1. Flegmonul lojii amigdaliene (abcesul periamigdalian)
Reprezinta celulita supurata a lojii amigdaliene. Colectia se localizeaza inaintea aponevrozei faringiene si a muschilor con-s!rictori. dezvoltindu-se in tesutul celular lax care separa capsula amigdaliana de peretele faringian.
Abcesul periamigdalian este o afectiune frecventa. Este determinat de infectia slreptoeocica (frecvent streptococul he-molitic) ca urmare a unei angine acute sau a unei supuratii de vecinatate buco-dentara (aparitia molarului de minte).
Simptomatologia. Abcesul periamigdalian incepe totdeauna printr-o angina acuta.
Starea generala este alterata, febra, eurbalura, insomnii, constipatie, urini rare si tulburi, uneori albuminurie.

Bolnavul acuza :

dureri de git localizate de partea unde se dezvolta flegmonul: la inceput accentuate de deglutilie. den apoi acute, spontane, cu iradieri in ureche (otalgie reflexa1 :
disfagia este foarte pronuntata, bolnavul refuzind alimentatia ;
tulburarile respiratorii sinl insotite de senzatie de sufocare (mai ales cind I.umefactia este mare si exista edem larin-gian reactionai).

La examenul local se constata :

bolnavul are voce nazonata (voce amigdaliana) ;
un Irismus de obicei accentuat impiedica examenul bucn-faringelui :
bolnavul prezinta o balena fetida si o salivatie abun-denta :
buco-faringosoopia pune in edenta o tumefactie rosie a regiunii amigdaliene afectate care face ca intreaga regiune sa bombeze. Edemul poate cuprinde valul palatin si uneori luela. Edemul, congestia si bombarea regumii amigdaliene afectate contrasteaza cu aspectul normal de partea sanatoasa (ex-ceplind rarele cazuri de flegmon periamigdalian bilateral).
Localizarea tumofactiei si bombarea regiunii amigdaliene sint in functie de forma anatomoelinica a abcesului periamigdalian :
antero-superior intre val si slilpul amigdalian anterior in abcesul preamigdalian antero-superior

sub polul amigdalei. in abcesul, preamigdalian inferior ;
la nivelul stilpului amigdalian, posterior, in abcesul retroanugdal ian.
Tulburarile fonatorii si respiratorii impun examenul larin-goscopie. Mai greu de practicat, laringoscopia indirecta ne poate arata intinderea edemului in hipofaringe, de-a lungul stalpului posterior.
La palpare. de partea bolnava, se constata impastarea regiunii retromandibulare .si o adenopalie moderata a ganglionilor retroangulo-mandibulari, durerosi la palpare.
Dupa 50 zile de evolutie, colectia periamigdaliana este complet formala. Se produce o oarecare remisiune a fenomenelor generale, dar durerea si disfagia se exacerbeaza.
Temporizarea drenajului chirurgical duce la abecdare spontana, cam a S-a zi de la debut.
0 dala cu drenajul colectiei, starea generala si locala se amelioreaza, ndecarea aparind in timp scurt. Aboedarea spontana favorizeaza formarea fistulelor si a recidivelor.
Diagnosticul pozitiv,.'bazat pe notiunea puseului amigdalian recent, pe simptomele generale si locale descrise, este confirmat de punctia exploratoare.
Diagnosticul diferential impune, de la caz la caz, eliminarea urmatoarelor afectiuni :
abcesul intraamigdaliau (simptomele generale si locale mai atenuate, amigdala afectata marita de volum, prezinta la nivelul criptelor un depozit cazeos sau scurgeri nele de puroi) ;
forma flegmonoasa a anginei monocitare (poliadenopnlia submaxilai'a si carotidiana se generalizeaza la ganglionii axilari si inghinali) ; leueocitoza cu nionocitoza poate depasi 70% ;
forma flegmonoasa a anginei difterice (exceptional de rara din cauza eradicarii difieriei) prezinta adenopatie cercala considerabila si depozite de false membrane la nivelul fa-ringelui) ;
osteoflegmonul dentar, accident de eruptie a molarului de minte (debuteaza prin dureri dentare, irismiisul este foarle accentuat, tumefactia cercala face corp ronum cu mandibula-
osleoflegmon) ;
supuratii si infectii cronice farintriene si perifaringiene : abces rece (morb Potl cercal), gome luetice poriamigdalicne suprainferlalc, aetinoinicoza faringo-aniigdaliana ;
anevrisme ale carotidei primitive sau ale carotidei interne (bombare, renitcnta ce isi mareste volumul la efort, animata de miscari pulsatile, stare generala normala) ;
tumori benigne (fibrom amigdalian) sau tumori maligne faringo-amigdaliene (sarcom, epileliom. limfocitom).
Complicatiile abcesului periamigdalian sint rare, datorita tratamentului cu antibiotice. In cazurile netratate se pot produce :

a) Complicatii de vecinatate :

Hegmon latero-faringian ;

- , edem laringian sau abcese pei-ilaringiene ;

tromboflebita venei jugulare interne ;
exceptional de rar. hemoragii grave prin erodarea marilor vase.
b) Complicatii la distanta :

nefrita albuniinuriea (cu evolutie trecatoare) ;

abces pulmonar prin metastaze septice ;
septicemie (la denutriti, diabetici, tarati). Tratament. In stadiul de debut se aplica un tratament medical :
gargarisme calde cu ceai de musclel sau solutii alcaline ;

comprese; calde, chiflr fierbinti, in jurul gitului ;

dezinfeclie rino-faringiana (mentorin, protargol sau cola rgol !*/A, sulfaliazol solutie 5A/A) ;

suiramide sau antibiotice (injecile) ;

vaccin polimicrobian (polidin).
In stadiul de infiltratie se pot incerca infiltratii periamigdalicne cu solutii de penicilina si novocaina (100 000200 000 u.i. penicilina dizolvata in 10 ml novocaina l*/t).In formele edomatoase, cu tendinta de extindere a edemului spre laringe. se suprima gargarisroelo si compresele fierbinti si se dau gargarisme reci de la gheata si comprese reci sau gheata in jurul gitului.In stadiul de colectie dupa 4(3 zile de evolutie) Se va aplica tratamentul chirurgical.
Incizia flegmonului periamigdalian va fi precedata obligatoriu de punctia exploratoare.
Punctia exploratoare se executa cu im ac gros in locul cel mai bombai al regiunii periamigdalicne sau in locul unde prin palpare cu indexul descoperim o zona de fluctucnta, de tensiune si cu durere maxima. Locul indicat corespunde de obicei unui pune! situat la I cm deasupra si inauntrul ultimului molar superior sau in plin val, pe o linie rare uneste baza bietei cu ultimul molar superior.Inainte de practicarea punct iei se face anestezie prin badi-jonarc limitata cu solutie Bouain. cocaina 5100/A sau infiltratii cu novocaina 1" A.
Se va punctiona pina la o adincime de 1.52 cm, inaintind cu acul incet de jos in sus si din afara inauntru, facind aspiratii repetate in seringa.
Descoperirea colectiei se traduce prin senzatia de patrundere a acului in gol si aspirarea puroiului in seringa.
Incizia se executa cu bisturiul sau. mai prudent, colectia se deschide cu pensa Lubet-Barbon sau o pensa Kocher prin dilaoeraire.
In abcesul anlero-superior se incizenza mucoasa stilpului anterior, in plin val la 2 cm de baza luetei. In abcesul posterior drenajul colectiei se face cu pensa Lubet-Barbon in punctul maxim de bombare. iu plin slilp posterior. In abcesul prea-migdalian vom practica incizia in stilpul aulerior, in afara amigdalei.
La deschiderea colectiei apare un val de puroi, care umple gura bolnavului, motiv pentru care vom apleca inainte capul bolnavului si-i vom cere sa scuipe, pentru a eta patrunderea puroiului in caile respiratorii. Bolnavul va face imediat gargara cu apa oxigenata (o lingura apa oxigenata la un pahar cu apa) alil pentru evacuarea puroiului din catatea bucala, cit si pentru oprirea singerarii care este de obicei mica.
Amigdaleetomia la cald sub protectie de antibiotice se face
rar, numai in caz de complicatii svxcre 'septicemie, trom-
boflebita venei jugulare interne). Posloperator se va continua tratamentul medical (repaus la pal, gargarisme. comprese, antibiotice, largirea buzelor inciziei cu pensa Lubet-Barbon, a 2-a si a 3-a zi). Bolnavul se ndeca in decurs de 710 zile.
Alimentatia bolnavului. In perioada de stare, alimentatia bolnavului va consta din bauturi zaharate abundente (ceai, compoturi, lapte, supe), reluind apoi treptat alimentatia normala in perioada postoperatorie.In cazurile cu disfagie intensa si Irismus. cind alimentatia orala este imposibila se va recurge pentru citeva zile la administrarea reetala sau inlravenoasa de seruri glueozale tami-nizate.