Este acceptat (5, 8) cu unele rezerve, ca
rinita alergica se subim-parte in:
a) Rinita alergica periodica (sezoniera).
b) Rinita alergica aperiodica (perena).
Intre aceste doua sindroame clinice, etiologic relativ bine diferentiate, exista sigur unele puncte de contact, desi se pastreaza intre ele limite clare; intervin dificultati numai in ceea ce priveste rinita somo-torie, aproape sigur de etiologie nealergica, dar neputind fi diferentiata clinic de rinita alergica aperiodica.
Rinita alergica reprezinta imbolnavirea mucoasei nazale, prin reactii de sensibilizare, induse antigenic si mediate prin
anticorpi circulanti; din acest motiv, noi vom prefera termenul de rinita alergica mediata prin anticorpi IgE, pentru ambele tipuri de rinita, amintite mai sus, in acest fel atragind atentia asupra mecanismului bolii. In acelasi timp trebuie totusi sa recunoastem ca tinind seama numai de mecanism, caracterizarea rinitei alergice este incompleta, intrucit daca in rinita periodica, denumita inexact de medici si de catre profani ,.
febra de fin", simptomele se manifesta sezonier, trecator, in rinita alergica aperiodica intilnim manifestari clinice in tot timpul anului.
Rinita alergica mediata IgE este datorita reactiei antigenului cu anticorpii IgE, fixati pe suprafata mastocitului din tesutul nazal, ceea ce duce la liberarea unor mediatori chimici: histamina. SRS-A bradikinina, prostaglandinele si factorul chemotaetic al eozinofilului.
Se apreciaza ca pentru zona temperata rinita alergica este o importanta problema medicala (8, 13). intrucit incidenta ei poate fi de IOo/o din populatie. In tara noastra incidenta este evident mult mai redusa , deoarece unul din alergenii importanti (
polenul si mai ales polenul de Ambrosia) este un factor de mica importanta.
Simptomele rinitei mediate IgE includ congestia nazala ("senzatia de nas infundat"), rinoree seroasa sau sero-mucoasa (daca nu e adaugata suprainfectia nazala) si stranut (,,in salve"). Se pot adauga: prurit nazal si al gitului (mai ales al palatului moale), prurit conjunctil si lacri-mare. Bolnavul poate prezenta toate simptomele, in diferite grade de intensitate, in functie de sensibilitatea lui si de cantitatea de antigen la care este expus, ori numai cite din ele. Se intilnesc manifestari clinice, acute sau supraacute, prin sensibilizare la
polen de Ambrosia. In perioadele cu cantitati mari de polen (august-octombrie), pacientul poate avea si manifestari sistemice: oboseala, iriilitate, depresiune, subfebrilitate uneori (desi febra nu este obisnuita in aceasta boala, denumita "febra de fin"). La un numar de bolnavi se pot intilni simptome din partea tractului respirator superior sau chiar inferior, adica: tuse, wheezing si chiar dispnee.
Etiologie. Alergenii cei mai importanti in rinita alergica sint cei cuprinsi in grupul denumit aeroalergeni, si anume: polenul, praful de casa si fungii atmosferici etc. Parul si epidermele de animale, alergenii profesionali, alimentele etc. (care nu fac parte propriu-zis dintre aeroalergeni) au importanta mare numai in putine cazuri, iar fumul de tutun, parfumurile,
alcoolul si chiar tipariturile noi pe hirtie sint mai curind stimuli nespecifici (neimunologici), decit aderati antigeni.
Polenul atmosferic este un alergen important, mai ales pentru zona temperata [polenurile de arbori, de arbusti, de graminee salbatice (poacee) si de Ambrosia]. Polenul de Artemisia, Chenopodium, Rumex, conifere, tago au numai rol secundar si importanta locala (4, 5, 6, 10, 11).
Pentru a fi alergenic, polenul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie in cantitate mare (in orice caz peste 250300 granule pe cm2), polenizarea sa fie facuta cu ajutorul vintului si sa constituie un alergen inhalant. Sint cunoscute relativ bine urmatoarele polenuri aler-genice: polenul de Ambrosia (antigen E), cu greutate moleculara de 38 000 (King C.
