eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
NutritieBoli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri


Chirugia colonului

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » GHID MEDICAL » chirurgie » chirugia colonului

Anatomia chirurgicala a colonului

Trimite pe WhatsApp Versiune pentru tiparire

ANATOMIA CHIRURGICALA A COLONULUI TRANSVERS

Are o lungime de 40-50 cm, fiind dispus
intre cele doua flexuri colice, hepatica (la dreapta)
si splenica (la stanga). in mod obisnuit, are traiect
curbiliniu, cu concavitatea superioara, de aspect
variabil.

Cu exceptia primilor 7-l0 cm, este invelit complet de peritoneu, prezentand si un mezenter larg (mezocolonul transvers), ceea ce ii deter­mina o mare mobilitate (ativ cu cele doua capete relativ fixe) si cu care se ataseaza de peretele abdominal posterior. Cat priveste primii centimetri de colon transvers, acestia sunt acoperiti de peritoneul parietal posterior, care aplica intim portiunea de colon respectiva de fata anterioara a rinichiului drept, duoden si pancreas (portiunea cefalica).

Mezocolonul transvers separa cavitatea abdominala intr-un etaj superior, reprezentat de:




bursa omentala si spatiul supramezocolic si un etaj inferior reprezentat de spatiul inframezocolic; reprezinta astfel o bariera naturala in extensia intraperitoneala a proceselor infectioase. De marginea sa superioara se ataseaza marele epiploon si marea curbura gastrica (prin liga­mentul gastrocolic). La nivelul polului inferior splenic, colonul transvers se anguleaza spre inferior determinand flexura splenica, portiune care, cu exceptia rectului, este cea mai fixa.

Este situata sub rebordul costal stang, mai profund si mai sus decat flexura hepatica, in parte fiind acoperita de stomac. Suprafata sa laterala este atasata de diafragm (corespunzator coaste­lor 10-l1) prin ligamentul frenico-colic care sustine polul inferior splenic (numindu-se si susten-taculum lienis) fixand in parte si coada pancre­asului de extremitatea stanga a mezocolonului transvers.

Chirurgia colonului, rectului si canalului anal



ANATOMIA CHIRURGICALA A COLONULUI DESCENDENT

Se intinde de la flexura splenica pana la creasta iliaca (unde se continua cu colonul sigmoid), si are o lungime de aproximativ 20 cm. Este acoperit anterior, pe fetele laterale si mediale de peritoneul parietal posterior; posterior vine in contact (prezentand si aici fascia Toldt) cu: rinichiul stang, patratul lombelor si transversul abdominal.



ANATOMIA CHIRURGICALA A COLONULUI SIGMOID


Colonul sigmoid se intinde de la nivelul crestei iliace pana la marginea psoasului mare, unde se continua cu portiunea superioara a rectului. Are o lungime extrem de variabila intre 13 si 15 cm respectiv 60 cm cu o medie de aproxi­mativ 38 cm. Este situat complet intraperitoneal, prezentand un mezenterde dimensiuni variabile (mezocolonui sigmoidian) care il ataseaza de peretele pelvin. Baza mezocolonului sigmoidian are forma unui V inversat cu o ramura superioara, de-a lungul marginii mediale a muschiului psoas, intersectand ureterul stang si vasele iliace, si o ramura inferioara, dispusa vertical de-a lungul sacrului.

Colonul sigmoid se afla in raport cu ansele intestinale subtiri, ca urinara, uter si anexe uterine.

VASCULARIZATIA

ARTERIALA a'CADRULUI COLIC

Este asigurata de doua surse principale: artera mezenterica superioara (AMS) si artera mezenterica inferioara (AMI) (. 1.12).

AMS are originea la nivelul aortei, la nivelul primei vertebre lombare, inferior de trunchiul celiac, la cea 1,25 cm de acesta, trece posterior de pancreas si apoi anterior de portiunea a treia a duodenului, dupa care patrunde i

Vascularizatia arteriala a intestinului gros.

mezenterului, pana la nivelul jonctiunii ileocecale, asigurand vascularizatia arteriala a cecului, colonului ascendent, colon transvers (jumatatea dreapta) prin intermediul arterelor ileocolica, colica dreapta si colica medie.

Artera colica medie are originea inferior de artera pancreatico-duodenala inferioara, imediat ce artera mezenterica superioara patrunde intre foitele mezenterului, asigurand vascularizatia colonului transvers.

Artera colica dreapta are originea la 1-3 cm inferior de artera colica medie, fie ca trunchi separat, fie impreuna cu artera ileocolica (mai poate avea originea din artera colica medie sau artera ileocolica; de asemenea, poate lipsi in 18% din cazuri).

Artera ileocolica ia nastere la jumatatea traiectului arterei mezenterice superioare, inferior de artera colica dreapta sau in trunchi comun cu aceasta. Asigura vascularizatia arteriala a cecului si apendicelui vermiform, prin artera apendiculara care trece posterior de jonctiunea ileocecala.

AMI are originea la nivelul aortei infrarenale la cea 4 cm deasupra bifurcatiei si cea 10 cm deasupra promontoriului sacrat si vascularizeaza colonul descendent, sigmoidul si rectul superior prin artera colica stanga, arterele sigmoidiene si artera hemoroidala (rectala) superioara.

Artera colica stanga are originea in primii 3 cm ai arterei mezenterice inferioare, avand un traiect superior si spre stanga, divizandu-se in ramuri ascendente (care se anastomozeaza la nivelul flexurii splenice cu ramuri ale arterei colice medii) si ramuri descendente (care se anastomo-zeaza cu ramuri ale arterelor sigmoidiene).

Arterele sigmoidiene iau nastere fie ca trunchi unic (cu una sau patru ramuri), fie ca ramuri separate, din artera mezenterica inferioara. Aceste ramuri se divid in apropierea sigmoidului in ramuri ascendente si descendente, care se anastomozeaza cu ramurile corespunzatoare ale arterelor supra- si subiacente.

Artera hemoroidala (rectala) superioara continua artera mezenterica inferioara la nivelul vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide in ramuri drepte si stangi, asigurand vascularizatia rectului superior si mediu.

Arterele mentionate (in principal ileocolica, colica dreapta, colica medie si colica stanga) dupa ce formeaza o serie de arcade se anasto­mozeaza la nivelul marginii mezenterice a colonu­lui, la cea 1 cm de aceasta, in artera marginala Drummond, din care vor lua nastere vasele drepte. Sunt doua tipuri de vase drepte: lungi si scurte. Vasele drepte lungi se bifurca in doua ramuri terminale, la nivelul peretelui colic, de regula pe fata inferioara a teniilor, anastomo-zandu-se una cu cealalta la nivelul marginii mezenterice. Vasele drepte scurte iau nastere fie din arcada marginala, fie din vasele drepte lungi, asigurand vascularizatia a 2/3 a marginii mezenterice. Ciucurii epiploici primesc ramuri din vasele drepte lungi, astfel ca orice ligatura la acest nivel poate intercepta un ram arterial in traiectul sau intraparietal, determinand necroza peretelui colic (. 1.13).

^Jnconstant, intre artera colica stanga si artera colica medie, exista un ram anastomotic situat central, numit arcada Riolan care, in cazul unor ocluzii arteriale (fie la nivelul AMS sau AMI), devine ca ram compensator, tortuoasa.

uWBi

Artera marginala Drummond cu vasele drepte (lungi si scurte), fermei


VASCULARIZATIA VENOASA A CADRULUI COLIC

Cu exceptia venei mezenterice inferioare care este adiacenta ramurii ascendente a arterei colice stangi, celelalte vene dreneaza dupa acelasi traiect corespunzator al arterelor.

Vena mezenterica inferioara (VMI) dreneaza colonul descendent, colonul sigmoid si rectul proximal si este situata retroperitoneal, la stanga ligamentului Treitz; continua retro-pancreatic, dupa care se varsa in vena splenica.

Vena mezenterica superioara (VMS) dre­neaza cecul, colonul ascendent, colonul trans-vers dupa care se uneste cu vena splenica formand vena porta.

VASCULARIZATIA LIMFATICA A CADRUL COLIC

La nivelul peretelui colonie, indiferent de segmentul de colon interesat, exista un important sistem limfatic, extrem de bogat, compus din numeroase capilare limfatice, dispuse in retea, localizate in submucoasa si in musculara.

Capilarele sunt dispuse circular, fluxul lim­fatic fiind segmentar si circumferential, directionat spre mezenter. Aceasta arhitectura segmentara se pare ca limiteaza extensia tumorala longi­tudinala, cancerul de colon extinzandu-se rareori longitudinal dincolo de limitele macroscopice ale tumorii. Tot asa s-ar explica si aspectul macro-scopic - schiros, inelar - destul de frecvent al tumorilor colonice.

La nivelul mucoasei nu intalnim capilare limfatice, astfel ca un cancer mucos superficial ce nu invadeaza musculara mucoasei nu va determina metastaze limfatice (in literatura, aceasta forma apare sub numele de carcinom in situ sau displazie epiteliala, termenul de cancer fiind folosit, de regula, pentru leziunile penetrante cu potential metastatic).

Capilarele limfatice urmeaza traseul artere­lor, limfa peretelui colonie drenandu-se ulterior, la nivelul ganglionilor limfatici. » f ,Acestia au urmatoarea dispozitie: in pere­tele colonie (epicolici), de-a lungul marginii


sp«t


Ganglioni limfatici ai cadrului colic.


arteriala, spre originea arterei mezenterice infe­rioare, o cale paravenoasa, impreuna cu vena mezenterica inferioara, spre ganglionii retro-pancreatici de la nivelul confluentului portal si originii arterei mezenterice superioare. Exista si doua cai accesorii spre marele epiploon: una spre hilul splinei, si cealalta spre ganglionii limfatici gastro-epiploici de-a lungul marii curburi gastrice; si, in final, prin limfatice splenice la nivelul gan­glionilor retro-pancreatiei situati la nivelul conflu­entului portal (. 1.15).


INERVATIA COLONULUI

mezenterice (paracolici), de-a lungul principalilor pediculi arteriali (intermediari) si la originea arterelor mezenterice superioare si inferioare (principali) (. 1.14).

De la nivelul acestei ultime statii, limfa se va drena in lanturile ganglionare paraaortice si apoi in cisterna chyli, portiune incipienta a duetu­lui toracic care, la randul sau, se varsa in sistemul venos, la jonctiunea venei jugulare stangi cu vena subclavie stanga (datorita acestei situatii o metastaza de carcinom de la nivelul colonului poate fi intalnita in regiunea supraclaviculara -ganglionul Virchow).

Vascularizatia limfatica a unghiului splenic.



Este asigurata de sistemul nervos autonom prin cele doua componente ale sale: simpatica si parasimpatica, fibrele simpatice avand efecte inhibitorii asupra motricitatii, iar cele parasim-patice stimuland peristaltica.

in cazul colonului drept, fibrele simpatice isi au originea in ultimele sase segmente toracice ale maduvei spinarii, in coarnele laterale ale substantei cenusii, dupa care, pe calea nervilor shnici toracici ajung la nivelul plexului celiac si de aici la nivelul plexului mezenteric superior, unde fac sinapsa cu fibrele postganglionare, care urmeaza rutele principalelor artere pentru a se termina la nivelul plexului submucos (Meissner) si plexului mienteric (Auerbach). Inervatia para­simpatica a colonului drept este asigurata de nervul vag drept, ale carui fibre fac sinapsa la nivelul plexurilor mentionate.

Inervatia simpatica a colonului stang (si partial a rectului) este asigurata de primele segmente lombare care, prin intermediul nervilor shnici lombari, se unesc, formand plexul pre-aortic; sub bifurcatia aortei devine plex mezen­teric inferior.

Inervatia parasimpatica provine din nervii sacrati ce formeaza nervii erigentes de o parte si de alta a rectului. Expansiuni ale parasimpa-ticului sacrat ajung prin intermediul plexului hipogastric pana la flexura splenica.

Activitatea motorie a colonului este datorata deci, in principal, activitatii reflexe locale, mediata de catre plexurile nervoase intramurale (Meissner si Auerbach) si de interconexiunile dintre acestea. Astfel o vagotomie nu va influenta activitatea functionala colica, pe cand absenta plexurilor (ca in boala Hirschprung), cauzeaza o activitate motorie anormala.


