Protocol epidurala (peridurala)

PROTOCOL EPIDURALA (PERIDURALA)

Introducere

      anestezia epidurala este o tehnica de bloc nevraxial central

      aplicatii in chirurgie, obstetrica si controlul durerii, fie printr-o unica administrare sau pe cateter

      utilizata ca tehnica anestezica, ca adjuvant analgezic la o tehnica de anestezie generala si pentru analgezia postoperatorie in chirurgia membrelor inferioare, perineului, pelvisului, abdomenului si toracelui.

Pregatirea pacientului

      obtinerea consimtamantului pacientului (la fel ca pentru o anestezie generala)

      consult preanestezic (la fel ca pentru o anestezie generala) evaluare cardiovasculara, anatomia spatelui, probe de coagulare

      se va efectua obligatoriu intr-o locatie in care exisaa echipament de monitorizare si resuscitare.

      acccesul intravenos si umplere preoperatorie ( rahianestezia)

      dezinfectarea tegumentului, aplicare de campuri sterile, purtare obligatorie de halat steril, boneta, manusi sterile.

      pozitionarea pacientului: in sezut (abordul toracic, de regula) sau in decubit lateral (pacienti sedati, abdomen marit de volum), in flexie marcata a capului, coapselor si genunchilor.

Materiale necesare

      masa de lucru

      trusa de peridurala : ac +/- cateter (ura 14)

      manusi sterile

      halat steril

      camp steril mare (pentru pacient)

      camp steril mic (pentru masa)

      comprese sterile mari 20x10

      comprese sterile mici 10x10

      solutie betadinata

      lama de bisturiu

      ac 19G

      ac 23G

      seringa de 10ml (de pierdere a rezistentei)

      seringa de 5ml

      ata de cusut Silk 2/0

      ac de aspirat

      xilina 1%

      ser fiziologic (1 fiola de 10ml)

      leucoplast

MOD DE EFECTUARE

1.      pacient in decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati la maximum si capul in flexie.

2.      asistenta sterilizeaza tegumentul regiunii dorsolombare intre spinele iliace cu solutie betadinata.

3.      asezarea campurilor sterile (pe masa si pe pacient). Pregatirea trusei de peridurala.

4.      analgezia tegumentului cu xilina 1% in zona de introducere a cateterului (ac 19G)

5.      introduceti acul Tuohy in spatiul peridural (la adult, circa 5 cm de la piele); retrageti mandrenul din ac (ura 15)

ura 14 Ace Tuohy pentru anestezia epidurala

6.      umpleti seringa de 10ml cu ser fiziologic (seringa de pierdere a rezistentei - LOR) si atasati-o la acul Tuohy (exista si o alta metoda numita hanging drop utilizata, mai ales, la efectuarea periduralei toracice ura 16) avansand foarte incet, pana se simte o pierdere a rezistentei (tocmai ati trecut de ligamentul galben!)

7.      detasati seringa, verificand absenta lichidului pe ac.

8.      introduceti cateterul peridural prin ac la 2 - 3 cm dincolo de extremitatea acului.

9.      retrageti acul si tunelizati cateterul pe unul din flancuri.

10.  plasati filtrul la cateter.

11.    fixati cateterul si aplicati pansament.

ura 15 Tehnica anesteziei epidurale continue (punctie, pozitionare cateter si pacient)

ura 16 Tehnica anesteziei epidurale toracice

PROBLEME

Oriunde ai directiona acul, dai de os	schimba pozitia acului in directie craniala sau foloseste abordul paramedian.
Nu poti introduce cateterul	roteste acul; nu retrage cateterul prin ac (se poate desira).
Lichid pe ac/cateter	se va opri in cateva secunde; daca nu se opreste, probabil ca a fost punctionata dura; retrage acul si punctioneaza in alt spatiu.
Durere la introducerea acului/cateterului	senzatia de 'soc electric' la introducerea cateterului nu este neobisnuita, dar daca persista, retrageti acul/cateterul.
Sange pe cateter	cateterul a intrat intr-o vena epidurala; retrage cateterul 1-2cm si spala cu ser fiziologic, apoi aspira. Daca nu mai apare sange, cateterul poate fi folosit, dar cu grija, 1) aspirand inainte de orice injectare, 2) toate dozele de anestezic se vor administra incremental, 3) pacientul este monitorizat pentru semne de toxicitate a anestezicelor locale.

