu aspect de papulA¤ care ulcereazA¤; ulecratia este nedureroasA¤, cu marginile ridicale, indurate si baza netedA¤. Adenopatia regionalA¤ apare la o sA¤plA¤mA¤nA¤ dupA¤ sancru, este uni~ sau bilateralA¤, dura, discretA¤, mobilA¤, nedureroasA¤, iarA¤ modificA¤ri cutanate supraiacente/nesupuratA¤, poate per-sista cA¤teva luni. NetratatA¤, leziunea se vindecA¤ in 3-6 sA¤ptA¤mA¤ni, lA¤sA¤nd o cicatrice subtire, atrofleA¤. Diseminarea hematogenA¤ ineepe in timpul stadiului primA¤r.
2. Stadiul secundar. Tipic, devine manifest la 4-l0 sA¤ptA¤mA¤ni dupA¤ aparilia sifilisului primA¤r netratat. $ancrul primA¤r este incA¤ prezenl la multi pacienti cu semne de sifilis secundar. TrA¤sA¤turi clinice:
- rash polimorf, de obicei maculopapular, dar si papuloscuamos, pustular, folicular ori nodular, nonpruriginos, simetric, interesA¤nd trunchiul, extremitA¤tile, palmele si tele, apare la 75-l00% din pacientii infeetati; pe torace apare ca macule eritematoase discrete, iar pe palme si te - ca macule hiperpigmentate rosii-brune;
- leziuni mucoase cu aspect de pete slab-eritematoase, nedure-roase sau de eroziuni alb-cenusii;
- Corvdylomata lata: leziuni papulare hipertrofice man, palide, tur-tite, se unesc pentru a forma niste plA¤ci extrem de infectioase, in zonele intertriginoase, indeosebi in regiunea anogenitalA¤, in mod tipic lA¤ngA¤ sediul sancrului original, la 10-20% din pacienti;
- limfadenopatie generalizatA¤: discretA¤, nedureroasA¤;
- simptome sistemice (ca de gripA¤): febrA¤ (micA¤), stare de rA¤u, ano-rexie, cefalee, dureri in gA¤t, dureri musculoscheletice artralgii, tulburA¤ri gastrointesA¼nale, seA¤dere ponderalA¤;
- afeetare organicA¤ speeificA¤: gastritA¤ (superficialA¤, erozivA¤), hepa-titA¤, nefritA¤, nefrozA¤ (mediatA¤-imun, se remite spontan sau cu tra-tamentul sifilisului), meningitA¤ (asimptomaticA¤ sau simptomaticA¤), bursitA¤, periosA¼ta.
DupA¤ manifestA¤rile clinice de sifilis secundar urmeazA¤ o perioadA¤ de latentA¤, sifilisul latent, in timpul cA¤reia pacientii devin asimpto-matici si noncontagiosi, cu exceptia transmiterii infectiei prin trans-fuzii de sA¤nge sau transplacenlar; in aceastA¤ fazA¤, diagnostieul se pune pe anamnezA¤ de sifilis netratat si Serologie pozitivA¤. PerioadA¤ de latentA¤, de duratA¤ variabilA¤, poate fi intreruptA¤ de reeA¤deri ale sin-dromului cutaneomueos din sifilisul secundar la 1/4 din pacienti, in intervalul de 2 ani de la debul.
3. Stadiul tertiA¤r (tardiv) Apare la 5-30% din pacientii netratati, dupA¤ 1-l0 ani, dar cel mai freevent dupA¤ 15 ani sau chiar mai muH (pA¤nA¤ la 40 ani) de la infectia primarA¤, ca un rA¤spuns imun celular la prezenta T. pallidum si a produselor ei meolice. Este o boalA¤ progre-sivA¤, cronicA¤, care implicA¤ mai ales inima/aorta si SNC, dar leziunile inflamatorii caracterisA¼ce (gomele) pot sA¤ aparA¤ pe tot corpul. Nu se inlA¤lneste la copii si la adolescenti.
