Importanta acestui sindrom clinic se datoreste pe de o parte cresterii frecventei, pe de alta parte dificultatilor diagnosticului intra tam si letalitatii foarte mari.
Progresele terapeutice asigura eficienta terapiei cu conditia unui diagnostic precoce, problema de cea mai mare actualitate in prezent, pentru ca toti cercetatorii sint de acord ca prognosticul sumbru al tromboem-bolismului pulmonar nu reflecta atit o ineficienta terapeutica (metodele terapeutice de care dispunem in prezent

fibrinolitice, anticoagulante, antibiotice, embolectomii sub circulatie extracorporala, ligaturile de vase ete.

fiind foarte eficace), cit mai ales o nediagnosticare la timp, ceea ce impiedica sau amina instituirea terapiei dincolo de momentul evolutiv oportun.
Dificultatile diagnostice pron pe de o parte din simptomatologia nespecifica, mascata, derutanta, pe de alta din imposibilitatea in multe cazuri de a practica mijloace moderne si eficace de explorare paracliniea (angiopneumografia, seintigrafia, termografia, microcateterismul cardiac, testele care estimeaza nivelul homeostaziei sangne), bolnai and in general stari grave, fiind imobilizati dupa operatii, accidente vasculare si deci, greu manevrabili; si chiar in situatiile in care starea bolnalor permite explorari paraclinice mai laborioase, metodele amintite nu ofera decit indicii cu un grad redus de specificitate, vag orientative. Toate acestea fac ca tromboombolismul pulmonar sa fie nu atit un diagnostic clinic, cit unul necroptic, frecventa in clinica fiind cu mult mai scazuta decit frecventa la necropsie. Krause si Chester, pe 6 548 de cazuri cu tromboembolism pulmonar confirmate la necropsie, au constatat ca diagnosticul s-a pus intra tam numai in 22% din cazuri; Barraine si Chre-tien constata acelasi lucru in 20%. Pe cazurile noastre diagnosticul intra tam s-a putut pune numai in 14% din cazuri; toate aceste date ilustreaza cu relevanta dificultatile diagnostice. Consideram ca la bolnai geriatrici interne inca un element in plus care ingreuneaza diagnosticul si anume polipatologia cunoscuta, care mascheaza in mare masura instalarea si evolutia unui tromboembolism.
Embolia pulmonara este una din cele mai serioase complicatii ale trombozelor venoase acute.
Teoretic si ideal, apreciaza Haimoci, embolia ar trebui sa poata fi prevenita prin tratamentul imediat al trombozelor venoase periferice. Din pacate, studii clinice si necroptice arata ca aproximativ 85% din emboliile fatale nu sint precedate de dovada unei tromboze venoase periferice.