7) si chiar 5 000 (Goodfriend), polenul de graminee (poacee) cu greutate moleculara 1434 000 si polenul de arbori.
In zona temperata exista desigur diferente in alergizarea prin polen atmosferic (elul IV). Gramineele (poaceele) sint dominante in Europa centrala (inclusiv Romania) si in unele state din S.U.A., urticaceele Parietaria (2, 12, 14) domina zona mediteraneana si mai ales cea europeana (Charpin
4;Allemany-Vall a 2), polenul de Ambrosia este cel mai important in unele state ale S.U.A., Canada si Mexic (Durham) , iar unele polenuri de arbori domina in tarile nordice si unele parti din U.R.S.S. (Ado) (1) si probabil unele parti din Japonia (conifere) .
Orice alergolog trebuie sa fie un bun cunoscator al polenurilor aler-gogene sau cel putin al lunilor in care domina unul sau altul din polenuri, in tara noastra polenul de arbori si arbusti apare inca din a doua jumatate a lunii martie si atinge un maximum in lunile aprilie si mai (prima jumatate), polenul de graminee apare in luna mai si se mentine (in mici cantitati) pina in septembrie, atingind maximum intre 1015 iunie
1015 iulie, cind se asociaza si cu polenul de Tilia sau Artemisia; Rumex, Chenopodium, tago etc. se mentin in cantitati de 30100 granule/cm2 in lunile iulie-august .
In trusele de alergeni se gasesc grupati mai multi antigeni polenici: polen de arbori, polen de arbusti, polen de primara, polen de ra timpurie, polen de ra mijlocie si polen de ra tirzie, la nevoie se prepara antigene polen din: liliac, salcim, accacia, pin, tei, plop, sambuccus, care au utilizare mica, dar merita a fi cunoscute.
Fungii atmosferici si praful de casa constituie alergeni insemnati in etiologia rinitei mediata IgE. Sporii fungilor atmosferici pot aparea in cantitati mari, in anumite conditii de vegetatie si de umiditate si caldura; se poate admite o evolutie sezoniera a fungilor, desi e cunoscut ca numai unii dintre ei sint alergogeni. Astfel Cladosporium (spp.), fung predominant in majoritatea lunilor de primara
ra
toamna in Europa si in tara noastra are calitati alergenice reduse, dar Alternaria, al doilea ca importanta la noi (si primul probabil pentru U.S.A. si India) poate produce rinite alergice sezoniere, in aceeasi perioada ca si polenul atmosferic (8, 15).
Sint descrise cazuri de rinita alergica cu Geotrichum candidum, Mu-cor mucedo dar acestea sint rare; probleme de diagnostic pune sensibilizarea respiratorie (superioara si inferioara) cu Aspergillus (jumigatus) la lucratorii din silozuri, porturi etc.
Diagnosticul rinitei alergice fungice este in general dificil, fiind necesare nu numai o anamneza amanuntita (inclusiv in ceea ce priveste locuinta), dar si cunostinte asupra concentratiei maxime a sporilor de fungi in aria geografica respecti si asupra rietatii de fungi in magazii, in camere inchise si umede. Dificultati de diagnostic pun nu numai fungii descrisi pina acum (clasa fungi imperfecti), ci si actinomicetele care pot aparea in mecanismele de aerisire in localitati umede.
Praful de casa pare a fi pentru toata lumea cel mai important alergen de mediu. El nu trebuie confundat cu praful-pulbere din afara caselor, ca de exemplu cu praful de strada, care este putin sau deloc alergen. Este aproape sigur ca 6080% din alergenicitatea prafului de casa este data de acarienii din scuamele umane: Dermatophagoides ptero-nissimus, farinae, glycophagus etc. (8) , dar mai ramin unele componente specifice ale prafului de casa ce pot ria de la bolnav la bolnav.
Simptomele rinitei cu etiologia praf de casa sint csicontinui (rinita aperiodica, perena), dar se descriu accentuari, in tara noastra, in lunile septembrie
octombrie a noiembrie (case inchise si relativ umede) si apoi martie
aprilie
mai in perioadele in care si inmultirea derma-tofagoizilor este maxima.