ANATOMIA CHIRURGICALA A RECTULUI® Sl CANALULUI ANAL



ANATOMIA CHIRURGICALA A RECTULUI

LIMITE, SITUATIE, STRUCTURA

Cu o lungime ce variaza intre 12-l5 cm (lungime dependenta de varsta, sex, inaltime etc), rectul are originea conform anatomistilor unui corespunzator corpului vertebral S3 (. 1.16). Chirurgii descriu aceasta origine la nivelul promontoriului sacrat, zona corespun­zatoare jonctiunii rectosigmoidiene, locul unde cele trei tenii colice se unesc si se pierd in stratul muscular longitudinal al rectului. Uneori, in practica, este dificil de a delimita net colonul sigmoid de rectul proximal fiind si alte elemente suplimentare (anatomice, chirurgicale, endo-scopice) ce deosebesc cele doua regiuni distincte ale tractului digestiv terminal (amintim, in acest sens, manevra Morgan & LIoyd-Davies, de localizare a leziunilor, si care consta in exteriori­zarea ansei sigmoidiene din cavitatea pelvina; cand leziunea ramane in intregime sub promon­toriu, apartine rectului; deasupra promontoriului,

se afla in sigmoid; daca se afla partial deasupra si partial sub promontoriu, leziunea apartine seg­mentului de jonctiune rectosigmoidiana).

Skandalakis si Gray au incercat o sinteti­zare a acestor elemente-reper;

1. linia corespunzatoare articulatiei sacro-iliace stangi; -imsxiirtivelul vertebrei sacrate S3j-rit

nivelul la care dispare mezenterul sig-moidian;

nivelul la care dispar ciucurii epiploici si teniile colice; jooa.jiudr:.-

nivelul unde artera hemoroidala supe­rioara se imparte in ramuri stangi si drepte;

rectoscopic, zona de constrictie cu angu-latie anterioara;

inconstant, nivelul valvulei Houston
superioare;

la nivelul mucoasei, zona de trecere dintre
mucoasa rugoasa a colonului si mucoasa neteda
a rectului.

Oricum, aceste repere sunt inconstante si variaza de la individ la individ.

Dupa aceasta zona de inceput, rectul des­cinde caudal, „urmarind' in sagital curbura sacrului terminandu-se la nivelul inelului muscu­lar anorectal, unde se continua cu canalul anal orientat in jos si inapoi, intre cele doua segmente formandu-se un unghi anorectal, deschis pos­terior (. 1.17).

in frontal, rectul prezinta trei curburi distincte: curburile proximala si distala sunt convexe spre dreapta, pe cand cea mijlocie este






Hemisectiune frontala a rectului si canalului

Sectiune sagitala la nivelul rectului si canalului

convexa spre stanga. Corespunzator celor trei curburi, endolumenal, intalnim valvele Houston, falduri ale peretelui rectal alcatuite doar din mucoasa si submucoasa fara strat muscular, fiind astfel zone de electie in prelevarile bioptice, riscul de perforatie fiind minor.

Ca reprezentativitate, valva mijlocie este cea mai consistenta, facand uneori dificila exami­narea rectoscopica si marcand nivelul reflexiei peritoneal anterioare (la cea 6-8 cm deasupra orificiului anal). in cursul mobilizarii rectului, prin „deplisarea' acestor curburi, se obtine o lungime suplimentara de aproximativ 5 cm (. 1.18).

Peretele rectal este alcatuit din: mucoasa, submucoasa si cele doua straturi musculare dispuse diferit: circular, situat intern si longi­tudinal, situat extern.

in 1/3 superioara a rectului, peritoneul -intim aplicat pe musculara - acopera rectul anterior si lateral, incercuind aproape complet peretele rectal cu exceptia unui mezorect destul de scurt.


Curburile in frontal - sectiune frontala a rectului.


La nivelul 1/3 medii rectale, peritoneul (separat de stratul muscular longitudinal printr-un strat subtire de grasime) acopera numai peretele anterior, de pe care, la femeie, se rasfrange pe uter, formand fundul de sac rectouterin Douglas si la barbat se rasfrange pe ca urinara si culele seminale formand fundul de sac rectocal (aceste reflexii peritoneale ante­rioare avand distante variabile fata de orificiul anal, respectiv 7-9 cm la barbat si 5-7,5 cm la

.19- Spatiile (fosele) pararectale - sectiune frontala ano-perineala stanga.

femeie); mezorectul este subtire si ingust. Lateaii-rectal, prin detasarea peritoneului de peretele rectal se delimiteaza spatiile (fosele) pararectale (. 1.19).

Rectul inferior este lipsit de peritoneu, fiind in intregime subperitoneal.

DISPOZITIVE FASCIALE

ALE  RECTULUI, MEZORECT,

RAPORTURI ANATOMICE

Fascia proprie rectala (capsula fasciala) dependenta a fasciei pelvine viscerale, circum­scrie peretele rectal subperitoneal, incluzand vase proprii si limfatice rectale. Subperitoneal, de o parte si cealalta a rectului, aceasta fascie se condenseaza formand ligamentele laterale rectale (aripioarele laterorectale), care „solidarizeaza' rectul de peretele lateral pelvin; sunt traversate de ramuri (de regula de mic calibru) ale arterei hemoroidale medii, motiv pentru care ligamentele vor fi sectionate in cursul mobilizarii rectului (aproape de rect in cazul unor afectiuni benigne, si la distanta in cazul afec­tiunilor maligne). Unii autori, functie de calibrul arterei hemoroidale superioare, au atitudini diferite in privinta ligamentelor latero-rectale, in cursul mobilizarii rectului. Astfel, daca artera hemoroidala superioara este slab reprezentata, ligamentele laterale vor contine cu o mare probabilitate, ramuri arteriale compensatorii, importante ca dimensiuni, necesitand ligatura dupa sectiunea ligamentelor. Situatia opusa, cu artera hemoroidala superioara bine reprezentata,


Reprezentare schematica a dispozitivelor fasciale rectale.


. 121 - Reprezentare schematica a ligamentelor laterale rectale.

a-e corespondent simpla sectiune, fara ligatura, ;amentele latero-rectale continand ramuri arteriale subtiri care beneficiaza de hemostaza contractila (. 1.20, . 1.21).

