Localizarea si iradierea durerilor abdominale au o mare valoare pentru precizarea scerului afectat. Localizarea durerii scerale adevarate corespunde cu topografia scerului afectat sau cu o zona apropiata, in timp ce durerea iradiata (componenta scerosomatica a durerii scerale) este raportata in general lateral de linia mediana, in apropierea scerului interesat sau la distanta de el. Prin palpare superficiala apreciem punctele dureroase parietoabdominale si dorsale, iar prin palparea profunda sensibilitatea scerala. Participarea peritoneala, cu punct de plecare sceral, o apreciem prin existenta contracturi! musculare reflexe, care, initial, se suprapune scerului afectat, in timp ce durerea peritoneala initiala corespunde cu precizie scerului afectat, durerea iradiata poate depasi zona topografica a scerului interesat.

1. Sindromul dureros abdominal epigastric
Visceropatiile etajului abdominal superior determina dureri localizate si iradiate in epigastru si in regiunea dorsolombara. Alte scero-patii, cu alte localizari, provoaca mai rar dureri in epigastru.
Bolile stomacului si duodenului. Durerea se localizeaza pe l'nia mediana a epigastrului sau/si in apropierea ei. Iradierea se raporteaza in epigastru si in spate, in zona corespunzatoare intre T7 si Tg. in ulcerul treimii superioare a stomacului, durerea maxima se localizeaza sub xifoid si la stinga liniei mediane, iar ulcerele situate in cele 2/3 inferioare ale stomacului, ale pilorului si zonei bulboduodenale raporteaza durerea maxima in treimea medie a epigastrului si in apropiere, spre stinga pentru mica curbura, spre dreapta pentru bulbul duodenal. la 12 cm de linia mediana. Suprafata dureroasa nu este mai mare de 3 cm2 in ulcerul necomplicat. in ulcerul inflamat si penetrant, durerea iradiaza bilateral, subcostal, cu o predominanta spre stinga in ulcerul gastric si spre dreapta in ulcerul duodenal. Iradierea posterioara apare in aceleasi conditii, in zona para vertebrala stinga pentru ulcerul gastric si paravertebral dreapta pentru ulcerul duodenal. in ulcerul gastric penetrant in ficat sau micul epiploon, durerea iradiaza subcostal dreapta ; cind patrunde in corpul pancreasului, durerea iradiaza in spate, bilateral, intre T7 si Tu, iar daca patrunde in coada pancreasului, iradiaza subcostal spre stinga pina in spate, intre T7 si Li. in ulcerul duodenal penetrant in capul pancreasului, durerea iradiaza anterior, in epigastrul drept. Perigastrita, periduodenita, ca si stenoza pilo-rica modifica ritmicitatea, durata si intensitatea durerilor. Tusea si miscarile respiratorii nu o influenteaza, in timp ce ortostatismul si eforturile fizice o intensifica.In gastritele acute si cronice : epigastralgie maxima pe linia mediana. Localizarile juxtacardiala si juxtapilorica sint mai dureroase.In inflamatiile si ulcerele portiunii a doua a duodenului, durerea se localizeaza in epigastrul median inferior si paramedian drept (zona Chauffard-Rivet). in suferintele duodenului D;i, D/, si jejunului superior, durerea se localizeaza in apropiere de ombilic.In cancerul gastric: epigastralgie inconstanta, datorita gastritei asociate, stenozei pilorice sau cancerului ulcerat.In ptoza si atonia gastrica : senzatie de apasare sau plenitudine ; epigastralgia este in relatie fie cu gastrita, fie cu ulcerul.In nevroza cu tulburari gastrice, asociata frecvent cu cascada gastrica, epigastralgia se datoreste modificarilor motorii de tip hiper-stenic sau hipostenie.In volvulusul gastric, torsiunea epiploonului si ileusului duodeno-jejunal, apar dureri epigastrice acute si continue.
Bolile ficatului: epigastralgia este rara. Cancerul lobului stang extins la capsula si peritoneul parietal dene dureros. in congestia lobului sting din insuficienta cardiaca congestiva, mai ales acuta, durerile epigastrice pot fi puternice si continue. in anevriismul arterei hepatice stingi, dar mai ales in ruptura lui, apar dureri puternice, urmate de hemoragie digestiva (hemobilie).In afectiunile culei si cailor biliare, durerea iradiaza in epigastrul drept si paravertebral dreapta, intre T7 si Te,.In afectiunile pancreasului, localizarea durerii depinde de zona pancreasului afectata (Bliss) : pentru capul pancreasului, impulsurile dureroase se transmit prin shnicul drept, iar durerea iradiaza in epigastrul drept ; pentru corpul pancreasului, impulsurile se transmit prin cei doi shnici, iar durerea se localizeaza in epigastrul median si iradiaza in spate, bilateral paravertebral, la nivelul dermatoamelor T6T8 ; pentru coada pancreasului, impulsurile se transmit prin shnicul sting, durerea se localizeaza in epigastrul sting si iradiaza posterior, intre T6 si Lt. Iritatia intregului pancreas (pancreatita acuta) determina o durere in bara transversala din epigastrul drept inferior pina in hipocondrul sting, subcostal si in spate. Palparea profunda, scerala, a celor trei zone topografice (manevra Parturier, Grott, Mallet-Guy) localizeaza durerea in aceleasi zone. Zona de hiperestezie cutanata de partea stinga corespunde cozii pancreasului, distribuita la nivelul dermatoamelor TeLi, cu durere maxima intre Tu si Tl2. Durerea dorsala, in pancreatita acuta, este mai constanta, inflamatia pro-indu-se si in zona retroperitoneala.
Afectiunile intestinului subtire superior localizeaza durerea in epigastrul median inferior si zona ombilicala pe/sau aproape de linia mediana.
Ptoza intestinala prin tractiune pe mezenter si epiploon provoaca durere epigastrica inferioara, constanta in ortostatisni.
Afectiunile renale (ptoza, hidronefroza) dau, uneori, dureri raportate epigastrice.
Peritonitele acute prin perforatie (ulcer, cancer, cula) provoaca, initial, o durere acuta olenta, plus contractara cu localizare temporara in abdomenul superior.
Perhnsceritele si aderentele peritoneale determina dureri epigastrice, in relatie cu mesele, prin destindere scerala, cit si prin schimbarea de pozitie si tractiune.In apendicita acuta, durerea iradiaza in epigastrul inferior sau epigastralgia se explica prin epiploita concomitenta.
Hernia diafragmatica: durere in epigastru, sub xifoid, cu iradiere precordiala.
Afectiuni vasculare: aortita abdominala, ateromul arterei celiace si mezenterice superioare, anevrismul aortic abdominal (mai ales cel disecant) pot provoca crize abdominale anginoase cu sediul in epigastru si peri ombilical.
Tuberculoza ganglionara sau adenopatii mezenterice de natura variata provoaca dureri epigastrice continue, uneori paroxistice.
Afectiuni extraabdominale: in infarctul miocardic, in special cel posterior, durerile epigastrice puternice pun probleme dificile de diagnostic diferential ; in esul dorsal, datorita meningoradiculitei posterioare luetice, apar crize gastrice dureroase, olente, asociate cu varsaturi ; migrena se asociaza cu varsaturi si uneori cu dureri epigastrice de natura reflexa vagala.

