Clinica cÂmpului protetic edentat total

CLINICA CÂMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

1. Definitie: prin câmp protetic se întelege totalitatea elementelor anatomice care vin în contact în cavitatea orala cu protaza totala.

Zonele caracteristice ale câmpului protetic pot fi împartite didactic în:

a) zona functionala de sprijin- ce reprezinta zona care preia fortele masticatorii transmise prin baza protezelor si este formata din substratul osos acoperit de mucoasa fixa a crestelor alveolare edentate, bolta palatina, tuberozitatile maxilarelor. Întinderea medie a suprafetelor de sprijin (dupa Watt) este de 22,96 cm² pentru maxilar si de 12, 25 cm² la mandibula, fata de 45 cm² echivalentul structurilor parodontale.

b) zona functionala periferica de succiune- formata din mucoasa pasiv mobila si mucoasa mobila care se aplica pe fata externa a protezei în vecinatatea marginilor.

c) zona spatiului protetic- formata din elementele anatomice din vecinatatea viitoarei proteze totale: buze, obrajii jugali, limba, muschii masticatori, palatul moale, istmul gâtului.

Zona functionala de sprijin

2. Zona functionala de sprijin maxilara

A. Substratul osos.

Elementele componente ale substratului osos (suportul osos) sunt formate din creasta osoasa edentata, bolta palatina cu apofizele palatine ale osului maxilar si în treimea posterioara, lamele orizontale ale oaselor palatine. Unirea lor se realizeaza prin sutura mediana si palato-maxilara. Creasta edentata are normal forma de semielipsa, este simetrica, dar în functie de etiologia si cronologia extractiilor, fenomenele de resorbtie si atrofie osoasa actioneaza diferit si apar modificari patologice ca: creasta edentata în forma de U, de trapez, de omega, asimetrii si denivelari osoase, zone neuniforme, zone de hiperostoza.

Examenul clinic urmareste valoarea lor protetica si aspectul anatomic:

- forma crestei edentate în totalitatea ei.

- simetria crestei edentate.

- pe sectiune are aspectul de trapez cu baza în maxilar si polul crestei edentate formeaza muchia crestei ce se obtine din unirea succesiunii punctelor celor mai inferioare.

- muchia crestei poare fi rotunjita (nedureroasa), sau ascutita.

- prezinta un versant vestibular si unul palatinal si fata de o perpendiculara trasata pe baza crestei, peretele vestibular poate fi retevtiv, neretentiv vestibular si neutru.

- procesul de resorbtie si atrofie determina înaltimea crestei edentate raportata la o perpendiculara coborâta din vârful crestei la baza ei.

- grosimea vestibulo-orala a crestei este data de peretii vestibulari si palatinali care prin paralelismul lor asigura de la baza largimea sau îngustimea ei.

În regiunea posteriora a crestei edentate se afla tuberozitatile maxilare cu rol în mentinerea, sprijinul si stabilitatea protezei totale. În functie de pozitia ei raportata la versantul vestibular si distal al crestei, poate fi retentiva sau neutra. Tuberozitatile cu valoare negativa se caracterizeaza prin absenta oricarui relief si ele nu sunt apte sa asigure stabilitatea protezelor. Daca polul inferior se apropie foarte mult de creasta edentata mandibulara apare tuberozitatea procidenta. Daca ea este foarte retentiva si voluminoasa si nu permite insertia si dezinsertia protezei, se recomanda remodelarea ei chirurgicala preprotetic.

Crestele edentate joaca un rol important în asigurarea unui sprijin suficient protezei, în retentivitate si stabilitatea protezei.

Instalarea procesului de resorbtie si atrofie osoasa apare în grade diferite, fiind redusa unde osul este solicitat de insertii musculare sau ligamentare ( frenul buzei superioare, plicile laterale alveolo-jugale) sau în zone biostatice cu repaus biologic ( tuberozitatile maxilare) si creasta zigomato-alveolora din dreptul primului molar. Forma finala a crestei edentate este de pentagon.