Fascia presacrata, dependenta a fasciei pelvine parietale, acopera sacrul, coccigele si vasele sacrate medii, delimitand spatiul presacrat. De la nivelul corpului vertebral S4, din fascia presacrata se desprinde fascia recto-sacrata (Waldeyer) care se rasfrange anterior si mferior pe peretele rectal, imediat deasupra inelului anorectal, pierzandu-se in fascia proprie rectala. Aceasta fascie trebuie incizata pentru a facilita mobilizarea rectala posterioara (. 1.22).

Anterior, la nivelul rectului extraperitoneal '°.talnim fascia rectocala (sau prostato-perineala Denonvilliers sau fascia Tyrel, la femeie

Reprezentare schematica a fasciei presacrate si fasciei rectosacrate.

sept rectovaginal) dependenta a fasciei pelvine viscerale, care se extinde de la nivelul reflexiei peritoneale la diafragma urogenitala; reprezinta un baraj anatomic in proarea procesului neo-plazic. De asemenea, in timpul mobilizarii rectu­lui, indica ul corect de disectie si separare a rectului de structurile anterioare.

Mezorectul, notiune ce a patruns in nomen­clatura anatomica ca urmare a evolutiei trata­mentului chirurgical al cancerului rectal, este de fapt masa limfo-adipoasa perirectala dispusa pana la diafragma pelvina, cu prelungiri la nivelul ligamentelor laterale si la nivelul tesutului conjunctiv, care inconjura vasele iliace si plexurile hipogastrice. Este traversat de catre vasele rectale si nervii rectali autonomi si mai cuprinde ganglioni limfatici perirectali, iliaci (primele statii limfatice), motiv pentru care trebuie indepartat in totalitate in obtinerea unei radicalitati optime. Acest lucru este pe deplin favorizat de ul de clivaj existent intre mezorect si fascia presacrata.

Raporturile rectului se stabilesc in functie de regiunile pe care acesta le traverseaza.

Astfel, posterior pe langa fascia Waldeyer, intalnim: sacrul, coccigele, muschii ridicatori anali, muschii coccigieni, vasele sacrate medii si radacinile plexului sacrat de fiecare parte.

Anterior, raporturile sunt exclusiv viscerale, fiind diferite la barbat fata de femeie.

La barbat, rectul extraperitoneal vine in raport cu: prostata, culele seminale, canalele deferente, uretere si ca urinara. Rectul intra-peritoneal mai poate veni in contact cu anse intestinale subtiri si colonul sigmoid (. 1.23).

La femeie, rectul extraperitoneal vine in contact intim cu peretele vaginal. Rectul intra-peritoneal se afla in raport cu vaginul, uterul, prin



Raporturi anatomice ale rectului la barbat -sectiune sagitala a rectului si canalului anal.

intermediul fundului de sac Douglas, frecvent ocupat de: anse de intestin subtire, sigmoid, ovare, trompe uterine. Lateral si deasupra reflectiei peritoneale intalnim: anse de intestin subtire, anexele uterine si colonul sigmoid.

ANATOMIA CHIRURGICALA A CANALULUI ANAL

DEFINITII,   STRUCTURA ANATOMICA

Termenul de „arftfet'Mfe mai multe semnifi­catii. Din punctul de vedere anatomic, reprezinta orificiul anal sau deschiderea inferioara a tractului digestiv. Din punctul de vedere chirurgical, indica fie orificiul anal propriu-zis fie o zona (regiune anala) extrem de importanta din punctul de vedere patologic.

Aceasta regiune prezinta un segment intern (canalul anal) si un segment extern reprezentat de catre tegumentul marginii anale, de aproxi­mativ 5-6 cm. Cele doua zone sunt greu de deli­mitat net macroscopic sau microscopic. Interior deschiderii anale (orificiul anal propriu-zis), pielea este deschisa la culoare si lipsita de fire de par, pe cand in afara orificiului tegumentul este cvasi-normal. Microscopic este si o trecere gradata de la tegumentul cu fire de par si glande sudoripare de la exterior, la tegumentul fara aceste ele­mente, de la interior.     



Canalul anal este definit, de asemenea, in doua moduri: chirurgical si anatomic. Din punctul



de vedere chirurgical, canalul anal se intinde de la nivelul inelului anorectal pana la nivelul orificiu­lui anal propriu-zis, avand o lungime de aproxi­mativ 3 cm. Inelul anorectal este format prin intrepatrunderea fibrelor musculare ale diafrag­mei pelvine (in principal puborectalul) si a sfinc-terelor extern si intern. Este usor perceptibil la tuseul rectal, marcand locul unde lumenul virtual al canalului anal se continua relativ brusc cu lumenul ampulei rectale. Canalul anal anatomic (anodermul) se intinde de la linia dintata (pecti-nee) la orificiul anal avand o lungime de 1-l,5 cm reflectand originea ectodermica a acestui seg­ment (. 1.24).

Din punctul de vedere clinic, vor interesa deci trei repere anatomice principale: inelul ano­rectal, linia dintata (pectinee) si orificiul anal.

Structura anatomica a canalului anal este comuna cu a intregului tub digestiv, fiind repre­zentata de cele trei uri: mucoasa, submu-coasa si musculara.

Mucoasa canalului anal are o serie de particularitati macroscopice si microscopice. in functie de aceste particularitati, canalul anal poate fi impartit in trei zone: superioara, inter­mediara si distala.


Canalul anal - aspect general - sectiune frontala.