2. Sindromul dureros din cadranul abdominal superior drept
Afectiunile culei si cailor biliare. Hipotonia si atonia culei produc dureri distensive localizate in zona culei si in epigastru. Inflamatia provoaca dureri localizate in hipocondrul drept, cu caracter mixt, distensiv si colicativ, de tip motor. Cind inflamatia este puternica sau daca exista un calcul migrator sau inclavat in cistic, durerile iradiaza in epigastru si in spate. Prinderea peritoneului anterior localizeaza si mai precis durerea in zona culei, cu aparare sau contractara musculara.
Suferintele ficatului pet evolua fara dureri, sau acestea sint difuze si surde, sau numai la palpare. in congestiile hepatice active si pasive, durerea este surda si difuza, mai puternica in congestiile instalate acut, prin distensiunea capsulei Glisson si atingerea peritonoului parietal. In cancerul hepatic, abcesul hepatic si sifilomul hepatic, durerea apare cind leziunile ating capsula si peritoneul parietal. Chistul hidatic evolueaza fara dureri. Cind se rupe in caile biliare, apar colicile biliare. Abcesele subhepatice si subfrenice evolueaza cu dureri difuze si surde; daca ating peritoneul parietal, den putemIn ulcerul duodenal perforat, durerile se extind in hipocondrul drept. Periduodenita si perieoleeistita pot, uneori, produce dureri moderate.
Aerocolia flexurii hepatice, colita unghiului hepatic si colita trans-versului proximal provoaca dureri in zona externa a hipocondrul'ii drept si zona costoid'iiaea, surde si difuze. in sindromul Chilaiditti, du-rerea este de tip distensiv, continua si surda. Ptoza flexurii hepatice localizeaza durerea in flancul drept, aproape de ombilic.
Apendicita acuta subhepatica poate cauza dureri mari in hipocondrul drept. Tiflita ectopica, subhepatica, este exceptionala.
Afectiunile renale pot localiza durerile in zona subhepatica.

