PRIVIRE GENERALA ASUPRA POSIBILITATILOR SPECIFICE DE TRATAMENT MEDICAL IN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

In contrast cu informatiile largi de fiziopatologia ischemieLccrebrale si cu mijloacele tehnice actuale, sofisticate, de diagnostic, nici tratamentul general nespecific si nici incercarile de tratamente specifice nu si-au dovedit intru totul eficacitatea. Masurile de tratament general, nespecific, ingrijirea bolnavilor cu accident scular cerebral si tratamentul edemului cerebral sunt fundamentale.
Indiferent de ce modalitate de tratament este vorba, ea trebuie instituita precoce si trebuie sa vizeze nu numai boala in sine. ci si posibilele complicatii. De multe ori, decesul bolnavilor cu accident scular cerebral se produce datorita altor cauze (cardiace, sculare, infectioase etc).

Obiectivele de tratament in ischemia cerebrala acuta sunt:

1. Resilirea, mentinerea si cresterea debitului scular cerebral.

2. imbunatatirea tolerantei neuronului la hipoxie.

3. impiedicarea leziunilor secundare de reperfuzie.
4. Instituirea profilaxiei secundare, obiectiv care continua tratamentul din stadiul acut al accidentului scular cerebral ischemic.

Pentru obtinerea obiectivelor de tratament propuse, stau la dispozitie mai multe mijloace de tratament medical.
Resilirea circulatiei cerebrale in zona ischemica, pentru a corespunde necesitatilor meolice si functionale ale creierului, se poate realiza prin mijloace medicale de tratament care se adreseaza macrocirculatiei si microcirculatiei. Recanalizarea selor (sului) cerebrale (cerebral) obslruale. prevenirea reocluziilor (a retrombozarilor). cresterea presiunii de perfuzie cerebrala prin ameliorarea circulatiei sistemice si ameliorarea proprietatilor reologice ale sangelui constituie obiective care duc la resilirea debitului circulator cerebral adect, la evitarea leziunilor celulare ireversibile, declansate de hipoxie sau la limitarea zonei de infarct cerebral cu revitalizarea zonei de "penumbra ischemica". Pentru realizarea obiectivelor propuse, in vederea resilirii perfuziei cerebrale stau la dispozitie: tromboliza, instituirea tratamentului anticoagulant. hemodilutia. combaterea hipotensiunii arteriale si a insuficientei cardiace . .
Alte mijloace de tratament medical care urmaresc ameliorarea irigatiei cerebrale, precum sodilatatoarelc (sorcglatoarele) cerebrale, nu si-au dovedit utilitatea.
Dimpotri. in stadiul acut al ischemiei cerebrale, sodilatatoarele constituie un risc pentru agrarea ischemiei prin mecanismul de "fiirt scular"'. S-a renuntat la administrarea acestor medicamente in ischemia cerebrala acuta. Experienta cu inhalarea de CO, 5 % in scop de sodilatatic sau dimpotri cu hipocapnia produsa prin hiper-ventilatie in scop de soconstrictie cerebrala si de reducere consecuti a presiunii intracerebrale a fost negati .

Tromboliza
Natura trombembolica a majoritatii accidentelor sculare cerebrale a adus in discutie utilitatea agentilor trombolitici in tratamentul stadiului acut. Idcea restaurarii circulatiei sangvine in zona ischemica cu ajutorul fibrinoliticelor nu este noua. incercari timpurii, folosind agenti trombolitici nespecifici, precum streptokinaza si urqkinaza, s-au facut in anii. 1960 si 1970 , . Aceste studii clinice de inceput au cuprins un numar mic de bolnavi si s-au insotit de multe efecte secundare hemo-ragice. Entuziasmul initial a fost anihilat de incidenta sporita a complicatiilor hemo-ragice si metoda a fost. pentru o perioada de timp. abandonata. Aparitia unor agenti trombolitici noi, cu o specificitate mai mare pentru tromb si cu efecte sistemice mai mici si deci cu riscul hemoragiilor secundare mai scazut, cat si succesele obtinute cu fibrinolitice in tratamentul infarctului miocardic acut. au retrezit interesul pentru tromboliza in accidentul scular cerebral trombembolic , , .In prezent, sunt in curs studii clinice in USA, Europa si Japonia, care urmaresc silirea eficientei terapeutice maxime cu riscurile hemoragice minime ale rt-PA administrat in primele 90-240 minute de la debutul accidentului scular cerebral trombembolic. Noi agenti trombolitici sunt in curs de obtinere si cercetare. Opinia actuala este ca daca tromboliza in faza acuta a accidentului scular cerebral ischemic nu da rezultatele scontate si riscurile ei sunt mai mari decat beneficiul, ca ramane totusi o metoda rationala de tratament care nu trebuie abandonata, ci trebuie perfectionata .
Mijloacele modeme de diagnostic, computer-tomografia, rezonanta magnetica nucleara, angiografia cerebrala suprasclecti. sunt menite sa ajute la precizarea corecta a diagnosticului si la monitorizarea atenta a bolnavilor supusi acestui tratament. Rata complicatiilor hemoragice la bolnavi cu accident scular cerebral care au fost trombolizati riaza larg, de la 4 la 50 % . Protocoalele de cercetare nu sunt unitare si o seric de intrebari legate de calea de administrare (intravenos sau intraarterial), doze. agenti trombolitici. utilizarea concomitenta de anticoagulanlc sau anliagregante plachetare isi asteapta inca raspunsul .In timp ce loarea trombolizei a fost deja silita pentru tratamentul infarctului miocardic acut, utilitatea ei in accidentul scular cerebral ischemic acut urmeaza sa fie precizata .

Anticoagulantele
De mai bine de 40 de ani se discuta utilitatea anticoagulantelor in stadiul acut al accidentului scular cerebral ischemic. in multe centre din USA, heparinizarea timp de 72 ore, urmata de tratamentul oral cu deriti cumarinici pentru cel putin 2 luni. este metoda standard de tratament in ischemia cerebrala acuta . . in Europa, a existat si exista. in continuare, o inertie in instituirea tratamentului anticoagulant. pornita de la riscul complicatiilor hemoragicc , .