a) Zona superioara are o culoare albastruie si este caracterizata prin prezenta coloanelor sau columnelor Morgagni, pliuri ale mucoasei, in numar de 8-l0, dispuse paralel, avand fiecare o lungime de 12-l5 mm. Au forma conica, cu baza spre anus si cu varful pierzandu-se spre ampula rectala; ele contin cate un fascicul de fibre musculare longitudinale, precum si ramuri arteriolare si venoase din vasele rectale superi­oare (hemoroidale superioare). Ramurile venoase constituie la acest nivel plexul hemoroidal intern. Coloanele Morgagni sunt separate intre ele prin depresiuni sau santuri longitudinale, care se adancesc spre baza coloanelor, capatand un aspect diverticular. La baza coloanelor anale, unind coloanele doua cate doua, se gasesc repliuri mucoase, semilunare, numite valvulele Morgagni; ele inchid partial baza santurilor longi­tudinale, mai sus descrise, creand astfel niste fosete cu aspect de cuib, denumite sinusuri sau cripte. Inflamatia acestora poate constitui punctul de plecare a unor abcese. Pe marginea libera a vaivulelor se gasesc unele proeminente ale mucosei denumite papile anale Morgagni. Sinu­surile sau criptele se prelungesc sub forma unor evaginatii mucoase, ramificate in grosimea peretelui anal, ajungand in submucoasa si in sfincterul anal intern, fiind cunoscute sub numele de glandele sau relicvatele lui Hermann si Desfosess. Acestea sunt glande excretorii si prin deschiderea lor in fundul criptelor pot deveni sediul unor supuratii perianale cu punct de plecare la nivelul criptelor. Zona descrisa pana acum se numeste zona columnara sau zona hemoroidala, iar plexul venos hemoroidal prezent in grosimea columnelor Morgagni poate deveni sediul unor ectazii varicoase in staza, dezvoltan-du-se astfel hemoroizii interni. Coloanele anale au rol si in fiziologia continentei: in urma con­tractiei sfincterului intern, ele inchid canalul anal, prin patrunderea coloanelor in spatiile inter-columnare opuse si prin turgefierea plexului submucos venos. Limita inferioara a zonei columnare o constituie o linie sinuoasa ce trece prin baza columnelor Morgagni si de-a lungul vaivulelor, denumita linia pectinee (dintata). Din punctul de vedere histologic, mucoasa zonei columnare a canalului anal are un epiteliu de tip intestinal cu celule cilindrice, caliciforme si absor­bante, precum si cu glande Lieberkuhn. Corionul mucoasei contine limfocite si foliculi limfoizi solitari. Deasupra liniei pectinate, la cea 0,5 cm, intalnim un epiteliu alcatuit din celule cuboidale, multiplu stratificate, zona care a fost denumita de tranzitie (. 1.25).

Zona intermediara este limitata, cranial, de linia pectinee si se intinde, caudal pe o lungime

4 - Chirurgia colonului

Stratul muscular al canalului anal (hemisectiune frontala).

de 12-l5 mm, pana la un alt reper, denumit linia alba Hilton. Aceasta linie este o depresiune circulara, vizibila la anuscopie si perceputa prin palpare, la nivelul careia, desi denumita alba, mucoasa supraiacenta are o culoare palid-albastruie, datorita plexului hemoroidal extern sau inferior. La acest nivel, este usor retractata fata de relieful mucoasei si a pielii subiacente, datorita insertiei septului intermuscular, sept care realizeaza separarea intre sfincterul anal intern si extern. Linia alba realizeaza o delimitare intre componenta externa si interna a aparatului sfincterian. Aceasta zona intermediara este denumita si pecten sau banda pectinee, carac­terizata prin fixitatea mucoasei pe urile subia­cente. in caz de inflamatie, reactioneaza prin hipertrofie si fibroza, determinand pectenoza, afectiune clinica a carei traducere clinica o con­stituie ingrosarea zonei pectenului.

Epiteliul mucoasei acestei zone este scua-mos fara foliculi pilosi si glande, care apar progresiv spre orificiul anal.

c) Zona distala, cutanata, incepe sub linia alba Hilton, este umeda, usor pigmentata, limita distala putand fi considerata o linie circulara, relativ sinuoasa la cea 1 cm in afara orificiului anal. Structural, aceasta zona are un epiteliu stratificat pavimentos, cheratinizat progresiv^m

Submucoasa canalului anal are, in general, caractere similare cu cea din restul peretelui colic si rectal. Supla, laxa, continand plexuri venoase si arteriolare in zonele superioara (suprapec-tenala) si inferioara (subpectenala), este mai slab reprezentata, fiind inlocuita in buna parte de elemente musculo-fibro-conjunctive din zona pectenului. Aceasta zona (pectenul) determina in submucoasa doua spatii virtuale capabile de distensie: spatiul circumanal superior sau sub-mucos, corespunzator zonei columnare si spatiul perianal inferior sau subcutanat, corespunzator zonei terminale a canalului anal.

Stratul muscular al canalului anal respecta dispozitia generala a musculaturii tubului digestiv, fiind constituit din doua straturi: circular - situat intern si longitudinal-situatin afara. Particulari­tatea musculaturii la acest nivel consta in exis­tenta aparatului sfincterian al canalului anal, care este constituit din elemente principale (sfincterele extern si intern) si din elemente accesorii-ajuta-toare (muschii seului pelvin) (. 1.25).

A) Sistemul sfincterian principal, dependent de musculatura circulara este organizat in doua sfinctere: intern si extern.

Sfincterul anal intern este un muschi neted, involuntar, avand o lungime de aproximativ 2,5 cm si o grosime de 3-6 mm, este continuarea stratu­lui muscular circular rectal. Limita sa inferioara este linia alba Hilton.

Sfincterul anal extern este constituit tot din fibre musculare circulare, dar striate, fiind un muschi voluntar, ce inconjura cele 2/3 distale ale canalului anal. Acest sfincter are trei portiuni suprapuse: H ^.portiunea subcutanata, cea mai super­ficiala in raport direct cu orificiul anal, care se palpeaza la nivelul liniei albe Hilton;

portiunea superficiala, situata deasupra
celei subcutanate, care inconjoara complet sfinc­
terul intern;

bj portiunea profunda, situata cel mai cranial, confundandu-se cu fibrele muschiului ridicator anal (puborectalul).