FACTORI CARE AFECTEAZA ANESTEZIA PERIDURALA

Locul de injectare	Dupa injectare lombara, substanta se distribuie caudal si intr-o mai mare masura cranial, cu o intarziere la nivelul L5 si S1, datorita dimensiunilor mari ale radacinilor nervoase.                      Dupa injectare toracica, substanta se distribuie chiar de la locul de injectare. Radacinile nervilor toracici si cervicali sunt rezistenti la blocada datorita dimensiunilor mari. Spatiul peridural in regiunea toracica este mai mic si este nevoie de o doza mai mica.
Doze	1-2 ml de anestezic local pe segment.                      doza (mg) este o functie a volumului injectat si a concentratiei solutiei. Un volum mai mare la o concentratie mai mica de anestezic va rezulta intr-un numar mai mare de segmente blocate (bloc senzitiv si motor mai putin dense).
Varsta, greutate, inaltime	scade volumul de anestezic local odata cu varsta, probabil datorita marimii si compliantei spatiului peridural.                      inaltimea pacientilor: > 160cm e necesar 1 ml/segment, iar la pacientii mai inalti 2ml/segment.                      corelatie minima intre greutate si necesar de anestezic, desi la pacientii cu presiune intraabdominala mare (obezitate morbida, ascita, tumori mari intraabdominale, sarcina avansata) spatiul peridural poate fi comprimat , fiind necesare volume mai mici de anestezic; angorjarea venoasa datorata compresiei venei azygos poate reduce volumul spatiului peridural si poate creste riscul de punctie al unei vene peridurale.
Pozitia	efectul gravitatii are un rol important (in sezut, radacinile lombare si sacrate sunt blocate preferential/in decubit, radacinile nervoase ale nervilor dependenti sunt blocate predominant).
Vasoconstrictoare	efect dubitativ (in cazul bupivacainei nu se observa nici un efect in amestec cu adrenalina, dar aceasta prelungeste durata de actiune a xilinei)                      vasoconstrictia reduce cantitatea de anestezic local absorbita sistemic si reduce riscul de toxicitate.
Alcalinizarea anestezicelor locale	rol stabilizator si bacteriostatic                      baze slabe (pH intre 3.5 si 5.5), existente in forma ionizata (hidrofila). Cresterea pH va creste fractia neionizata si va facilita penetrarea membranelor nervoase adaugarea de bicarbonat de sodiu molar (0.5ml la 10ml de anestezic local).

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE BLOCULUI PERIDURAL

• Sistem cardiovascular. Apare vasodilatatie arteriala si venoasa, cu hipovolemie relativa, tahicardie si hipotensiune, exacerbate de blocada simpatica a glandelor adrenale cu inhibarea eliberarii de catecolamine perfuzie inadecvata a organelor vitale administrare de fluide si utilizarea de vasoconstrictoare (apare, mai ales, la blocurile peridurale supraombilicale)
• Sistem respirator. Doar daca blocada prinde radacinile nervilor toracici dispnee, insuficienta respiratorie
• Sistem gastrointestinal. Predominanta parasimpaticului (vag si parasimpatic sacrat) peristaltica stimulata, sfinctere relaxate, splenomegalie
• Sistem endocrin. Inhibarea eliberarii de catecolamine.
• Tract genitourinar. Retentie urinara: scaderea filtratului glomerular datorita vasodilatatiei excesive.

management SI ALEGEREA DROGURILOR

a)      Injectare pe ac

Dezavantaje majore: 1) durata analgeziei postoperatorii este limitata la durata de actiune a anestezicului local si 2) riscul injectarii unei doze complete de anestezic, fara doza test si fara posibilitatea administrarii unor doze crescute progresiv risc bloc inalt, bloc spinal complet si toxicitate anestezica.

b)      Injectare pe cateter

      initial, o doza test de anestezic local (0.5% bupivacaine 3.5ml) pentru a fi siguri ca nu a fost plasat cateterul in spatiul subarahnoidian. Aceasta doza injectata in spatiul subarahnoidian va produce anestezie rahidiana, cu bloc motor complet sub locul de injectare si hipotensiune; daca anestezicul este injectat in spatiul peridural, modificarile hemodinamice sunt minime.

      orice doza administrata va fi crescuta progresiv, pacientul fiind permanent monitorizat. Blocul obtinut poate fi mentinut fie prin administrare intermitenta, fie continua ( opioizi).

Alegerea drogurilor (depinde de indicatia periduralei)

• anestezie - necesita bloc senzitiv marcat, bloc motor moderat/marcat

      xilina 2% 10-20ml ( adrenalina 1:200 000)

      bupivacaina 0.5% 10-20ml (durata mai lunga de actiune, dar timp de instalare mai lent ativ cu xilina).

• analgezie postoperatorie - bupivacaina 0.25-0.125% ( doze mici de opioizi) bolus/infuzie continua

Opioizi in peridurala

      Efect sinergistic, actioneaza pe receptorii opioizi din maduva spinarii

      Folosite singure sau in combinatie (doze mici de anestezic local, doze mici de opioid: morfina (2-5 mg), fentanyl (50-l00mcg) intermitent/continuu, in durerea postoperatorie).

      Morfina se asociaza cu risc tardiv de depresie respiratorie (o parte din drog ramane in LCR si este transportat la centrii respiratori din trunchiul cerebral la 24 de ore dupa administrare peridurala).

COMPLICATII SI EFECTE ADVERSE

1)      Hipotensiune

2)      Bloc peridural inalt - hipotensiune, greata, sensibilitate abolita/parestezii ale trunchiului superior si bratelor, insuficienta respiratorie.

3)      Toxicitatea anestezicului local apare cand injectarea se face intr-o vena peridurala. Simptomele sunt ameteala, tinitus, parestezii faciale, anxietate, urmate de confuzie, tremor, coma, stop cardiorespirator. Se opreste administrarea anestezicului, se trateaza simptomatic, se utilizeaza sedative/anticonvulsivante (thiopental, diazepam), se resuscita.

4)      Blocul spinal total - complicatie rara, cand doza de 10-20ml de anestezic local este injectata in spatiul intrarahidian hipotensiune profunda, apnee, pierderea starii de constienta, pupile dilatate, ca urmare a actiunii anestezicului pe trunchiul cerebral. Apare la migrarea accidentala a cateterului peridural in spatiul rahidian.

• intubeaza si administreaza oxigen 100%
• administreaza fluide iv si vasopresoare (efedrina 3-6mg sau 0.5-lml adrenalina 1:10 000)
• ventileaza pana cand blocul dispare (2 - 4 ore)
• pe masura ce blocul dispare, reapare starea de constienta, urmata de reluarea respiratiilor, reluarea miscarilor membrelor superioare si apoi a membrelor inferioare.

5)      Punctia accidentala a durei - apare LCR pe ac cefalee asociata cu fotofobie, greata si voma; tratament - analgetice simple, cafeina, imobilizare la pat, rehidratare. In cazul cefaleei severe, fara ameliorare dupa 2-3 zile de tratament conservator, se va efectua patch sanguin. Contraindicatiile de efectuare a patch-ului sanguin: simptome neurologice inexplicate/boala neurologica activa/sepsis localizat in regiunea lombara/sepsis generalizat/coagulopatie

Tehnica patch-ului sanguin (ura 17)

• obtine consimtamantul pacientului, dupa explicarea tehnicii
• monitorizeaza pacientul
• foloseste halat steril, manusi sterile, boneta
• e nevoie de doi operatori
• pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau in sezut
• operator 1: sterilizeaza tegumentul spatelui, aplica campuri sterile si efectueaza punctia peridurala la acelasi nivel cu punctia anterioara sau un spatiu mai jos
• operator 2: simultan, sterilizeaza tegumentul deasupra fosei antecubitale, pune un camp steril si punctioneaza vena cu recoltarea a 20ml de sange.
• sangele recoltat este injectat pe acul peridural pana ce pacientul se ge de dureri in fese sau zona lombara sau pana cand au fost injectati cei 20ml.
• sangele ramas trimite-l la bacteriologie pentru depistare de germeni si antibiograma
• imobilizare in decubit dorsal timp de 1 ora, urmata de mobilizare precauta.

ura 17 Tehnica patch-ului sanguin

6)      Hematom peridural este o complicatie catastrofala, care poate duce la compresia maduvei, determinand paraplegie.

7)      Infectie cu stafilococ auriu si streptococi meningita/abces peridural; antibioterapie + drenaj chirurgical

8)      Absenta blocului