CerebroprotectiaImbunatatirea tolerantei neuronale la hipoxie este principiul ce sta la baza unor medicamente din diferite clase, menite sa protejeze neuronul. Metoda care atinge acest obiectiv este citoprotectia .
Citoprotectia tesutului nervos (cerebroprotectia) presupune resilirea homeostaziei ionice cu blocarea influxului anormal de calciu si efluxului de potasiu, diminuarea sintezei de substante citotoxice rezultate din peroxidarca lipidelor membranare si blocarea neurotransmitatorilor excitatori. Citoprotectia vizeaza si cel de-al treilea obiectiv" din tratamentul accidentului scular cerebral ischemic, adica impiedicarea leziunilor de reperfuzie.
Citoprotectoarele (cerebroproiecloarele) sunt in principal blocantele canalelor de calciu, blocantele receptorilor NMDA si AMPA si antioxidantele . La aceste clase de medicamente se adauga combaterea lactacidozei. inhibarea sintezei de prostaglandine, neuroprotectoare de tipul naloxonului si altele , .
Cresterea tolerantei neuronului la hipoxie se poale realiza prin reducerea necesitatilor meolice ale acestuia. Acest principiu sta la baza incercarilor de tratament prin hipotermie si barbiturice. Narcoza barbiturica ar reduce necesitatile de oxigen ale creierului si ar impiedica dezvoltarea edemului cerebral ischemic. Cu toate efectele pozitive in conditii experimentale, transpunerea in practica medicala nu a adus beneficii .
Ameliorarea meolismului neuronal prin utilizarea de medicamente precum pyracetani (piritinol). ccntrofenoxina (Mcclofenoxat). Actovegil. nu si-a dovedit utilitatea in stadiul acut al accidentului scular cerebral. Practica administrarii lor in regim de urgenta nu aduce beneficii. Ele pot fi utile in psihosindromul postaccident scular cerebral ischemic

Hemodilutia

Modificarea scozitatii sangelui determina ameliorarea proprietatilor hemo-rcologice. Presiunea de curgere este invers proportionala cu scozitatea sangelui. Prin reducerea scozitatii sangelui, creste viteza de circulatie, scade riscul de "noroire" ("sludging"') si se amelioreaza perfuzia zonei de "penumbra ischemica''. Acesta este principiul care sta la baza hemodilujiei. ca metoda de tratament a accidentului scular cerebral ischemic, metoda de tratament care vizeaza ameliorarea micro-circulatiei .
Utilitatea acestei metode este controversata, unii o neaga cu desarsire, altii pledeaza pentru forme mai agresive de tratament (pentru forma hipervolemica de hemodilutie) si perrtru o selectionare mai buna a cazurilor , .
Proprietatile reologice ale sangelui pot fi imbunatatite si prin ameliorarea defonna-bilitatii eritrocitare. cu substante precum pentoxifilin, pyracetam. cinarizin. substante care nu si-au dovedit insa utilitatea in stadiul acut al accidentului scular cerebral .

Cresterea presiunii de perfuzie (sopresoare, plasma expanderi, tonicardiace)
Deoarece in teritoriul cerebral ischemic, autoreglarea debitului scular cerebral este afectata, prin cresterea presiunii sistemice se poate ameliora irigatia cerebrala, in regiunile afectate. Aceasta vizeaza mecanismul hemodinamic prin care se poate realiza un accident scular cerebral ischemic, mecanism care este implicat in general intr-un numar mai restrans de cazuri. Cresterea presiunii arteriale la bolnavi cu accident Vascular cerebral ischemic si hipotensiune arteriala, folosind agenti presari si plasma expanderi. este menita sa amelioreze debitul scular cerebral . .In general, bolnavii cu accident scular cerebral sunt insa hipertensivi si, daca nu sunt hipertensivi, cel' putin la internare si in primele zile de evolutie a bolii prezinta 6 reactie hipertensi. Bolnavii cu accident scular cerebral sunt de cele mai multe ori si cardiaci. in aceste situatii, tratamentul sopresor se contraindica, iar administrarea de plasma expanderi constituie pericol pentru insuficienta ventriculara stanga acuta si pentru precipitarea decompensarii cardiace
In situatiile in care in declansarea ischemiei cerebrale intervine un mecanism hemodinamic in context de insuficienta cardiaca sau tulburare paroxistica de ritm. administrarea de antiaritniice sau cardiotonice poate deveni utila. Glicozizii cardiotonici pot creste presiunea de perfuzie si pot ameliora circulatia cerebrala. Strofantinei i s-au atribuit proprietati de ameliorare a circulatiei cerebrale la bolnavi, chiar in afara semnelor de insuficienta cardiaca .
Mecanismul hemodinamic este implicat insa numai intr-o proportie restransa de accidente sculare cerebrale ischemice (20-25 %din cazuri). Majoritatea accidentelor sculare cerebrale ischemice (75-80 %) sunt produse prin mecanisme trombembolice. De aceea, tromboliza si tratamentul anticoagulant sunt rationale. Din pacate, riscul complicatiilor hemoragice explica reticenta in fata indicatiilor de aplicare practica.In acest modul s-a facut o privire generala, sumara, retrospecti, critica privind sodilatatoarele cerebrale in ischemia acuta si asupra actualitatilor in terapeutica ischemiei cerebrale, vizand tromboliza si cerebroprotectia.
Prezentam in elul de mai jos o sinteza a posibilitatilor noi si actuale de tratament in accidentul scular cerebral ischemic, axata pe baze fiziopatologice.

Tratament de rcscularizatic (recanalizare)

a agenti trombolitici nespecifici, streptokinaza, urokinaza:
a agenti trombolitici relativ specifici: t-PA, prourokinaza;
a agenti trombolitici de a doua generatie: fragmente t-PA, combinatii moleculare, anticorpi monoclonali cu t-PA.

Tratament de ciloprotectie (cerebroprotectie)

a antagonisti ai canalelor de calciu: nimodipin, nicardipin, isradipin, clentiazem, flunarizin;
a antagonisti ai canalelor de calciu legati de receptorii NMDA (competitivi si necompetitivi):
a antagonisti ai canalelor de calciu legate de receptorii AMPA;

a antioxidant

Alti agenti terapeutici

agangliozidulGM-l;

a naloxonul;

a inhibitori ai reactiei inflamatorii acute.