4. Coinfectia cu HIV modificA¤ istoria naturalA¤ a sifilisului; la pacientii cu dubia infeclic, sifilisul secundar se dezvoltA¤ mai repede, uneori inainte de vindecarea sancrului primA¤r.
Diagnostieul
Diagnostieul diferential al sifilisului primA¤r se face cu:
herpesul Simplex genital, sancroidul, LGV, granulomul inguinal.
Diagnostieul de laborator este bacteriologic si imunologic.
A. Diagnostieul bacteriologic - definitiv:
- T. paA¼idum nu poate fi eultivatA¤ pe medii artificiale;
- existA¤ douA¤ metode pentru identificarea spirochetelor din sancru (faza primarA¤) sau din sA¤nge ori leziuni cutaneomueoase (faza seeundarA¤), prin examinarea directA¤ a microorganismului:
1. microscopia in camp intunecat: metodA¤ sensibilA¤ si speeificA¤, necesitA¤ microorganisme vii, care pot fi reeunoscute dupA¤ forma si motilitatea caracterisA¼ce; produsele adeevate (serozitate) se obtin prin rA¤zuirea/chiuretarea leziunA¼or umede din stadiul primA¤r sau secundar sau prin aspirare dintr-un limfoganglion regional.
2. colorarea exsudatului/tesuturilor din leziuni cu anticorpi anti-T. pallidum marcati cu fluoreseeinA¤, folosind un microscop fluorescent (teste directe cu anA¼corpi fluorescenA¼); aceastA¤ tehnicA¤ este necesarA¤ indeosebi pentru produsele din leziunile bucale, pentru a diferentia T. pallidum de treponemele nonpatogene.
B. Diagnostieul imunologic - prezumtiv, este principalul mijloc de Screening (triaj) in sifilis (elul 19.48) si in mod particular folosi-tor cA¤nd pacientul nu are leziuni clinice care sA¤ poatA¤ fi evaluate micro-scopic sau cA¤nd terapia anA¼bioUcA¤ a scA¤zut sensibilitatea microscopiei in camp intunecat. ExistA¤ douA¤ tipuri de teste serologice: nespeeifice/ nontreponemale si speeifice/treponemice.
1. Testele nontreponemice cele mai folosite sunt: -RFC: Bordet-Wasserman (RBW), Kolmer-Kline;
- reactii de floculare: testul pe lamA¤ VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test), testul rapid de reaginA¤ plasmaA¼cA¤ RPR (Rapid Plasma Reagin test), Kahn; existA¤ si un test automat pentru reaginA¤, ART (Automate Reagin Test);
Avantaje: sunt ieftine, usor de efectuat, sensibile, asigurA¤ rezultate cantitative (VDRL, prin diluarea serului). Utilitate:
- in scop de Screening, fA¼nd indicatori de boalA¤ activA¤; testul VDRL devine pozitiv in 4 - 6 sA¤ptA¤mA¤ni dupA¤ infectare;
- pentru monitorizarea rA¤spunsului la terapie (testele cantitative);
- pentru detectarea recA¤derii/reinfecA¼ei:
a€¢ scA¤derea de 4 ori a titrului unui test nontreponemic in timpul tratamentului demonstreazA¤ o terapie adecvatA¤;
a€¢ cresterea similarA¤ a titrului dupA¤ tratament sugereazA¤ recA¤-derea/reinfectia;
a€¢ un test nontreponemic cantitativ se negativeazA¤ dupA¤ un tratament eficace intr-o perioadA¤ de 1 an in sifilisul primA¤r si de 2 ani in sifilisul secundar.
ExistA¤ reactii fals-negative in sifilisul primA¤r precoce, sifilisul dobA¤n-dit latent, sifilisul congenital tardiv.