Nu este intotdeauna usor a pune diagnosticul de rinita alergica la praf de casa, intrucit nici anamneza, nici testele cutanate sau cele de provocare nazala nu dau rezultate satisfacatoare in toate cazurile.
Unii alergeni, care pot fi cauza rinitei alergice, nu se gasesc in toate mediile atmosferice; cei mai importanti dintre acestia sint perii si epidermele de animale, in fond ele fiind derite din suprafata epiteliala si sali animalelor. Perii si epidermele de pisica, dine, cal sint principalele surse alergenice, din acest punct de vedere, insa nu trebuie uitate cele constituite de cobai, soareci, sobolani etc. mai ales ca expunere profesionala. Pentru acestia din urma anamneza este sugesti, intrucit bolnavii se simt mai bine in timpul zilelor libere si al cantelor.
Se pune intrebarea daca exista o veriila alergizare la pene. Noi credem ca da, insa extractele alergenice nu ni se par suficient de bune. In ultimii ani se descriu mai multe cazuri de alergizare la un alt acarian, si anume Daphnia ppl-, utilizat pentru hrana pestilor din acrium.
Roy Patterrson (8) pune in discutie din nou alergizarea la alimente, ca o cauza a rinitei mediata IgE; posibilitatea ca antigenii ingerati sa intre in contact cu mucoasa nazala este destul de mica, dar nu este, credem, nula (de altfel Patterson admite ca, in timpul sezonului, exista o sensibilizare la pepeni si castraveti), mai ales la copil.
Alergizarea prin "radacina de orris", fibre sintetice scuame umane este posibila, fara a fi totusi prea frecventa.
Mecanismul patogenic al rinitei a fost elucidat abia in ultimii 73 ani, prin cercetari experimentale si studii in vitro sau in vivo, care pot fi aplicate la om (Izhizaka, citat de 8).
Rinita alergica este considerata a fi o boala imunologica, incadrata in tipul I (anafilaxie
atopie), dupa Gell si Coombs. Prima sensibilizare se produce dupa inhalarea si absorbtia unor cantitati mici de aeroaler-geni prin mucoasa pituitara (incubatia depaseste adesea 4 sezoane, atunci cind vorbim despre alergenul polen
13). Alergenii vor stimula, pentru o anumita populatie, productia de anticorpi, care multa vreme au fost denumiti "reagine", anticorpi cutan sensibilizanti, la subiectii atopici. Raspunsul "reaginic" este in fond o reactie "neasteptata" a unei cantitati din populatia totala, ce nu depaseste 1015o/0 (?), denumita populatie atopica, la alergeni de mediu obisnuiti, care la cea mai mare parte din populatie nu produce nici un raspuns anticorpic.
Se stie astazi ca reaginele umane sint anticorpi din clasa IgE; exista putine argumente care sa sustina ideea ca reaginele umane ar apartine altei clase de imunoglobuline, desi la rozatoare faptul este dovedit. Anticorpii reaginici sint produsi de celulele plasmatice, apar in ser si se fixeaza pe bazofilele sanguine si tisulare si pe mastocite.In ceea ce priveste rinita, antigenul inhalat si depozitat in mucoasa nazala este probabil eluat prin secretii nazale, trece apoi prin mucoasa nazala si reactioneaza, la o parte din populatia atopica, cu reaginele IgE fixate pe suprafata mastocitelor din tesuturile nazale. Din aceasta reactie rezulta degranularea mastocitelor si liberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, SRS-A, bradikinina, prostaglandinele si factorul chemotactic al eozinofilului, urmarea liberarii lor fiind aparitia simptomatologiei clinice si simptomelor de laborator. Practic vorbind aparea sodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare, fara sa se poata spune exact care este participarea fiecareia din cele 5 substante liberate.
