Sunt metode mai rar folosite in practica curenta datorita indicatiilor restranse si a unor dificultati tehnice.

AMPUTATIA VITALA (PULPOTOMIA VITALA)
Este metoda chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara, dupa insensibilizarea ei prin anestezie, mentinandu-se pulpa radiculara vie, sub protectia unui pansament histofil.
Indicatii:
- la copii si la tineri pe molari si premolari, cu radacinile in curs de formare si in pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpita seroasa partiala);
- cand este indicat coafajul direct, dar acesta nu poate fi efectuat datorita conditiilor anatomo-topografice nefavorabile ale dintelui.
Tehnica:
- anestezie prin infiltratie plexala, sau anestezie tronculara periferica cu solutie de xillna 2%, cu sau fara adrenalina, sau clorhidrat de procaina 4% cu sau fara adrenalina;
- izolarea dintelui si badijonarea acestuia si a dintilor vecini cu alcool iodat;
- exereza resturilor de dentina alterata din cavitatea carioasa, cu o freza sferica, sau cu linguri Black;
- se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare, cand acesta exista, cu o freza sferica, iar in situatia in care camera pulpara nu este deschisa, se creeaza un acces, tot cu freza sferica. Se largeste deschiderea camerei pulpare, cu o freza cilindrica, actionand de-a lungul peretilor, sau cu o freza sferica, prin miscari de scoatere activa;
- excizia pulpei coronare se face cu lingurile Black bine ascutite, evitand smulgerea pulpei radiculare;

- hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile;

- se repereaza orificiile canalelor radiculare, cu sonda dentara;
- 3e alege o freza sferica cu diametrul mai mare decat al orificiuiui canalului radicular (pentru a impiedica smulgerea filetului radicular ce se poate antrena pe freza) si cu ajutorul ei realizam in portiunea initiala a canalului un lacas cu o adancime de 1-l,5 mm;
- se face din nou hemostaza prin tamponament, se curata si se degre-seaza peretii camerei pulpare si cavitatii, cu bulete imbibate in neofalina si se usuca cu aer cald;
- in lacasurile create se aplica pasta de hidroxid de calciu dupa tehnica
descrisa anterior si se intinde pe podeaua camerei pulpare intr-un strat de 1 mm. grosime. in restul cavitatii se introduce, fara presiune, eugenat de zinc pana la umplerea complecta, sau se umple partial cu eugenat iar restul cavitatii se obtureaza cu ciment fosfat de zinc (fkj. 37).
Pacientul se tine sub observatie 15-20 zile. Daca in acest interval nu are dureri, semn al unei complicatii inflamatoare pulpare, se trece la obturarea definitiva a cavitatii, dupa ce s-a sculptat in eugenatui de zinc, lasandu-se o obturatie de baza.
Pacientul este chemat la control din 6 in 6 luni, timp de 2 ani, urmarindu-se evolutia clinic si radiologic

AMPUTATIA DEVITALA (PULPOTOMIA DEVITALA)
Este interventia chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa coronara dupa insensibilizarea chimica si se pastreaza pulpa radiculara, mumifiata
Indicatii:
Amputatia devitala este un act terapeutic de necesitate, care datorita repercusiunilor pe care le poate avea in timp asupra parodontiului apical se aplica numai in conditii particulare si anume la:
- molarii persoanelor in varsta;

- molari de minte;

- dinti mobili parodontotici;

- dinti temporari;

- dinti cu canale foarte curbe.
Este total contraindicata in cazul pulpitelor acute purulente sau al pulpitelor necrozante. Tehnica:
Desensibilizarea pulpei dentare se obtine prin aplicarea pansamentului necrozant.In practica stomatologica, in scopul desensibilizarii pulpei dentare, se folosesc diverse substante chimice cu actiune necrozanta asupra tesuturilor vii. Printre acestea anhidrida arsenioasa (arsenic), trioximetilenul, fenolul etc. Cel mai frecvent intrebuintat este trioxidul de arsen, care este prezentat de casele producatoare sub forma de: pulbere (cristale), pasta arsenicala, fibre de arsenic, granule dozate.
Indiferent de forma sub care este intrebuintat, in aplicarea pansamentului arsenical, trebuie sa se tina seama de urmatoarele reguli:
- se indeparteaza in totalitate, din cavitatea carioasa, dentlna alterata si resturile de sange, pentru a nu diminua actiunea arsenicului prin combinarea lui cu proteinele din dentina si sange;
- eficienta maxima a arsenicului se exercita atunci cand este aplicat direct pe pulpa dentara descoperita. Daca acest lucru nu este posibil este admis sa fie aplicat si pe un strat subtire de dentina;
- este Interzisa aplicarea arsenicului in plin puseu inflamator acut. in aceste situatii se aplica initial un pansament calmant, decongestionant si numai in a doua sedinta pansamentul arsenical;
- arsenicul se aplica pe pulpa dentara fara exercitare de presiune pentru a se evita difuzarea lui in parodontiul apical;
- orice pansament arsenical trebuie inchis etans pentru a preveni accidentele pe care le poate produce in vecinatatea dintelui. Cel mai bun material de inchidere este cimentul fosfat de zinc apoi eugenatui de zinc si in sfarsit, dar numai cand calitatea lui a fost verificata in prealabil, plastobtun
- nu se aplica niciodata pansament arsenical in cariile cervicale cu evolutie subgingivala, in care nu se poate asigura mai niciodata securitatea inchiderii pansamentului. in functie de doza de arsenic aplicata si de volumul pulpei dentare pe care se aplica, pansamentul poate fi mentinut una sau mai multe zile. Pentru preparatele standardizate la care fabricantul mentioneaza timpul de mentinere, se va respecta intocmai termenul indicat; - dupa aplicarea pansamentului arsenical, se consemneaza in fisa, se mentioneaza data si se atrage atentia in mod special pacientului sa revina la data silita pentru a indeparta pansamentul.
Aplicarea arsenicului in preparatele nedozate se face prin apreciere in functie de tipul de dinte, de constitutia pacientului etc.
De aceea se folosesc preparatele de arsenic sub forma de granule, dozate cu 0,5 mg si 1 mg arsen, precum si preparate de tip caustizin dozate cu 2 mg arsen.
Sedinta I. Se pregateste dintele pentru aplicarea pansamentului arsenical.In acest scop se face:
- indepartarea pe cat posibil in totalitate a dentinei .alterate cu linguri Black bine ascutite sau cu freze sferice;
- spalarea cavitatii cu apa calduta;

- izolarea dintelui;

- uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin stergerea cu bulete de vata uscate;

- aplicarea pansamentului arsenical.

Daca volumul cavitatii permite, se aplica deasupra o buleta de vata sterila si totul se acopera cu un material de obturatie provizorie, fara presiune, asigurandu-se pansamentului o perfecta etanseitate.
Ca material de obturatie provizorie se aplica eugenatul de zinc si cimentul fosfat de zinc in cavitatile aproximale si plastobtur in cavitatile ocluzale.
Este contraindicata folosirea gutapercii pentru acoperirea pansamentelor arsenicale. Pansamentul cu pulbere de arsenic se mentine 48 ore la pluri-radiculari si 24 ore la monoradiculari.
1. Pulberea de arsenic se aplica cu o buleta de vata umectata cu Dentocalmin;
2. Pasta arsenicala contine trioxid de arsen, anestezic de contact (cocaina, dicaina) timol, un pigment si lanolina sau carboximetilceluloza ca vehicul.
Cu ajutorul unei spatule se ia din flaconul cu pasta o cantitate ce variaza in functie de preparat intre un bob de mei si un bob de orez si se introduce in cavitate pe peretele pulpar. Cu ajutorul unui fuloar de ciment se aplica pasta pe orificiul de deschidere al camerei pulpare si restul se intinde intr-un strat subtire pe peretele pulpar. Deasupra se aplica o buleta de vata sterila cu un volum ce nu trebuie sa depaseasca 1/3 din volumul cavitatii si se acopera cu un material de obturatie provizorie ce asigura o etanseitate perfecta.
Pansamentul se mentine 48 ore la pluriradicuiari si 24 ore la monoradiculari.
Daca pasta din flacon s-a intarit, ea se poae replastifia amestecandu-se pe o placuta de sticla cu o picatura de solutie Bonain sau triocrezol-forma-lina.
3. Fibrele de arsenic contin fibre de celuloza imbibate cu clorhidrat de cocaina, anhidrida arsenioasa, pigment si un liant. Se ia cu pensa un fragment de ftora de marimea unui bob de orez si se aplica cu ajutorul unei pense pe orificiul de deschidere al camerei pulpare. Deasupra se aplica o buleta de vata sterila si totul se inchide etans cu un material de obturatie provizorie.
Pansamentul se mentine 48 ore la pluriradicuiari si 24 ore la monoradiculari.
4. Granulele arsenicale contin anhidrida arsenioasa dozata. Unele granule contin 0,5 mg trioxid de arsen, altele 1 mg trioxid de arsen si altele de tip Caustizin 2 mg. in afara substantei active o granula mai contine anestezic de contact (cocaina, dicaina), pigment si ceara care 3e plastifiaza la temperatura cavitatii bucale. Este preparatul cel mai avantajos de folosit deoarece este dozat, nu difuzeaza in afara cavitatii, este usor de aplicat si apoi de indepartat dupa ce si-a facut efectul. Se ia o granula si cu ajutorul unei pense dentare se introduce in cavitate, dupa care, cu ajutorul unui fuloar de ciment, se aplica pe orificiul de deschidere si pe peretele para-pulpar. Deasupra se introduce o buleta de vata sterila si se inchide etans cu un material de obturatie provizorie.
Granulele de 1 mg se mentin 48 ore la pluriradicuiari si 24 ore la monoradiculari. Granulele de 0,5 mg se mentin 72 ore la pluriradicuiari si 48 ore la monoradiculari.
Caustizin rosu, sub forma coloidala, se mentine 24 ore la monoradicular si 48 ore la pluriradicuiari;
Caustizin albastru, sub forma de cristale, se mentine 48 ore la monoradiculari si 72 ore la pluriradicuiari;
Caustizin negru (biarseniura de stibiu) se mentine 7-8 ore la pluriradicuiari.
Sedinta II:

- izolarea dintelui;

- indepartarea obturatiei provizorii cu excavatorul bucal sau cu freza sferica;
- indepartarea buletei de vata si a resturilor ramase din preparatul arsenical;

- toaleta cavitatii cu apa oxigenata si alcool;

- uscarea cavitatii cu un jet de aer,
- largirea orificiului de deschidere a camerei pulpare sau deschiderea camerei pulpare, daca nu a fost deschisa anterior, cu o freza sferica;
- aplicarea unei bulete umectate in solutie tri-crezol-formalina in cavitate si acoperirea pansamentului cu eugenat de zinc.

Pansamentul se mentine 3-5 zile. (. 38)

Sedinta III (se realizeaza campul operator prin izolarea dintelui si antiseptizarea lui):
- se indeparteaza materialul de obturatie provizorie si buleta de vata cu tricrezol-formalina. Cu o sferica se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare si apoi cu o freza cilindrica, actionata de-a lungul peretilor, se deschide complet camera pulpara;
- se excizeaza pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite;
- se repereaza cu sonda dentara orificiile canalelor radiculare: - cu o freza sferica cu un diametru mai mare decat al canalelor radiculare sau cu o cu o freza conica speciala, se creeaza in portiunea initiala a canalelor, cavitati sau palnii cu o adancime de 1-l,5 mm, excizand si din pulpa radi-culara de la acest nivel (. 38-39).

Dupa toaleta camerei pulpare cu bulete umectate in apa oxigenata si neofalina, se introduce cu ajutorul unei spatule o cantitate de pasta mumifianta (trlo-pasta Gysi) in camera pulpara. Cu ajutorul unui fuloar de ciment se aplica pasta in cavitatile create la nivelul canalelor si restul se intinde pe fundul camerei pulpare intr-un strat de 1 mm grosime (. 40).
Se umple complet cavitatea cu eugenat de zinc, sau pentru marirea rezistentei obturatiei cu eugenat de zinc, se aplica un ultim strat cu ciment fosfat de zinc. Se lasa un interval de 15-20 zile pentru a urmari evolutia clinica.
Sedinta IV. Daca in acest interval nu au aparut semne clinice de parodontita apicala, se sculpteaza in eugenatul de zinc lasandu-se o parte ca obturatie de baza si se face obturatia coronara definitiva. Pacientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din 5 in 5 luni, cand se face examenul clinic si radiologie.

Daca in perioada de supraveghere se ivesc complicatii parodontale trateaza parodontita respectiva sau se face extractia dintelui.
Folosirea arsenicului este proscrisa de majoritatea specialistilor si amintita doar ca o etapa istorica, pana la sintetizarea solutiilor anestezice (ex novo-caina - 1905).In situatiile particulare, cand este necesara desensibilizarea chimica sun folosite preparate pe baza de paraformaktehida: Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex care se mentin, dupa aplicare, timp de 10-l5 zile.
Aceste preparate realizeaza si mumifierea pulpei, motipentru care suprima aplicarea ulterioara a tricrezolformalinei.