Un test Serologie non-treponemic pozitiv la un pacient cu leziuni tipice indicA¤ necesitatea tratamentului; un test VDRL pozitiv trebuie repetat si, daeA¤ se mentine pozitiv, trebuie confirmat printr-un test tre-ponemic specific, pentru a se exelude un test fals-pozitiv ce poate fi cauzat de: mononucleozA¤ infectioasA¤, tuberculozA¤, malarie, endocarditA¤, boalA¤ autoimunA¤ de tesut conjunetiv/vasculite, unele cancere, abuz de injeetii/medicamente/droguri.
2. Teste pentru antigenele speeifice treponemale:
Testul de imunofluorescentA¤ indirectA¤ pentru sifilis FTA-ABS (Fluo-rescent Treponemal Antibody-Absorbtion), testul de microhemaglu-tinare pasivA¤ pentru T. pallidum (MHA-TP) si testul de imobilizare a T. pallidum (TPI) evidentiazA¤ prezenta unor anticorpi care traverseazA¤
placenta (IgG), sunt speeifice pentru infectia maternA¤ si nu docu-menteazA¤ infectia neonatalA¤; testul FTA-ABS IgM pozitiv sugereazA¤ infectia neonatalA¤ cu T. pallidum, dar s-a dovedit cA¤ anticorpii IgM fetali sunt indreptati mai degrabA¤ impotriva IgM materne, decA¤t impo-triva T. pallidum, rezultA¤nd reactii fals-pozitive. De aeeea, in cazul cA¤ testele FTA-ABS si TPI sunt pozitive la nou-nA¤scut, la/aproape de nastere, se repetA¤ dupA¤ 1-2 luni:
- daeA¤ titrul de anticorpi scade: infectie maternA¤, dar nu neonatalA¤;
- daeA¤ titrul creste: sifilis congenital activ!
Acestea sunt teste de confirmare, foarte sensibile si speeifice, dar mai greu de realizat si scumpe ativ cu VDRL/RPR. Nici testele treponemice nu sunt 100% speeifice pentru sifilis, putA¤nd sA¤ aparA¤ reactii pozitive si in alte boli spirochetale (leptospiroza,
febra museA¤turii de sobolan, boala Lyme etc.). In majoritatea cazu-rilor, testele treponemice rA¤mA¤n pozitive pe viatA¤ si nu indicA¤ in mod necesar infectia activA¤.
In rezumat:
- se obtine un test nontreponemic;
- daeA¤ acesta este pozitiv, este urmat de un test treponemic;
- probabilitatea de sifilis este mare la un pacient aeA¼v sexual, al cA¤rui ser este pozitiv pentru ambele tipuri de testA¤ri;
- testele nontreponemice sunt utile pentru Screening, iar cA¤nd sunt cuantificate sunt folosite pentru monitorizarea terapiei si detectarea recA¤derii/reinfecA¼ei;
- testele treponemice sunt utile pentru a sili un diagnosA¼c pre-zurativ de sifilis;
- diagnostieul definitiv de sifilis se sileste prin identificarea T. pallidum din leziuni (exsudat, tesuturi).
C. Testarea pentru sifilis in timpul sarcinii ar trebui fA¤rutA¤ cu un Lest nontreponemic:
- ia loate graviuele, la ineeputul sarcinii si la nastere;
- la cele tralate pentru sifilis in timpul sarcinii, pentru aprecierea eficacitA¤tii terapiei.
D. Evaluarea nou-nA¤scutilor pentru sifilis congenital:
- nici un nou-nA¤scut n-ar trebui sA¤ pA¤rA¤seascA¤ maternitatea l'A¤rA¤ determinarea statusului Serologie; pentru sifilis, al sA¤u si al mamei sale;
- in acesl scop se folosesc testete nontreponemice;
- se preferA¤ serul de la copil si nu din cordonul ombilical, deoarece sA¤ngele cordonal poate da reactii fals-pozitive sau fals-negative;
- aceastA¤ testare se impune si in eazul nou-nA¤scutilor din matne cu sifilis conflnnat Serologie si:
a€¢ netratat sau tratat necorespunzA¤tor (cu
regim non-penicilinA¤);
a€¢ tratat cu penicilinA¤, dar fA¤rA¤ seA¤derea asteptatA¤ a A¼trului de anfi-corpi nontreponemici;
a€¢ tratat in mai putin de 1 lunA¤ inaintea sarcinii sau tratament nedocumentat;
a€¢ tratat inainte de sarcinA¤, dar fA¤rA¤ urmA¤rire serologicA¤ in timpul sarcinii.