Rolul sfincterului extern este asigurarea continentei voluntare, intermitente, a canalului anal pentru materii si gaze. Cele doua sfinctere sunt separate de un fascicul de fibre longitudinale, continuare a stratului muscular longitudinal de la nivelul rectului pelvin; anterior, el isi incruciseaza fibrele cu muschiul puborectal, iar in jos se termina inserandu-se pe fata profunda a dermului la nivelul liniei albe Hilton. in acest fel, musculatura longitudinala constituie un sept intersfincterian. La nivelul jumatatii distale a canalului anal, fibrele musculare longitudinale se separa intr-o serie de fascicule, astfel:

un grup de fibre externe care patrunde
intre fasciculele superficial si profund ale sfinc­
terului extern, etalandu-se apoi in afara intr-un
evantai si formand un sept transversal sau fas­
cia superficiala subcutanata a autorilor francezi,

ce realizeaza la nivelul fosei ischiorectale un com­partiment superficial, subcutanat, si unul profund;

un grup de fibre musculare mijlocii care traverseaza fasciculul subcutanat al sfincterului extern (striat) si se insera pe piele perianal fiind denumit fasciculul sau muschiul Ellis si Miligan sau corrugator cutis ani;

un grup de fibre interne ce se insinueaza pe sub sfincterul intern, pe care-l separa de sfincterul extern, inserandu-se pe fata profunda a liniei albe Hilton, prin intrepatrunderea fibrelor sale cu cele ale muscularis mucosae; acest fascicul este cunoscut si sub denumirea de ligamentul Parks si, prin refractia pe care o realizeaza la nivelul liniei albe, explica relieful depresionar de la acest nivel;

se mai descriu si unele fibre ce se distri­buie intre fasciculul subcutanat si superficial al sfincterului extern, fara o semnificatie deosebita

Tot dependente de musculatura longitudi­nala sunt si doua fascicule musculare cu dispo­zitie anterioara, inserate pe flancurile uretrei membranoase, desemnate ca fiind muschiul rectouretral Roux si confundate cu marginile in­terne ale fasciculelor puborectale ale ridicatorului anal (. 1.27).

B) Sistemul sfincterian ajutator sau auxiliar este constituit din muschii ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineului.


- Sfincterul anal extern si intern (hemisectiune frontala a canalului anal).


Muschiul ridicator anal constituie partea principala a diafragmului pelvin, este un muschi multifascicular, avand trei fascicule simetrice ce se intrepatrund: iliococcigian, pubococcigian si puborectal.


Reprezentare spatiala a muschiului puborectal.

Muschiul iliococcigian are originea la nivelul spinelor ischiadice si a fasciei obturatorii, inserandu-se la nivelul sacrului (S4-S5) si rafeului anococcigian.

Muschiul pubococcigian are originea la nivelul fasciei obturatorii si pubisului si se insera pe rafeul anococcigian.

Muschiul puborectal cu rolul cel mai impor­tant in fiziologia rectului are originea pe pubis si diafragma urogenitala, inconjurand posterior ca o prastie rectul; sectiunea acestui muschi deter­mina aproape intotdeauna incontinenta fecala.

Exista si alti muschi care participa la asigura­rea continentei rectale, muschi ce fac parte din diafragma pelvina. Aceasta fixeaza viscerele pelvine, fiind o structura de rezistenta in anumite acte fiziologice: defecatie, tuse, stranut etc.

Muschii rectococcigieni (involuntari) fixeaza rectul la coccige, fibrele sale pierzandu-se in peretele rectal si fascia pelvica.

Muschii coccigieni (voluntari) au originea pe spinele ischiadice si se insera pe sacru (S5) si coccige.

Muschii transversi ai perineului (superficial si profund) au, de asemenea, rol in sistemul sfincterian rectal (. 1.28).

1.13.2.2. SPATIILE PARARECTALE Sl PARAANALE

Sunt importante si au semnificatie chirur­gicala in special in patologia supuratiilorano-peri-anale (. 1.29).

1. Fosele ischiorectale, situate de o parte si de alta a rectului perineal, au forma triun­ghiulara pe sectiune frontala, cu varful cranial si baza la tegumente, iar pe sectiune transversala, forma este tot de triunghi, cu varful situat ante­rior si baza posterior. Anterior, cele doua fose sunt separate una de alta, pe cand posterior ele comunica, fiind separate partial de rafeul ano­coccigian. Acest spatiu este delimitat la varf de insertia ridicatorului anal pe fascia obturatorului, inferior tegumentele perianale, anterior muschii transversi ai perineului, posterior de ligamentul sacro-tuberos si muschiul fesier mare, medial de sfincterul extern si ridicatorul anal, iar lateral de muschiul obturator extern. Pe peretele lateral al fosei ischiorectale se afla canalul Alcock, prin care trec nervii si vasele rusinoase. Ridicatorul anal separa fosa ischiorectala (spatiul pelvirectal


Reprezentare schematica a muschiului ridicator



inferior) de spatiul pelvirectal superior, al lui Richet. Continutul fosei este reprezentat de: tesut adipos, vasele si nervii hemoroidali inferiori si vasele scrotale sau labiale. in grosimea tesutului adipos s-a descris un septfascial transversal, prelungire a musculaturii longitudinale a rectului care imparte fosa ischiorectala intr-un etaj inferior (spatiul perianal) si un etaj superior (spatiul is-chiorectal propriu-zis). Fosele ischiorectale au doua prelungiri: una anterioara, spre diafragma urogenitala si o a doua posterioara, intre marele fesier (fata profunda) si muschiul ridicator si marginea inferioara a ischiococcigianului de cealalta parte. Astfel, comunicarile fosei ischio­rectale, directe sau prin intermediul acestor prelungiri, sunt multiple: cu perineul anterior, cu regiunea fesiera si subfesiera si cu fosa ischio­rectala controlaterala, prin spatiul retrosfincterian.



Spatiul perianal dispus in jurul orificiului
anal, se continua lateral cu grosimea regiunilor
fesiere si se extinde in spatiul intersfincterian.
Este delimitat astfel: cranial-sfincterul neted si
zona pectinee, lateral - de fibrele longitudinale
ale musculaturii rectale si portiunea subcutanata
a sfincterului striat, medial - de peretele muco-
submucos al canalului anal, inferior - de tegu­
mente. Spatiul este inchis la nivelul ambelor
comisuri anterioare si posterioare prin insertia
fibrelor musculo-conjunctive la tegumente.
Contine: portiunea subcutanata a sfincterujui
striat, plexul hemoroidal extern si vase hemo­
roidale inferioare. De asemenea, este strabatut
de muschiul corrugator cutis ani.

Spatiul intersfincterian, situat intre sfincterul extern si cel intern, comunica inferior cu spatiul perianal.

Spatiul pelvirectal superior (pelvi-subperitoneal) este delimitat superior de catre peritoneu, lateral de fascia obturatorie, medial de rect si, inferior, de seul ridicatorilor. Comunica de o parte si de alta a rectului, poste­rior de acesta printr-un spatiu delimitat de peretele rectal, respectiv fascia rectosacrata.