Bolta palatina urmareste în sens orizontal forma crestei alveolare edentate si poate avea forma de: semielipsa, U, trapez. Pe sectiune transversala la nivelul median poate avea forma ogivala, de arcada gotica sau aspect normal de cupola. Bolta palatina poate fi adânca când se însoteste de o bolta ogivala, medie sau plata.

Elementele anatomice importante sunt:

- gaura retroincisiva cu pachetul vasculo-nervos, situata la 1 cm în spatele incisivilor, corespunde papilei bunoide care impune precautii speciale la amprentare.

- sutura mediana, sensibila la palpare, usor reliefata si care nu suporta presiuni mari masticatorii. La acest nivel se poate gasi o proieminenta osoasa numita torusul palatin Dupa Landa poate prezenta urmatoarele caracteristici:

- situat în treimea posterioara, la jonctiunea suturilor intermaxilara si palato-maxilara, de forma ovalara, palpabil, de dimensiunea unei alune, sau dintr-un sir de mici eminente osoase.

- situat în cele doua treimi posterioare, forma longitudinala nu prea pronuntata.

- situat în cele doua treimi anterioare, de forma identica dar mai voluminos.

- situat în treimea anterioara a palatului.

- situat de la gaura retroincisiva pâna la limita distala a palatului dur.

- gaurile palatine posterioare.

- spina nazala posterioara plasata în punctul cel mai posterior al palatului dur si evidentiata mucosal prin cele doua fovee palatine. Baza protezei nu trebuie sa depaseasca aceasta limita cu mai mult de 1-l,5 mm.

Bolta palatina are rol de sprijin, stabilitate si mentinere a protezei totale.

B. Fibromucoasa de acoperire

Fibromucoasa sau stratul mucos reprezinta mucoasa fixa ce acopera zona de sprijin cu rol în protectia biologica sau mecanica a cavitatii bucale si în stabilitatea protezelor. Este bogata în organe exteroreceptoare. Din punct de vedere histologic este alcatuita din:

- epiteliu pavimentos pluristratificat cu tendinta spre cheratinizare format din:

- strat bazal, germinativ, format din celule turtite cu nucleu voluminos.

- stratul mucos al lui Malpighi, format din celule poliedrice turgescente unite printr-un sistem de fibrile fine intercelulare care-i maresc rezistenta la presiuni.

- un strat superficial de celule aplatizate care se descuameaza.

- corionul sau tesutul conjunctiv cu doua straturi:

- stratul reticulo-papilar, tesut conjunctiv tânar, foarte vascularizat, cu prelungiri care se afunda în epiderm.

- dermul propriu-zis care adera de periost sau este separat de acesta printr-un tesut submucos lax de cantitate diferita.

Vascularizatia este foarte abundenta, inervatia realizata prin intermediul terminatiilor senzitive intraepiteliale si de la nivelul corionului. Ea sesizeaza variatia presiunilor, temperatura si substantele chimice. Receptorii joaca un rol important în coordonarea contractiilor musculare ale limbii, ale obrajilor si buzelor, reglând printr-un mecanism reflex miscarile formatiunilor mobile în asa fel încât sa contribuie la stabilitatea protezelor. Normal culoarea mucoasei este de roz pal.

Aspectul ei morfologic difera de la o zona la alta în functie de cantitatea stratului submucos, care-i confera gradul de rezilienta. La nivelul zonei de sprijin a maxilarelor daca se dau valori de rezilienta ele pot fi interpretate astfel: la nivelul treimii superioare a crestei vestibuar si palatinal valoarea este de gradul II, în doua treimi inferioare vestibulare rezilienta este de gradul I, la nivelul rafeului median 0, în treimea anterioara a boltii palatine la nivelul rugilor palatine gradul III, la nivelul zonelor grasoase Schroder are valoare maxima IV.

La nivelul boltii palatine exista urmatoarele elemente anatomice:

- în treimea anterioara papila bunoida si rugile palatine. Aici corionul este dens si gros, aderent la periost, zona bine vascularizata si la palpare da senzatia de duritate.

- în regiunea premolarilor exista tesut adipos.

