Laringitele

LARINGITELE

1.Laringitele acute

Generalitati:

- sunt inflamatii acute ale mucoasei laringiene,

- survin rareori izolate, fiind integrate intr-un proces inflamator rino-faringo-laringo-traheo-bronsic,

- etiologie polimorfa, fiind produse de un agent microbian banal, specific sau virotic,

- anatomopatologic in special este interesata mucoasa, insa pot apare si edemul submucos, colectii purulente, afectarea pericondrului sau a cartilajului , cat si afectarea musculaturii intrinseci,

- clinica este dominata de dispnee si disfonie,

- tratamentul, asemanator in linii mari, difera totusi pentru unele forme, in care rapiditatea si competenta instituirii conduitei terapeutice salveaza viata bolnavului.

a) Laringitele acute nespecifice

1. Laringita catarala acuta

Rar strict individualizata , este determinata de virusuri , participarea microbiana fiind secundara.

Factori favorizanti : fumatul , alcoolismul , noxele profesionale , frigul si umezeala , schimbarile atmosferice , suprasolicitarea vocala , sonda de intubatie , adenoidita , amigdalita , inflamatiile rinosinuzale , afectiunile hepatice sau renale etc.

Anatomie patologica

Apar modificari de mucoasa care parcurg urmatoarele etape : hiperemie , transudat submucos , exudat mucos si apoi muco-purulent .

Simptomatologie

Manifestarilor generale ale infectiei cailor respiratorii ( febra , frison , mialgii , cefalee , stare de curbatura ) , li se adauga tusea iritativa , senzatia de uscaciune , disfonie .

Evolutia afectiunii este intre 7-l4 zile .

Tratament

- repaus vocal ;

- alimentatie dietetica ;

- atmosfera umeda ;

- evitarea noxelor ;

- comprese umede si calde ;

- inhalatii ;

- calmarea tusei ;

- antitermice ;

- antibiotice , cortizon , mai ales la copii pentru a prevenii complicatiile .

2. Laringitele acute nespecifice ale copilului:

Generalitati :

- sunt consecutive unei inflamatii acute rinofaringiene si apar de obicei pe fondul unui teren adenoidian ;

- sunt mai grave decat cele ale adultului , prin caracterul lor predominant dispneizant si spasmodic ;

- anatomic , laringele copilului este mai ingust , astfel incat , un edem difuz endolaringian cu grosimea de 1 mm. , ingusteaza lumenul laringian al copilului cu 75 % , ativ cu cel al adultului pe care il ingusteaza cu 25 % ;

- regiunea subglotica la copil , este sediul unui tesut celular lax , si a unor formatiuni limfoide , care dispar mai tarziu , fiind si o zona reflexogena importanta .Acesti factori , prin inflamatii laringiene , participa la ingustarea filierei laringiene .

Forme clinice:

* Laringita acuta banala nespecifica

Este identica cu cea a adultului descrisa anterior.

* Laringita acuta edematoasa subglotica a copilului

Apare frecvent sub varsta de 5-7 ani .

Are un caracter sever , etiologia fiind reprezentata de mixovirusuri ( gripal , rujeolic ) , la care se adauga virusurile parainfluentzae , para gripale si Haemophilus Influentzae , cat si flora microbiana saprofita .

Factorii favorizanti sunt reprezentati de : spasmofilie , adenoidite , varicela , tuse convulsiva , frigul , umezeala .

Simptomatologia se instaleaza brusc sau insidios , cu dispnee laringiana , cu toate caracterele descrise , vocea fiind clara , iar tusea latratoare , ragusita . Starea generala este alterata , cu febra , agitatie , tendinta la spasm laringian .

Laringoscopia indirecta obiectiveaza existenta unui edem inflamator in regiune subglotica .

Evolutia este spre vindecare in 7-l0 zile , dar nu de putine ori starea copilului se poate agrava , si sfarsitul poate fi letal .

Tratamentul este complex , copilul fiind spitalizat intr-o camera calda si umeda . Se aplica comprese calde si umede in jurul gatului , se administreaza oxigen , aerosoli sau instilati cu efedrina si hidrocortizon . Se realizeaza sedarea tusei , administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon (10-l5 mg. / Kg corp /zi ) si antibiotice . In cazurile grave se practica intubatie nazo-traheeala , nu mai mult de 3-4 zile , urmate de traheostomie la nevoie.

* Laringita striduloasa

Se caracterizeaza prin inflamatie discreta , spasm laringian care dau caracterul dispneizant al afectiunii.

Cauza afectiunii o constituie adenoidita copilului , rinitele , secretiile mucopurulente ce se scurg in cursul noptii pe peretele posterior al faringelui in laringe si determina aparitia spasmului glotic .