3. Sindromul dureros din cadranul abdominal superior sting

Suferintele gastrointestinale: aerogastria si mai ales aerocolia provoaca, deseori, dureri usoare distensive (sindromul flexurii lienale). Meteorismul pronuntat ridica diafragmul, provocind distensiunea domului diafragmatic, cu iritarea nervului frenic si posibilitatea aparitiei unui sindrom de falsa angina pectorala (Dworken, Biles si Machell). La coronarionii cronici, distensiunea flexurii lienale poate provoca, pe cale vagala, crize anginoase prelungite. Se asociaza, deseori, cu epi-gastralgie.
Ulcerul gastric penetrant in pancreas - provoaca dureri in hipocondrul sting. Colita si perieolita transversului distal si a flexurii lienale, ca si neoplasmul flexurii lienale pot produce dureri, exagerate de aerocolia blocata. in neoplasmul stenozant, se adauga fenomene sub-ocluzive.
Afectiunile splinei. Splenomegalia evolueaza, uneori, cu dureri surde. Perlei bnita S2 mrnifesta pr;n dureri continue, e.vagerbate de tuse si miscari respiratorii. Flobotromboza si tromboflebita : dureri continue, de intensitate variata, cu spdenomegalie progresiva. Infarctul splinei si necroza ischemica a splinei debuteaza si evolueaza cu dureri atroce, putin influentate chiar de opiacee. Ruptura anevrismului arterei splenice incepe cu dureri olente, iradiate in umarul sting, apoi semne de hemoragie interna. Abcesul splenic evolueaza cu splenomegalie dureroasa, dureri iradiate in umarul sting, febra, leucocitoza. Torsiunea si ruptura splinei debuteaza cu dureri atroce : in torsiune gasim spleno-megalie ; in ruptura, splina diminueaza si apar semne de hemoragie intraperitoneala.
Bolile pancreasului: pancreatita stinga si cancerul cozii evolueaza cu dureri continuu', uneori pronuntate, sau paroxistice, cu iradieri dorso-l om bare de partea stinga.
Suferintele domului diafragmatic si ale lojii subdiafragmatice (pe-rifrenitele adezive, abcesul subfrenic sting, abcesul perisplenic si abcesul lojii interi iepatodiafragmatice) produc dureri difuze in hipocondrul sting, iradiate in torace si in umarul sting, mai rar cu plastron sub-costal.
Afectiunile renale pot provoca dureri iradiate din zona lombara stinga.
Abcesul rece, exceptional, poate provoca dureri, prin infiltrare, de la o boala Pott dorsolombara.

4. Sindromul dureros din cadranul abdominal inferior drept
Apendicita acuta si cronica reprezinta cauza cea mai frecventa a durerii din aceasta zona. Succesiunea localizarii componentelor durerii apendiculare este urmatoarea : durerea initiala de tip distensiv sceral se localizeaza in epigastrul inferior si zona ombilicala ; durerea raportata se localizeaza la nivelul peretelui abdominal din cadranul abdominal inferior drept, iar cirud peritoneul este prins, durerea se locali-zeaza strict in zona apendiculara, ca si contractura musculara, apoi peritonita se generalizeaza. in apendicita retrocecala, durerea se localizeaza in zona lombara inferioara si numai cind apare reactia peritoneala, durerea se localizeaza si in fosa iliaca.
Afectiunile cecului

tiflita si peritiflita, atonia cecala, torsiunea cecului, cancerul, diverticulita, invaginatia pecocolica, tuberculoza, acti-nomiicoza

se insotesc de durere moderata sau intensa, continua sau discontinua.
Afectiunile ileonului (ileita acuta, ileita terminala Crohn, ente-rita, tuberculoza, ulceratiile tifoide, stenoza prin compresiuni si aderente epiploice) se asociaza cu dureri, iar in stenoza incompeta, cu sin-di-omnl Konig.
Mezenterita si adenopatiile niezenterice acute sau cronice, gra-nulia peritoneala ileocecala, periscerita aderentiala ileocecala determina dureri continue, surde, uneori pronuntate.
Vezicula atona si alungita sau hidropiocolecistul pot provoca dureri in jumatatea dreapta a abdomenului, cu predominanta in fosa iliaca.
Cauze extradigestive

intraabdominale. Afectiuni genitale : sal-pingita, ovarita, chist de ovar torsionat, anexita tuberculoasa, tumori ovariene torsionate sau nu, sarcina extrauterina, iar la barbati orhita si deferentita determina un sindrom dureros.

Afectiunile aparatului urinar: calcul ureteral inferior, stenoza ureterala, rinichi ptozat, hidronefroza, pielita, provoaca dureri variate ca intensitate. Procesele retroperitoneale (abces paracolic, abces rece portic, abcesul perirenal, psoita) sint rare.

5. Sindromul dureros din cadranul abdominal inferior sting

Leziunile colonului Mac si rectosigmoidului (acute : febra tifoida, dizenteria, abcesul perisigmoidian ; cronice : colosigmoidita, pcrisigmoi-dita, diverticulita, cancerul, polipoza, staza sigmoidiana, eoloreetosig-moidita ulcerohemoragica, colonul iriil, stenoza) provoaca dureri scerale localizate in fosa iliaca stinga si dureri raportate pe linia mediana hipogastrica, fosa iliaca si zona sacrata. Durerile mai pot fi provocate de aceleasi afectiuni urogenitale si retroperitoneale, ca si pentru fosa iliaca dreapta.

6. Sindromul dureros din zona ombilicala

Tulburarile functionale si afectiunile intestinului subtire de la unghiul duodenojejunal pina la valvula ileocecala dau dureri scerale localizate in aceasta zona, aproape de linia mediana si dureri raportate maxime : la stinga pentru leziunile jejunului si ileonului proximal si la dreapta pentru ileonul distal. Cind inflamatia este intensa, durerea difuzeaza in tot abdomenul, iradiind in spate, dorsolombar, prin iritarea mezenterului. Suferintele colonului transvers raporteaza durerea aproape de ombilic si linia mediana, iar cind peritoneul parietal adera la colonul transvers, durerea se provoaca la nivelul leziunii.

7. Sindromul dureros din zona hipogastrului
Afectiunile rectosigmoidului, cii urinare, ureterului si organelor genitale sint cauzele principale ale durerii in aceasta zona.

8. Sindromul dureros din zona flancurilor

Durerile sint provocate de afectiunile colonului ascendent, descendent si ale aparatului urinar.

9. Sindromul dureros al zonei dorsolombare

Excluzind cauzele extraabdominale, durerea dorsolombara poate fi data de componenta scerosomatica a durerii sceroabdominale. Excitatiile puternice (colica biliara si ureterala, leziunile pancreatice)
sau leziunile care irita insertia mezenterului si peritoneului posterior (adenite mezenterice, ulcer penetrant in pancreas, afectiuni retroperi-toneale si pelenc) dau dureri care iradiaza in zona dorsala inferioara, lombara si sacrata, in raport cu teritoriul de distribuire dermafomerica a nerlor spinali.