Este un el sinoptic, care fi analizat, pe rand. in submodulele urmatoare.
O singura modalitate de tratament nu poate fi utila, pentru ca nu vizeaza complexitatea patogenezei ischemiei cerebrale acute. Asocierea de citoprotectoare cu metode de recanalizare si de profilaxie a retrombozelor este atitudinea terapeutica cea mai logica, spre care se orienteaza majoritatea cercetatorilor si practicienilor care se ocupa de acest important si neelucidat modul de terapeutica medicala.
Tratamentul accidentului scular cerebral ischemic trebuie sa fie individualizat si particularizat pe subtipuri de ischemie cerebrala acuta. Tratamentul infarctului lacunar, de exemplu, este diferit de tratamentul unui accident scular cerebral embolie in teritoriul arterei cerebrale mijlocii sau de tratamentul infarctului cerebral produs prin mecanism hemodinamic in teritoriul carotidian.
In concluzie, viitorul bolnavului cu accident scular cerebral ischemic depinde de precocitatea diagnosticului, de corectitudinea lui si de instituirea in timp util a tratamentului. in vederea resilirii circulatiei cerebrale in zona ischemica, precum si a protectiei neuronului fata de hipoxie si agresiunea din timpul ischemiei-reperfuziei. Accidentul scular cerebral ischemic este urgenta medicala, care reclama decizii terapeutice in timp util. necesitand internarea in senicii profilate pentru asistenta acestor categorii de bolnavi. Pana la ora actuala, nu exista un tratament standardizat, larg aplicabil. in stadiul acut al accidentului scular cerebral ischemic, de aceea masurile de profilaxie sunt fundamentale. Au fost propuse o serie de interventii terapeutice, unele dintre ele au fost eluate experimental si in clinica umana. S-au dezvoltat o scrie de tratamente noi, izvorate din cunostintele de fiziopatologia ischemiei cerebrale. Unii din acesti agenti terapeutici s-au aratat promitatori pe modele experimentale la animale, dar din pacate aceste beneficii nu se reproduc in clinica umana.
De aceea, profilaxia primara si secundara este inca cel mai promitator camp de actiune in vederea reducerii morbiditatii si mortalitatii prin accident scular cerebral ischemic.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC IN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMICIn centrul mecanismelor patogcncticc ale accidentului scular cerebral ischemic sta tromboza si embolia (ura 12.1). Aceste mecanisme sunt implicate in 80 % din accidentele sculare cerebrale ischemice in USA

Judecand fiziopatologic, tromboliza ar trebui sa ocupe un loc central in tratamentul unui accident scular cerebral trombembolic)Tromboliza are drept scop recanalizarea selor obstruatejpeziderat care nu este atins numai prin medicajia anticoagulanti ce limiteaza doar extinderea trombusului , .
Se stie ca dizolrea trombusului se realizeaza de catre o enzima, numita plasmina. Plasmina se gaseste in sange sub forma inacti de plasniinogen. Principalii actitori ai plasminogenului sunt: actitorul tisular (scular) alplasminogenului (t~PA) si urokinaza (UK).
Actirea plasminogenului necesita prezenta fibrinei. O serie de conditii, printre care si ischemia, determina eliberarea actitorului tisular al plasminei in circulatie. Asa se explica faptul ca, in lipsa tratamentului trombolitic, prin punerea in joc a mecanismului fibrinolizei, se pot obtine si in accidentul scular cerebral recanalizari spontane .
Prin atasarea plasminogenului si a actitorului tisular al plasminogenului la filamentele de fibrina se realizeaza o fibrinoliza localizata in zona trombusului. Trombusul_ format din plasniinogen, fibrina si placute contine germenii propriei sale distinctii. in momentul in care incepe dizolrea trombusului, actitorii de plasniinogen circulanti (t-PA. urokinaza sau streptokinaza) catalizeaza reactia de formare a plasminei din plasminogen. Plasmina determina degradarea fibrinei, rezultand produsi de degradare ai acesteia si se inlatura, in final, trombusul. Actitorul tisular al plasminogenului poate contracta numai plasminogenul de pe suprafata trombusului. Plasminogenul sechestrat in interiorul trombusului este actit pe masura dizolrii si indepartarii straturilor externe ale cheagului .
Rezulta ca rata dizolrii trombusului depinde de doi factori: marimea cheagului si concentratia in circulatie a actitorului de plasminogen. De cei doi factori depinde doza eficienta de fibrinolitic.
Utilizarea agentilor trombolitici in accidentul scular cerebral ischemic urmareste resilirea in timp utila circulatiei cerebrale in aria de distributie a arterei obstinate, inaintea realizarii leziunilor tisulare ireversibile .

Substante FibrinoliticeIn scop terapeutic se pot utiliza urmatorii agenti trombolitici: streptokinaza (SK), urokinaza (UK), actitorul tisular al plasminogenului (t-PA) si actitorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA)

Streptokinaza

Streptokinaza, proteina cu greutate moleculara de 47.000 daltoni, este extrasa din streptococii beta-hemolitici de grup C . Streptokinaza realizeaza intai cu plasminogenul un complex streptokinaza - plasminogen, care la randu-i, intr-o a doua etapa, activeaza plasminogenul , .
La agentii terapeutici mai sus citati se adauga si complexul actitor streptokinaza -plasminogen acilat (APSAC) .
Streptokinaza este antigenica si are o slaba afinitate fata de fibrina. Spre deosebire de ceilalti actitori endogeni, streptokinaza nu este o preteaza. Ea deformeaza moleculele de plasminogen, care astfel se activeaza .

Urokinaza
Urokinaza este o preteaza prezenta in urina umana si este secretata de celulele epiteliului renal. Exista o urokinaza cu greutate moleculara mare (54.000 daltoni) si una cu greutate moleculara mica (32.000 daltoni). forme de urokinaza care au aceeasi activitate biologica . Urokinaza nu este antigenica si are afinitate redusa fata de fibrina. Urokinaza este o preteaza care transforma direct plasminogenul in plasmina . .
Streptokinaza si urokinaza au. pe langa activitatea fibrinolitica sistemica, si o actiune anticoagulanla secundara , .

Actitorul tisular al plasminogenului
Actitorul tisular al plasminogenului este constituit dintr-un singur lant polipeptidic cu greutate moleculara de aproximativ 70.000 daltoni . Este eliberat de endoteliul selor si de organe precum uterul, orul, prostata, plamanul si miocardul. Nu are efecte alergizante si are antajul fata de streptokinaza si urokinaza de a-si limita actiunea la nivelul cheagului. Are o puternica afinitate fata de fibrina. Actirea sistemica a fibrinolizei este mai limitata. De aceea, riscul complicatiilor hemoragice la t-PA este mai mic

