HEPATITA A (Hepatitis A)

Hepatita virala A este o boala infectioasa provocata de virus hepatic A care afecteaza acut ficatul. Clinic se manifesta prin afectarea ficatului si intoxicatie. Termenul Hepatita A a fost propus in 1947, dar a fost adoptat in 1973, pana atunci folosindu-se termenele de: hepatita infectioasa, icter infectios, hepatita epidemica (deoarece apare in focare epidemice sau epidemii, mai ales la copii), icter epidemic.

Hepatita A - Etiologie

Hepatita A este o boala provocata de virus hepatic A, ARN virus, clasificata prin enterovirusi, familia piconaviridae, virus foarte mic cu dimensiuni  de 27 35 nm, mai rezistent in natura decat alte virusuri, poate supravietui cateva luni la +4 sC, cativa ani la +20 sC, virusul este inactivat prin fierbere in 5 min. Ac IgM-anti-HAV se gasesc in serul sanguin al bolnavului de la debutul bolii si se pastreaza timp de 3-6 luni.
Virusul hepatitei acute A are transmiterea fecal-orala, rar parenterala (i.v., consumatori de droguri).
Diagnosticul de baza al infectiei acute in hepatita A se face prin evidentierea de IgM-anti-HAV.

Dovada unei infectii recente prin IgG-anti-HAV, anticorpii IgG-anti-HAV persista un timp indelungat chiar si toata viata. Este posibila evolutia in mai multe faze (scadere a titrului de IgM, apoi crestere).

Hepatita A - Epidemiologie

Hepatita A este prezenta pe toate continentele si in toate tarile, si este inegal raspandita chiar si in aceeasi tara. Frecventa imbolnavirii poate fi de 1/100.000 locuitori/an in tarile cu o igiena sociala ridicata si de 1000/100.000 locuitori/an in tarile lumii a treia. In Europa media este de 250/100.000 locuitori/an. Hepatita A dupa frecventa imbolnavirilor populatii in lume este: ridicata (Asia, Africa), medie (Europa de est si Europa de sud), mica (Scandinavia, Europa centrala, America de Nord). Raspandirea reala a hepatitei A este greu de apreciat deoarece nu sunt programe globale de inregistrare a imbolnavirilor.

Epidemiologic hepatita A se manifesta caracteristic prin:
Focare de infectie prin apa sau alimente reprezinta 5% din totalul imbolnavirilor;
Imbolnavirea cu hepatita A in colectivitati, familii, unde legatura dintre cazuri nu este bine definita, dar infectia este prezenta la o colectivitate anume ocupa 2/3 din totalul imbolnavirilor;
Cazuri sporadice, frecvente la maturi, la care legatura cu focarul de infectie nu a fost stabilit reprezinta din totalul imbolnavirilor;
Cauzele raspandirii hepatitei A: sunt conditiile sanitar-igienice din cadrul locuintelor sau intreprinderilor, organizatiilor, lipsa igienii personale, migrarea necontrolata a populatiei. Nerespectarea pastrarii si pregatirii alimentelor. Alte cai de transmitere a infectiei hepatitei A: parenterala, sexuala, verticala (mama-copil), aerogena s. a., sunt atat de rare ca in epidemiologia practica sunt ignorate. De luat la cunostinta ca la hepatita A purtatorii de virus pe termen lung nu exista. Grupuri de risc sunt: copin, adolescentii, militarii si instalatorii.

Hepatita a - Sursele de infectie

Sunt toti bolnavii de hepatita A, cu forme tipice de hepatita (icterice), anicterice si inaparente. Un interes epidemiologic important prezinta bolnavii cu forme anicterice si inaparente. Eliminarea virusului cu materiile fecale incepe in a doua jumatate a perioadei de incubatie, contagiozitate maxima a surselor de infectie se evidentiaza in ultimele 7-l0 zile a perioadei de incubatie si in perioada preicterica a bolii. Dupa aparitia icterului, frecventa depistarii antigenului HAV in materiile fecale scade brusc. O particularitate a procesului epidemic la hepatita A este factorul sezonier toamna/iarna. Cresterea frecventei imbolnavirilor incepe in iulie-august si devine maxim in octombrie-noiembrie, si scade in primavara. Transmiterea virusului are loc pe cale fecal-orala, infectarea are loc prin consumul alimentelor, apei care sunt contaminate cu virionii hepatitei A. Copin au o sensibilitate mai mare pentru hepatita A, care este o boala a mainilor murdare.

Hepatita A - Patogenie

Infectarea cu hepatita A are loc pe calea orala prin consumul alimentelor, apei contaminate, specific la copii si prin jucariile contaminate si mainile murdare. Virionii patrund in organismul uman prin mucoasa aparatului digestiv, se multiplica in endoteliul intestinului subtire, ganglionii limfatici mezenterici, apoi pe cale hematogena ajung in ficat, unde patrund in celulele reticulohistiocitare Kupfer, celulele parenchimatoase a ficatului (provoaca leziunea hepatocitelor). Patrunderea virusului in hepatocite si replicarea lui duce la dereglarea proceselor metabolice intracelulare → necroza hepatocitelor. Apoi virionii ajung cu bila in intestin care sunt eliminate impreuna cu materiile fecale din organism.

Tabloul clinic: perioada de incubatie: minim = 7 zile, maxim = 50 zile, mai frecvent 15-30 zile.

Perioada preicterica (4-7 zile, poate varia de la 1-l4 zile) -  care se manifesta prin: manifestari generale, digestive si neuropsihice: greata, varsaturi, astenie, cefalee, disconfort, mialgii, artralgii, ameteli, insomnie, prurit cutanat, febra (37s 39s C), deseori se confunda cu o toxiinfectie alimentara. La copii se poate manifesta cu diaree. La palparea abdomenului: hepatomegalie, sensibilitate crescuta cu dureri in hipogastru drept si epigastru.                     
In majoritatea cazurilor cu aparitia icterului starea clinica se amelioreaza. In aceata perioada rar se face diagnosticul de hepatita A.

Perioada icterica -  care se manifesta prin aparitia icterului si urina devine inchisa la culoare, iar materiile fecale deschise la culoare, sclerele se coloreaza in galben apoi mucoasele si tegumentele. Icterul se intensifica in primele 2-3 zile si se mentine 1-2 saptamani, dupa care scade din intesitate pana la remitere. La examenul obiectiv in primele zile a perioadei icterice se evidentiaza hepatomegalie, uneori impreuna cu o splenomegalie. Temperatura in aceasta perioada este normala. Dupa 2 saptamani de evolutie incepe stadiul de declin a bolii: icterul cedeaza, hepatomegalia se retrage, astenia dispare, apare apetitul si evolueaza spre vindecare si normalizare.  
In majoritatea cazurilor de hepatita A indiferent de gravitatea evolutiei, are loc vindecarea totala si restabilirea tuturor functiilor ficatului.

Hepatita A duce la deces, dupa diferite surse, in 0.05 - 1%, cauza principala fiind hepatita A hepatita fulminanta, sau patogenic spus: necroza masiva acuta a ficatului. Cu encefalopatie hepatica acuta, evolutie spre coma hepatica, mai des la 4-5 zile de la aparitia icterului. La multi bolnavi se observa hemoragii la locul injectiilor, epistaxis, varsaturi de aspect zat de cafea. Posibil edeme la membrele inferioare. ASAT > ALAT. Evolutia spre coma duce la decesul bolnavului.  
Evolutia spre cronicizare nu a fost descrisa niciodata, dar sunt cunoscute cazuri de recidiva a hepatitei A sau mentinerea indelungata a valorilor patologic crescute a transaminazelor cu schimbarile patomorfologice a parenchimului hepatic. O caracteristica a acestor forme de hepatita A este normalizarea functiilor hepatice in decurs de un an de la debutul bolii. Normalizarea clinica, biochimica si histologica (1-2 luni) este specifica pentru convalescenta, care este supravegheata printr-un control clinic si de laborator minim 3 luni.
Hepatita A se poate prezenta sub trei forme clinice: forma usoara, semigrava si grava. Nu s-a demonstrat manifestari extrahepatice a hepatitei A, s-au semnalat cazuri izolate de hepatita A cu glomerulonefrita, artrita si meningoencefalita.
Forma usoara se caracterizeaza prin stare generala buna a bolnavului, disparitia rapida a icterului (2-3 saptamani), normalizarea ALAT (1 luna). Perioada de vindecare scurta.
Forma semigrava  durata icterului tegumentar 3-4 saptamani, valori ridicate ALAT 1,5 luni.
Forma grava  durata icterului tegumentar peste 4 saptamani, valori ridicate ALAT peste 1,5 luni.
Se evidentiaza forme acute, care dureaza pana la trei luni, si subacute care dureaza intre trei si sase luni. Alte forme:
Forma frusta:  subicter de scurta durata al sclerelor, hepatomegalie. Alta simptomatologie este slab exprimata si de o durata mai scurta decit in forma icterica usoara a bolii.
Forma anicterica: este caracteristic lipsa icterului, se regasesc unele simptome cu durata mai scurta decat la forma frusta. Este prezenta hepatomegalia la examenul obiectiv si indicele bilirubinei generale este in limite normale.
Forma subclinica: este caracterizata prin lipsa tabloului clinic definitiv dar cu hepatomegalie. Bilirubina sanguina este in limite normale, au loc deviatii imunilogice.   

Diagnostic pozitiv: se pune pe baza datelor epidemiologice, anamneza, tablou clinic si rezultatele de laborator.

Anamneza epidemiologica: prezenta in focarul epidemic cu 15-40 de zile inainte de imbolnavire cu hepatita virala A

acuta. Contacte cu persoane bolnave de hepatita A. Factorul familial, varsta, debutul bolii. Alimentele consumate, originea lor, metoda prepararii, apa etc.
Examenul obiectiv stablou clinic:
Prezenta intoxicatiei (starea generala, disconforturi)
Dispepsia (indigestii)
Modificarile temperaturii (febra, transpiratii, frisoane)
Icter (sclere, mucoase, tegumente)
Palparea abdomenului (hepatomegalie, splenomegalie, dureri in hipocondrul dr.)
Date de laborator: analiza clinica generala a sangelui: leucopenie, monocitoza si limfocitoza. Uneori viteza de sedimentare a hematiilor este incetinita. Testele de coagulare arata insuficienta hepatocelulara, indicele de protrombina in sange este scazut.  Testele enzimatice arata citoliza.  Valorile ALAT (alaninaminotransferaza) si FIFA (fructozomonofosfataldolaza), cresc in HAV cresc de 810 ori, reprezinta stadiul lezarii tesutului hepatic si activitatea infectiei virale. Testarea ASAT,  FDFAE, fosfataza alcalina, proteinelor serice, izoenzimelor este folosita pentru diagnosticul diferential de alte hepatite xamenul de urina: urobilina si pigmenti biliari. Depistarea virusului hepatitei A in masele fecale a bolnavilor.
Diagnosticul de baza al infectiei acute prin evidentierea de Ac IgM-anti-HAV, care apare precoce si dispar treptat in cateva luni.  Dovada unei infectii recente prin IgG-anti-HAV, anticorpii IgG-anti-HAV persista un timp indelungat chiar si toata viata. Este posibila evolutia in mai multe faze (scadere a titrului de IgM, apoi crestere). Acesti anticorpi se depisteaza in ser prin analiza radioimunica (ARI) sau imunoenzimatica (AIE).

Diagnosticul diferential: HVA in perioada preicterica se face cu toxiinfectiile alimentare, dischinezii biliare, colicistita, pancretita, gripa, nevroza astenica, sau atipic cu abdomen acut, apendicita acuta, colica hepatica.

Diagnosticul diferential in perioada icterica se face in primul rand cu alte infectii ce afecteaza ficatul (leptospiroza, pseudotuberculoza, mononucleoza infectioasa, infectia cu citomegalovirus, malarie).
Diagnosticul diferential cu hepatita medicamentoasa se bazeaza pe datele anamnestice (tratamentul cu medicamente hepatotoxice). Debutul este acut icteric (nu este perioada preicterica). Uneori icterul este precedat cu simptome de alergie a organismului (urticarie, prurit cutanat, eozinofilie, dureri la articulatiile mari). Ficatul de regula nu este marit, abdomen nedureros. Renuntarea la medicament inlatura simptomele de hepatita in 10-l5 zile.

Hepatita A - Tratament

Eliminarea cailor de infectie, consumul de alcool este interzis, la fel si medicamentele hepatotoxice, scopul este de a contribui la diminuarea intoxicatiei, scaderea solicitarii functionale a ficatului si prevenirea necrozei generale a hepatocitelor. In formele grave a hepatitei A cu insuficienta hepatica acuta tratamentul este mai complicat. In formele usoare si semigrave toti bolnavii in forma acuta a bolii trebuie se respecte un regim la pat dar nu obligator, in forma grava se respecta indicatia regim la pat obligator. Numaidecat se respecta regulile igienico-sanitare de catre bolnav(dezinfectarea mainilor, utilizarea toaletelor), igiena orala, a tegumentelor si a mucoasei. Terapia este nespecifica, simptomatica. Urmarirea bolnavilor in privinta regularitatii defecatiei, deoarece constipatia duce la autointoxicare intestinala. Se impune corectarea dietei cu continut caloric de 2800-3000 kkal (proteine = 90 100g, lipide = 80 100g hidrocarburi = 350 400g, vit. C = 100mg, vit. B = 4mg, vit. A = 3mg, vit. PP = 15mg). Dieta trebuie sa fie mecanic si chimic de crutare. In scopuri de detoxifiere lichidele consumate trebuie sa fie de 1,5 2 litri/zi.
Conform unor cercetari vindecarea  are loc la 70-90% din cazuri, la restul se pot manifesta diverse stari post-hepatita A: sindrom astenovegetativ (frecvent la tineri) 9,9%, hepatomegalie 3,3%, hiperbilirubinemie functionala 2,9%, dischinezia cailor biliare 8,9%. Supravegherea in dinamica in decurs de 6 luni a aratat, vindecarea completa a survenit la 93,4%, recidive si acutizarea hepatitei A la 1,5% din cazuri. Cazuri cu cronicizare a hepatitei A nu s-au semnalat.

Profilactica in focare: directia principala este realizarea actiunilor igienico-sanitare de a rupe mecanismul de transmitere a virusului pe calea fecal-orala. Prin asigurare a apei de calitate, alimente necontaminate, asigurarea de conditii sanitare corespunzatoare, respectarea legilor sanitare cu privire la manipularea alimentelor si a apei si a altor produse.
Vaccinarea se recomanda la copii, adolescenti, cadrele medicale, cei ce calatoresc sau sunt in focare epidemice si se realizeaza in doua prize  la intervale de 6-l2 luni. Imunitatea post-vaccin este de aproximativ 10 ani. Vaccinul contine virus hepatic A omorat.

Focarele epidemice: la depistarea bolnavilor cu hepatita A se realizeaza o dezinfectie riguroasa, pacientii sunt izolati in spital. In cadrul anchetei epidemiologice se constata cauzele aparitiei focarului epidemic, perimetrul focarului, conditiile, calea si factorii care au dus la infectarea populatiei. Rezultatele diagnosticului epidemiologic duce la luarea masurilor concrete de a rupe mecanismul de transmitere a virusului hepatic A. La persoanele care sunt supuse riscului de a contacta boala sunt tinute sub observatie stricta (temperatura, examen obiectiv, analize de laborator) pe o durata de 35 de zile de la izolare de cei bolnavi. Cei care manifesta forma preicterica a hepatitei A sun internati in spital si izolati pentru investigatii. La indicatiile epidemiologice se recomanda administrare de imunoglobuline la copii, adolescenti si persoanelor din aceeasi familie, scoala si gradiniti.
Cercetarile au confirmat: in focarele epidemice ale hepatitei virale A bolnavii cu forma subclinica reprezinta 50-70% din imbolnaviri, dar se mai deosebesc si forme inaparente de hepatita A (este caracterizata prin lipsa totala a semnelor clinice si morfologice) 

Hepatita A - Concluzii

Hepatita A este o boala a mainilor murdare, de aceea se cere respecterea igienii personale cat mai riguros, igienii locuintei si locului de munca. Fructele si legumele numaidecat trebuie spalate, deoarece nu se stie daca sunt contaminate sau nu. Respectarea depozitarii si pregatirii alimentelor. Supravegherea si educarea copiilor de a nu pune mainile sau obiectele murdare in gura, spalarea si dezinfectarea tegumentelor.