Evaluarea pentru sifilis congenital precoce va include:
- anamneza maternA¤, incluzA¤nd rezultatele testA¤rii serologice si tratamentul fA¤cut;
- examenul fizic amA¤nuntil (a se vedea manifestarile clinice ale sifi-lisului congenital);
- radiografii de oase lungi (periostita diafizarA¤, osteocondrita, sem-nul Wimberger), torace;
- titrul seric al anticorpilor nontreponemici: testul VDRL (titru seric cantitativ, simultan la mamA¤ si nou-nA¤scut);
- titrul seric al anticorpilor treponemici: testul FTA-ABS, fractia sericA¤ 19S-Ig M/FTA-ABS;
- examenul LCR;
- alte testA¤ri, dupA¤ starea clinicA¤:
a€¢ hemogramA¤ completA¤: reactie leueoidA¤, cu sau fA¤rA¤ monoci-tozA¤ sau limfocitozA¤, anemie hemoliticA¤ cu test Coombs negativ, trom-bocitopenie;
a€¢ teste functionale hepatice;
a€¢ examen de urinA¤.
- testare pentru anticorpi HIV.
Diagnosticul de sifilis congenital, dovedit sau foarte probabil, se bazeazA¤ pe:
- serane clinice si radiologice de boalA¤ activA¤;
- titrul seric VDRL cantitativ la copil de cel putin 4 ori mai mare decA¤t cel al mamei;
- modifieA¤rile LCR, inclusiv VDRL pozitiv;
- test antitreponemic IgM pozitiv.
E. Examenul LCR se face la:
- tofi sugarii nA¤sculi din raame cu sifilis in timpul sarcinii;
- tol.i pacientii c\\ sifilis congenita], suspeefat sau dovedit;
- cei cu neurolues, suspeetat sau siinptomatic;
- cei cu sifilis dobA¤ndit si netratat, cu duratA¤ de peste 1 an;
- cei cu infectic HIV concomifentA¤;
- cei care nu au fA¤cut tratament sau au fost tratati cu alte antibi-olice decA¤t penicilinA¤.
Se determinA¤: numA¤rul de leueocite, cantitalea de proteine. reaclia VDRL, nu se folosesc testele RPR, FTA-ABS, MHA-TP.
In neurosifilis sc conslatA¤ pleiocilozA¤ cu limfocite ("meningitA¤ asep-ticA¤"), cresterea proteinelor si reactie VDRL pozitivA¤. Un LCR normal diferentiazA¤ sifilisul latent de neurosifilisul asimptornatic, la bolnavii cu sifilis dobA¤ndit si netratat, cu durata de peste 1 an. Se recomandA¤ atentie la inferpretarea testului VDRL din LCR: un lest negativ nu exelude neurosifilisul, in schimb VDRL poate fi pozitiv in LCR la un nou-nA¤scut neinfeetat, cu un titru VDRL seric cres-cut, dobA¤ndit transplacentar. DacA¤ rezultatele testA¤rilor LCR nu pot exelude diagnosticul la un
sugar evaluat pentru sifilis congenital, acesta trebuie tratat.
Tratament
PenicilinA¤ G, administratA¤ parentenal, rA¤mA¤ne medicamentul de electie pentru sifilis, in orice stadiu. Schemeie de tratament variazA¤ dupA¤ stadiul bolii si dupA¤ manifestarile clinice.
1. Sifilisul congenital la nou-nA¤scut (elul 19.49)
a) Vor primi tratament:
- nou-nA¤scutii cu diagnostic dovedit sau foarte probabil de sifilis;
- cei evaluati pentru sifilis congenital, dacA¤ rezultatele testA¤rilor nu pot exelude infectia;
- cei la care se indicA¤ evaluarea pentru sifilis congenital (suspecti), dar nu pot fi evaluati complet.