Se manifesta in plina sanatate aparenta , noaptea , criza fiind dramatica . Copilul prezinta brusc accese de sufocare , tuse ragusita latratare , respiratie agitata , tiraj . Spasmul prelungit duce la cianoza si la pierderea cunostintei . Criza poate dura 10-l5 minute dupa care , prin relaxarea musculaturii adductorilor laringieni , respiratia se normalizeaza brusc si spontan . Criza se poate repeta la intervale diferite de timp.

Diagnosticul pozitiv este anamnestic .

Tratamentul consta in indepartarea cauzelor rinologice , sau adenoidiene . In ciza , copilul va fi stropit cu apa rece in asa fel incat cateva picaturi sa ajunga in fosele nazale , determinand astfel reflex , cedarea spasmului laringian .

* Laringo-traheo-bronsita sufocanta

Se mai numeste laringita serofibrinoasa , crupul membranos sau traheita bacteriana a copilului . Este mai grava decat crupul viral si apare la copilul de 1-2 ani.

Etiologic , sunt implicati o serie de germeni microbieni , insa cel mai frecvent este descris Staphilococcus Aureus .

Mucoasa arborelui respirator este edematiata , congestionata , tapetata cu un exudat purulent fibrinos , care se transforma in pseudo membrane serofibrinoase aderente realizand adevarate mulaje si determinand formarea de dopuri si atelectazie.

Simptomatologia , grava este dominata de starea generala alterata , cu febra , adinamie si dispnee severa , cu tuse cu expectoratie anevoioasa .

De obicei boala evolueaza catre exitus .

Tratamentul este complex , masiv si rapid instituit : antibiotice , cortizon , oxigen , aspiratii bronsice prin traheobronhoscopie si chiar indepartarea mulajelor si a falselor membrane .

b) Laringite acute specifice

1. Laringita gripala

Poate apare pe fondul simptomatologic al gripei, la copii. Are caracter edematos subglotic, insa s-au descris si forme spastice, ulceroase, flegmonoase.

2. Laringita din varicela

Determina pe mucoasa laringiana cule urmate de ulceratiisuperficiale, acoperite de false membrane. Evolutia este benigna.

3. Laringita difterica ( crupul difteric )

Apare in cadrul difteriei, secundara unei angine, simptomele laringiene debutand cu disfonie si apoi cu dispnee. Exitusul survine prin asfixie sau sincopa toxica. Laringoscopic se evidentiaza falsele membrane, cenusii-albicioase, aderente obstruante.

Tratamentul:

- specific, antidifteric cu ser antidifteric;

- antibiotice ( Penicilina, Eritromicina );

- restabilirea respiratiei prin dezobstructia laringelui asigurata prin extragerea falselor membrane;

- intubatie nazo-traheala;

- traheostomie, urmata ca si cea de mai sus, de aspiratie continua.

4. Laringita din febra tifoida

Este grava cu leziuni ulceronecrotice.

5. Laringita din scarlatina

Poate fi catarala, benigna, insa si flegmonoasa, grava.

6. Laringitele reumatismale

Survin in : reumatismul articular acut, colagenoze si guta.

Manifestarile clinice sunt sub forma unei monocordite ( inflamatia unei corzi vocale ) sau artrite cricoaritenoidiene.

7. Laringita rujeolica si rubeolica

Poate fi catarala, sau edematoasa subglotica.

8. Laringita din tusea convulsiva

Are caracter cataral, cu sufuziuni sangvine, din cauza eforturilor de tuse. Disfonia restanta poate persista timp indelungat.

9. Laringita din herpes si zona zoster

Se manifesta prin cule , care lasa prin fisurare, leziuni mici rotunde. In zona zoster, leziunile sunt unilaterale si dureroase.

10. Laringitele edematoase

Cuprinde acele forme determinate de:

- germeni microbieni piogeni

- radioterapie

- edemul alergic

- traumatisme

- uremie

- tulburari endocrine.

Laringitele microbiene , survin in urma patrunderii germenilor piogeni prin : leziuni provocate de traumatisme ( cel mai adesea corpii straini ) , procese supurative secundare laringitelor banale , postoperator sau hematogen .

Topografic , fata linguala a epiglotei , pliurile aritenoepiglotice , aritenoizii sunt sediile de predilectie ale edemului .

Simptomatologia :

- stare generala alterata ;

- febra , frison ;

- senzatie de corp strain ;

- odinofagia ;

- disfagia ;

- tuse uscata ;

- otalgie reflexa ;

- disfonie ;

- dispnee ( se instaleaza mai tarziu si poate necesita traheostomia ) .

Forme clinice :

* Laringita flegmonoasa, infectie difuza a tesutului celular laringian.

* Abcesul laringian de epiglota, colectie purulenta , care apare laringoscopic , sub forma unei tumefactii , cu caracter inflamator , insotite de disparitia cracmentului laringian si de prezenta adenopatiei laterocervicale .

Dupa 3-4 zile , colectia purulenta poate abceda spontan .

Tratamentul aplicat bolnavului spitalizat , consta in administrarea de antibiotice , cortizon , antinevralgice , incizia si drenajul colectiei .

* Pericondrita, inflamatia acuta a cartilajelor laringelui ce este secundara : epiglotitei , traumatismelor accidentale sau chirurgicale , intubatiei prelungite , radioterapiei .

Simptomatologia este dominata de durere , la nivelul cartilajului bolnav si la deglutitie . Tumefactia externa este evidenta si sensibila la palpare , iar cea interna este decelabila laringoscopic.

Tratamentul este cu antibiotice , cortizon si chirurgical se practica incizii , drenaj si chiuretarea sechestrelor .

* Artritele cricoaritenoidiene, survin in cursul laringitelor acute banale , specifice , in cadrul infectiei de focar , dar pot fi si traumatice , paratumorale sau in cadrul unor colagenoze .

Simptomatologia :

- disfonie ;

- durere cervicala localizata ;

- disfagie de aceasi parte ;

- tuse ;

In stadiul avansat al bolii apar :

- odinofagie ;

- voce bitonala obositoare ;

- odinolalie .

Tratamentul este etiologic , insa nu pot lipsi aspirina , fenilbutazona sau cortizonul .

2. Laringitele cronice

a) Laringitele cronice nespecifice

Generalitati :

- sunt generate de infectii descendente ( rinite si sinuzite cronice , adenoidite ) sau ascendente ( bronsite sau supuratii bronhopulmonare ) ;

- factorii favorizanti sunt reprezentati de :

- obiceiuri alimentare vatamatoare ( alimente prea reci , calde , condimentate ) ;

- alcoolismul ;

- fumatul ;

- noxe profesionale ;

- caldura sau frigul excesiv ;

- malmenajul vocal .

- predominenta respiratorie bucala prin insuficienta respiratorie nazala este cauzata de deviatia de sept , alergie sau polipi ;

- etiopatogenic , este influentata si de factori endogeni .

1. Laringita cronica banala

Formele anatomopatologice :

* laringita cronica catarala , cu simptomatologie dominata de disfonie la care se adauga tusea , hemajul , fonastenia .

* laringita cronica atrofica . Este o extensie a procesului atrofic ( ozenos ) de la nas si faringe la laringe . Simptomatologia este reprezentata de disfonie , senzatie de uscaciune , de arsura locala , iar prezenta crustelor endolaringiene pot determina dispnee .

* laringita cronica hipertrofica. Ingrosarea corzilor vocale si prezenta secretiilor determina simptomul dominant , disfonia .

2. Laringita cronica pseudomixomatoasa ( edem Reinke )

Mai este denumita si laringita marilor fumatori . Laringoscopic , pe ambele corzi vocale se deceleaza un edem alb , translucid , gelatinos .

3. Eversiunea ventriculara - mucoasa ventriculului Morgagni prolabeaza in lumenul laringian .

4. Pahidermia laringiana - se prezinta sub forma unor depuneri hiperplazice , de culoare rosie , in insule , deobicei in comisura posterioara sau treimea posterioara a corzilor vocale . Este considerata o stare precanceroasa .

5. Keratoza laringiana - termen utilizat de anatomia patologica , pentru a definii un grup de leziuni precanceroase si care laringoscopic nu se deosebesc de cele descrise anterior

6. Leucoplazia laringiana - stare precanceroasa care se prezinta laringoscopic , sub forma unor placi albicioase caracteristice , localizate pe corzile vocale .

7. Ulcerul de contact - se prezinta laringoscopic sub forma unor granulatii ce se dezvolta peste apofiza vocala si pe suprafata mediana a aritenoidului ,iar pe partea opusa apare o ulceratie.Refluxul gastrointestinal cronic este incriminat in etiopatogenia afectiunii.

8. Granulomul laringian postintubational - apare dupa intubatii prelungite , poate fi bilateral si se prezinta sub forma unui tesut granulomatos florid , care este localzat in comisura posterioara .

9. Nodulii vocali - se prezinta sub forma a doua mici proeminente , simetrice , localizate pe marginea libera a corzilor vocale , la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie . Apare de obicei la profesionistii vocali si la copii care tipa mult .