- în regiunea molarilor se afla zonele lui Schroder cu mult tesut glandular si adipos. Glandele secreta mucina cu rol în umectarea protezelor, obtinerea adeziuni si amortizarea presiunilor masticatorii.

Daca exista diferente între resorbtia osoasa a crestei edentate si cea a fibromucoasei se formeaza mucoasa balanta în creasta de cocos. De asemenea purtarea protezelor incorect realizate realizeaza câmpuri deformabile moi.

3. Zona functionala de sprijin mandibulara

A). Suportul osos

Suportul osos (substratul osos) mandibular este reprezentat de creasta edentata mandibulara care urmareste forma pe care a avut-o arcada alveolo-dentara înainte de edentatie. Are forma de trapez, semielipsa, V, omega. Este mai lata în zona posterioara si mai redusa în zona anterioara. Pe sectiune are forma triunghiulara, înaltimea crestei este redusa, versantii sunt neretentivi. De multe ori înaltimea crestei poate fi redusa la o linie încât muchia crestei apare ca o concavitate între linia oblica interna si externa. Suprafata de sprijin a protezei mandibulare este în acest caz deficitara.

În zonele distale se gasesc doua formatiuni osoase, tuberculii piriformi ososi. Ei au o structura osoasa densa cu corespondenta fibroasa, tuberculii piriformi, a carei existenta este determinata de ligamentul pterigomandibular. Cu timpul suportul osos se resoarbe dinspre mezial lasând tuberculul piriform fibros fara suport osos, el capata astfel o directie tot mai orizontala, o structura tot mai fibroasa si o mobilitate accentuata.

Elementele anatomice mai importante sunt:

- linia oblica externa: care porneste inferior din apropierea protuberantei mentoniere si se ridica posterior unde se confunda cu marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei. Reprezinta o linie de forta care preia si transmite presiunile masticatorii ale viitoarelor proteze totale. În dreptul molarilor inferiori se insera pe aceasta linie muschiul buccinator. În atrofii accentuate linia oblica externa se deplaseaza spre creasta edentata încât fibromucoasa poate cuprinde fibre musculare ale buccinatorului.

- gaura mentoniera cu pachetul vasculo-nervos mentonier aflat aproximativ în dreptul premolarilor poate fi un reper în montarea premolarilor artificiali. În cazurile de atrofie si resorbtie accentuata, gaura mentoniera se ridica spre creasta si trebuie protejata de presiunile protezei.

- linia oblica interna sau creasta milohioidianului ce constituie stâlpul de rezistenta intern omolog liniei oblice externe. Porneste din apropierea apofizelor genii având o directie ascendenta posterior si se pierde în ramul ascendent mandibular pe fata interna. Formeaza cu marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei latura interna a triunghiului retromolar. Se insera muschiul milohioidian si fascicolul milohioidian al muschiului constrictor superior al faringelui.

- apofizele genii unde se insera muschii genioglosi si muschii geniohioidieni. Muschii genioglosi se insera superior, sunt muschi puternici cu insertie pe zona mica si pot prin fibrele lor orientate perpendicular pe marginea protezei sa o mobilizeze.

- torusurile mandibulare sunt bilaterale, situate în dreptul premolarilor inferior deasupra liniei oblice interne, de marimea bobului de mazare sau chiar a unei alune, pot fi întâlnite la unii edentati. Ele sunt sensibile la palpare, trebuiesc despovarate si de multe ori în functie de volumul lor se îndeparteaza chirurgical preprotetic.

B) Fibromucoasa de acoperire

Spre deosebire de fibromucoasa maxilarului, fibromucoasa de acoperire a mandibulei este mai inferioara: subtire, mai fragila, mai putin rezistenta la presiunile masticatorii. Limitele de trecere de la mucoasa fixa la mucoasa mobila nu sunt destul de evidente, sunt estompate sau foarte greu de delimitat mai ales în zonele linguale unde închiderea marginala este deficitara.

Raportul dintre gradul de atrofie si resorbtie a crestei osoase si cel al fibromucoasei poate genera urmatoarele aspecte:

- bride longitudinale de-a lungul crestei edentate.