Diagnosticul rinitei alergice se bazeaza pe anamneza amanuntita, care poate sili nu numai daca este o rinita alergica sau nu, dar si ce fel de antigen sau antigeni pot fi etiologic importanti (aparitia senzoriera primara
ra fiind cauzata mai ales de polen si apoi de fungi). Examenul nasului arata (in perioada cu simptome) o mucoasa palida, edema-toasa si usor albastrie, cu rinoree clara, apoasa (purulenta numai daca s-a adaugat suprainfectia); examenul de laborator evidentia o eozinofilie moderata, peste 500800 mm3 si, prin examen microscopic si coloratie Hansel, o eozinofilie tisulara (in secretia nazala) de peste 25%.
Diagnosticul etiologic cert se pune insa pe corelarea dintre anamneza, eozinofilie, teste cutanate si, eventual, teste de provocare locala. Testele cutanate, efectuate cu alergeni de buna calitate, ramin metoda cea mai rapida pentru diagnostic, daca sint bine interpretate ( modulul despre alergeni). Este recomandabil sa se utilizeze, ca prick-test, antigeni polenici (obisnuiti si speciali, daca este cazul), de praf de casa (si Derma-tophagoides), peri si epiderme de animale, fungi atmosferici si, la nevoie, Daphnia ppl-, ricin etc. Cercetarea IgE se face fie prin dozare directa, fie prin RAST (radio absorbent test), acesta din urma durind insa 34 zile, ceea ce desigur este mult. Alte metode de laborator, cum sint cele denumite "citotoxice", au inca nevoie de verificare. in general vorbind, diagnosticul este asigurat, in cele mai multe cazuri, de anamneza alergo-logica. examenul fizic si teste cutanate, bine efectuate si corect interpretate. Testele de provocare isi gasesc utilizarea mai ales in rinita alergica profesionala.
Tratamentul rinitei mediate IgE este specific si simptomatic. Terapia specifica urmareste prevenirea sau inhibarea liberarii mediatorilor chimici, indusi antigenic si liberati prin contactul antigen
IgE fixata pe mastocit. Cel mai bun mijloc ar fi desigur indepartarea antigenului cauzal, deziderat, care nu se poate realiza decit uneori si numai in cazul cind este vorba de un singur antigen, care nu are o prea mare raspin-dire atmosferica (perii si epidermele de pisica pot fi indepartati, dar aler-genul polen este virtual imposibil sa fie indepartat). In tarile cu o suprafata mare si felurita este posibila trimiterea unui bolnav dintr-o regiune (cu asemenea alergen) in alta (fara acest alergen), pentru perioada respecti de timp.
Uneori se obtin succese in eliminarea alergenului praf de casa. daca se poate mentine o anumita umiditate,, daca se inlocuiesc pernele si saltelele cu materiale plastice adecte si, eventual, daca se utilizeaza filtre speciale; aceste deziderate se realizeaza foarte rar, in cazul alergenului praf de casa, raspindit pretutindeni in case si greu de indepartat in totalitate.
Atunci cind nu am reusit indepartarea alergenului (sau scoaterea din mediu pentru o durata de timp suficienta), se utiliza terapia specifica (imunoterapia). Intrucit generalitatile acestei metode sint expuse in alt modul, ne vom margini sa redam in continuare detaliile unui tratament practic.
Polen*. Hiposensibilizarea specifica la polen (pentru tara noastra mai ales polenul de graminee) se poate obtine prin tratament: presezo-nier, cosezonier (rar) sau perenial. Vom prezenta numai schema de tratament pentru extract apos si extract "de depozit". Majoritatea extractelor de polen au 3 concentratii: 100 PNU, 1 000 PNU si 10 000 PNU. Se cerceteaza mai intii "doza maxima tolerata" (Cooke, citat de 8). Se incepe cu o concentratie mai slaba decit aceasta, injectindu-se la 46 zile, astfel (ince-pind din februarie pentru tratamentul presezonier):
Doza totala ar trebui sa fie de circa 40 000 PNU, daca pacientul nu prezinta reactii locale severe, sau generale (pi-na la aparitia crizelor de
astm bronsic sau anafilaxie generala); altfel doza se reduce sau chiar se intrerupe tratamentul; uneori, se administreaza anterior an-tihistaminice de sinteza. Bolnavul fi tinut in cabinet cel putin 1520'. Tratamentul cosezonier se face cu maximum 1/10 din doza obisnuita, scazin-du-se chiar in perioada 15 mai -l5 iulie; tratamentul perenial se face cu o doza medie de polen, la 34 saptamini, crescind doza numai cu 24 luni inainte de sezonul polenic.