Tratamentul se face cu penicilinA¤ G cristalinA¤, apoasA¤, a cA¤rei dozare se bazeazA¤ pe vA¤rsta cronologicA¤ si nu pe vA¤rsta gestationalA¤. Dozaj: 100.000-l50.000 U/kg/zi, in 2-3 doze, la 8-l2 ore, IV, A¼mp de 10-l4 zile. DacA¤ se omite mai mult de o zi de terapie, se reia intreaga schemA¤. Alternativa: procain-penicilinA¤ G apoasA¤, 50.000 U/kg/zi, IM, in dozA¤ unicA¤, minimum 10 zile.
b) Nou-nA¤scuti asimptomatici, cu teste serologice nontreponemice pozitive si cu examen LCR si radiologic normal, ale cA¤ror mame au primit tratament corect pentru sifilis in timpul sarcinii si au rA¤spuns printr-o scA¤dere de 4 ori a A¼trului VDRL, RPR sau ART, vor fi urmA¤riti clinic si Serologie, de preferat lunar, pA¤nA¤ cA¤nd rezultatele testelor lor nontreponemice se negativeazA¤.
c) Sugarii asimptomatici, nA¤scuti din mame care au primit tratament inadecvat pentru sifilis in timpul sarcinii, vor fi evaluati complel pentru sifilis congenital si dacA¤ evaluarea este normalA¤, tratamentul acestor
sugari se face cu benzatin-penicilinA¤ G, 50.000 U/kg, IM, in dozA¤ unicA¤.
d) In situatia in care mama a primit tratament corect cu penicilinA¤ G pentru sifilis cu mai mult de 1 lunA¤ inaintea sarcinii, chiar dacA¤ rA¤spunsul la tratament nu este demonstrat, evaluarea copilului este normalA¤ iar urmA¤rirea clinicA¤ si serologicA¤ poate fi asiguratA¤, unii specialisti recomandA¤ supravegherea copilului fA¤rA¤ antibioterapie.
2. Sifilisul congenital la sugar si la copil
a) Se va folosi Schema de tratament cu penicilinA¤ G cristalinA¤, apoasA¤, 200.000-300.000 U/kg/zi, IV, divizatA¤ in 4 doze la 6 ore, timp de 10-l4 zile, urmatA¤ de benzatin-penicilinA¤ G, 50.000 U/kg, IM, 3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive, pentru:
- sugarii diagnosticati dupA¤ vA¤rsta de 4 sA¤ptA¤mA¤ni (la care diag-nosticul de neurosifilis este greu de silit);
- copin in vA¤rstA¤ de peste 2 ani, cu sifilis congenital tardiv, fA¤rA¤ tratament anterior.
b) Pacient cu manifestA¤ri clinice minime si examen LCR (inclusiv VDRL) normal: benzatin-penicilinA¤ G, 50.000 U/kg, IM, 3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive.
3. Sifilisul in sarcinA¤:
- indiferent de vA¤rsta sarcinii, tratamentul se face cu penicilinA¤ G, in doze corespunzA¤toare stadiului bolii, la fei ca pentru pacien-tele negravide;
- pacientele alergice la penicilinA¤ trebuie tratate cu penicilinA¤, dupA¤ desensibilizare, in colaborare cu un expert si numai acolo unde se poate acorda o asistentA¤ de urgentA¤;
- tetraciclina este contraindicatA¤;
- tratamentul cu eritromicinA¤ al sifilisului la gravidA¤ nu este con-siderat sigur pentru vindecarea infectiei la fA¤t.