- cute longitudinale pe versantul lingual al crestelor corespunzatoare molarilor paralele cu axul crestei edentate. Prin amprentarea câmpului proteic aceste cute se întind spre periferie pentru a completa închiderea marginala a protezei finite.

- rezilienta foarte crescuta, fibromucoasa balanta, cu aspect de ,, creasta de cocos”.

Tratamentul chirurgical preprotetic rezolva realizarea unui câmp protetic optim prin îndepartarea bridelor balante din zonele de sprijin.

Daca folosim valorile de rezilienta aplicate la maxilar, rezilienta mucoase este de gradul I la nivelul muchiei crestei edentate inferioare si treimii ei superioare si de gradul II pe versantul inferior al crestelor.

Zona de sprijin distala a câmpului protetic inferior este delimitata de tuberculul piriform si de insertia inferioara a ligamentului pteriogomandibular. În urma extractiei ultimului molar inferior peretele distal al alveolei sufera un proces de resorbtie mai redus fata de peretele mezial datorita raportului cu linia oblica externa ce are o structura osoasa densa. Fibromucos se formeaza tuberculul piriform care prezinta un suport osos ce se resoarbe în timp dinspre mezial. Astfel ligamentul pterogomandibular se insera diferit, la început în treimea posterioara a tubercului piriform, situatie favorabila protezarii, ca apoi tuberculul piriform sa primeasca o directie din ce în ce mai verticala, sa fie mai mobil si de consistenta mai fibroasa.

Pe versantul lingual al crestei edentate corespunzator tuberculului piriform se afla nisa linguala retromolara sau retrolinguala, cu posibilitati de extensie a protezei finite în aceasta zona. Este o zona activa în timpul deglutitiei, limitata posterior de muschiul palatoglos, anterior de zona linguala laterala, exterior de tuberculul piriform, muschiul palatoglos si o parte din ligamentul pterigomandibular, interior peretele lateral al limbii, fundul nisei fiind format de tendonul muschiului stiloglos. În timpul deglutitiei sau în miscarea de protractie a limbii fundul nisei retromolare se ridica si scurteaza nisa. De aceea extensia protezei totale în aceasta zona se face prin tatonare.

Zona functionala periferica de succiune

Zona functionala periferica de succiune cuprinde mucoasa pasiv mobila si mucoasa mobila care se aplica pe fata externa a protezei în vecinatatea marginilor.

a). Mucoasa pasiv mobila

Mucoasa pasiv mobila înconjoara ca o bandeleta de latime variabila versantele vestibulare ale crestelor maxilare si mandibulare în apropierea fundurilor de sac. Ea face trecerea de la mucoasa mobila la mucoasa fixa, având în profunzime tesut submucos lax putin aderent de periost care îi permite glisarea, alunecarea pe ul osos în cel mult doua sensuri. Mucoasa pasiv mobila poate fi mobilizata de medic în examinarea clinica sau în manoperele din timpul tratamentului sau de miscarile functionale ale pacientului prin intermediul formatiunilor musculo-tendinoase.

Latimea variabila de 1-3 mm, chiar reducerea ei destul de frecventa la o linie la nivelul zonelor mandibulare sau trecerea ei brusca de la mucoasa fixa la mucoasa mobila, face ca mentinerea protezei prin fenomenul de succiune sa fie diferit.

b). Mucoasa mobila

Mucoasa mobila tapeteaza restul cavitatii orale având în straturile subiacente un bogat tesut submucos, vase, nervi, formatiuni ligamentare si musculare. Ea nu poate fi acoperita de proteza totala pentru ca este mobilizata în toate sensurile prin actiunea formatiunilor musculo-tendinoase, dar completeaza pe fata externa a protezei închiderea ei marginala externa.