Spatiul submucos (circumanal supe­rior) porneste de la nivelul liniei dintate (pecti-nate) si se extinde cranial in submucoasa proprie rectului. Contine plexul hemoroidal intern, limfatice submucoase si glandele relicva tip Hermann si Desfosses;jwt3tt*

Spatiul postanal superficial este deli­mitat de tegumente si de fata inferioara a rafeului anococcigian; comunica cu grasimea foselor ischiorectale (portiunea superficiala a acestora).


Spatiul postanal profund situat deasupra precedentului (deasupra ligamentului anococci­gian), reprezinta sediul de predilectie al extensiei abceselor in potcoava (care se pot extinde si la nivelul spatiului postanal superficial).

Spatiul retrorectal, spatiu avascular, se intinde cranial de fascia rectosacrata, continuan-du-se cu spatiul retroperitoneal. Este delimitat anterior de fascia proprie a rectului, posterior-fas-cia presacrata, lateral - de ligamentele laterale. Fascia proprie rectala circumscrie vasele meso-rectale, pe cand fascia presacrata acopera vasele presacrate.

VASCULARIZATIA RECTULUI Sl CANALULUI ANAL

VASCULARIZATIA ARTERIALA


Vascularizatia arteriala a rectului si canalului anal este asigurata, in principal, de arterele hemoroidale superioare si inferioare (arterele rectale superioare si inferioare) si secundar de artera hemoroidala (rectala) medie (cu o contri­butie variabila in functie de calibrul arterei hemo­roidale superioare, dupa cum s-a amintit mai sus) si respectiv artera sacrata medie (. 1.30).

Artera hemoroidala superioara continua artera mezenterica inferioara, incruciseaza vasele iliace comune stangi, dupa care descinde in mezocolonul sigmoidian, bifurcandu-se in cele din urma la nivelul vertebrei sacrate S3, intr-o ramura dreapta si stanga, care ulterior se vor subdiviza in numeroase ramuri anterioare si posterioare. Aceste ramuri penetreaza peretele rectal pana la nivelul submucoasei, de unde descind spre coloanele Morgagni si canalul anal. S-au identificat cinci ramuri arteriale la nivelul canalului anal dintre care predomina trei (cu o dispozitie identica cu cea a principalelor grupe hemoroidale interne), avand urmatoarea asezare (pacientul fiind in pozitie genu-pectorala): drept-posterior, drept-anteriorsi stang-lateral (. 1.31).

Artera hemoroidala inferioara, ramura a arterei rusinoase interne (care ia nastere din artera iliaca interna) traverseaza spatiul ischio-rectal, insotit de vena satelita, dupa care strabate sfincterul anal extern, la nivelul submucoasei canalului anal.

Artera hemoroidala medie isi are originea in artera iliaca interna, strabate spatiul pelvirectal superior, trimitand ramuri de calibru minor prin ligamentele laterale, peretelui rectal. Astfel, din punct de vedere practic, daca artera hemoroidala superioara este de calibru mare, atunci artera hemoroidala medie este de calibru minor, liga­mentele laterale rectale putand fi sectionate fara ligatura, in cursul mobilizarii rectului. in caz contrar, riscul de sangerare fiind mare, ligamen­tele laterale se vor ligatura dupa sectionare.

Artera sacrata medie pleaca din aorta (fata
posterioara) la cea 1 cm deasupra bifurcatiei,
trece posterior de aorta, vena iliaca comuna
stanga, nervul presacrat si vasele hemoroidale
superioare. Are semnificatie in timpul mobilizarii
rectale posterioare si dezarticulatiei coccigelui
cand posibile leziuni determina sangerari greu
de stapanit.

Ramurile arterelor prezentate realizeaza o bogata retea anastomotica intramurala, astfel incat ligatura a doua din arterele hemoroidale nu va determina necroza peretelui rectal. Extra-mural, anastomozele, desi prezente, sunt in numar foarte redus si nu au semnificatie ana­tomica.  

VASCULARIZATIA VENOASA

Vascularizatia venoasa o urmareste pe cea arteriala si se varsa atat in circulatia portala, cat si in sistemul cav (. 1.32).

Rectul superior si mijlociu (cele 2/3 supe­rioare) dreneaza sangele venos prin vena rectala superioara si apoi vena mezenterica inferioara in sistemul port.

Rectul inferior si canalul anal superior dreneaza prin venele rectale medii in venele iliace interne si apoi in vena cava inferioara.

Canalul anal inferior dreneaza prin venele rectale inferioare in venele rusinoase tributare sistemului cav inferior (prin venele iliace interne).

dintate, intalnim trei pachete hemoroidale princi­pale (interne sau superioare) corespunzatoare orelor 3,7,11 in pozitia taliei hipogastrice (decubit dorsal), care dreneaza in venele hemoroidale superioare, tributar sistemului port. Inferior liniei pectinee, intalnim plexuri venoase hemoroidale externe, care dreneaza in venele rusinoase, tribu­tare sistemului cav inferior. intre cele doua plexuri exista numeroase anastomoze transversale si, ca atare, la acest nivel, se constituie unul dintre sistemele anastomotice de tip portocav.

1.13.3.3. VASCULARIZATIA LIMFATICA

Fluxul limfatic rectal este segmentar si circumferential, cu o distributie similara cu cea arteriala ( 1.33).

- Limfa rectului superior si mijlociu dreneaza in ganglionii mezenterici inferiori.


. . 1.33 - Vascularizatia limfatica.


Rectul inferior dreneaza limfa superior-in ganglionii limfatici mezenterici inferiori, prin canale limfatice paralele cu ramurile arterei rectale superioare, lateral- prin canale limfatice situate de-a lungul arterelor rectale medii si inferioare, posterior- prin limfatice paralele cu artera sacrata medie, si anterior- la nivelul septului rectocal sau rectovaginal. Aceste ultime cai (anterioare, laterale si posterioare) dreneaza in ganglionii limfatici iliaci si ulterior in ganglionii periaortici.

- Limfa canalului anal (deasupra liniei pectinee) dreneaza prin limfatice superioare in ganglionii mezenterici inferiori sau lateral in ganglionii limfatici iliaci interni. Inferior liniei pectinee, circulatia limfatica dreneaza in princi­pal in ganglionii limfatici inghinali si secundar in ganglionii rectali inferiori si superiori. Deci fluxul limfatic este predominant ascendent, diseminari retrograde subtumorale fiind posibile in cazul blocajului neoplazic al curentului limfatic superior.