Incidenta exacta a emboliei pulmonare este variabila in diferite statistici, dar pare sa fie in crestere in ultimii ani.
Prind punctul de plecare al emboliei pulmonare, efectuarea de necropsii sistematice a demonstrat ca, in 83% din cazuri, originea se afla in trombusuri ale venelor gambelor, in 10% in trombusuri pelcne si in aproximativ 5% m trombusuri intracardiace.
Bolnai CU "phlegmatia cerulea dolens" au 0 incidenta a emboliei pulmonare de 3,4%, in timp ce grupul cu gangrena venoasa 22,1%.
Manifestarile clinice ale emboliei pulmonare depind de marimea em-bolusului, in raport cu ramura arteriala pulmonara obstruata. in functie de alura clinica evolutiva se deosebesc 4 forme clinice: 1) embolia pulmonara fatala, fara edentierea unei surse de tromboza; 2) embolia puhno-nara subletala masiva, care mai este traila daca se iau cu promptitudine masurile necesare; 3) infarctele pulmonare mici; 4) emboiismul subclinic.
Testele de diagnostic nu ofera totdeauna informatii corecte. Pentru diagnosticul pozitiv este utila determinarea oxigenului arterial; daca valorile acestuia ating 90 mmlig sau mai mult. posibilitatea unei embolii este exclusa. Testul cel mai fiabil pentru diagnosticul emboliei pulmonare, este insa angiografia pulmonara, metoda cax'e nu este de rutina, necesitind sercii specializate.
Embolia pulmonara masiva evoca loul cordului pulmonar acut, reprezentand o zecime din totalul emboliilor pulmonare sau 23% din > ele gasite la necropsie.In aceasta forma se reduce cel putin 6% din capacitatea micii circulatii. Mortalitatea este de 7083% in primele ore (Sherry, Linder).
Manifestarile clinice sint zgomotoase, dramatice: dureri retrosternale se re CU iradieri superioare, dispnee, cianoza, stare de soc, sincopa, tahicardie (100160 batai/minut), hipotensiune arteriala, galop drept pre-sistolic, hepatomegalie cu hcpatalgic, reflux hepatojugular, turgescenta jugularelor, suflul sistolic la baza apendicelui xifoid, intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei.
Electrocardiograma ofera semne de mare valoare diagnostica in 70 80% din cazuri (P inalte, peste 3 mm rotatie orara a inimii StQa, 11 terminal in aVli, verticalizarea axei QRS catre 90A); apar semne clinice (dureri cu caracter anginos) si electrocardiografice (T negativ in precor-dialele drepte, in V-, si V2 si uneori, in V4) V3; bloc de ramura dreapta, uneori semne de necroza), care indica asocierea unei insuficiente coronarii'] ic functionale.
Examenul radiologie poate pune in edenta o discreta bombare in partea superioara a arcului inferior drept (urechiusa dreapta), bombarea partii superioare a arcului mijlociu sting, prin distensia triunghiului arterei pulmonare, ca si marirea ventriculului drept.
Evolutia este foarte grava; astfel, dupa 15 minute supraetuirea este de 53%, dupa 30 de minute de 41%. dupa 1 ora 34%, dupa 2 ore scade la .29%, ca dupa 6 ore sa coboare la 17o/0.
Simptomatologia clinica in celelalte forme este mai stearsa, nespecifica, dispnee mai mult sau mai putin marcata, cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriala, tuse cu expectoratie sangnolcnta, semne de decompensare dreapta, a caror intensitate sau anumita grupare nu se coreleaza cu dimensiunea emboliei.
Tratamentele diuretice, poliglobulia, hipercoagulabilitatea sangna sint factorii favorizanti.
Diagnosticul clinic nu se pune totdeauna, de aceea exista o diferenta intre acesta si constatarile necroptice.
Suspiciunea de instalare a unui lou de tromboembolism pulmonar, la rstnic, in afara unor conditii chirurgicale, trebuie sa ia in consideratie urmatoarele: bolnav cardiac, cardiopulmonar, imobilizat, cu accident vascular-cerebral, care eventual a urmat tratament diuretic de lunga durata, cu tromboflebita periferica, la care, mai mult sau mai putin brusc, se instaleaza (sau se accentueaza) dispnee, tahicardie, junghiuri toracice, spute sangnolente.
Profilaxia dene foarte importanta in situatia unei terapii curative atit de putin eficace.
Se va face tratamentul corect al bolii cardiace si pulmonare. Foarte important dene tratamentul tromboflebitelor periferice, frecvent implicate in aparitia tromboembolismului pulmonar. Tromboflebitele superficiale ale unei extremitati necesita foarte rar repaus la pat. In lipsa trom-bozelor extinse, simpla aplicare a caldurii umede impreuna cu medicatia antiinllamatoare (fenilbutazona) pot fi suficiente. Embolia pulmonara asociata cu tromboflebita superficiala este extrem de rara, daca trombozele nu se extind in venele profunde.
Tromboflebitele profunde impun spitalizarea bolnavului. Repausul Ja pat, cu ridicarea extremitatii si pozitionarea mai jos a capului, sint esentiale pentru obtinerea unui drenaj venos eficace.
Daca pozitia sustinuta a capului in pozitia amintita nu este posibila, datorita decompensarii cardiace, ortopneei, piciorul trebuie tinut in pozitie orizontala ca solutie de compromis. Aplicarea locala de comprese umede, calde pe toata lungimea extremitatii afectate este utila in stadiul acut; se mai folosesc: stimularea electrica a gambei, exercitiile fizice pasive si active, ciorapii elastici in perioadele postoperatorii pentru prevenirea trombozelor venelor profunde.
Imobilizarea si pentru alte motive va fi limitata in masura in care este posibil; se vor face miscari pe baza unui program sustinut, la pat.
Tratamentele cu diuretice vor fi supravegheate cu grija si oricum nu vor fi prelungite excesiv.
Hidratarea corecta este totdeauna importanta, cu atit mai mult la rstnic, acesta fiind in multe imprejurari expus la riscuri de hipohidra-tare si deshidratare si consecutiv, instalarea unei hemoconcentratii.
Explorarile pulmonare si radiologice vor fi facute cu o deosebita grija, pentru a nu mobiliza trombusurilc flotante, in special in stadiile initiale ale procesului.
Terapia anticoagulanta este recomandata profilactic la batrini, la cei ce au suferit interventii chirurgicale abdominale si pelene, pentru fracturi de sold. Se recomanda profilactic doze mici de heparina administrate subcutanat (Kackkar), masura eficace care prene si riscurile medicatiei anticoagulante.