Zona spatiului protetic

Zona spatiului protetic este formata din elementele anatomice din vecinatatea viitoarei proteze totale: buze, obrajii jugali, limba, muschii mobilizatori ai mandibulei, palatul moale, istmul gâtului tapetate, de mucoasa cavitatii orale. Formatiunile musculare din aceasta zona au o relatie directa morfologica si functionala cu marginile si fetele exterioare ale protezei. Ele contribuie la mentinerea si stabilitatea protezei totale în functie de directia de insertie a fibrelor musculare si marginea câmpului protetic (pâna unde se opreste marginea viitoarei proteze), sau de paralelismul fibrelor musculare cu marginile protezei totale. Aceste zone marginale care au fibre musculare apartin zonelor functionale si sunt în contact cu marginea protezelor. Ele sunt cunoscute drept zone cheie si sunt: la maxilar zona Ah, la mandibula zona vestibulara centrala, zona linguala centrala si zona linguala laterala.

Formatiunile musculare care au contact cu fetele exterioare ale protezelor sunt urmatoarele:

A. Muschii orofaciali sau muschii mimicii fac parte din continutul spatiului protetic si sunt: muschiul orbicularul buzelor, muschiul buccinator, muschiul marele zigomatic, muschiul micul zigomatic, muschiul canin, muschiul triunghiularul buzei superioare, muschiul patrat al buzei superioare, muschiul barbiei.

B. Muschii limbii.

C. Muschii mobilizatori ai mandibulei: muschiul maseter, muschiul temporal, muschiul milohioidian

D. Muschii valului palatin: Muschii ridicatori si tensori ai valului (peristafilinul extern si intern ce modifica pozitia palatului în timpul emiterii vocalei ,,A”). Muschii coborâtori ai valului (glosostafilin = palatoglos si faringostafilin ce permit manevra Valsalva).

E. Muschii faringelui: constrictorul superior care prin fascicolul sau milohioidian poate veni în contact cu proteza inferioara.

ZONELE FUNCTIONALE ALE CÂMPULUI PROTETIC

Zonele functionale ale câmpului protetic sunt situate la periferia câmpului protetic cu rol de a mentine protezele totale în timpul realizarii functiilor.

Zonele functionale ale câmpului protetic maxilar

a). Zona vestibulara

1. Spatiul retrozigomatic sau punga lui Eisenring.

Limite: anterior- creasta zigomato-alveolara; posterior- santul retrotuberozitar pterigomaxilar; intern- versantul vestibular al crestei edentate si al tuberozitatii maxilare; extern- fibrele orizontale ale muschiului buccinator, paralele cu periferia câmpului protetic; superior- muschiul buccinator; inferior- calea de abord. Apofiza coronoida a mandibulei are raport anatomic cu acest spatiu, iar în timpul miscarilor de închidere sau deschidere a cavitatii orale, la o tuberozitate retentiva vestibular, proteza poate fi dislocata. Se impune ca grosimea protezei sa fie redusa la acest nivel.

La abordarea clinica a acestei zone se determina amplitudinea între limita posterioara si anterioara, adâncimea de la muchia crestei la plafonul pungii când gura este semideschisa si mandibula deviata de partea examinata, latimea între peretele extern si intern, când mandibula este deviata de partea opusa. Largimea acestui spatiu creste pe masura atrofiei osului alveolar.

Uneori prezenta marginii anterioare a muschiului pterigoidian intern poate mobiliza

proteza, mai ales la închiderea gurii.

2. Zona vestibulara laterala.

Limite: anterior- plica alveolo-jugala sau frenul bucal lateral; posterior- punga lui Eisenring; intern- versantul vestibular al crestei; extern- peretele jugal; superior mucoasa mobila; inferior- calea de abord.

Abordarea clinica se face prin tractiunea obrazului înafara si în jos. Amplitudinea este de 3-4 mm; latimea este dictata de considerente fizionomice pentru proteza totala; înaltimea redusa, cu probleme de delimitare clinica corecta, iar în timpul manoperelor de amprentare pentru aceasta zona, se folosesc testele fonetice.

3. Zona vestibulara frontala.

Limite: posterior- frenurile bucale laterale dreapta si stânga; intern- versantii vestibulari ai crestelor; anterior- mucoasa buzelor cu muschii orbiculari; superior- fundul de sac; inferior- calea de abord.