INERVATIA RECTULUI Sl A CANALULUI ANAL

mari

Inervatia rectului este comuna cu a celor­
lalte organe pelvine, fiind mixta: simpatica si
parasimpatica.

Inervatia simpatica isi are originea in segmentele dorso-lombare L1-L3 (care fac sinapsa cu neuroni postganglionari la nivelul plexului aortic) formand la nivelul arterei mezen-terice inferioare plexul mezenteric inferior. Din acest plex, descind ramuri care vor forma plexul hipogastric superior localizat sub bifurcatia aortica. Din plexul hipogastric superior iau nastere nervii hipogastrici (drept si stang) ce descind in pelvis (unde participa la alcatuirea plexului pelvic sau hipogastric inferior), care inerveaza: rectul inferior, ca urinara, organele sexuale (masculine sau feminine). in cazul ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare, plexul mezenteric inferior poate fi traumatizat, rezultand disfunctii ale organelor pelvine.

Inervatia parasimpatica are originea in radacinile sacrate S2,S3,S4, fibrele cu originea in S3 si S4 fiind cunoscute sub denumirea de nervi erigentes.

Fibrele parasimpatice in totalitate trec latero-rectal si anterior unindu-se nervii hipogastrici formand astfel plexul pelvic (plex hipogastric inferior). O parte din fibrele parasimpatice se distribuie prin intermediul plexului mezenteric inferior de-a lungul arterelor hemoroidale supe­rioare, sigmoidiene si colice stangi. Alte fibre se distribuie prin intermediul plexului pelvic cii urinare, organelor genitale si sfincterului anal in­tern. O importanta subdiviziune a plexului pelvic (hipogastric inferior) este plexul periprostatic adiacent rectului si prostatei, care prin fibre antero-laterale asigura inervatia (simpatica si parasimpatica) prostatei, culelor seminale, corpilor cavemosi, canalelor deferente, uretrei, canalelor ejaculatorii si glandelor bulbouretrale. Terminatiile acestor fibre se intalnesc anterior de fascia Denonvilliers, astfel ca o disectie atenta, in corect, va asigura menajarea filetelor ner­voase si preintampinarea aparitiei unordisfunctii.

Erectia peniana este controlata atat de fi­bre parasimpatice (a caror stimulare determina vasodilatatie si cresterea fluxului sanguin, deter­minand astfel erectia) cat si de fibrele simpatice (a caror stimulare determina contractii ale duetelor ejaculatorii, ale culelor seminale si prostatei, determinand ejacularea). Leziuni ale plexului periprostatic ce pot aparea in timpul disectiei chirurgicale a rectului, pot determina disfunctii cale sau impotenta, singular sau asociate.

Nervii pelvici somatici au originea in segmentele sacrate S3, S4 si S5, situati de-a lungul ridicatorilor anali (subfascial) asigurand inervatia acestora, precum si a canalului anal.

Nervii rusinosi au originea in segmentele sacrate S2, S3 si S4, patrunzand la nivelul perineului prin canalul Alcock, emit urmatoarele ramuri: hemoroidale inferioare, perianale si dorsale-peniene/clitoridiene.

-Inervatia motorie a sfincterului anal intern este simpatica (L5) si parasimpatica (S2, S3 si S4). Tonusul sfincterian este mediat atat simpatic cat si parasimpatic, contractia fiind asigurata pre­dominant de catre simpatic.

Relaxarea sfincteriana este rezultatul unui reflex intramural (intrinsec) avand ca substrat un raspuns inhibitor care nu este mediat colinergic si/sau adrenergic. Distensia peretelui rectal deasupra inelului anorectal cauzeaza de aseme­nea relaxarea sfincterului anal intern.

-Sfincterul anal extern are inervatie motorie din nervii rusinosi (S2-S3) si din ramura perineala

a S4. Fibrele se incruciseaza la nivel medular astfel ca sectiunea unilaterala a nervului rusinos nu aboleste functia sfincteriana.

Inervatia motorie a ridicatorilor anali, in special a puborectalului, este controversata, fiind asigurata fie numai de nervul rusinos, fie de ramuri ale S3 si S4, fie de ambele in asociatie. Muschii pubococcigieni si iliococcigieni sunt inervati de S4 si de ramuri perineale ale nervilor rusinosi.

La nivelul canalului anal, transmiterea senzatiilor se face in mod diferit. Astfel, deasupra liniei pectinee, senzatiile (imprecis definite cand pensam mucoasa sau cand ligaturam hemoroizii interni) sunt transmise prin fibre parasimpatice. Inferior de linia pectinee, senzatiile de durere, caldura, atingere etc. sunt transmise prin ramuri hemoroidale inferioare ale nervului rusinos.

-in cazul unor tumori pelvine, ablatia com­pleta a acestora necesita uneori si rezectia sacrului si implicit sacrificiul nervilor sacrati. Sectiunea nervilor sacrati inferiori va determina anestezie in sa si tulburari motorii ale membrelor inferioare, precum si tulburari de continenta sfincteriana. Pentru mentinerea unei continente anale acceptabile este necesara prezervarea a cel putin unui nerv sacrat. O continenta aproape normala va fi obtinuta prin menajarea a cel putin trei radacini superioare sacrate, de o parte, si a doua radacini sacrate superioare, de partea opusa.

De asemenea, distructia completa, unilate­rala a radacinilor sacrate, cu menajarea nervilor controlaterali asigura o continenta corespunza­toare. Distructia bilaterala a radacinilor S3 determina incontinenta. in plus, vertebra S1 asigura si stabilitatea coloanei vertebrale si a pelvisului.




Alte materiale medicale despre: chirugia colonului





Din punct de vedere anatomic tiroida este cea mai voluminoasa glanda endocrina situata in regiunea cervicala anterioara. [...]
Cancerul de colon este unul dintre cancerele cele mai raspandite in tarile industrializate, Primele semne sunt in general de ordin digestiv: con-slipa [...]
CARACTERISTICI GENERALE INTESTIN GROS Intestinul gros prezinta fata de intestinul mezenterial o serie de diferente macroscopice (vizibile exo- sau [...]


Copyright © 2010 - 2020 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre chirugia colonului

    Alte sectiuni



    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile