FRECVENTA
O nefropatie diabetica atestata apare la 35% din diabeticii insulino-dependenti (DID) si intr-o proportie mai mica (10%) la diabeticii noninsulino-dependenti (DN1D). Aceasta difernta de prelenta este atribuita unei durate de evolutie mai scurte in DNID, datorita unei virste de debut mai ansate. Prelenta crescuta a DNID face ca acest tip de diabet sa constituie principala cauza de insuficienta renala a diabeticului.

ANATOMIE
Leziunile intereseaza toate elementele tesutului renal: glomeruli (microangiopatie), se (macroangiopatie), interstitiu si tubi. in stadiile initiale, volumul renal este crescut.
Leziunile glomerulare sint cele mai caracteristice, precedate de o faza de hipertrofie glomerulara. ingrosarea' membranei bazale glomerulare si cresterea matricei mesangiale determina constituirea glome-rulosclerozei. Imunofluorescenta poate evidentia depozite liniare nespecifice de IgG pe membranele bazale si pe capsule.

Glomeruloscleroza difuza intereseaza tot floculusul si ansamblul glomerulilor. Ea evolueaza spre distrugerea glomerulului prin hialinizare.
Glomeruloscleroza nod u Iara Kimmelstiel-Wilson este forma histologica "tipica" a nefropatiei diabetice. Dar aceasta poate apartine si unei glomerulonefrite membranoproliferative sau poate fi asociata unei gammapatii cu lanturi usoare sau unei amiloidoze. Nodulii caracteristici se constituie la periferia flocusului.
Mai specifice sint leziunile exsudative, depozitele capsulare ("capsular drops") sau semilune vitroase submembranoase ("fibrin caps"), asemanatoare cu leziunile de hialinoza segmentara focala.
Leziunile sculare sint banale: aterom al arterei renale si al ramurilor intrarenale, depozite stibendoteliale in arteriolele glomerulare. Se pot obser microanevrisme. Aceste leziuni sint accelerate de asocierea unei HTA si agraveaza afectarea renala printr-o ischemie glomerulara.
Leziunile interstitiale, mai dificil de analizat, influenteaza prognosticul functional: cresterea de volum a tesutului interstitial este corelata cu insuficienta renala. Tubii sint hipertrofici, iar membranele lor bazale sint ingrosate.

FIZIOPATOLOGIE

Fenomenul initial este reprezentat de cresterea filtrarii glomerulare cu 20 - 40% (hiperfiltrare). Aceasta se integreaza intr-un ansamblu de anomalii hemodinamice: cresterea fluxului sangvin renal, prin scaderea rezistentelor sculare, cresterea presiunii de filtrare, cresterea coeficientului de filtrare.

Factorii de hiperfiltrare sint:

- meolici si hormonali: ameliorarea echilibrului glicemic reduce hiperfiltrarea. Debitul filtrarii glomerulare (DFG) este corelat cu hemoglobina glicozilata. Rolul insulinei este controversat. Ca si in alte situatii, un aport crescut de proteine alimentare contribuie la hiperfiltrare. *
- hemodinamici: HTA sistemica agraveaza anomaliile hemodinamice intrarenale si extensia glomerulosclerozei.
Factorii de hipertrofie renala fac sa intervina glicozilarea non-enzimatica a proteinelor, care incetineste degradarea proteinelor structurale (membrana bazala) sau a celor difuzate in mesangiu. Factorii de crestere sintetizati local contribuie la hipertrofia si hiperplazia celulelor glomerulare si tubulare si la extinderea sclerozei. Hiperfiltrarea este partial legata de cresterea suprafetei de filtrare secundara hipertrofiei.
Influenta factorilor genetici este subliniata de faptul ca anumiti diabetici nu dezvolta niciodata o nefropatie: aceasta apare cu o prelenta crescuta la subiectii cu antecedente familiale de HTA esentiala.


EVOLUTIE CLINICA
Faza preclinica (nefropatie "incipiens") se caracterizeaza numai prin cresterea dimensiunilor rinichilor la ecografie sau la UIV si prin cresterea fluxului sangvin renal si al debitului filtrarii glomerulare la explorarea functionala.
Faza de nefropatie debutanta corespunde unei excretii urinare de albumina, cuprinsa intre 30 - 300 mg/24 h, sau raportata la minut pentru urina de noapte, intre 20 - 200 micrograme/min; aceste cantitati sint indetecile cu o bandeleta cu hirtie chemosensibila de uz curent. Aparitia acestei microalbuminurii este un factor de risc pentru evolutia spre o nefropatie diabetica invederata (risc x 9) dar si fata de complicatiile cardiosculare (risc x 3). Ea precede HTA, cel putin in cazul DID. Anumiti subiecti pot avea o microalbuminurie moderata, fara evolutie spre insuficienta renala. Depistarea este posibila cu bandelete reactive. Pe o proba de urina, este mai comod sa se utilizeze raportul albumina/creatinina urinara, care este, normal, < 2 mg/mmol. Masuratorile trebuie repetate, caci microalbuminuria riaza rapid, in functie de echilibrul glicemic si de tensiunea arteriala si, de asemenea, in functie de activitatea fizica.