Abordarea clinica se face prin îndepartarea usoara a buzei superioare la maxim 1 cm de creasta edentata, cu o usoara eversiune. Gradul de resorbtie determina largimea spatiului, iar zona de mucoasa pasiv mobila poate fi usor sau greu decelabila datorita mobilitatii orizontale mari a orbicularului. Versantul vestibular al crestei edentate este acoperit de o mucoasa care gliseaza cu usurinta pe ul osos, împartit de frenul buzei superioare care are o mobilitate în sens vertical. Frenul trebuie ocolit de proteza mobila sau realizata frenoplastia daca insertia lui este pe creasta (când proteza mobila este gata si astfel are rol de conformator al cicatrizarii).

b). Zona distala

Zona distala sau zona Ah este limita posterioara a câmpului protetic maxilar care face trecerea de la palatul dur la palatul moale.

Limite: lateral- de la nivelul santurilor retrotuberozitare; median- spina nazala posterioara.

Abordarea clinica se face prin :

- inspectia pozitiei de repaus a valului palatin care prin diferenta de culoare dintre mucoasa palatului dur mai pala si culoarea mucoasei valului palatin, determina limita distala.

- palpare cu un fuloar.

(actioneaza ridicatorii si tensorii valului palatin), la tuse usoara sau prin manevra Valsalva (manevra de coborâre a valului palatin).

- delimitare grafica în cavitatea orala.

La acest nivel se insera teaca musculo-aponavrotica a valului palatin pe marginea posterioara a palatului dur. În functie de pozitia valului palatin în repaus, Landa descrie trei pozitii:

a

- pozitie orizontala care prelungeste palatul dur a boltii palatine, limita posterioara fiind în acest caz o banda (zona) de 2-5 mm ce începe posterior de foveele palatine cu 1-2 mm. La acest nivel rezilienta mucoasei este buna iar închiderea distala se realizeaza corect.

- pozitie oblica, în perdea, limita posterioara se reduce la o simpla linie, foveele palatine nu sunt acoperite de baza protezei, delimitarea se realizeaza mai greu.

- pozitie intermediara, zona are o latime medie.

La nivelul zonei distale închiderea marginala se realizeaza numai între fata interna a protezei si mucoasa.

Zonele functionale ale câmpului protetic mandibular

a). Zonele vestibulare

b). Zonele linguale.

1. Zona tuberculului piriform.

Limite: anterior- o linie imaginara ce trece prin fata distala a molarlului de 12 ani si întâlneste vestibular linia oblica externa si lingual linia milohioidiana; posterior- insertia ligamentului pterigomandibular; extern- vestibular muschiul buccinator si uneori poate avansa muschiul maseter cu marginea sa anterioara; intern lingual- seul oral si limba.

6

5

Abordarea clinica se face cu gura deschisa larg când se pune în tensiune ligamentul pteriogomandibular si se pot trasa virtual sau cu creionul dermatograf reperele. Forma acestei zone este la început de trapez cu baza mare anterior, ca apoi insertia ligamentara sa se reduca punctiform datorita atrofiei, capatând forma unui triunghi.

Tuberculul piriform are axul mare antero-posterior, pozitie orizontala, si este acoperit de o mucoasa groasa, fibroasa, cu o anumita duritate. Pe masura atrofiei crestei edentate suportul osos se atrofiaza si pozitia tuberculului devine din ce în ce mai verticala, iar mobilitatea lui creste în toate directiile. Proteza totala mandibulara trebuie sa acopere întotdeauna tuberculul piriform pâna la insertia ligamentului prerigomandibular care se face de obicei în 2/3 anterioare, pentru a asigura protezei totale sprijinul (împiedeca înfundarea distala a protezei), stabilitatea sagitala (împiedeca deplasarea protezei spre distal) si închiderea marginala distala (se obtine succiunea).

Mobilitatea tuberculului piriform apare la deschiderea larga a gurii si în timpul deglutitiei prin contractiile constrictorului superior al faringelui.

