Tratamentele citostatice - complicatii hepatice

Complicatii hepatice

Hepatotoxicitatea la pacientii polichimiotratati poate avea mai multe cauze: boli hepatice preexistente, chimioterapice care genereaza afectare hepatica sau ca rezultat al neoplaziei si imunosupresiei.

Multe chimioterapice au hepatotoxicitate greu de diferentiat de o hepatita nespecifica, de metastazele hepatice sau de hepatitele virale.

Cativa agenti citotoxici au o toxicitate hepatica mai specifica, identificabila (155).

BCNU (carmustine)

CCNU (lomustine) cresc nivelul enzimelor hepatice

Streptozocine

Methotrexatul fibroza, ciroza

6-Mercaptopurina colestaza, necroza

Apatioprina colestaza, necroza

Citozin-arabinozina creste nivelul enzimelor

Mithramicina necroza acuta

L-asparaginaza transformare grasa

Majoritatea reactiilor de hepatotoxicitate date de chimioterapice au la baza mecanisme de hipersensibilizare sau metabolism idiosincrazic al gazdei (156) .

Factorii de risc sunt multiplii, practic orice pacient avand expuneri anterioare la hepatotoxine: tratamente anterioare nu neaparat antineoplazice, alcool, substante chimice, transfuzii, afectiuni coexistente, infectii datorate imunodepresiei care induc hepatite virale, fungice.

Evaluarea functiei hepatice este obligatorie, unele teste fiind specifice anumitor deficiente, astfel:

• Bilirubina serica secretia biliara
• Albumina serica sinteza proteica
• Metabolisme intermediare uree sanguina, amoniul
• Protrombina, fibrinogenul factorii de coagulare
• Feritina, ceruloplasmina, glicemia capacitatea de stocare a fierului, cuprului, glicogenului

Exista forme de neoplazii insotite de colestaza, in absenta invaziei sau metastazarii propriu- zise:

• Carcinoamele renale
• Carcinomul tiroidian
• Sarcomul renal
• Boala Hodgkin
• Limfomul non-Hodgkin
• Carcinoamele gastrointestinale
• Cancerul prostatei
• Schwannomul

Imunosupresia drog-indusa poate determina o crestere a activitatii virale in hepatitele virale B si C cu viremii si hepatite severe (157).

Boala veno-ocluziva hepatica, ca si cea pulmonara, se prezinta ca o ingustare progresiva netrombotica a venelor mici prin pierderea tesutului conjunctiv de sustinere. Apare necroza hepatocitelor din ariile centrolobulare. Diagnosticul se pune pe baze clinice, biopsia hepatica, avand o rata ridicata de rezultate fals-negative. Incidenta bolii a crescut datorita tehnicilor de high-dose de chimioterapie aplicata, in special in vederea transtului medular, apropiindu-se de 20% in majoritatea studiilor indiferent daca transtele sunt autologe sau allogenice. Mortalitatea se situeaza intre 7-50% (158).

Tabloul clinic cuprinde: icterul, hepatomegalia sau durere in hipocondrul drept, ascita sau castig in greutate inexplicabil, doua dintre semnele clinice fiind considerate suficiente pentru diagnostic. Trebuie excluse insa celelate cauze de afectare hepatica, infectii virale, fungice, bacteriene.

Drogurile citostatice cele mai implicate sunt: agentii alchilanti (ciclofosfamida), BCNU, CCNU, busulfanul, mitomicina C, mai ales in dozele folosite pentru BHT, dar si antimetabolitii, inclusiv 6-mercatopurina, ARA-C, azatioprina si 6-thioguanina, la doze uzuale.

Tratamentul consta in restrictia de sodiu, diuretice, mai ales de tip spironolactona si masuri de pastrare a presiunii oncotice a plasmei prin plasma expanderi. Sunt pacienti cu volum efectiv circulant scazut, care necesita monitorizare invaziva prin cateter venos central si cateter arterial pulmonar pentru monitorizarea presiunilor de umplere in perioada perioperatorie, iar anestezicele cu metabolizare hepatica sunt contraindicate sau utilizate cu mare precautie.