Actitorul tisular al plasminogenului recombinat s-a obtinut prin tehnicile de inginerie genetica.
La agentii trombolitici prezentati se adauga prourokinaza. urokinaza cu un singur lant peptidic (scu-PA). Este o glicoproteina cu greutate moleculara de 55.000 daltoni . Nu este antigenica si are o afinitate buna/ata de fibrina .
Actitorul tisular al plasminogenului si urokinaza cu un singur lant peptidic (t-PA si scu-PA) sunt proteine sintetizate in mod fiziologic de endoteiiul scular. Sunt actitori endogeni ai plasminogenului cu o afinitate relati pentru fibrina .
Fibrinoliticele realizeaza. in functie de preparat, si fibrinoliza sistemica. Aceasta se caracterizeaza prin scaderea concentratiei de plasminogen, a concentratei de fibrinogen, a factorilor V si VIII ai coagularii. Se realizeaza astfel o hipocoagulabilitate tranzitorie, care limiteaza extinderea trombozei. in concentratii mari. tromboliticele pot determina hipofibrinogenemie si scaderea factorilor V si VIII ai coagularii pe o durata mai lungi marind riscul instalarii hemoragiilor . .
Cea mai importanta complicatie a trombolizet in accidentul scular cerebral frombolic este hemoragia intracerebra/a. O data cu dizolrea trombusului sau embolului. sangele reintra sub presiune in sul cu pereti lezati si poate cauza rupturi ale peretilor sculari cu hemoragii in tesutul din jurul sului recanalizat. Distinctia hemoragica se poate extinde in afara zonei initiale de infarct , .
Streptokinaza si urokinaza au. in mod particular, proprietatea de a produce hemoragii, pentru ca, in atie cu actitorul tisular al plasminogenului, acesti agenti fibrinolitici cauzeaza o depletie prelungita de factori ai coagularii .
Din cele prezentate rezulta ca intentia de a introduce in tratamentul accidentului scular cerebral trombotic agentii trombolitici are un fundament stiintific. Interesul pentru tromboliza in accidentul scular cerebral ischemic a crescut cu atat mai mult cu cat ea este aplicata cu succes in tratamentul infarctului miocardic acut.
Primele incercari de tromboliza in accidentul scular cerebral au inceput cu timiditate in urma cu 30 de ani. Rezultatele initiale nu au fost favorabile si nu au pledat pentru aceasta modalitate de tratament in accidentul scular cerebral ischemic. in ultimii 30 de ani s-au efectuat o serie de eluari clinice ale streptokinazei si urokinazei in tratamentul accidentului scular cerebral ischemic. Dintre aceste studii, doua sunt mai frecvent citate : Meyer si colab. au administrat. la 72 de ore de la debutul accidentului scular cerebral, perfuzie intravenoasa cu streptokinaza Bolnavii au fost tratati concomitent cu heparina si cumarinice. Din 37 de bolnavi trombolizati, 13 au decedat. in grupul tratat cu placebo s-au inregistrat 4 decese din 36 de bolnavi. Cauza de deces la grupul de bolnavi trombolizati a fost hemoragia intracerebrala. Autorii au conchis ca streptokinaza. administrata intravenos la 72 de ore de la debutul accidentului scular cerebral ischemic, nu a constituit un beneficiu, determinand o frecventa ridicata a hemoragiilor cerebrale fatale. Flechter si colab. au administrat la 31 de bolnavi cu accident scular cerebral perfuzie intravenoasa de urokinaza timp de 10-l2 ore. Tromboliza s-a efectuat in accidente sculare cerebrale ischemice moderate sau severe la 8-31 orc de la debut. Autorii nu au remarcat beneficiu al urokinazei. S-au inregistrat 4 decese, toate determinate de hemoragie cerebrala.
Din cauza efectelor defavorabile privind fibrinoliza sistemica, tromboliza in accidentul scular cerebral a fost, in general, contraindicata. Recanalizarea si reperfuzia pot cauza hemoragii cerebrale la bolnavi in tratament cu streptokinaza si urokinaza.
O multitudine de factori au contribuit la rezultatele negative ale trombolizei in accidentul scular cerebral ischemic, in cercetarile timpurii. in primul rand, timpul scurs de la debutul accidentului scular cerebral la instituirea tratamentului trombolitic a fost foarte lung. de cate zile, ori se stie ca leziuni cerebrale ireversibile se instaleaza la aproximativ 1 ora de la instituirea ischemiei cerebrale acute. Aplicarea trombolizei in aceste cercetari clinice "de inceput*' s-a efectuat prea tarziu. O alta cauza a esecului deri din faptul ca majoritatea bolnavilor cu accidente sculare cerebrale ischemice, la care s-a aplicat tromboliza, au prezentat forme severe de accident scular cerebral, neselectionate computer-tomografic. Neexistand doda computer-tomografica a unui accident scular cerebral ischemic, nu se stie cu exactitate cati dintre pacientii selectionati pentru tromboliza au avut hemoragie cerebrala inaintea instituirii tratamentului trombolitic. Pentru ca tromboliza nu a fost verificata prin repetarea postterapeutica a arteriografiei, nu se cunoaste exact cate se au fost recanalizate. De asemenea, nu se poate aprecia cati bolnavi au primit doze eficiente de fibrinolitic si la cati bolnavi s-a supradozat agentul trombolitic .

