Fovea (macula) este singura parte a retinei care realizeaza o vedere 6/6. Modificarile patologice care intereseaza aceasta regiune proaca cele mai severe pierderi ale vederii.
asPacientul doreste un raspuns la intrebarea: "Voi orbi?" asToti pacien(ii trebuie examinati de un specialist cu exceptia cazurilor cand cauza este reprezentata in mod absolut sigur de un atac migrenos. asVerifica intotdeauna VSH-ul, deoarece diagnosticul arteritei temporale poate salva vederea la celalalt ochi.
Amaurosis fu gas. Este o pierdere temporara a vederii asemanatoare caderii unei cortine. Poate preceda pierderea permanenta a vederii secundara arteritei temporale sau emboliilor, asa incat diagnosticul cauzei poate salva vederea.
Neuropatia optica ischemica. Nervul optic este lezat daca arterele ciliare posterioare sunt obturate consecutiv unui proces inflamator sau arteriosclerozei. Examenul fundului de ochi releva un disc optic palid, edematiat.
Arterita temporala (arterita cu celule gigante). Diagnosticul acestei afectiuni este important deoarece exista riscul afectarii si a celuilalt ochi daca nu se incepe tratamentul. Se insoteste de stare generala alterata, claudicatia mandibulei (
durere la mestecat) si durere la nivelul scalpului si a arterelor temporale (verifica pulsurile). Se poate asocia cu polimial-gia reumatica (MMC, p.675). Un VSH > 40 este sugestiv;
biopsia arterei temporale poate sa nu intereseze sectorul arterei care este afectat. incepe imediat prednisolon 80 mg/24h PO.
Dupa ce VSH-ul si simptomele s-au silizat, intreruperea steroizilor poate necesita uneori mai mult de un an.
Neuropatia optica ischemica aterosclerotica. Hipertensiunea, tulburarile meolismului lipidic si
diabetul pot predispune pacientii tineri la aceasta afectiune. Tratamentul factorilor predispozanti poate salva vederea la celalalt ochi.
Ocluzia arterei centrale a retinei. Se insoteste de o pierdere dramatica a vederii ce survine in cateva secunde dupa ocluzie. in 90% din cazuri acuitatea vizuala variaza intre perceperea luminii si numaratul degetelor. Un defect pupilar aferent (p.560) apare in cateva secunde si preceda modificarile retiniene cu o ora. Retina apare foarte alba si prezinta o pata rosie ca
cireasa care corespunde maculei. Exclude arterita temporala. Ocluzia se datoreaza de obicei trombozei sau emboliilor (asculta pentru eventualele sufluri carotidiene). Tratament: exercitarea unei presiuni puternice la nivelul globului ocular poate dislocui obstructia, dar nu exista un tratament sigur; daca ocluzia dureaza mai mult de o ora, nervul optic se atrofiaza cauzand orbirea. Daca o singura ramura a arterei retiniene este obturata, modificarile retiniene si vizuale sunt localizate numai la partea de
retina irigata.
Hemoragia vitroasa. Este o cauza deosebit de frecventa de pierdere a vederii la diabeticii la care exista procese de neoformajie retiniana. Mai poate aparea in cadrul diatezelor hemoragice, dezlipirii de retina si in cazul ocluziilor venei retiniene centrale sau ale ramurilor sale. Cand cantitatea de sange este suficient de mare ca sa impiedice vederea, reflexul rosu este absent iar retina poate sa nu fie vizualizata. Hemoragiile vitroase se resorb spontan. De aceea conduita terapeutica consta in expectativa in cazul hemoragiei propriu-zise si este indreptata impotriva cauzei (fotocoagularea vaselor mici). Extravazarile mici de sange produc flocoane vitroase (percepute de pacient ca niste pete mici negre sau sub forma unor inele subtiri cu centrul clar) care nu impiedica prea mult vederea.
Ocluzia venei centrale a retinei. Incidenta ei creste odata cu varsta. Este mai frecventa decat ocluzia arteriala.
Factorii predispozanti sunt reprezentati de
glaucomul cronic simplu, arterioscleroza,
hipertensiune si policitemie. Daca
tromboza afecteaza tot lumenul venei centrale a retinei se produce o pierdere brusca a vederii insotita de scaderea acuitatii vizuale (ex: pacientul poate numai sa numere degetele). Examenul fundului de ochi este asemanator unui "apus de soare pe timp de furtuna" (norii
rosii sunt
hemoragii aparute de-a lungul venelor congestionate). Exista si hiperemie. Prognosticul pe termen lung este variabil, existand posibilitatea unor ameliorari cu durata variabila intre 6 luni si un an; vederea periferica tinde sa se amelioreze cel mai mult lasand vederea maculara afectata. Principalele probleme sunt reprezentate de
edemul macular si de glaucomul neovascular secundar neo-vascularizatiei irisului. La aproximativ o treime din globii oculari afectati se observa un defect semnificativ de perfuzie la angiografia cu fluorescenta; dintre acestia, jumatate r elua spre glaucom neovascular. Fotocoagularea laser panretiniana este eficienta in tratamentul si prevenirea glaucomului neovascular. in prezent nu exista un tratament eficient pentru edemul macular consecutiv ocluziei venei centrale a retinei.
Ocluzia unor ramuri venoase retiniene. Se asociaza cu o pierdere unilaterala a vederii si cu modificari fundoscopice in zona respectiva. Absen(a perfuziei capilarelor retiniene poate conduce la neoformatie vasculara retiniana. Tratamentul neoformatiei vasculare (confirmata de angiografia cu fluoresceina) reduce riscul hemoragiei intraoculare cu 50%. Edemul macular care persista mai multe luni fara a prezenta ameliorari poate fi tratat prin fotocoagulare maculara cu laser cu argon.
Alte cauze ale pierderii bruste a vederii la un singur ochi:
a Dezlipirea de retina (p.582)
a Glaucomul acut (dureros - p.566)
a Migrena
Pacientii cu accident vascular cerebral pot acuza o orbire monoocu-lara, dar testarile campului vizual scot in evidenta de obicei o hemianop-sie homonima. Pierderea brusca a vederii bilateral este neobisnuita (poate fi o infectie cu CIV la pacientii cu HIV, p.586).
Pierderea subacuta a vederii
Nevrita optica. Consta intr-o inflamatie a nervului optic. Scaderea unilaterala a acuitatii vizuale apare in decurs de ore sau zile. Capacitatea de discriminare a culorilor este afectata - rosul apare mai putin rosu, "desaturarea rosului" - iar miscarile globului ocular se pot insoti de durere. Pupila prezinta un defect aferent (p.560). Discul optic poate fi edematiat (papilita) cu exceptia cazurilor cand inflamatia este centrala (nevrita retrobulbara). Vindecarea se realizeaza de obicei in 2-6 saptamani, dar 45-80% din pacienti r dezlta
scleroza multipla (SM) in urmatorii 15 ani. Alte cauze, in afara SM, pot fi neurosifilisul, alte boli demielinizante (ex: boala Devie), atrofia optica Leber,
diabetul zaharat si deficitul vitaminic.
Tratament: Metilprednisolon in doze mari timp de 3 zile (250 mg/6 h IV), apoi prednisolon oral (1 mg/kg/zi) timp de 11 zile, par a reduce riscul dezltarii SM in urmatorii 2 ani de la 15% la 7%.! Solicita sfatul unui specialist.
