Traumatismele pelviene

TRAUMATISMELE PELVIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie si Medicina de Urgenta

Director al Centrului International de Medicina de Urgenta

M.S. Hershey Medical Center

Penn State University

Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISME
PELVIENE

ØPelvis: cea mai importanta portiune a corpului

ØTraumatismele pelviene reprezinta adesea leziuni multisistemice

Traumatism pelvian
Ruptura de perete abdominal anterior

FRACTURI PELVIENE

ØMortalitate 6-l9%

ØLa cei ce dezvolta hipotensiune mortalitatea este de

Ø30% sunt datorate caderilor

Ø65% din decese sunt datorate hemoragiilor

URMARILE IMEDIATE ALE TRAUMATISMELOR PELVIENE

ØHemoragia masiva

ØFracturi osoase pelviene

ØLeziuni vasculare (majore sau minore)

ØLeziuni urologice

ØRupturi sau perforatii vaginale sau intestinale

ØLeziuni neurologice

Hemipelviectomie dreapta posttraumatica

HEMORAGII MASIVE

ØCea mai importanta cauza de deces in fracturile de pelvis (60-80%)

Ø50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin in primele noua ore de la internare

ØGradul hemoragiei depinde de tipul de fractura; masive in fracturile mari posterioare

ØRetroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sange

ØTratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodata indicat in absenta unei leziuni vasculare majore necontrolabile dupa angiografie

FRACTURA PELVIANA:
EXAMINAREA INITIALA

ØPalparea locala: evidentiaza instabilitatea marcata

ØSolduri: fracturi bilaterale - frecvent

ØSange la nivelul meatului urinar (evidentiat initial prin compresii succesive de-a lungul uretrei) - necesita uretrografie si cistografie - Nu se va introduce sonda cala inainte de verificare!

ØExaminare neurologica atenta

ØExaminarea vaginala/rectala - daca mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la sala de operatie pentru colostomie

ØFixatorul extern poate fi necesar imediat in cazul unei fracturi instabile

Fixator extern

Fixator extern

Fixator extern Ganz

Centura de stabilizare London

Centura de stabilizare London aplicata

Centura de stabilizare London aplicata
Pliere in vederea efectuarii unei laparotomii

Banda de stabilizare Geneva

Banda de stabilizare Geneva aplicata

Banda de stabilizare Dallas

Fractura de bazin
Radiografie in incidenta AP
Inaintea aplicarii benzii de stabilizare Dallas

Fractura de bazin
Radiografie in incidenta AP
Dupa aplicarea benzii de stabilizare Dallas

FRACTURA PELVIANA:
RADIOGRAFII

ØIncidenta AP evidentiaza majoritatea fracturilor

ØIncidenta tangentiala - evidentiaza fracturile sacrale si disjunctia sacroiliaca

ØCT - pune mai bine in evidenta fracturile de arc posterior si de acetabul

FRACTURA PELVIANA:
LAVAJUL PERITONEAL

ØIn general solicitat pentru excluderea rapida a unei hemoragii intraabdominale care poate fi cauza socului sau a hipotensiunii

ØRezultate fals pozitive mai frecvente decat pentru leziuni intraperitoneale izolate

ØSe va folosi tehnica deschisa cu abord supraombilical

PANTALONUL ANTISOC - MAST

ØFolosirea lui ajuta la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea timentului abdominal si cel al membrelor)

ØDaca timp de doua ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat si se suspecteaza o hemoragie arteriala, trebuie efectuata angiografia

ØPastrarea indelungata a pantalonilor duce la riscul aparitiei sindromului de timent la nivelul membrelor inferioare

ANGIOGRAFIA

ØIndicata cand hipovolemia persista si a fost exclusa alta sursa de hemoragie

ØSe va lua in considerare imediat in cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masiva)

ØPermite expunerea sub perfuzie cu vasopresina sau embolizarea transcateteriana (ghem de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sangerande

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE

ØSTABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fara ruptura canalului pelvian
- Fracturi prin avulsie
* spina iliaca antero-superioara
* spina iliaca antero-inferioara
* tuberozitatea ischiatica
- Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gaurii obturatoare)
- Fractura aripii iliace
- Fractura sacrului
- Fractura coccisului
Fracturi individuale in inelul pelvian
- fractura a doua ramuri ipsilaterale
- fractura langa pubis sau subluxatie de pube
- fractura langa sau subluxatie de articulatie sacro-iliaca