De aceea, studiile clinice preliminare nu au fost convingatoare si nu au permis concluzii ferme. Ele au constituit insa imbold pentru cercetari ulterioare.
And in vedere succesele terapeutice ale t-PA in infarctul miocardic acut, s-au initiat studii clinice cu acest trombolitic si in accidentul scular cerebral ischemic.
The European Coo\)erative Stiidy Group for Recombinam Tissue-Type Plasminogen Actitor (citat de 119) a raportat ca t-PA, administrat intravenos, are efecte terapeutice superioare streptokinazei si determina mai putine hemoragii.
Un grup de cercetatori din San Diego. California (citat de 119), a testat efectele t-PA pe modele experimentale la iepurele de casa. Autorii au folosit doua modele experimentale: modelul embolismului cerebral multiplu si un model experimental cu un singur coagul mare. Rezultatele cercetarilor experimentale pe animale sugereaza ca t-PA are potential terapeutic, cu conditia sa fie administrat cat mai devreme. Desi t-PA s-a aratat promitator la animalele de experienta, el poate actiona diferit la bolnavii cu accident scular cerebral ischemic, bolnavi adesea rstnici si hipertensivi, in atie cu traditionala streptokinaza, t-PA pare ca imbunatateste reperfuzia si reduce suprafata infarctului, fara un risc atat de mare la complicatii hemoragice.
M. Hennerici si colab. au efectuat o cercetare clinica ce si-a propus sa studieze eficacitatea si riscul pentru hemoragie cerebrala al t-PA, administrat intravenos in primele 8 ore de la debutul accidentului scular cerebral ischemic. Dozele utilizate au fost mici, din cauza riscului pentru sangerare (70 mg t-PA administrat timp de 90 minute). Concomitent s-au administrat 5.000 U.l. heparina in bolus si ulterior 1.000 U.l. / ora timp de 4 zile. Criteriile de selectie au fost: accident scular cerebral ischemic sever, in teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar; persistenta cel putin 2 ore a simptomelor de ischemie cerebrala acuta; absenta hemoragiei cerebrale, a edemului cerebral sau a unei zone hipodense de infarct cerebral decelabile computer-tomografic; evidenta angiografica a unei obstructii trombembolice acute; rsta intre 21-70 de ani. Criteriile de excludere au fost: ulcer gastro-duodenal sau hemoragii digestive cu 4 saptamani inaintea ischemiei cerebrale acute; pancreatita acuta; rahicenteze sau traumatisme craniene in ultimele 3 luni; interventii chirurgicale toracice in ultimele 4 saptamani sau orice interventie chirurgicala suferita cu 10 zile inaintea accidentului scular cerebral. De asemenea, s-au exclus bolnavi cu istoric de manifestari arterio-vcnoase, anevrisme, gravide, boli maligne, hipertensiune arteriala severa cu lori fixe (TA > 200/100 mrnHg), diabet zaharat (stadiile III si IV), afectiuni hematologice si hepatice. Bolnavii au fost examinati angiografic la 90 de minute dupa perfuzia cu t-PA. Pentru detectarea hemoragiilor cerebrale secundare, bolnavii s-au monitorizat computer-tomografic. Cercetatorii nu au putut demonstra eficacitatea terapeutica a t-PA.Intr-un alt studiu. Kummer si colab. (citati de 47) au at doza de 70 mg t-PA cu doza de 100 mg t-PA administrate in primele 6 ore de la debutul accidentului scular cerebral. La doza mai marc de t-PA se constata o rata mai mare a reperfuziilor, dar si o incidenta crescuta de hemoragii intracerebrale secundare.
Studii de data mai recenta sustin necesitatea unei selectii mai riguroase a bolnavilor in vederea trombolizei si necesitatea administrarii fibrinoliticelor cat mai aproape de debutul accidentului scular cerebral ischemic.
In prezent, sunt in curs cercetari clinice care utilizeaza diversi agenti fibrinolitici: slreptokinaza, urokinaza, actitor tisular de plasminogcn cu un singur lant sau cu lant dublu si complexul actitor plasminogen-streptokinaza. Rezultatele acestor studii constituie sperante de viitor. in elul 12.2 se prezinia studiile clinice actuale ce privesc locul si rolul trombolizei in stadiul acut al accidentului scular cerebral ischemic.
Zeitmer si colab. (citati de 121), in Germania, au fost primii care au analizat rezultatele administrarii intraarteriale de urokinaza sau slreptokinaza in accidentul scular cerebral ischemic. Din studiile efectuate, acesti cercetatori au desprins indicatiile, contraindicatiile si limitele metodei. Autorii citati considera ca pentru a obtine beneficii prin fibrinolizain accidentul scular cerebral ischemic sunt necesare urmatoarele:
a instituirea tratamentului trombolitic cat mai aproape de debutul accidentului scular cerebral; limita maxima o constituie durata de 6 ore de la debut:
a excluderea computer-tomografica a accidentului scular cerebral hemoragie;
a dovedirea ocluziei sculare prin angiografie;
a recomandarea trombolizei pana la rsta limita de 80 de ani;
a excluderea bolnavilor cu istoric recent de interventii chirurgicale, traumatisme, hemoragii gastro-intestinale si diateze hemoragice.
Zeumer si colab. (citati de 121) au efectuat, de asemenea, un studiu remarcabil, pe timp de 10 ani, privind tromboliza la bolnavi cu tromboze in teritoriul vertebro-bazilar. afectiuni cu grad inalt de morbiditate si mortalitate. Acelasi grup de autori a ai eficacitatea rt-PA cu cea a UK, pornind de la ideea ca rt-PA are o specificitate mai mare pentru fibrina si un timp de injumatatire mult mai scurt (sub 5 minute) . 59 de bolnavi cu accident scular cerebral prin tromboza in teritoriul vertebro-bazilar sau carotidian au fost tratati prin fibrinoliza locala, intraarteriala, cu ajutorul unei tehnici suprasclective. S-au folosit 20 mg rt-PA administrat timp de 2 ore (doza de 20 mg rt-PA este echilenta cu 2 milioane UI. UK) sau perfuzie cu 750.000 U.I. UK. Bolnavii au fost controlati la interl de 30 de minute prin angiografie cu substractie digitala. in teritoriul carotidian s-au evidentiat unnatoarele tipuri de leziuni sculare:
- tipul I: ocluzia sifonului carotidian si a unei portiuni din artera carotida interna; -tipul II: ocluzia embolica a arterei cerebrale mijlocii si a unui segment din Ml;
- tipul III: ocluzia arterei cerebrale mijlocii latrifurcatie, cu un embol ce patrunde pe una din ramurile arterei cerebrale mijlocii si obstineaza complet segmentul distal Ml;
- tipul IV: ocluzia arterei cerebrale mijlocii:
- tipul V: ocluzia embolica a sifonului carotidian, segmentului M1 si segmentului Al din artera cerebrala anterioara (ocluzie in "NT).
Rezultatele fibrinolizei locale, intraarteriale, in accidentul scular cerebral din teritoriul carotidian sunt prezentate in elul urmator (el 12.3).
Din 33 bolnavi cu accident scular cerebral in teritoriul carotidian. la care s-a aplicat tromboliza locala, intraarteriala, s-au obtinut 13 recanalizari complete (majoritatea in forme minime de deficite neurologice), 18 recanalizari incomplete si 2 insuccese.

Rezultatele ative intre numarul recanalizarilor CQmplete si incomplete pentru accidentele sculare cerebrale tronibotice sau embolice in teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar obtinute prin fibrinoliza locala intraarteriala cu urokinaza sau rt-PA sunt redate in elul de mai jos

Dupa 10 ani de experienta cu fibrinoliza locala intraarteriala in accidentul scular cerebral ischemic. Zeumer si colab. trag urmatoarele concluzii:
1. intrucat recanalizarile spontane in teritoriul vertebro-bazilar au o probabilitate mica, fibrinoliza locala, intraarteriala este capabila sa influenteze pozitiv trombozele din acest teritoriu scular. Deviza "cu cat mai repede, cu atat mai bine" trebuie sa domine eforturile medicale. Evolutia favorabila a fibrinolizei intraarteriale in ocluziile din teritoriul vertebro-bazilar s-a evidentiat in tipurile I, II, si IV de leziune sculara. Cu tehnica actuala, tipul in "M" de leziune sculara nu pare a fi influentat de tromboliza locala.