4. Sifilisul dobA¤ndit, precoce (primA¤r, secundar, sifilisul latent cu duratA¤ de mai putin de 1 an):
- tratament de electie: benzatin-penicilinA¤ G, IM, 50.000 U/kg, maxi-mum 2,4 milioane unitA¤ti;
- pentru cei alergici la penicilinA¤: tetraciclina sau doxiciclinA¤, PO,
2 sA¤ptA¤mA¤ni, cu dozele: tetraciclina 500 mg, de 4 ori pe zi, la 6 ore - la adult, si 40-50 mg/kg/zi, divizatA¤ la 6 ore, la copin peste 9 ani; doxiciclinA¤ 100 mg, de 2 ori pe zi, la 12 ore - la adult si 2-4 mg/kg/zi, la 12 ore, la copilul peste 9 ani;
- se poate da si eritromicinA¤ PO, 500 mg la 6 ore, 14 zile sau ceftria-xonA¤ 8-l0 zile, in caz de
alergie la penicilinA¤ si cu asigurarea urmA¤ririi evolutlei.
5. Sifilisul cu duratA¤ de peste 1 an (exceptA¤nd neurosifilisul):
- benzatin-penicilinA¤ G, 50.000 U/kg, maximum 2,4 milioane unitA¤ti,
3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive;
- la pacientii alergici la penicilinA¤, si numai dacA¤ examinarea LCR a exclus neurosifilisul, se poate da tetraciclina sau doxiciclinA¤, in dozele mentionate, timp de 4 sA¤ptA¤mA¤ni.
6. Neurosifilisul:
- la adulA¼: penicilinA¤ G cristalinA¤ apoasA¤, 12-24 milioane unitA¤ti/zi, divizatA¤ in doze de 2-4 milioane unitA¤ti la 4 ore, IV, 10-l4 zile, urmatA¤ de benzatin-penicilinA¤ G, 2, 4 milioane unitA¤ti, IM, 3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive;
- la copii: penicilinA¤ G cristalinA¤, apoasA¤, 200.000-300.000 U/kg/zi, divizatA¤ in mod egal la 4-6 ore, IV, 10-l4 zile, urmatA¤ eventual de benzatin-penicilinA¤ G, 50.000 U/kg, maximum 2,4 milioane unitA¤ti, 3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive;
- alternativa, pentru tratament ambulatoriu, cu asigurarea com-pliantei: procain-penicilinA¤ G apoasA¤, 2,4 milioane unitA¤ti, IM, zilnic, asociatA¤ cu probenecid PO, 500 mg de 4 ori pe zi, 10-l4 zile, urmate eventual de benzatin-penicilinA¤ G, 2,4 milioane unitA¤ti, IM, in 3 doze sA¤ptA¤mA¤nale succesive;
- dacA¤ bolnavul este alergie la penicilinA¤, se impune desensibili-zarea si tratamentul cu penicilinA¤, in colaborare cu un specialist.
UrmA¤rire
DupA¤ tralament se constatA¤, in ordine: reacA¼e Jarisch-Herxheimer (reactie febrilA¤/sistemicA¤, la 15-20% din pacienA¼i sifiliA¼ci tratati tu penicilinA¤, la inceputul terapiei), disparitia semnelor clinice, disparitia modificA¤rilor radiologice osoase din sinlisul congenital pe la vA¤rsta de 10 luni, negativarea serologiei sanguine si a LCR in cA¤teva luni.
1. Sifilisul congenital:
- sugarii se examineazA¤ la vA¤rsta de 1, 2, 4, 6 si 12 luni;
- se fac teste serologice nontreponemice la 3, 6 si 12 luni dupA¤ tcr-minarea tratamentului sau pA¤nA¤ cA¤nd acestea devin negative;
- dacA¤
sugarul a fost neiniectat si testele serologice initial - pozi-livc reflcctA¤ anticorpi materni dobA¤nditi Iransplacentar, titrul acestor anticorpi trebuie sA¤ scadA¤ pe la vA¤rsta de 3 luni si testele sA¤ se negativere pe la vA¤rsta de 6 luni;
- sugarii cu neurosifilis congenital si cu VDRL pozitiv in LCR sau numai cu modilicA¤ri alc lcucocitelor/proteinclor LCR, vor fi con-trolati la intervale de 6 luni, pA¤nA¤ la normafizarea LCR: dacA¤ VDRL rA¤mA¤ne pozitiv dupA¤ 6 luni, sc indicA¤ rcpetarca tratamentului, iar persistenta modificA¤rilor leucocitare si proteinorahiei la examinA¤ri repetatc, la vA¤rsta de 2 ani, indicA¤ si reluarca tratamentului;
- pacienA¼i cu neurolues in afara sifilisului congenital vor fi con-trolati clinic si Serologie la intervale de 6 luni, cu repetarea exa-menului LCR timp de cel putin 3 ani sau pA¤nA¤ cA¤nd examenul LCR este normal.