Pentru toate aceste forme , tratamentul este urmatorul :

- suprimarea fumatului si a altor factori favorizanti ;

- microlaringoscopie directa cu excizie ( eventual laser ) si biopsie ;

- tratament foniatric pentru corectarea viciilor vocale ;

- dispensarizarea pacientului .

b) Laringitele cronice specifice

1. Tuberculoza laringiana

Formele clinice :

* Tuberculoza miliara ( boala Insambert ) este produsa de un bacil Koch extrem de virulent , grefat pe un teren debilitat . Atingerea faringelui si pulmonului este concomitenta .

Simptomatologie :

- febra 39-40 gr.C ;

- disfonie ;

- disfagie ;

- odinofagie ;

- sialoree ;

- tuse iritativa ;

- adenopatie cervicala dureroasa .

Examen laringoscopic : mucoasa laringiana este palida , presarata de mici noduli , miliari , cenusii , inconjurati de o zona rosiatica . Nodulii conflueaza si rezulta un placard pe toata suprafata laringelui .

* Tuberculoza secundara Este secundara tuberculozei pulmonare , extinderea acesteia facandu-se prin sputa bacilifera .

Se poate prezenta sub mai multe ipostaze clinice :

- monocordita ;

- leziuni hipertrofice in comisura posterioara ;

- tuberculomul , imitand o formatiune tumorala ;

- leziuni ulcerovegetante cu pericondrita , necroza de cartilaj si fistulizari la tegumente .

Pe fondul palid al mucoasei larigiene sunt dispuse leziunile descrise mai sus , la care se adauga durerea si prezenta bacilului Koch in sputa , elemente definitorii in stabilirea diagnosticului .

Certitudinea o confera examenul radiologic pulmonar , prezenta bacilului in sputa si biopsia din leziunile laringiene .

* Lupusul , exceptional , este descins in laringe din fosele nazale si faringe.

Aspectul clinic este caracteristic , prin polimorfismul lezional , noduli infiltrativi , ulceratii si cicatrici . Leziunile distructive , indolore sunt o caracteristica.

Tratamentul tuberculozei laringiene este apanajul specialistului ftiziolog .

2. Sifilisul laringian

Forme clinice :

- primara - sancru primar de inoculare al epiglotei ;

- secundara - sub forma laringitei difuze prin prezenta placilor mucoasei ;

- tertiara - sub forma gomei circumscrise sau a sifilomului difuz , mai frecvent , care dand leziuni multiple in stadii diferite evolutive determina leziuni distructive importante si cicatrici stenozante laringiene .

Tratamentul sifisului laringian se face in serviciul de dermatologie .

3. Scleromul laringian

Agentul etiologic este Klebsiella Rhinoscleromatis si extensia afectiunii se face de la nivelul mucoasei nazale .

Debutul este sub forma unei laringite banale catarale , uscate si cu manifestari similare la nivelul foselor nazale . Treptat apar infiltrate scleromatoase , localizate predilect subglotic , instalandu-se insidios dispneea si aparand disfonia .

Laringoscopic , se evidentiaza infiltate rosiatice sau albicioase , subglotice , simetrice , sub forma unei stenoze inelare , ingustand lumenul laringo traheal . Extrem de important este faptul ca epiteliul nu se ulcereaza niciodata .

Tratamentul :

- rifampicina , streptomicina ;

- corticosteroizi ;

- traheostomie de necesitate.

4. Lepra laringiana

Este o afectiune extrem de rara , si se manifesta in perioada incipienta , ca o laringita congestiva , apoi ca o laringita atrofica de lunga durata , moment in care apar nodulii lupici galbui sau cenusiu albiciosi , care conflueaza si produc infiltratia difuza nodulara endolaringiana .

Intr-o faza ulterioara apar infiltratele concentrice subglotice , cu instalarea stenozei concomitente , evolutie indolora , concordanta cu anestezia caracteristica afectiunii .

Tratamentul : sulfone ( Dapsona ) asociate cu rifampicina .

c) Laringitele micotice

Agentul etiologic denumeste si formele clinice :

1. Actinomicoza laringiana - infiltrat granulomatos , care fistulizeaza , eliminandu-se grunji galbui . Este localizata prelaringian si poate fistuliza la tegument . Tratamentul se face cu penicilina .

2. Blastomicoza - infiltratia nodulara difuza , cu coarda vocala fixa , stenozanta . Tratamentul se face cu Amfotericina B .

3. Histoplasmoza - leziuni granulomatoase care se pot ulcera si necroza , localizate pe corzile vocale , care raman insa mobile . Tratamentul se face cu Amfotericina B . 4. Candidoza - pete albe , dispuse pe fondul mucoasei laringiene rosie lucioasa .