Tulburarile de constienta sint frecvente in practica medicala. Eluarea tulburarilor de constienta trebuie sa determine daca exista modificari alcnivelu'ui de constienta (somnolenta, slupor. coma) sau/si ale continutului constientei (confuzie, obsesii, halucinatii). Confuzia este o lipsa de claritate a gindirii, insotita de neatentie; Stuporul, o stare in care pentru obtinerea unui raspuns sint necesari stimuli puternici; coma, stare de areactivitate. Pacientii care se prezinta in astfel de stari sint de obicei grav bolnavi, si trebuie decelati factorii etiologici.
ABORDAREA PACIENTULUI
1. Sustinerea functiilor vitale.
2. Daca etiologia nu este clara, se administreaza glucoza, liamina si na-loxone.
3. Pcnlru silirea rapida a cauzei, se vor utiliza anamneza, examenul fizic si examenele de laborator si radiologice.
4. Se institui tratamentul medical sau chirurgical adect
ANAMNEZA Daca este posibil, pacientul II trezit si chestionat cu privire la ulin/arca insulinei, narcoticelor, anlicoagulanlelor, altor medicamente prescrise de medic, intentiile suicidale. traumatismele recente, prezenta cefa-leei, epilepsiei, a unor probleme medicale relente, siniptomele prodromale. Adeseori este necesara chestionarea telefonica a unor martori sau membri ai familiei. O
cefalee brusca, urmata de pierderea constientei, sugereaza hemoragie iniracraniana; vertij, greata, diplopie. alaxic,
tulburari senzoriale pe o jumatate a corpului, care preced modificarea constientei, sugereaza
insuficienta bazilara: durerile toracice, palpitatiile si lesinul, sugereaza 0 cauza cardio-sculara.
EVALUAREA IMEDIATA Se vor elua functiile vitale si se vor institui masuri corespunzatoare de sustinere. Se recolta singe pentru dozarea glucozei. Na, K, Ca. ureei, amoniacului, alcoolului, transaminazelor hepatice: monitorizare pentru decelarea toxinelor. Febra, mai ales cind este insotita de eruptie petesiala. sugereaza meningita. Febra cu tegumente uscate indica soc termic sau
intoxicatie cu anticolinergicc. Hipotermia sugereaza niixcdem. intoxicatie, stare septica, epuizare sau hipoglicemie. Hipertensiunea marcata indica presiune intracraniana crescuta si encefalopatie hipertensi.
EVALUAREA NEUROLOGICA Este concentrata asupra silirii celui mai bun nivel functional al pacientului, si pe decelarea semnelor care permit Silirea unui diagnostic. In timp ce starile confuzionalc pot aparea in leziuni cerebrale unilaterale, stuporul si coma sint semne de disfunctie sau leziune biemisferica la nivelul substantei reticulate din mezencefal (sistem reticulat actitor).
Reactivitate Pentru masurarea gradului de areactivitate si a asimetriilor in functiile motorie sau senzoriala, se aplica stinnili de intensitate creseinde pe di ferite parti ale corpului. Raspunsurile motorii pot fi voluntare sau reflexe. Flexia spontana a coaielor cu extensia membrelor inferioare, denumita de-corlicare, insoteste leziunile severe in emisfera controlaterala, la un nivel superior creierului mijlociu. Extensia coaielor. incheieturilor pumnilor si membrelor inferioare, denumita deeerehrare, sugereaza leziune la nivelul diencefalului sau creierului mijlociu. Reflexele postura le pot aparea in starile encefalopatiee profunde.
Pupile La pacien(ii comalosi. pupilele egale, rolunde. reactive, exclud leziunile creierului mijlociu si sugereaza o afectiune meolica. In intoxica(iile cu narcotice, pupilele sint punctiforme (cu exceptia meperidinci. caz in care pupilele sint de dimensiuni medii). Pupilele sint mici si in hidrocefalie sau in leziuni lalamiee sau pontine. O pupila unilateral marita, adesea ola, slab reacti, este cauzala de leziuni la nivelul creierului mijlociu sau de compresiune pe nervul al treilea cranian, ca in hernierea transleetoriala. Pupilele dilatate bilateral, arcactive. indica leziuni severe bilaterale la nivelul creierului mijlociu, supradoza de anticolinergicc sau traumatism ocular.
Miscarile
oculare Se vor examina miscarile oculare spontane si reflexe, pentru decelarea limitarilor de miscare a globilor oculari, a miscarilor involuntare si a defectelor de aliniere a axelor oculare. Divergenta orizontala intermitenta este frecventa in starile de somnolenta. Un glob ocular pozitional in adducfiein repaus, cu limitarea capacitatii de rotatie laterala, indica o
paralizie de nerv abducens(VI), frecventa in
hipertensiune intracraniana si in leziuni pontine. Ochiul cu o pupila dilatata, areacli. este adeseori ahdmm repaus si nu poale efectua complet adductia datorita unei disfunctii a nervului al treilea, asa cum se inlimpla in
hernia transleetoriala. Separarea verticala a axelor oculare, deviatia oblica, apare in leziuni pontine sau cerebcloase. Manevra capului de papusa si miscarile oculare caloric induse la rece permit un diagnostic precis al paraliziilor privirii sau de nerv cranian la pacientii care nu-si misca ochii voluntar. Reflexul oculocefalogir.se verifica prin obserrea miscarilor oculare ca raspuns la rotatia laterala a capului (leziunile cervicale importante constituie contraindicase a acestei manevre). Miscari laxe ale globilor oculari la manevra capului de papusa apar in disfunctie biemisferica. La pacientii comalosi cu trunchiul cerebral intact, ridicarea capului cu 60A fata de orizontala si irigarea conductului auditiv extern cu apa rece duce la devierea tonica a privirii spre urechea irigata. La pacientii constienti, aceasta manevra produce nistagnius, vertij si rsaturi.
Respiratia Tipul de respiratie poate sugera localizarea leziunii neurologice. Respiratia Cheync-Stokes (periodica) apare in disfunctia biemisferica si este frecventa in encefalopatiile meolice. Tipurile respiratorii compuse din respiratii cu pauze sau respiratie apneustica, indica leziuni ale trunchiului cerebral inferior; astfel de pacienti necesita de obicei iniubatie si respiratie asistata.
Diverse Cele mai bune functii motorii si senzoriale ale pacientului coniatos trebuie eluate prin testarea raspunsurilor reflexe la stimuli nocivi; se vor urmari cu atentie orice asimetrii de raspuns care pot sugera o leziune focala. Daca este posibil, la pacientul cu tulburari de constienta fi examinat mersul. Aiaxia poate fi semnul neurologic predominent la un pacient sluporos cu
tumora cerebeloasa.
EXAMINAREA RADIOLOGICA Leziunile care duc la cresterea presiunii inlracranicne produc adesea modificari de constienta. Examinarile creierului cu CT sau RMN sint deseori anormale in coma, dar de obicei nu pot sili diagnosticul la pacientii cu encefalopatii meolice, meningita, infarct recent. encefalita recenta, leziune anoxica difuza sau supradoze medicamentoase. Aminarea terapiei adecte la acesti pacienti. in asteptarea rezultatului unei investigatii CT sau RMN, poale fi periculoasa pentru pacient. Starea pacientilor cu tulburari de constienta datorata hipertensiunii intracranienc se poate deteriora rapid: examenul CT este necesar pentru con Urmarea prezentei unei
tumori si pentru orientarea atitudinii chirurgicale, lixamenul CT este normal la unii pacienti cu hemoragie subarahnoidiana: diagnosticul se sileste pe baza evolutiei clinice si a prezentei hematiilor in lichidul spinal. Angiografia cerebrala sau angiografia cu rezonanta magnetica sini adesea necesare pentru decelarea insuficientei arterei bazilare drept cauza de coma la pacientii cu semne de trunchi cerebral
MOARTEA CEREBRALA
Rezulta din incetarea totala a functiilor creierului si a fluxului sanguin. in timp ce functia cardiopulmonara se mentine, dar esle dependenta de asistenta respiratorie. lilIG este izoeleetrica la intensitate marc. pacientul este areacli v,
reflexele de trunchi cerebral sint absente, iar
intoxicatia medicamentoasa si
hipotermia sint excluse. Diagnosticul fi silit numai daca aceasta stare persista o anumita perioada de timp presilita. 6 24 h. Demonstrarea apneei impune ca P^o-, si^ '^e suficient de inalta pentru a stimula respiratia.