Faza de nefropatie invederata este caracterizata printr-o proteinurie neselecti permanenta > 0,3 g/zi. Este prezenta in mod constant o retinopatie. Aceasta faza se insoteste de o HTA la 50 - 75% din pacienti si determina insuficienta renala terminala in mai putin de 10 ani. Scaderea DFG este de ordinul a 1 ml/min si pe luna. Proteinuria tinde sa creasca, dar sindromul nefrotic intereseaza mai putin de 1 pacient din 4.
Faza de insuficienta renala este marcata de o scadere a nevoilor de insulina sau sulfamide hipoglicemiante, eliminate pe cale renala. Bi-guanidele trebuie deci contraindicate. Toleranta azotemiei este adeseori mediocra, datorita complicatiilor degenerative asociate: neuropatia vegetati agraveaza tulburarile digestive si favorizeaza hipotensiunea ortostatica sub tratament antihipertensiv; hiporeninism-hipoaldoste-ronismul favorizeaza accidentele hiperkaliemice si acidoza; neuropatia periferica severa si complicatiile sculare sint inlidante! Mortalitatea in dializa este superioara celorlalte cauze de IRC, datorita complicatiilor cardiosculare: in Europa, supravietuirea este de 40% la 5 ani.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: ALTE NEFROPATII

Problema se pune in caz de proteinurie, sindrom nefrotic sau insuficienta renala, la un diabetic recent. Indicatia de punctie biopsie renala trebuie retinuta daca durata de evolutie este mai mica de 5 ani, daca nu exista o neuropatie, in caz de hematurie asociata, sau daca progresia IR este rapida. Dar, in DNID, lunga preexistenta a anomaliilor meolice face ca aprecierea duratei de evolutie sa fie delicata. PBR efectuata in aceste situatii evidentiaza o nefropatie nediabetica in 10%> din DID si in aproape 30% din DNID.

COMPLICATII SI FACTORI DE AGRAVARE
Infectia urinara, frecvent paucisimptomatica, este favorizata de glicozurie, anomaliile ecuarii cale secundare neuropatiei vegetative si insuficienta renala. Infectia ascendenta poate conduce la complicatii majore: pionefroza, abcese renale, necroza papilara.
Stenozele ateromatoase ale arterelor renale agraveaza HTA si insuficienta renala. Ele se pot complica cu o tromboza. Recidi este relativ precoce dupa angioplastie. Contribuie la aparitia lor anomaliile lipidice, hipertrigliceridemia si cresterea apoproteinei B.
Chiar si cind creatininemia este inca normala, nefropatia invederata creste riscul de accidente din IRA dupa administrarea de produse de contrast iodate sau de AINS.

TRATAMENT

Tratamentul se bazeaza pe controlul anomaliilor meolice si hemodinamice. El poate fi instituit cu titlu preventiv, sau dupa aparitia nefropatiei, pentru a-i incetini evolutia.
Euglicemia trebuie sa fie precoce si durabila, eluata printr-un nivel al hemoglobinei Ale < 7,5%: mijloacele de realizare sint reprezentate de autosupravegherea glicemica, injectiile multiple (seringi-stilou), pompe porile.
Tratamentul antihipertensiv este necesar la lori > 140/90 mm Hg, asa cum se intilnesc in cadrul HTA esentiale. Este silit faptul caacest tratament incetineste progresia nefropatiei invederate, indiferent de tipul diabetului si de medicamentul folosit. Mai recent, s-a pus problema daca acest tratament trebuie instituit la pacientii cu microalbuminurie si normotensivi, in scopul prevenirii evolutiei spre nefropatia invederata, prin mentinerea lorilor tensionale la un nivel scazut, si daca anumite antihipertensive au un efect protector particular in aceasta privinta. Inhibitorii enzimei de conversie diminueaza proteinuria sau microalbu-minuria, partial independent de efectul lor asupra TA, dar sint delicat de manevrat in insuficienta renala, in cadrul careia pot creste lorile creatininei si kaliemiei. Administrarea lor este fara risc in stadiul de nefropatie debutanta, cind diminueaza riscul de evolutie spre o nefropatie invederata. Efectele antagonicilor caldei asupra proteinuriei sau microalbuminuriei sint mai putin omogene, dar o actiune protectoare fata de hipertrofia glomerulara nu poate fi exclusa. Belablocantele nu prezinta un interes particular, dar pot agra hiperglicemiile. Diureticele pot .degrada echilibrul glicemic si profilul lipidic, cu o influenta nefavorabila asupra mortalitatii cardiosculare. Totusi, in stadiul de sindrom nefrotic sau de insuficienta renala, diureticele de ansa sint adeseori indispensabile. Diureticele economizatoare de K sint rapid contraindicate. Alfablocantele amelioreaza parametrii lipidici, dar efectul lor asupra proteinuriei sau asupra evolutiei nefropatiei este inca insuficient cunoscut. Ele agraveaza hipotensiunea ortostatica.
Celelalte masuri sint susceptibile de a influenta riscul de insuficienta renala sau de complicatii cardiosculare: restrictie protidica alimentara la 1 g/kg/zi (care diminueaza, de asemenea, si proteinuria), tratament dietetic si tratament medicamentos al anomaliilor lipidice, oprirea fumatului.

Tratamentul de supleere prin epurare extrarenala este adeseori inceput precoce datorita proastei tolerante clinice a IRC: hemodializa, dial iza peritoneala sau, uneori, transtul "d'emblee", sint utilizate in functie de caz. Supravietuirea functionala a unei grefe renale este limitata de anomaliile sculare si de persistenta diabetului, agrat prin coftico-terapie. Dublul transt simultan rinichi + pancreas reprezinta un raspuns la aceasta problema, dar ramine la indemina doar a citor echipe experimentate.