Uneori insertia muschiului temporal de pe coronoida coboara prin fibre tendinoase în zona tuberculului piriform fie în ligamentul pterigomandibular, fie paralel, si sub actiunea combinata a constrictorului superior al faringelui poate sa mobilizeze proteza mobila.

Pe fata linguala a crestei edentate sub tuberculul piriform pot apare cute mucosale transversale care se vor întinde în timpul amprentarii. Posterior se continua cu nisa linguala retromolara, zona retrolinguala sau nisa lui Ney si Bowen.

Nisa retromolara.

Limite: anterior- linia imaginara ce trece tangent la fata distala a molarului doi inferior; posterior- pilierul anterior (muschiul palatoglos) si limba; extern- fata interna a mandibulei la unirea ramului orizontal cu cel vertical; intern- fata externa a bazei limbii.

Abordarea clinica se face cu gura deschisa, si se pune în evidenta un spatiu cu un pat bogat de mucoasa în limitele descrise anterior. Nisa este strabatuta de formatiuni musculare ce interfereaza zona: anterior- fascicolul milofaringian al constrictorului superior al faringelui; posterior- muschiul palatoglos; fundul nisei fiind format de tendonul muschiului stiloglos.

În timpul deglutitiei si prin protractia limbii zona se mobilizeaza activ si extensia protezei în nisa provoaca dificultati si dureri la deglutitie. De aceea daca pozitia limbii în repaus este posterioara iar gonionul este eversat, se contraindica prelungirea protezei în aceasta zona. În urma verificarii clinice statice si dinamice a acestei zone, la adaptarea lingurii individuale si la amprentarea functionala, se procedeaza individualizat prin tatonare pentru a putea stabili posibilitatea extinderii protezei totale în aceasta nisa.

2. Zona vestibulara laterala sau punga lui Fisch

Limite: anterior- plica alveolo-jugala sau frenul lateral; posterior- fata distala a molarului doi; intern- versantul vestibular al crestei edentate; extern- portiunea inferioara a muschiului buccinator tapetate de mucoasa; inferior- portiunea inferioara a muschiului buccinator care se îndreapta spre linia oblica externa.

Abordarea clinica se face prin peretele superior, punându-se în evidenta limita neta de demarcatie dintre mucoasa fixa si mucoasa mobila si se realizeaza un fund de sac mai larg, punga lui Fisch. Se analizeaza amplitudinea antero-posterioara, largimea si adâncimea în functie de gradul de resorbtie si atrofie si delimitarea mucoasei pasiv-mobile. Daca dimensiunile pungii lui Fisch sunt optime, vom realiza la acest nivel o îngrosare a margini protezei pentru stabilizarea ei, extern fibrele orizontale ale buccinatorului realizând închiderea externa.

Spre limita posterioara a pungii exista posibilitatea existentei marginii anterioare a muschiului maseter care traduce necesitatea unei concavitati la nivelul marginii protezei pentru degajarea acestui muschi. Pentru a pune mai bine în evidenta marginea anterioara a maseterului si plica pe care o face vestibular, la închiderea gurii, medicul se opune acestei miscari cu degetele aplicate pe creasta edentata de la acest nivel.

3. Zona vestibulara centrala.

Limite: lateral-plicile alveolo-jugale; peretele anterior- muschiul orbicular acoperit de mucoasa; peretele posterior -versantul vestibular al crestei edentate.

Abordarea clinica se face prin tractiunea usoara si rasfrângerea buzei inferioare, punându-se în evidenta mucoasa pasiv mobila si versantul vestibular al crestei edentate acoperit de o mucoasa ce gliseaza pe ul osos.

Zona vestibulara centrala prezinta urmatoarele caracteristici:

- prezenta mediana a frenului labial, unic sau divizat. El trebuie ocolit de proteza sau îndepartat chirurgical dupa ce proteza este finita.

- fundul de sac este foarte îngustat. Grosimile margini protezei sunt date de considerente fizionomice si de tonicitatea orbicularului buzei inferioare.

- mobilitatea fundului de sac este data de muschiul patratul buzei inferioare si muschiul barbiei care se insera perpendicular la periferia câmpului protetic.