2. Sifilisul dobA¤ndit, precoce:
- femeile gravide cu sifilis: repetarea lunarA¤ a testelor serologice cantitative nontreponemice pentru restul sarcinii;
- alti bolnavi: repetarea acelorasi teste la 3, 6 si 12 luni de la terminarea tratamentului.
3. Sifilisul dobA¤ndit, cu duratA¤ de peste 1 an: testare serologicA¤ la 24 luni dupA¤ tratament, indeosebi la pacienA¼i tratati cu alte antibi-otice decA¤t penicilinA¤.
4. Repetarea tratamentului este indicatA¤ cA¤nd:
- persistA¤ sau reapar semne clinice de sifilis;
- titrul testelor nontreponemice creste de 4 ori;
- un titru nontreponemic crescut nu scade de 4 ori intr-o perioadA¤ de 1 an;
- un Utru nontreponemic crescut nu scade intr-o perioadA¤ de 3 luni, la o femeie gravidA¤ cu sifilis primA¤r sau seeundar, ori in 6 luni la o gravidA¤ cu sifilis latent;
- repetarea tratamentului se face cu schema recomandatA¤ pentru sifilisul cu duratA¤ de peste 1 an, o singurA¤ curA¤;
- se va lua in considerare reinfectia lueA¼cA¤ sau o infectie HIV con-comitentA¤ la cazurile cu sifilis precoce, la care este necesar retrata-mentul.
MA¤suri de control si prqfilaxie (a se vedea si "Testarea pentru sifilis in A¼mpul sarcinii", respectiv "Evaluarea nou-nA¤scutilor pentru sifilis congenital"):
- se iau precautii de tip "drenaj-secret-ii", alA¤turi de mA¤suri universal valabile, pentru toti sugarii cu sifilis congenital suspeetat sau dovedit, pA¤nA¤ la administrarea tratamentului cu duratA¤ de cel putin 24 de ore;
- pA¤rintii/vizitatorii si personalul medical vor purta mA¤nusi cA¤nd manipuleazA¤ copilul;
- leziunile umede/deschise si posibil sA¤ngele sunt contagioase in toate formele de sifilis, drept pentru care se cer aceleasi precautii si pentru sifilisul primA¤r si seeundar cu leziuni cutaneomueoase;
- aceste precautii nu sunt necesare pentru cei cu sifilis tertiA¤r sau seropoziA¼vi, dar fA¤rA¤ leziuni;
- mA¤suri general valabile pentru BTS; in acest sens, toti contactii sexuali ai unei persoane cu sifilis dobA¤ndit trebuie identificati, exa-minati, testati Serologie si tratati corespunzA¤tor (indeosebi cei din ultimele 3 luni, seronegaA¼vi, cu risc crescut de sifilis precoce, trebuie tratati ca si cA¤nd ar avea sifilis dobA¤ndit, precoce);
- orice persoanA¤, inclusiv personalul medical, care a avut contact apropiat si neprotejat cu un pacient cu sifilis congenital precoce, inainte de identificarea bolii sau in timpul primelor 24 de ore de tratament, trebuie examinatA¤ clinic la 2-3 sA¤ptA¤mA¤ni si testatA¤ serologic la 3 luni dupA¤ contact (testare mai deeme, dacA¤ apar simptome).
