POLIARTRITA REUMATOIDA

Poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care afecteaza inima, acest tip afecteaza articulatiile mai mult. Predispozitii: Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed. Astazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu poliartrita reumatoida, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline. Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Macroscopic, leziunile in poliartrita reumatoida sunt distructive, afectand toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge. In locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza - care este un semn precoce in poliartrita reumatoida - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). In acest fel nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. In continuare, capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati. Simptome: In evolutia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polial-gic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoa-rea articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii; stadiul IV (terminal, reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat. Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc: -stadiul precoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa; -stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala; -stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata; -stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine. Diagnosticul poliartritei reumatoide in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta: 1) redoare articulara matinala; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie; 3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani: 4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale; 6) nodo-zitati subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modificarile degenerative nu exclud o Poliartrita reumatoida); 8) reactia de he-maglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sarac in mucina; 10) prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfo-pasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza; 11) prezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate. Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4 - 7, iar pentru unul evident, 7 criterii. Dupa opinia altor autori, poliartrita reumatoida este clasica daca 7 - 8 criterii sunt prezente, definita, in cazul a 5 - 6 criterii prezente, probabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata semnelor articulare fiind de cel putin 3-4 saptamani. In practica, diagnosticul de poliartrita reumatoida este sugerat 'cand, la o femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa'. In perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. In primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridociclite). in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea si prezenta semnelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocitein lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. Examenul radiologie pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase. in faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. in acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri. Diagnosticul pozitiv se bazeaza in stadiul initial, precoce, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) -si biologic. Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala 'in fluture', anticorpi antinucleari in ser), guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitiva), R.A.A. in special forma subacuta sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozanta (sexul masculin, Semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (varsta inaintata, prinderea articulatiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc. Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus. - Boala Chauffard-Still apare intre 2 si 6 ani si se caracterizeaza prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea starii generale. - Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrita, conjunctivita, artrita - este determinat de o infectie dizenterica. - Sindromul Gougerot-Sjogren este o Poliartrita reumatoida la care se adauga fenomene oculare (keratoconjunctivita uscata: 'bolnavii nu pot ge'); salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apare senzatia de uscaciune intensa a gurii, iar glandele salivare sufera un proces de atrofie. - Forma cu sinovita exsudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc. Evolutie, complicatii,prognostic: boala are o evolutie indelungata, cronica. Poliartrita reumatoida se poate opri in evolutie in oricare stadiu, prin Tratament sau spontan, sau poate evolua spre casexie si exitus (prin una dintre complicatiile intercurente). in orice caz, duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai precoce a bolii si de instituirea timpurie a Tratamentului. Tratament: In poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta: - sa poata fi incadrat in munca sa anterioara; - sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa; - sa corespunda unei munci asistate sau ajutate; - sa se autoserveasca. Nu se poate vorbi despre tratament in poliartrita reumatoida, fara recuperare. Obiectivele recuperarii sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformarilor si an-chilozelor; 3) combaterea retractiilor si redorilor; 4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor. in vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele condi-tii generale: sa fie precoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medi-camentos, balneofizical, kineziterapie etc). Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav, care-si 'face boala lui', cu alte cuvinte Tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament prezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici. Tratamentul curativ face apel la: - tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale. in ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat. Tratamentul medicamentos, tratamentul chirurgical, tratamentul ortopedic se fac doar dupa indicatiile medicului. Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de poliartrita reumatoida pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. in orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in poliartrita reumatoida (adica numai tratament medicamentos); acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului.