DIATERMIA CU UNDE MEDII
Este o metoda fizioterapica introdusa de Novei in 1922, care se bazeaza pe utilizarea curentilor de inalta frecventa de 1.106-3.106 cicli/secunda si o lungime de unda de 150-300 m.
Mecanismul de actiune decurge din efectul caloric dezvoltat de curentii de inalta frecventa, efect care este direct proportional cu intensitatea curentului (pana la 200 mA) si timpul sau de aplicare. Consecintele clinice ale diatermiei cu unde medii riaza de la o usoara incalzire locala a dintelui si tesuturilor sale de suport pana la necroza prin combustie. Indicatiile diatermiei in tratamentul gangrenei pulpare:

a) dezinfectia canalelor radiculare;

b) fulguratia transapicala;

a) dezinfectia canalelor radiculare:

Ratiunea principala a utilizarii diatermiei in tratamentul gangrenei pulpare simple sau complicate rezida in potentialul antiseptic si de termocoagulare exercitat de curentii diatermici asupra microorganismelor.In subsidiar, prin ridicarea locala a temperaturii cu efect hiperemiant pasager, se amelioreaza troficitatea parodontiului apical, care influenta benefic procesele de vindecare.
Experienta clinica a demonstrat ca pentru dezinfectarea canalelor radiculare nu putem folosi intensitati mai mari de 40-60 mA, chiar in conditiile in care curentul se administreaza cu pauze, deoarece s-ar supraincalzi tesuturile parodontale de sustinere, producandu-se leziuni ireversibile.
Din pacate, la intensitatea de 40-60 mA, efectul bactericid al curentilor diatermici este neglijabil. in schimb, aplicarea diatermiei in combinatie cu antiseptice instilate in canalele radiculare precum hipocloritul de sodiu, clo-ramina sau iodoformul, pastrandu-se aceeasi intensitate a curentilor diatermici, contribuie prin caldura degajata la amplificarea de aproape 20 de ori a efectului antimicrobian.
Utilizarea diatermiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radiculare este indicata in urmatoarele momente ale tratamentului endodontic:
- inaintea tratamentului biomecanic in treimea apicala a canalului;

- inaintea cateterizarii istmului apical;

- ca procedeu dezinfectant inaintea aplicarii primului pansament endodontic ocluziv cu antiseptice;
- ca procedeu suplimentar de dezinfectie intre sedintele de pansament endodontic ocluziv cu antiseptice;
- ca procedeu suplimentar de dezinfectie intre sedintele de pansamente endodontice ocluzive cu antiseptice, de maximum 2-3 ori, la interl de 3-4 zile.

b) fulguratia transapicala:

Este un procedeu terapeutic care se bazeaza pe efectul de combustie exercitat de curentii diatermici la intensitati mari, de 160-l80 mA.
Sugerat de Ebbers in cazurile de parodontite apicale cronice cu secretii endodontice moderate, rebele la tratamentul conventional, procedeul reuseste sistarea lor temporara prin termocoagulare, permitand efectuarea imediata a obturatiei de canal.
Tehnica diatermiei cu unde medii:

a) in dezinfectia canalelor radiculare:

- izolarea dintelui;

- toaleta canalului;

- uscarea canalului;
- instilarea antisepticului pe canale, intr-o concentratie cat mai mare; a) in cazul cloraminei se poate crea o solutie suprasaturata prin introducerea suplimentara de pulbere pe ace Kerr sau Miller in prealabil umectate; b) in cazul iodoformului se introduce in canal un amestec de iodoform si glicerina, care prin efectul caloric al curentilor diatermici elibereaza pori de iod;
- introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller, cat mai aproape de foramenul apical, deoarece curentii diatermici se proa numai transversal fata de electrod;

- reglarea intensitatii curentului diatermic la 40-60 mA;

. - contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului de diatermie, de maniera urmatoare: contact 20 secunde, pauza 10 secunde dupa care urmeaza 3-4 aplicatii de cate 10 secunde fiecare, separate de pauze tot de cate 10 secunde.
Se practica aceasta aplicare intermitenta a curentilor diatermici pentru a evita supraincalzirea tisulara locala. in cazul unei reactii dureroase se impune intreruperea procedurii chiar daca nu a expirat timpul propus. Succesiunea este:
- indepartarea acului de pe canal;

- uscarea canalului;

- pansament endodontic ocluziv cu antiseptice.In sedinta urmatoare, in functie de evolutia clinica, se repeta procedura descrisa mai sus sau se efectueaza obturatia de canal.
La pluriradiculari, tehnica de lucru impune efectuarea diatermiei cu unde medii pentru fiecare canal in parte.
b) in fulguratia transapicala:

- izolarea dintelui;

- indepartarea pansamentului ocluziv; 4 '
- introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller care sa depaseasca apexul radiologie de justete, suficient pentru a patrunde in leziunea apicala dar fara a ajunge in tesutul osos sanatos din jur;
- reglarea intensitatii curentului diatermic la 160-l80 mA;
- contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparatului de diatermie timp de o fractiune de secunda;
- indepartarea acului de pe canal;

- toaleta canalului;

- uscarea canalului;

- obturatia de canal.

Valoarea metodei in tratamentul gangrenei pulpare simple si complicate s-a redus drastic in era pansamentelor endodontice cu hidroxid de calciu sau cu produse cu actiune antimicrobiana and compozitii medicamentoase complexe.
Ramane insa utila mai ales in endodontie in insensibilizarea pulpei dentare prin electrocoagulare pulpara si albirea dintilor devitali, precum si in combaterea hiperesteziei dentinare sau termocauterizarea polipilor gingili.

INSUFLATIILE DE MEDICAMENTE IN STARE GAZOASA

Insuflarea unor antiseptice in stare gazoasa a pornit de la premiza ca gazele au o putere mai mare de difuziune in profunzimea canalelor radicu lare, deltei apicale si canaliculelor dentinare infectate, ativ cu mo dicatia antimicrobiana uzuala folosita sub forma de solutii sau paste. in pi aplicarea unei oarecare presiuni asupra gazelor le-ar amplifica acea: capacitate.
Realitatea clinica a demonstrat ca difuziunea gazelor in spatiul endodontic este superioara lichidelor doar in canalele corect debridate si uscate, in cele cu secretie penetrabilitatea fiind asemanatoare deoarece gazele nu-si pot exercita actiunea antimicrobiana decat dupa dizolrea in mediul lichid respectiv.
a) ozonoterapia. Se bazeaza pe puternicele efecte bactericide, antitoxice si cicatrizante ale ozonului obtinute prin administrarea sub presiune a unul amestec gazos, in proportie de 5%, cu oxigenul.
Trebuie retinut insa ca actiunea antiseptica a ozonului pe cat este de puternica, pe atat este de scurta, ramanand deschisa posibilitatea inmultirii microorganismelor restante din spatiul endodontic. Din acest motiv, daca nu se intrunesc inca conditiile efectuarii obturatiei de canal, intre sedintele de tratament devine obligatorie aplicarea unor pansamente endodontice ocluzive cu antiseptice lichide.
Utilizarea ozonoterapiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radicu-lare are urmatoarele indicatii clinice:
- gangrena simpla, inaintea aplicarii primului pansament ocluziv sau a repetarii pansamentului cu antiseptice;
- parodontitele apicale acute exsudative, ca adjunt dupa asigurarea drenajului endodontic;
- paradontitele apicale cronice, inaintea aplicarii primului pansament ocluziv sau a repetarii pansamentului cu antiseptice;
- in parodontitele apicale cronice flstulizate, prin insuflarea pe traiectul fistulos.

Tehnica ozonoterapiei:

- izolarea dintelui;

- toaleta canalului;

- uscarea canalului; ,
- insuflarea de ozon timp de 1 minut, la un debit de 50 cnrVminut si o concentratie de ozon de 1-3% daca se foloseste o canula cu dublu circuit, identica cu cea pentru spalatura cu aspiratie, iar dintele se poate inchid* ermetic cu un dop de cauciuc moale, nevulcanizat. I
Daca nu exista dotarea care sa impiedice refluarea ozonului din canaM in cursul aplicatiei, se practica insuflatii scurte, intermitente, de numai ic secunde, cu un ac obisnuit de seringa, pacientul fiind obligat sa stea ir acest interl in apnee inspiratorie. Ozonoterapia se reia dupa ce 3e per mite pacientului sa inspire de cate ori.
La fel se procedeaza si pentru insuflarea pe traiectul fistulelor.
Se impun aceste masuri de izolare deoarece ozonul este extrem de irt tant pentru caile respiratorii.
- aplicarea unui pansament ocluziv cu antiseptice lichide. De retinut ca ozonoterapia se poate repeta la un interl de 24-48 ore,Iar la pluriradiculari se impune efectuarea insuflarii pentru fiecare canal in parte.
b) cloroterapia. Se bazeaza pe proprietatile antiseptice ale ionului de clor, fiind indicata mai ales in tratamentul formelor circumscrise de parodontite apicale cronice, inclusiv a celor chistice.
Tehnica de lucru:

- izolarea dintelui;

- toaleta canalelor;
- uscarea canalelor,
- insuflarea lenta, in functie d^ numarul canalelor, a 1-2 cm3 de clor, in portiunea cervicala a acestora;
- - indepartarea canulei;
- inchiderea rapida a camerei pulpare cu un material etans de obturatie provizorie care sa asigure mentinerea clorului pe canale intre doua sedinte de tratament.
In general, dupa 2-3 sedinte de cloroterapie se poate trece la efectuarea obturatiei de canal.
c) Insuflarea de aldehida formica. Se bazeaza pe efectul antiseptic al unui amestec gazos cu aerul care contine 7,2 volume % aldehida formica, insuflat in canale printr-o canula cu dublu circuit.
Se indica in tratamentul parodont'rtelor apicale cronice. Tehnica de lucru:

- izolarea dintelui;

- toaleta canalelor;

- uscarea canalelor;

- insuflarea amestecului de aer/formaldehida timp de 20-30 de secunde;

- indepartarea canulei;

- aplicarea unui pansament endodontic provizoriu ocluziv cu un antiseptic pe baza de formol.
In functie de evolutia clinica, dupa 48 de ore se repeta insuflatia si aplicarea meselor cu antiseptic pe baza de formol sau se trece la obturatia de canal.
d) Insuflarea de pori de iod. Preconizata in tratamentul parodontitelor apicale cronice si mai ales al granulomului actinomicotic reprezinta in prezent un procedeu terapeutic la care practic s-a renuntat datorita aparaturii sofisticate si rezultatelor needificatoare.
S-a incercat folosirea porilor de iod generati direct in canal fie prin actiunea curentilor diatermici asupra unui amestec de iodoform si glicerina (procedeul Dobrzyniecki), fie incalzind iodoformul introdus in canal cu un ac Miller adus la rosu in flacara. Initiatorii metodei recomandau 3-4 sedinte. in realitate aceste ultime doua procedee nu reprezinta insuflatii propriu-zise iar eficienta lor este discuila.

IONOFOREZA

Este un procedeu fizioterapie baza pe electroliza folosit in endodontie pentru dirijarea ionilor cu efect bactericid din solutiile de antiseptice plasate in camera pulpara si in canalele radiculare spre zonele cel mai greu ac sibile ale spatiului endodontic, delta apicala si parodontiul apical
Efectuarea ionoforezei presupune Introducerea organismului pacientulu intr-un circuit electric prin intermediul a doi electrozi.In tratamentele endodontice, polaritatea electrodului activ, Introdus p< canal si a ionilor antiseptici alesi trebuie sa fie identica pentru ca, prir fenomenul de respingere a sarcinilor electrice de acelasi fel, sa-si poat* exercita actiunea lor bactericida cat mai in profunzimea tesuturilor.
Efectul terapeutic al ionoforezei depinde de:

- ionul bactericid ales (I, CI, OH, Ag+, Cu+2, Zn+2;

- cantitatea de ioni dirijata in campul electric, care este direct proportiorv ala cu cantitatea de electricitate folosita, masurata in mA/minute (Gafar, Sitei si Andreescu considera ca pentru tratamentul unui canal sunt necesari 20 30 mA/minute pe sedinta).
Cantitatea de electricitate este deci expresia inmultirii intensitatii curentu lui cu timpul de expunere.Intrucat pragul de tolerabilitate dureroasa la om este in jur de 3-4 mA pentru atingerea cantitatii de electricitate necesare nu putem creste intensl tatea curentului peste loarea amintita, fiind nevoiti in schimb sa prelungiri timpul de actiune. Severineanu recomanda o doza totala de 100-l5( mA/minute pentru fiecare canal.
Dupa polaritatea ionilor cu actiune terapeutica, ionoforeza poate fi di doua tipuri:
a) ionoforeza catodica (electrodul activ este catodul) prezinta la randu sau doua riante:
1 - rianta clasica, care foloseste forta antiseptica a ionului de I dii solutiile iodoiodurate si ramane cel mai frecvent intrebuintata;
2 - rianta ulterioara, care foloseste hidroxidul de sodiu sau potasiu pentru eliberarea ionilor antiseptici OH, se bucura de a antajul reduceri de aproape 5 ori a timpului de lucru ativ cu ceilalti electroliti.
Mecanismul de actiune al ionilor OH in ionoforeza se bazeaza pe efec tul bacteriostatic, sterilizarea canalelor necateterizabile, saponificarea grasl milor, deshidratarea si solubilizarea proteinelor.
Gafar, Sitea si Andreescu considera ca ionii OH au o actiune antisep tica mai slaba fata de ionii de I, desi viteza lor de formare si deplasare ii campul electric generat de ionoforeza este de 5 ori mai mare.
b) ionoforeza anodica (electrodul activ este anodul), preconizata di Sturridge si Grossman si folosita aproape in totalitate de scoala americana intrebuinteaza solutia iodoiodurata de zinc.
Efectul terapeutic se bazeaza atat pe migrarea ionilor de zinc cu actiuni oligodinamica, cat sl pe eliberarea de iod, al carui potential bactericid adj binecunoscut.
Indicatiile ionoforezei se silesc in functie de:

a) afectiune:

- gangrena simpla; - parodontite apicale cronice

b) particularitatile cazului:

- esuarea metodelor uzuale de tratament medicamentos (antiseptice, antibiotice) sau chiar a altor agenti fizioterapie!;
- canale partial cateterizabile (inguste, sinuoase) care nu pot fi dezinfectate prin alte procedee terapeutice;
- dinti cu loare protetica, care nu pot fi tratati prin metoda conventionala sau prin procedee chirurgicale endodontlce;
- pacienti apti pentru monitorizare. Contraindicatiile ionoforezei:
- parodontitele apicale acute, deoarece poate extinde procesul inflamator; incercarea ionoforezei cu ioni alcalini OH pentru neutralizarea aciditatii din focarul inflamator nu a dat rezultatele scontate teoretic, fiind ineficienta;
- corpi straini imposibil de indepartat din canale, deoarece blocheaza migrarea ionilor antiseptici dincolo de obstacolul de pe canal;
- perforatii ale podelei camerei pulpare, intrucat rezistenta electrica minima de ia nivelul acestora deturneaza dirijarea ionilor antiseptici de la canalele infectate la traiectul perforatiei; este o contraindicatie relati, iono-foreza putand fi executata dupa sigilarea perforatiei cu un material rau conducator de electricitate;
- cai false radiculare, unde apare acelasi fenomen ca la perforatia podelei, canalul propriu-zis ramanand netratat;
- canalele cu secretii abundente, unde pansamentul endodontic cu hidro-xid de calciu este de departe superior in eficienta;
- in caz de infectare a canalelor dupa pansamentele arsenicale, existand riscul real de declansare sau agrare a unei parodontlte apicale acute arsenicale.

Tehnica de lucru:

- deschiderea larga a camerei pulpare;
- indepartarea obturatinor de amalgam, a incrustatiilor metalice care vin in contact cu gingia sau coroanelor metalice;
- tratamentul biomecanic al canalelor pana la nivelul la care este permis accesul;
- izolarea dintelui;

- toaleta canalului;

- uscarea canalului;
- plasarea solutiei electrolitice in camera pulpara cu o pipeta capilara si instilarea 3a in canalele radiculare cu ace Miller sau Kerr; printre electrolitii mai frecvent utilizati in ionoforeza amintim: solutia iodoiodurata de potasiu (Lugol), clorura de zinc, hidroxidui de sodiu, clorura de sodiu, sulfatul de zinc si sulfatul de cupru;
- aplicarea electrodului pasiv, fixat strans in mana de catre pacient printr-o compresa bine umezita intr-o solutie de clorura de sodiu;
- aplicarea electrodului activ (ac Miller sau Kerr) in canal pana la limita de inaintare (canalele inguste, sinuoase) sau pana in treimea apicala (canalele permeabile pana la apex);
- fixarea potentiometrului aparatului de ionoforeza la diviziunea O;

- inchiderea circuitului electric din comutator;

- cresterea progresi a intensitatii curentului pana la semnalarea una senzatii dureroase, moment in care se reduce atat cat sa permita cedare durerii, simultan citindu-se pe miliampermetru si loarea intensitatii, expri mate in miliamperi (mA), la care se efectueaza ionoforeza:
a in gangrena partiala, datorita persistentei pulpei vii pe alte canale, du rerea apare la intensitati minime, de 0,1-0,5 mA;
a in parodontitele apicale cronice durerea apare in schimb la intensitaj de 2-4 mA:
- silirea duratei tratamentului (exprimata in minute) prin impartirea cifra de 20-30 mA/minute (cantitatea de electricitate necesara tratamentului unu singur canal) la loarea intensitatii citita pe miliampermetru (exprimata ii mA);
- cronometrarea tratamentului;

- precautii pe parcursul executarii ionoforezei:

a indepartarea spumei electrolitice cu bulete de ta sterile din jurul elec trodului activ, pentru a evita refluarea care conduce la scurtcircuitari prin gingie;

a reimprospatarea periodica a solutiei electrolitice;

a intreruperea ionoforezei de fiecare data cand se reimprospateaza solutii electrolitica prin aducerea potentiometrului in punctul 0, pentru evitarel durerii generate de reintroducerea electrodului activ;
a executarea separata a ionoforezei pentru fiecare canal la pluriradicula
- reducerea treptata a intensitatii la 0 o data cu expirarea timpului di tratament;

- decuplarea aparatului;

- indepartarea electrozilor de pe canal;

- uscarea canalului;

- aplicarea unui pansament endodontic ocluziv cu antiseptice evitandu-s ionii electronegativi, cum ar fi cei din solutia de tricrezolformalina, pe car curentul ar putea sa-i dirijeze in tesuturile periapicale in proxima sedinta dIonoforeza.
Dupa 48-72 ore, in functie de evolutia clinica, se repeta ionoforeza se
se efectueaza direct obturatia de canal.

Incidente posibile:

a) durere la intensitati mici ale curentului:

- resturi de pulpa vie in treimea apicala a canalului;

- patrunderea electrodului activ dincolo de apex;
b) durere insotita de cresterea brusca a intensitatii curentului:
- izolarea necorespunzatoare;

- contactul electrodului activ cu mucoasa;

- contactul electrodului activ cu obturatii sau incrustatii metalice;

- contactul electrodului activ cu coroane metalice;

- refluarea spumei electrolitice pe gingie. De retinut ca ionoforeza, desi permite patrunderea ionilor cu efect
septic in cele mai fine ramificatii ale sistemului endodontic, cu o viteza rioara tuturor celorlalte metode de dezinfectare a canalelor radiculare, nu se poate substitui sub nici, o forma tratamentului biomecanic de canal riguros, dupa cum nu poate fi nici generalizata, deoarece aplicarea sa necesita un timp mai indelungat decat tratamentul cu mijloacele uzuale de dezinfectare a canalului cum ar fi antisepticele sau pastele cu antibiotice si chiar alti agenti fizioterapie!. /
Ea ramane un procedeu complementar eficient in tratamentul oricarei gan-grene pulpare, dar indicatiile sunt limitate la situatiile clinice in care nu se poate ajunge cu tratamentul biomecanic de canal pana la foramenul apical, din cauza duratei sedintelor de tratament si a numarului lor.
Laserul a inceput sa fie folosit in endodontie, precum si in chirurgia endodontala ajutatoare, de abia dupa concluziile Congresului international aLaserul in Stomatologie" din 1988.In endodontie laserul este folosit pentru finisarea tratamentului mecanic, prin eliminarea peliculei de resturi anorganice si organice de detritus denti-nar, care ramane pe peretele canalului dupa tratamentul mecanic clasic. Prin actiunea sa laserul are si un efect de potentare a actiunii antiseptice a solutiei de hi poc Io rit de sodiu.In chirurgia endodontica ajutatoare laserul poate fi folosit, prin reducerea diametrului sau la 0,2 mm, pentru distrugerea, cu precizie, a tesuturilor tinta; coagularea selor sanguine prin sigilarea lor, si indepartarea, fara sange-rare, a leziunilor granulomatoase; sterilizarea canalului si suprafetei radiculare, prin efect termic, fara a leza dentina subiacenta.In prezent exista mai multe tipuri de lasere: laserul cu C02, laserul Nd: YAG, Diodelaserul, laserul cu Argon.
Laserul se foloseste, in prezent, destul de putin in stomatologie, rezultatele sale nefiind inca destul de concludente.