2. Rata rccanalizarilor creste in functie de tehnica cateterizarilor supraselective si durata scurta de aplicare locala a unor doze mari de fibrinolitic.In Japonia, Mori si colab. au aratat ca dupa obtinerea recanalizarii la bolnavii trombolizati, suprafata infarctului cerebral a fost mai mica decat la bolnavii la care nu s-a aplicat tromboliza. Autorii studiului mentionat au aplicat perfuzie intracarotidiana cu urokinaza la 22 bolnavi cu infarct cerebral produs prin ocluzia trombotica a arterei cerebrale mijlocii. Timpul mediu in care s-a aplicat tromboliza a fost de 4,5 ore de la debutul accidentului scular cerebral, iar doza medie de urokinaza folosita a fost de 927.000 UI. in 45 % din cazuri s-a obtinut recanalizarea, urmata de o evolutie clinica rapid favorabila, o data cu reinstaurarea perfuziei sangvine cerebrale. Recanalizarea post-tromboliza s-a asociat cu o reducere a deficitelor neurologice si cu o reducere a suprafetei de infarct cerebral, demonstrabila computer-tomografic. Transformarea hemoragica a infarctului cerebral s-a semnalat la 4 bolnavi, iar hemoragii extracerebrale controlabile s-au semnalat la 3 bolnavi. Rezultatele obtinute de Mori si colab. au fost incurajatoare, pledand pentru eficacitatea tratamentului trombolitic cu urokinaza in ocluziile arterei cerebrale mijlocii.
Mori si colab. (citati de 121. 122) au at, de asemenea, eficacitatea a doua doze diferite de rt-PA (20 milioane ativ cu 30 milioane) si placebo. Constata ca reperfuzia este mai frecvent obtinuta la doze mai mari, rata hemoragiilor fiind egala ca frecventa in cele doua grupe de bolnavi, inclusiv in grupa tratata cu placebo. Obser ca la 30 de zile dupa tromboliza, evolutia clinica a bolnavilor tratati cu doze mari de fibrinolitic a fost buna. Ca particularitate, autorii semnaleaza ca la 48 de ore nu s-au obsert diferente semnificative intre grupurile de bolnavi tratati cu doze diferite de rt-PA si placebo.
Yamagttchi si colab. (citati de 121) au intreprins un studiu controlat, utilizand o doza de 20 milioane U.I. de rt-PA, ativ cu placebo. Rata recanalizarilor la 30 de zile de la tromboliza a fost mai mare la grupul tratat (26 %), fata de grupul la care s-a administrat placebo (4 %). Transformarea hemoragica a avut aproximativ aceeasi frecventa la ambele grupuri de bolnavi (50 %), dar numai 10 % din cazuri au fost simptomatice.
Un studiu multicentric, The rt-PA Acute Stroke Stitdy Group (citat de 121), a analizat rezultatele administrarii rt-PA la 139 bolnavi cu obstructii cerebrale arteriale, dovedite angiografic. Concluziile studiului au fost:
- incidenta hemoragiilor cerebrale in timpul trombolizei cu rt-PA nu este dependenta de doza;
- hemoragiile sunt mai frecvente, daca tromboliza se instituie dupa 6 ore de la debutul accidentului scular cerebral;
- nu s-a obtinut recanalizarea portiunii proximale a arterei carotide interne.
Am facut aceasta privire sumara si sintetica asupra datelor comunicate de grupe de cercetatori si practicieni din diferite parti ale lumii privind trombolizain accidentul scular cerebral ischemic, pentru a justifica titlul acestui modul controversat si nelamurit de terapeutica medicala.
fnfen/ia vizata prin troniboliza este buna si fundamentata stiintific. Rezultatele obtinute prin aceasta metoda de tratament nu sunt pe masura intentiilor propuse si nici a rezultatelor bune obtinute prin troniboliza in tromboza coronariana. Din nou, "un trist privilegiu" al sului cerebral. Totusi, succesele trombolizei, aplicata timpuriu in ocluzia coronariana, continua sa starneasca interes pentru aplicarea ei in ocluzia din teritoriul arterelor cerebrale, fiind un semnal pentru sfarsitul nihilismului terapeutic in accidentul scular cerebral ischemic.
Scopul tratamentului trombolitic este de a inclina balanta dintre tromboza in curs si tromboliza in favoarea ultimei Pentru a putea aplica aceasta metoda de tratament, sunt necesare:

1. Conditii de diagnostic corect pozitiv si diferential cu accidentul scular cerebral hemoragie, pentru care este obligatorie examinarea computer-tomogra-fica cu caracter de urgenta, and in vedere ca decizia terapeutica trebuie luata rapid, in primele 6 ore de la debut.
2. Conditii care sa asigure examinarea si internarea de urgenta a bolnavilor cu accident scular cerebral.
3. Conditii de laborator pentru monitorizarea datelor biochimice privind coagularea si fibrinoliza in timpul trombolizei .
4. Conditii tehnice de aplicare a metodei si de urmarire a rezultatelor terapeutice.

