Notiunile care vor fi expuse in continuare sint indispensabile pentru a clarifica deciziile terapeutice luate in orice cancer, oricare ar fi sediul acestuia. Necesitatea unei coordonari intre chirurg, radioterapeut, specialistul de organ si oncologul medical nu este, dupa cum vom vedea, o clauza de stil. Ea se impune daca se doreste ameliorarea rezultatelor acum si aici. Dar aceasta nu prezinta o utilitate decit daca toate partile implicate sint la curent cu istoria naturala a tumorilor, cu biologia acestora in linii mari, cu posibilitatile fiecarei arme terapeutice si cu perioada optima de aplicare a acesteia. Tocmai aceste aspecte generale vor fi tratate in cele ce urmeaza.

DATE EPIDEMIOLOGICE SI ETIOLOGICE

Epidemiologia cancerelor comporta doua aspecte:

- Epidemiologia descriptiva studiaza frecventa si repartitia diferitelor cancere.
- Epidemiologia analitica cerceteaza factorii etiologici ai diverselor forme de cancer.
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVA
Aceasta sileste sectiunea de identitate" a cancerelor, luind in consideratie mai multi parametri:

- incidenta: numarul de cazuri noi observate pe o perioada de timp si pentru o populatie data. Ea este obisnuit exprimata in numarul de cazuri noi pe an si la 100 000 de locuitori;
-prevalenta: numarul de cazuri de cancer care exista la un moment dat, pentru o populatie definita;
- Nivelul de mortalitate: numar de decese legate de cancere, pe an si pentru 100 000 de locuitori.
Aceste date sint furnizate in Franta plecind de la certificatele de deces culese de DRASS si analizate de INSERM, de la registrele departamentale de cancere (actualmente in numar de 8 in Franta, 10% din populatie) si de la ancheta permanenta a Federatiei centrelor de lupta impotriva cancerului.
Cancerele reprezinta a doua cauza de mortalitate in Franta, cu 140 000 de decese anuale, dupa bolile cardiovasculare. Ele reprezinta 28% si 20% din decese, respectiv, pentru sexele masculin si feminin. intre 35 - 65 de ani, cancerul reprezinta prima cauza de deces (40% din decese).
Mai putin de 1% din cancere sint observate inainte de virsta de 15 ani, mai mult de 50% dintre ele se observa dupa virsta de 65 de ani. Aceste variatii de niveluri cu virsta necesita, pentru studii ative intre diferite tari sau zone geografice, niveluri standardizate pentru o populatie de aceeasi virsta.
Incidenta este de 315 si 230 cazuri noi pentru 100 000 de locuitori, respectiv, la barbati si la femei.
Nivelul de mortalitate in Franta este de 270 la sexul masculin (al 5-lea loc in lume) si de 125 la sexul feminin (al 28-lea loc in lume), pentru 100.000 de locuitori.

Nivelul de mortalitate in functie de cancere
urile II-l si II-2 arata evolutia din 1950 pina in 1990 a mortalitatii in Franta, pentru cancerele cele mai frecvente, la barbat si la femeie.
La femeie, mortalitatea a crescut in aceasta perioada pentru cancerul de sin si de ovar si, mai recent, in ultimul deceniu, pentru cancerul bronhie. Mortalitatea prin cancer de col uterin si de stomac a scazut "
La barbat, mortalitatea a crescut pentru cancerele asociate fumatului, cu 300% pentru cancerul bronhie si mai putin pentru cancerele ORL. Aceste cifre explica supramortalitatea observata la sexul masculin.

La barbat, cancerul bronhie este neindoielnic prima cauza de mortalitate prin cancer, urmat de cancerele ORL si de cancerul de prostata. La femeie, cancerul de sin precede cancerul colorectal si cancerul de col uterin.

Totalul cancerelor bronhice, ORL si esofagiene reprezinta 38% din cauzele de mortalitate prin cancer la barbat, iar totalul cancerelor de sin si ginecologice (uter, ovare) reprezinta 36% la femeie. Aceste cancere pot fi prevenite la barbat, caci depind de un consum exceside alcool si de fumat iar la femeie cancerul de sin si de col uterin este accesibil unei depistari precoce.
- Studiul atial variatiilor nivelurilor de mortalitate standardizate, intre zone geografice si populatii, a permis corelarea anumitor tipuri de cancer cu comportamente de viata sau cu factori infectiosi.
Frecventa ridicata a hepatoamelor in Africa a putut fi pusa in legatura cu hepatitele virale de tip B, cu aflatoxina, care contamineaza cerealele si arahidele, in calitate de cofactor. Cancerele nazofarinxului observate in China sint legate de virusul Epstein-Barr, virus implicat si in limfomul african Burkitt. Incidenta crescuta a cancerelor de stomac in Japonia este legata de obiceiurile alimentare (alimente afumate si, poate, parazitii prezenti in pestii consumati cruzi).
Franta detine tristul privilegiu de a avea nivelul de mortalitate cel mai ridicat pentru cancerele cailor aerodigestive superioare si primul loc in Europa pentru cancerul de esofag, cu o neta predominanta in Normandia si Bretania.
- Studiul populatiilor migrante si al anumitor secte" a permis, de asemenea, mai buna evidentiere a importantei obiceiurilor de viata ca si factori de risc pentru cancere.
Daca in Japonia cancerul de sin este de 5 ori mai putin frecvent decit in Statele Unite, aceasta diferenta dispare dupa citeva generatii la japonezii imigrati. Prin modificarea obiceiurilor alimentare, cancerul de stomac la japonezii imigrati in Statele Unite diminueaza, in timp ce incidenta cancerelor colorectale creste, pentru a ajunge, dupa citeva generatii, la un nivel similar cu cel al americanilor.
Riscul relatide cancer legat de fumat, de alcool si de o alimentatie bogata in proteine este redus la jumatate la adventisti si la mormoni, in raport cu populatia americana care traieste in aceleasi regiuni. Acest fapt se afla probabil in relatie cu modul de viata strict al membrilor acestor secte. Riscul relatial cancerelor fara relatie cu modul de viata este insa identic si pentru aceste grupuri (cancerele sistemului nervos central, rinichiului, limfoamele).
Aceste studii epidemiologice ative fac legatura intre epide-miologia descriptiva si analitica.

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Sl FACTORII ETIOLOGICI
Studiile epidemiologice prospective si retrospective au permis precizarea factorilor de risc pentru numeroase cancere.
Astazi se admite ca 90% din cazurile de cancer observate sint secundare factorilor de mediu, in timp ce factorii de risc genetic nu sint implicati decit in 10% din cancere.
Dintre factorii de mediu, modul de viata si comportamentele individuale sau sociale sint implicate in mai mult de 90% din cancere, iar factorii exteriori independenti de un comportament individual, cancerele profesionale, factorii geofizici sint implicati in mai putin de 10% din cazuri.
- Tutunul, sursa de hidrocarburi policiclice, principala fiind benzopirenul, este responsabil de 11 milioane de decese pe an in tarile industrializate, prin cancer, boli cardiovasculare si insuficienta respiratorie asociata. In Franta, tutunul este responsabil de 70 000 de decese pe an, dintre care jumatate prin cancere bronhice, ORL si esofagiene. Actualmente, tutunul este incriminat in cancerul de ca si ar putea fi implicat in cancerele de col uterin si de pancreas. R. Doll si R. Peto au estimat la 30% numarul de cancere legate direct de tutun.
- Alcoolismul este un cofactor care creste riscul de cancere induse de tutun, in special pentru caile aerodigestive superioare. Necarcinogen in sine, alcoolul favorizeaza penetrarea intramucoasa a hidrocarburilor. El este implicat in majoritatea hepatoamelor observate in Franta pe ciroze de origine etilica.
- Obiceiurile alimentare constituie un factor mai dificil de analizat, estimat a fi implicat in 30% din cancere. O alimentatie bogata in proteine si in grasimi animale saturate reprezinta un factor de risc recunoscut, nu numai pentru cancerele digestive, ci si pentru cancerele hormono-dependente. Alimentele afumate si bogate in nitrozamine sint implicate in cancerul de stomac. Progresele realizate de metodele de conservare a alimentelor si o legislatie mai stricta a aditivilor alimentari, au permis o scadere constanta a incidentei cancerului gastric, cu exceptia Japoniei, unde modul alimentar este implicat.
- Relatia intre comportamentul sexual si cancer este mai ambigua. Precocitatea raporturilor sexuale si multiparteneriatul sint implicate in cancerul de col uterin. Papilomavirusurile, in special tipurile 16 si 18, sint direct incriminate in leziunile displazice aflate ia originea cancerului de col uterin si a cancerelor anale.
- Melanomul malign a inregistrat o crestere a incidentei in tarile din nordul Europei. Aceasta crestere este probabil in legatura cu o expunere intensa pe scurte perioade la razele ultraviolete, exemplu tipic de comportament social cu risc. Cancerele cutanate bazo- si spinqcelujare sint legate de o expunere cronica si prelungita la ultraviolete.
- Cancerele profesionale reprezinta, dupa estimari, 4 - 8% din cancere. Azbestul, responsabil de mezotelioame, pulberile de lemn, responsabile de cancere etmoidale, derivatii de Ni si de Cr, responsabili de cancere ale cailor respiratorii, clorura de vinii, responsabila de hepa-toamele primitive, anilina, responsabila de cancerul cal, extractia minereurilor de rad iu, reprezinta principalii factori implicati. Riscul carci-nogen este multiplicaticu expunerea agica in cursul expunerii la azbest si la mineralele de uraniu.
- Cancerele racfio-inchise, sau secundare antimitoticelor reprezinta mai putin de 1% din totalul cancerelor si sint reprezentate mai ales de leucemii acute nelimfoblastice.