Fractura de spina iliaca antero-superioara
prin avulsie
- Stabila -

Fractura de ram pubian cu
minima deplasare
- Stabila -

Fractura transversa de sacru sau coccis
- Stabila -

Fisura de sacru si fractura ipsilaterala
de ram pubian
- Stabila -

CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE

ØINSTABILE- FRACTURI DUBLE IN INELUL PELVIAN
- Dubla fractura verticala sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
- Dubla fractura verticala sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
- Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

ØFRACTURA ACETABULULUI
- Fara deplasare

- Cu

deplasare

FRACTURA STRADDLE

ØFracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractura unilaterala a ambelor ramuri pubiene si disjunctie a simfizei pubiene

Ø 3 se asociaza cu leziuni ale tractului gastrointestinal

Ø 3 se asociaza cu leziuni viscerale abdominale

Fractura Straddle

FRACTURA MALGAIGNE

ØFractura anterioara si posterioara de inel pelvian (de aceeasi parte)

ØAnterior de acetabul: ambele ramuri pubiene, disjunctie de simfiza pubiana

ØPosterior de acetabul: fractura de ilion, disjunctie sacroiliaca, fractura sacrala verticala, fractura apofizelor transverse L4 sau L5

Fractura Malgaigne

Fractura Malgaigne
Imagine CT

FRACTURA MALGAIGNE

Ø50% se asociaza cu leziuni intraabdominale

Ø50% sunt insotite de leziuni de tract genito-urinar

س 25% sunt asociate cu traumatisme craniene

س 25% sunt insotite de traumatisme toracice

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE

ØDeplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius

ØDeplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris

ØDeplasarea tuberozitatii ischiatice

ØTratament: analgetice, repaus la pat, posibila necesitatea utilizarii temporare a carjelor.

FRACTURILE COCCIGIENE

ØDe obicei sunt produse prin cadere in pozitie sezut

ØPot apare la nastere

ØNu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezista ca urmare a actiunii musculaturii

ØTratament: analgetice, laxative.

ØIn cazul in care durerile severe persista mai mult de o luna - coccigectomie.

FRACTURILE SACRALE

ØFracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt intotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne)

ØNu se va face reducere bimanuala prin rect (poate determina marirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi inchise intr-una deschisa contaminata

ØDaca apar semne neurologice se va face reducerea chirurgicala a fracturii

ØDaca nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral

Fractura de aripa iliaca stanga
Disjunctie sacro-iliaca stanga
Compresie laterala

Fractura de aripa iliaca stanga
Disjunctie sacro-iliaca stanga
Aspect CT

Fracturi pelviene multiple
Compresie bilaterala

Fracturi pelviene multiple
Compresie bilaterala
Aspect CT

Fracturi pelviene multiple
Compresie bilaterala
Aspect CT

Fracturi bilaterale de ramuri pubiene
Disjunctie sacro-iliaca stanga
Compresie antero-posterioara

Cistograma
Contur neregulat al cii urinare
Hematom pelvian

Fracturi ale ambelor ramuri pubiene
Disjunctie sacro-iliaca dreapta

Disjunctie de simfiza pubiana
Disjunctie sacro-iliaca stanga

Disjunctie de simfiza pubiana
Disjunctie sacro-iliaca stanga
Aspect CT

FRACTURI DE TIP II

ØO singura fractura a inelului pelvian

ØTratament:

- analgetice

- initial repaus la pat apoi mobilizarea gradata in functie de toleranta pacientului

FRACTURI DE TIP III

ØFractura dubla a inelului pelvian

ØInstabila

ØNecesita aproape constant interventie chirurgicala

ØReprezinta unul dintre criteriile de transfer spre un centru de trauma

FRACTURILE ACETABULARE

ØFracturi de buza posterioara:

cele mai comune

- asociate cu luxatia posterioara a soldului

ØFracturi centrale sau transverse

ØFracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)

ØFracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)

Fractura de coloana anterioara si posterioara asociata cu fractura de aripa iliaca stanga

Fractura de coloana anterioara si posterioara
Aspect CT

Fractura de acetabul

Fractura de acetabul
Aspect CT

Fractura de acetabul
Aspect CT

FRACTURILE PELVIENE
SUMAR

ØEvaluarea pelvisului se efectueaza in cadrul examinarii secundare

ØSe vor trata leziunile asociate

ØSe vor efectua la nevoie: reumplerea vasculara, montarea pantalonilor antisoc, interventii chirurgicale (laparotomie sau fixarea externa a fracturilor), in cazul hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractura de bazin

ØSe va examina cu atentie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale tractului genito-urinar, rectului sau femurului.