Atunci cand aceste conditii nu sunt asigurate, inseamna a te hazarda intr-o posibilitate terapeutica lipsita de conditii reale de aplicare, insuccesul fiind in mare parte datorat hazardului. In aceste situatii, trebuie bine cantarit dezantajul si riscul trombolizei, punand in balanta hemoragia cerebrala si este mai prudent sa speri intr-o recanalizare spontana si sa utilizezi mijloace de tratament pe masura posibilitatilor si a conditiilor tehnice de asistare a unui bolnav cu accident scular cerebral .
Studii prospective angiografice in ischemiile acute din teritoriul carotidian au demonstrat o reducere progresi a ocluziilor simptomatice de la 76 % in primele 6 ore, la 44.4 % la 7 zile de la debut. S-a aratat ca daca angiografia se efectueaza la 12 ore de la debutul accidentului scular cerebral ischemic, procentajul obstructiilor trombotice scade .
Din cele relatate rezulta dilema dintre asteptarea sansei de recanalizare spontana sau asumarea riscului de hemoragie secundara trombolizei.
Oricum, in ciuda complicatiilor hemoragice, antajele teoretice ale disolutiei trombusului in accidentul scular cerebral trombotic prin perfuzia locala intraarteriala sau intravenoasa de agenti trombolitici fac din aceasta posibilitate terapeutica o metoda atracti.
The Australian Slreptokinase Study (ASK) (citat de 87) si-a propus sa urmareasca rezultatele terapeutice ale adminstrarii inlravcnoase de streptokinaza in primele 4 ore de la debutul ischemiei cerebrale acute. Se constata reducerea semnificati a mortalitatii si morbiditatii prin folosirea acestei metode de tratament. Studiul mentionat este multicentric si dublu-orb. Limitele de rsta la lotul cercetat au fost cuprinse intre 18-85 de ani. Examinarea compuler-tomografica s-a efectuat la toti bolnavii pentru excluderea hemoragiei; 78 % din bolnavi nu au prezentat efecte adverse. Tratamentul cu streptokinaza a fost abandonat la 8 % din bolnavi, din cauza hipotensiunii persistente. Infarct hemoragie s-a detectat compuler-lomografic intre a 7-a si a 10-a zi de evolutie la 21 % din bolnavi, iar hematomul s-a evidentiat in 6 % din cazuri.In toate studiile clinice se subliniaza ca incidenta complicatiilor hemoragice este dependenta de precocitatea instituirii tratamentului.
Trei studii pilot, citate de Rosen , comunica o incidenta a complicatiilor hemoragice post-tromboliza de 12 % pentru bolnavii tratati in primele 3 ore de la debutul accidentului scular cerebral si de 33 % pentru bolnavii tratati dupa 8 ore de la debut. Se face o distinctie intre infarctul hemoragie, care poate fi o stare obisnuita dupa recanalizare, in care componenta hemoragica este petesiala, singura sau confluenta, si hemoragia parenchimatoasa post-tromboliza, care determina inrautatirea loului clinic si evolutia defavorabila.In acest amalgam de insuccese si succese in aplicarea trombolizei in ischemia cerebrala acuta, se incearca o separare a situatiilor in care tromboliza ar avea efect terapeutic, de situatiile in care tromboliza nu are efectul scontat (2), , .
Criteriul major pentru tromboliza in ocluzii din teritoriul vertebro-bazilar il constituie "accidentul scular cerebral progresiv"' (PS), in "evolutie'', cu deficit neurologic incomplet, care are la baza ocluzia bilaterala vertebrala sau bazilara, ocluzie dovedita angiografic. Pentru teritoriul carotidian se recomanda tromboliza pentru orice ocluzie trombembolica cu aceleasi manifestari de accident scular cerebral "progresiv"' sau in "evolutie".Inainte de a institui tromboliza. trebuie sa existe certitudinea unui accident scular cerebral ocluziv. si nu hemoragie primar.
Trombusul care realizeaza ocluzia sti fie cat mai bogat in fibrina. Eficacitatea terapeutica a trombolizei depinde si de continutul in fibrina a trombusului. Cu cat continutul in fibrina al trombusului este mai mare, cu atat eficacitatea trombolizei este mai buna.
Dimensiunea trombusului are, de asemenea, importanta pentru succesul trombolizei. Exista o relatie inversa intre eficienta trombolizei si dimensiunea trombusului. Cu cat trombusul este mai mic. cu atal este mai usor trombolizabil.
Exista o relatie intre dimensiunea sului si dimensiunea trombusului ocluziv. Cu cat sul este situat mai proxima! si cu diametrul lumenului mai mare. cu atat tromboliza este mai putin eficace. Se poate aprecia ca trombii formati in portiunea extracraniana a arterei carotidiene interne sunt mult mai rezistenti la tromboliza decat cei formati in portiunea distala, intracraniana a acestei artere, indiferent ca se face referire la tromboliza intravenoasa sau cea intraarteriala.
Un alt element de care trebuie sa se tina cont in tratamentul trombolitic al unui accident scular cerebral este anatomia circidatiei colaterale de la nivelul trombozei. Perfuzia antero- si retrograda din zona tributara sului obstruat este esentiala pentru concentratia si distributia agentului trombolitic, mai cu seama in administrarile sistemice ale acestuia. Succesul tratamentului trombolitic depinde in parte si de calitatea circidatiei colaterale din zona ischemica. Aceasta explica in parte insuccesul sau beneficiul terapeutic indoielnic al trombolizei in accidentul scular cerebral, ativ cu aplicarea trombolizei in infarctul miocardic acut. La nivelul circulatiei coronariene exista o bogata retea de colaterale. Arterele coronare sunt alimentate direct din aorta, au un sistem de presiune si o perfuzie mai ridicata, asa incat agentii trombolitici se concentreaza mult mai bine la nivelul circulatiei coronariene, decat in circulatia cerebrala.In conceptia lui G.J. Zoppo , , , , terapia trombolitica sistemica nu poate singura sa realizeze recanalizarea selor obstinate de procesul de tromboza in portiunea proximala a selor cu destinatie cerebrala si in mod special in teritoriul de distributie al arterei carotide interne.
In concluzie, din considerente anatomice, se realizeaza o concentratie mica a agentilor trombolitici in majoritatea ocluziilor cerebrosculare proximale. O tactica de crestere a concentratiei acestor agenti ar fi administrarea locala, intraarteriala. Cu toate acestea, un studiu japonez (citat de 121) arata ca in ciuda administrarii intra-arteriale, procentajul recanalizarilor portiunii proximale a arterei carotide interne este mai mic decat procentajul de recanalizari obtinute in portiunea distala a acestei artere.
Cele mai frecvente zone in care'se gasesc placi de aterom in sistemul scular al creierului sunt: originea arterei carotide comune drepte, originea arterei carotide comune stangi, artera subclaviculara stanga, arterele vertebrale, bifurcatia arterei carotide comune, segmentul proximal al arterei carotide interne, portiunea distala a arterelor vertebrale la locurile de ramificatie in artera bazilara, originea arterei cerebrale posterioare si a arterei cerebrale mijlocii (ura!2.5).
Din aceste locuri, de la nivelul placilor fixe de aterom. se pot produce embolizari distale. Agentul trombolitic fi mai eficient la nivelul arterelor distale, intrucat aici se gasesc trombemboli de data recenta, cu continut mai mare in fibrina si cu dimensiuni mai mici. In precipitarea ischemiei cerebrale este implicata mai ales aceasta migrare distala cardiogena sau arterio-arteriala a trombembolilor, si nu ocluzia secundara unei placi ateromatoase fixe. Factorul precipitant al accidentului scular cerebral ischemic este. asadar, obstructia trombembolica migrata de la nivelul unei stenoze ateroscleroticc.
Cunostinte referitoare la relatia dintre locul placii ocluzive si sursa materialului ocluziv sunt necesare, dar dificil de obtinut.
Exista deci o relatie intre marimea trombusului, localizarea acestuia si rata recanalizarilor . . Trombii mari, situati in portiunea proximala a arterei carotide interne suni mai putin sensibili la tromboliza. intrucat au un material ateromatos cu continut mic in fibrina si penetranta agentului litic este impiedicata de lipsa colateralelor. Rata recanalizarilor se cifreaza pentru acest segment scular numai la 10 % din bolnavi . in schimb, trombii situati distal. in artera cerebrala mijlocie. in ramurile acesteia, sau la emergenta arterei bazilare, sunt adesea de data recenta, "proaspeti"', bogati in fibrina si raspund mai bine la tromboliza. Rata de recanalizari se ridica la 50 % din bolnavi.
Un alt element de care trebuie sa se tina cont si pe care l-au subliniat studiile clinice citate la inceputul modulului este precocitatea instituirii tratamentului. Cu cat se instituie tromboliza mai devreme (in primele 3-6 ore de la debutul ischemiei cerebrale acute), cu atat eficacitatea terapeutica este mai mare. Riscul hemoragiilor posttcra-peutice creste o data cu timpul scurs de la debut.