Tratamentul cu extracte de depozit (alum pirimidinic etc.) extrem de discuil astazi se face dupa o schema in care se incadreaza bolnavii in: foarte sensibili, moderat si mijlociu sensibili ( elul 2-V).
Se vor lua aceleasi masuri ca si pentru tratamentul cu extract apos de polen in caz de reactii constitutionale.
Rezultatele tratamentului cu extract apos si "de depozit" sint relativ asemanatoare, dar numai pentru unii alergologi, majoritatea conside-rindu-l mai bun pe cel apos.
Terapia simptomatica se bazeaza pe utilizarea antihistaminicelor de sinteza, medicamentelor simpatomimetice, corticosteroizi (local si rareori pe cale generala) si medicatia cu actiune locala.
Antihistaminicele de sinteza* constituie medicamentul major in tratamentul simptomatic al rinitei. ele fiind utile mai ales in controlul stranutului, rinoreei si conjunctivitei alergice nu prea extinse. Antihistaminicele actioneaza probabil prin actiunea inhibitoare competiti fata de histamina, pe locurile receptoare ale celulelor reactive (R. Patterson), desi mecanismul nu este bine cunoscut, neputind bloca toate activitatile celulare ale histaminei. Metoda cea mai buna de administrare ar trebui sa fie inainte de liberarea histaminei din celulele mastocite, de aceea se recomanda sa fie utilizate cronic in tot timpul sezonului polenic sau persistentei rinitei aperiodice.
Sint cunoscute astazi circa 50 de antihistaminice diferite: redam in elul 3-V una din clasificarile cele mai acceptate, dar e bine ca fiecare medic sa le utilizeze pe cele mai familiare (noi le-am experimentat pe cele din elul mentionat). Exista doua limitari importante ale antihistaminicelor de sinteza in tratamentul rinitei alergice; prima consta in aceea ca numai 6080% din bolnavi reactioneaza bine (probabil fiindca mai exista si alti mediatori in afara histaminei), a doua fiind "efectele suparatoare", (cel mai neplacut fiind cel de somnolenta sau chiar depresiune, rareori agitatie, uscaciunea mucoaselor etc).
Medicamentele simpatomimetice (cu activitate alfa-receptoare) sint utile pentru efectul de soconstrictie sculara. Dupa o aplicare prelungita, ele pot determina un efect contrariu.
Mai folositoare ni se pare aplicarea tratamentului topic prin corticosteroizi, de tipul dexamethason ..spray"; sint comunicate unele cazuri de perforatii ale septului nazal, dupa aplicarea dexamethazonului (8).
Corticosteroizii, in administrarea per os, au un efect foarte bun dar tranzitoriu asupra rinitei; daca pentru rinita periodica, ce nu raspunde la tratamentele obisnuite, exista o indicatie de tratament cu steroizi suprarenali (timp de 13 saptamini, maximum) in rinita aperiodica ar trebui aplicat perioade lungi de timp, ceea ce poate duce la
tulburari severe, chiar daca l-am utiliza la fiecare a 2-a zi.
Tratamentul balneofizioterapic da uneori rezultate bune;
cura hidro-minerala (Govora, Slanic-Moldo si la mare) este sigur utila multor bolnavi, pentru o perioada de 34 luni.
Medicatia locala: rinofug, efedrina etc. este utila, dar numai pentru durata scurta.
Diagnosticul diferential ar trebui sa nu fie facut, intrucit simptomatologia este cel mai adesea evidenta; intrucit exista insa multe sin-droame
nazale care simuleaza alergia, vom trece in revista pe cele care ne-au pus problemele de diagnostic mai dificile. Ne gindim la: rinita -somctorie (ne vom ocupa intr-un submodul aparte), rinita meolica si endocrina, rinita atrofica, rinita cronica infectioasa, rinita medicamentoasa (topica si sistemica), rinoreea cerebrospinala si corpii straini sau deforma-tiile anatomice (Beers jr.
3).
Rinita endocrina si meolica este cronica si apare uneori in: hipo-tiroidism, in timpul sarcinii sau premenstrual, la persoanele ce utilizeaza cronic
contraceptivele de sinteza, in menopauza. Mucoasa e rosie-lucioasa, nasul e "cronic infundat", nu se asociaza cu eozinofilia. Diagnosticul se pune numai in contextul circumstantelor evidente.
Rinita medicamentoasa simuleaza rinita perena, dar mucoasa e rosie-aprinsa (sau alba in cele severe) si apare dupa utilizare prelungita de terapie locala (privine, otrivin etc.) sau generala (pentru
hipertensiune arteriala) dupa reserpina, aldomet ori blocante ganglionare.
Rinita atrofica mimeaza si ea rinita perena, dar mucoasa e atrofica (calea aeriana este mai curind prea larga), cu cruste,
ulcere sau cu o scurgere mucopurulenta pe toata mucoasa nazala; rinita cronica infecti-oasa este asociata cu boala sinuzala purulenta si de obicei nu prezinta eozinofilie.
Rinoreea cerebrospinala se manifesta cu rinoree apoasa (contine totdeauna zahar) dar fara blocare nazala si cedeaza cind bolnavul e asezat; stranutul este rar asociat.
Rinita somotorie nu e nici alergica, nici mediata IgE; probabil ra nu are nici o participare imunologica, ci doar una de
sistem nervos vegetativ. Rinoreea si congestia nazala sint asemanatoare cu cele din rinita aperiodica,
pruritul este mai redus iar relatia nu se face cu factori imu-nologici de mediu, ci cu factori neimuni (schimbari de temperatura, par-fumuri, fum de tutun, ingestie de alcool). Eozinofilia este absenta, testele cutanate sint negative. Uneori insa diagnosticul diferential este dificil, mai ales cind, prin coincidente, apar teste cutanate pozitive si daca, din intimplare, bolnavul este si alergic. Simptomele apar si dispar brusc in timp de 12 ore.
Am prezentat datele de mai sus (la ele se adauga: corpii straini si anormalitatile locale) pentru a arata cit de utila este asocierea, pentru diagnostic, intre alergolog si O.R.L.-ist.
Complicatiile rinitei IgE. Rinita alergica poate fi asociata cu boli in-fectioase ale tractului respirator superior, mai ales cu
sinuzita recurenta si
otita medie seroasa ori infectioasa.
Rinita alergica si
astmul bronsic (posterior sau anterior ca aparitie) sint, dupa unele opinii, doua asocieri de sensibilizare pe segmente diferite ale tractului respirator. Totusi merita relet faptul ca circa 9% din rinitele alergice vor prezenta, in timp, astm bronsic, in atie cu grupul de control.
Asocierea rinitei cu polipoza nazala pune problema de diagnostic etiologic si mai ales de tratament. Existenta unei eozinofilii in polipii extirpati atrage atentia asupra unei posibile etiologii comune, iar polipii mici albi nu au o terapeutica adecta, in afara celei alergologice complexe.
Simptomele produse de polipoza nazala depind de localizarea si marimea lor; cei mici pot sa nu produca nici un simptom si sint obserti numai la un examen O.R.L, iar cei mari produc
obstructia nazala aproape completa; polipii sinuzali obstrueaza drenajul normal din sinusuri, urmarea fiind frecventele infectii sinuzale.
Etiologia polipozei nazale unilaterala sau bilaterala, chiar in rinita mediata IgE. nu este destul de clara; relatia cu infectia sinuzala sau cu
alergie sint ipoteze inca nedovedite. Polipii mari necesita un tratament chirurgical (polipectomie); coincidenta polipectomiei si debutul astmului a fost remarcata, dar nu se pot trage concluzii.
Tratamentul cu dexametazon ("spray"), cite doua ,,spray"-uri de 23 ori pe zi in fiecare nara, poate fi util, dar numai pentru perioade de 23 saptamini (aceasta corespunde cu 1 mg dexamethazone, adica 5 mg prednison/zi).
Triada astmatica: polipoza nazala, sensibilizare la aspirina si astmul bronsic fi descrisa in alt modul.