- insertiile musculare de la nivelul nodulului comisural (muschiul orbicular, muschiul patratul mentonului, motul barbiei si triunghiularul buzelor) pot mobiliza proteza în timpul functiilor.

- prezenta musculaturii orofaciale cu fibre orizontale contribuie prin tonicitatea musculara la închiderea externa a protezei si realizarea mentinerii si stabilitatii protezei.

4. Zona linguala laterala

Limite: posterior- fata distala a molarului doi în continuarea nisei retromolare; anterior- limita virtuala dintre canin si primul premolar; peretele intern- marginea laterala a limbii acoperita de mucoasa si glanda sublinguala; peretele extern- versantul lingual al crestei mandibulare edentate.

Abordarea clinica se face prin îndepartarea limbii, profunzimea fiind maxima la nivelul premolarilor (fosa linguala), limita inferioara fiind data de creasta milohioidiana.

Caracteristicile acestei zone sunt:

- insertia muschiului milohioidian pe linia oblica interna. La palparea liniei oblice interne pot exista urmatoarele situatii clinice: creasta milohioidiana este ascutita si dureroasa si marginea protezei totale se va opri la acest nivel; creasta milohioidiana rotunjita si nedureroasa la palpare, marginea protezei poate fi extinsa cu cel putin 2 mm sub creasta.

- prezenta uneori a torusului mandibular.

- între limba si fata interna a crestei edentate prin coborârea spre distal a liniei oblice interne se creiaza posibilitatea extinderii versantului lingual al protezei pe lânga limba prin ,,aripioarele paralinguale”. Uneori se tatoneaza obtinerea unei prelungiri a marginilor protezei între seu si limba obtinându-se ,,aripioarele sublinguale”.

- peretelui intern a acestei zone îi corespunde glanda sublinguala, mucoasa si stratul submucos care o înveleste, limba, care aplicate intim pe peretele extern a versantului lingual al protezei contribuie la o buna închidere marginala externa.

- la edentatul total limba se lateste si creiaza în zona linguala laterala dificultati în amprentare.

5. Zona linguala centrala, zona Slack si Schreinemakers

Limite: lateral- linia ce trece prin fata distala a celor doi canini cu lungimea de aproximativ 3 cm; anterior- versantul lingual al crestei edentate din zona frontala; inferior- seul bucal acoperit de mucoasa.

Abordarea clinica a acestei zone se face dinspre superior prin îndepartarea portiunii anterioare a limbii.

Caracteristicile acestei zone sunt:

- frenul lingual cu cele doua pungi parafrenulare (ale lui Ackermann).

- apofizele genii superioare pe care se insera muschiul genioglos, ce dezvolta o forta foarte mare pe o zona foarte mica si are o mare mobilitate înserâdu-se perpendicular la periferia câmpului protetic. Marginea protezei la acest nivel trebuie realizata mai groasa pentru a obtine un contact extern permanent cu mucoasa si pentru ca presiunile exercitate de genioglos sa fie repartizate pe o suprafata cât mai mare.

- tendonul muschiului genioglos poate fi osificat cu repercursiuni în realizarea protezei.

- pozitia de repaus a limbii situata anterior sau posterior si miscarea sa de protractie influenteaza adâncimea fundului de sac. Examenul pozitiei de repaus a limbii se face cu capul bolnavului în pozitie ortostatica, iar daca este purtator de proteza mobila, cu ele în cavitatea orala. Daca în repaus limba este situata mai anterior, miscarile ei de protractie pot fi ample, deoarece forma si pozitia fundului de sac din zona linguala centrala sufera modificari minime. Daca în repaus limba se situiaza posterior, spre istmul gâtului, ramâne un spatiu de 1,5-2 cm între vârful ei si creasta, fundul de sac este larg înspre distal, iar în miscarea ei de protractie îi modifica dimensiunea. În acest ultim caz miscarile limbii în timpul amprentarii se vor face maxim pâna la umezirea rosului buzei.

- zona linguala centrala este ata ca importanta cu zona Ah.