T.G. Brott, de la Universitatea din Cincinatti (citat de 121), a comunicat succese in tratamentul trombolitic la bolnavi cu accident scular cerebral, la care tromboliza s-a aplicat in primele 60-90 minute de la debut. Autorul mentioneaza ca in Cincinatti diagnosticul de accident scular cerebral ischemic si atitudinea terapeutica de urgenta se judeca rapid. Fiecare bolnav este examinat in serviciul de urgenta de catre specialistul neurolog, care sileste necesitatea si tipul de tratament trombolitic. Bolnavii care sunt propusi pentru tromboliza sunt supusi unor investigatii preliminare, care cuprind: computer-tomografia, pentru excluderea unui accident scular cerebral hemoragie si apoi angiografia, pentru localizarea exacta a obstructiei sculare. Uneori, in situatii neclare de diagnostic, se foloseste rezonanta magnetica nucleara, metoda de diagnostic mult mai sensibila decat computer-tomografia. Ea poate evidentia si eventuale petesii hemoragice intr-un infarct cerebral. Aceasta atitudine in fata unui bolnav cu accident scular cerebral ajuta la o mai buna selectionare a cazurilor propuse pentru tromboliza.In fine, o ultima problema de care trebuie tinut cont in accidentul scular cerebral ischemic este un concept de patogeneza. si anume conceptul de "embolism migrator", elaborat de Fisher (citat de Zoppo, 121). Fisher sustine rolul ischemiei in geneza hemoragiei. Ischemia secundara ocluziei trombembolice, situata distal de obstacolul trombotic intrav ascular, poate determina rupturi sculare in momentul reperfuziei. in felul acesta, regiunea infarctata poate fi transformata in petesii hemoragice sau intr-o masa hemoragiei ce obliga la prudenta in aplicarea trombolizei.

IN REZUMAT:
1. Aplicarea trombolizei in accidentul scular cerebral ischemic este o posibilitate
terapeutica, care are o baza patogenetica: 80 % din accidentele sculare cerebrale sunt produse prin mecanism trombembolic.
2. Tromboliza in accidentul scular cerebral este un beneficiu pentru bolnavii cu accident scular cerebral ischemic prin tromboza si / sau embolie arteriala,
dovedita computer-tomografic si angiografic. 3. Tromboliza in accidentul scular cerebral ischemic poale fi utila, daca este aplicata cat mai aproape de debut (in primele 3-6 ore).
4. Incidenta complicatiilor hemoragice post-tromboliza creste, daca tratamentul se aplica dupa 6 orc de la debutul accidentului scular cerebral ischemic.
5. Tromboliza in accidentul scular cerebral este mai eficienta in localizarile trombembolice distalc din scularizatia intracraniana si mai putin eficienta in localizarile extracraniene. proximale.
6. Tromboliza este cu atat mai eficienta, cu cat trombembolul este de dimensiuni mai mici si mai bogat in fibrina. Predominanta ateromului in ocluzia trombotica sculara scade din activitatea si eficienta fibrinolilicului.
7. Forma clinica preferata de accident scular cerebral pentru tromboliza este accidentul scular cerebral progresiv. Atacul ischemic cerebral tranzitoriu nu constituie obiect pentru tromboliza si nici infarctul cerebral constituit peste 6 orc de la debut, and in vedere riscul transformarilor hemoragice.
8. Contraindicatiile trombolizei sunt identice cu cele ale tratamentului cu anticoagulante ( modulul 12.3). Hemoragiile sau infarctul ischemic, vizibile computer-tomografic, constituie contraindicatii.
9. Un agent trombolitic ideal trebuie sa fie eficient in disolutia rapida si completa a trombusului si sa confere siguranta sub raportul riscului la complicatii hemoragice. Agentul trombolitic ideal este acea substanta care are afinitate mare pentru fibrina si are o activitate sistemica mica.
10 Tratamentul trombolitic in accidentul scular cerebral ischemic s-a efectuat mai ales cu SK. UK si rt-PA. Agentul trombolitic optim, doza si calea de administrare (intravenos sau intraarterial) nu sunt inca silite. 11. in ciuda utilizarii largi a fibrinoliticelqrin infarctul miocardic acut. tromboliza. in stadiul acut al unui accident scular cerebral ischemic are niste limite (rezistenta la tratament, riscul hemoragiilor cerebrale secundare, riscul reocluziilor). Pentru a depasi limitele aplicarii trombolizei in accidentul scular cerebral ischemic, limite ce rezida in parte din anatomia circulatiei cerebrale si hemodinamica la acest nivel, se impune continuarea cercetarii in vederea realizarii de agenti trombolilici noi, cu un potential trombolitic mai mare, cu activitate trombolitica specifica si cu o selectivitate mai marc pentru fibrina.
12. Vechimea trombusului, compozitia si localizarea lui influenteaza eficacitatea trombolizei.
13. O tehnicitate mai buna de aplicare a trombolizei mareste eficienta metodei si reduce riscurile hemoragiei simptomatice sub 10 % .
14. Pentru ca tromboliza sa fie benefici trebuiesc indeplinite trei conditii:
- excluderea computer-tomografica a accidentului scular cerebral hemoragie;
- dovedirea angiografica a prezentei ocluziei sculare;

- indicii ca tesutul ischemic este inca viabil.

15. O serie de studii prospective internationale privind tromboliza in accidentul scular cerebral ischemic sunt in curs si rezultatele lor constituie sperante.
Daca cele trei conditii sunt prezente si daca debutul accidentului scular cerebral ischemic este recent, sub 6 orc, recanalizarea are sanse mai mari.