Plasmafereza - date tehnice si indicatii in patologia pediatrica

Definitie : procedeu de separare a plasmei de elementele urate ale sangelui cu ajutorul unei centrifugi plasate pe linia arteriala, urmata de ultrafiltrarea prin membrana a fluidului cu scopul epurarii moleculelor cu GM60000-4000000Da. Plasma separata este indepartat 353c25d a si inlocuita cu o solutie electrolitica( plasmafereza), sau poate fi trecuta printr-un al doilea filtru si reintrodusa in organism dupa repunerea in contact cu elementele urate.

Istoric: utilizata inca din vremea lui Hipocrate sub forma de aplicatii de lipitori sau sangerare, ideea plasmasepararii dateaza in medicina moderna din 1914, cand Abel, Rowntree si Turner au utilizat termenul pentru a desemna o metoda de separare a eritrocitelor de plasma cu ajutorul unor solutii electrolitice. Dezvoltarea ulterioara a metodelor de centrifugare a permis separarea tuturor elementelor sangvine sub actiunea fortei centrifuge, in functie de greutatea specifica.

In 1976 a fost prima data folosita metoda in terapia unui pacient cu coma hepatica, iar din 1978 se utilizeaza membranele de filtrare ce separa plasma de elementele urate ale sangelui.

Bazele teoretice ale plasmaferezei

A.     Tehnici de separare

1.      Centrifugarea simpla: presupune colectarea sangelui intr-un recipient, centrifugarea acestui volum si indepartarea supernatantului( plasma ce contine factorii patogeni implicati in etiologia bolii de baza), iar ulterior resuspendarea elementelor urate ale sangelui intr-o solutie de cristaloizi sau proteine si reinjectarea subiectului.

2.      Fractionarea plasmatica( plasmafereza in ansa inchisa): are avantajul ca exclude din circulatie doar proteinele patogene, extragerea selectiva a lor avand scopul de a prezerva proteinele normale( sunt recuperate si reperfuzate) si de a elimina efectele secundare( reprezentate in special de transmiterea unor infectii virale prin intermediul plasmei donatorului).

a)Filtrarea in cascada: plasma este separata in fractiuni cu GM mica si mare cu ajutorul unui filtru. Fractiunea cu GM mica( albumina, in special) este reperfuzata pacientului, iar cea cu GM mare ramane in filtru. Este o metoda nespecifica, inducand pierderea de Ig, dar cu prezervarea albuminei proprii. Se utilizeaza in special in afectiuni ce asociaza prezenta de macromolecule( Macroglobulinemia Waldestrom, Hiprecolesterolemia familiala).

b)Tehnici de adsorbtie: presupun trecerea plasmei printr-un filtru de adsorbtie ce permite eliminarea agentului patogen prin separarea si legarea cu ajutorul unui ligand. Metoda se utilizeaza in trei situatii practice:

         Indepartarea anticorpilor specifici prin liganzi reprezentati de antigeni multivalenti fixati de un suport solid( de exemplu in LES eliminarea anticorpilor antiDNAs prin fixare pe o coloana ce contine AND)

         indepartarea unor substante pe baza afinitatii lor chimice pentru o alta substanta, folosita ca ligand: indepartarea LDL din hipercolesterolemia familiala utilizand heparina sau dextran - sulfatul; indepartarea IgG si CIC folosind proteina A; indepartarea CIC cu ajutorul fenilalaninei; indepartarea anticorpilor antiacetilcolina din Miastenia gravis utilizand triptofanul

         imunoadsorbtia: utilizeaza anticorpi specifici fixati pe o matrice solida, metoda fiind inalt specifica si selectiva in atie cu sistemele de afinitate chimica.

3. Electroforeza plasmei: proces de fractionare al plasmei in functie de incarcarea electrica a moleculelor constituiente

Bazele practice ale plasmaferezei

I. Aparatura este specifica fiecarei metode de plasmafereza.

v      Centrifugarea intermitenta: se realizeaza prin sistemul Haemonetics cu o capacitate adaptata varstei pediatrice de 125ml( fata de 225-375ml la adult).Metoda presupune o flebotomie intermitenta, cu volume mici de sange, recoltat de la o vena periferica, tratat cu anticoagulant si pompat in recipientul de plasmafereza. Aici este supus unei forte centrifuge ce separa constituientii sangvini in functie de densitate(periferic-hematiile, central-plasma, iar intre cele doua categorii leucocite si trombocitele). Oricare din componentele separate pot fi eliminate, plasma inlaturata la plasmafereza fiind inlocuita cu albumina umana sau plasma proaspata congelata, in volume similare.

v      Centrifugarea continua: presupune existenta unui recipient care se roteste, generand o forta centrifuga care separa elementele urate la periferie si plasma central, ulterior aceasta fiind colectata in tuburi ce se deschid extern. In atie cu metoda anterioara, centrifugarea continua necesita 2 accese venoase, dar volumul extracorporeal este de 80ml, mult mai potrivit de aplicat in pediatrie, iar schimbul unui volum plasmatic se face in 1,5 ore ativ cu sistemul intermitent( 4 ore).

v      Plasmafereza prin membrane: prin intermediul aparatului Fresenius AG care utilizeaza o pompa dubla ce colecteaza filtratul si propulseaza lichidul de substitutie in functie de volumul de separare( ml/ora) prestabilit printr-un mecanism de control volumetric al filtrarii. Aparatul dispune de:

-          pompa de sange reglata pentru fluxuri de 40-200ml/min

-          sistem de anticoagulare continua( incarcare cu 2000-3000UI heparina si intretinere cu 1000UI/ora)

-          membrane de separare

-          sistem de control volumetric al filtrarii

-          sistem de stabilire a presiunii transmembranare in functie de presiunea venoasa si presiunea filtratului( presiunea transmembranara se mentine 75mmHg pentru a preintampina hemoliza mecanica)

-          sistem de control si reglaj al presiunii oncotice a plasmei( in practica se mentine pentru o concentratie a proteinelor plasmatice de 52g/l o presiune oncotica de 20mmHg)

-          detector de substituent( plasma proaspata, albumina) si detector de sange( spre punga de recirculare a filtratului)

-          detector de bule de aer si alarma pe calea intoarcerii venoase

-          sistem de incalzire al substituentului

Membranele de fractionare au fost perfectionate incepand cu 1978. Initial utilizate pentru recuperarea filtratului celular ascitic la pacientii cu insuficienta hepatica, membranele de fractionare, confectionate astazi din polimeri cu permeabilitate diferentiata in functie de suprafata, permit separarea tuturor elementelor constituiente ale sangelui la debite sangvine mici, ideale pentru abordul venos periferic la copii. In practica se utilizeaza doua tipuri de membrane de fractionare: cu fibre capilare si cu membrane dispuse in placi. Ambele tipuri sunt sterilizate cu oxid de etilen. Plasmafiltrul cu membrane dispuse in placi este confectionat din clorura de polivinil, are o suprafata de 0,13m, pori de 0,6μ diametru, necesitand un volum sangvin de 18ml. Spre deosebire de acesta, plasmafiltrul cu fibre capilare este confectionat din diacetat-celuloza are o suprafata de 0,5m, pori de 0,2μ, necesita un volum sangvin de 65ml si au avantajul ca ofera o fractie de filtrare mai mare.

Eficacitatea filtrarii depinde de:

-          fluxul sangvin (optim -l00ml/min.)

-          presiunea transmembranara( optima 40mmHg)

-          marimea porilor

-          hematocritul sangvin

-          vascozitatea sangvina crescuta influenteaza filtrarea( in paraproteinemii eficacitatea este scazuta de cantitatea mare de IgM din sange, in crioglobulinemii precipitarea rapida a crioglobulinelor in circuitul de plasmafereza duce la colmatarea filtrului)

-          coeficientul de filtrare( specific fiecarui constituient sangvin, in general 0,9, aratand ca 90% din substanta supusa filtrarii trece prin membrana, odata cu plasma). Pentru o eficienta cat mai mare plsmaferezei este necesara obtinerea unor coeficienti de filtrare care sa acopere un spectru larg de greutati moleculare.

Avantajele si dezavantajele plasmaferezei prin membrana sau centrifugare

Tip de plasmafereza	Avantaje	Dezavantaje
Plasmafereza prin membrana	- Nu pierd celule - Nu este necesara citrarea - Timp scurt de actiune - Adaptare la alte metode	- Extragere dependenta de coeficientul de separare - Necesita debit sangvin crescut( 50ml/min) - Necesita abord venos dublu
Plasmafereza prin centrifugare	- Extragere eficienta a componentelor plasmatice - Adaptare pentru citoforeza - Abord venos mic	- Se pierd elemente celulare - Utilizarea citratului ca anticoagulant poate induce hipocalcemii - Aritmii, hTA - Cost crescut

II. Conditiile de lucru intervin in ambele tipuri de plasmafereza. Exista o curba a eficientei plasmaferezei in functie de debitul de filtrare stabilit si presiunea transmembranara.

Intr-o prima faza se produce o crestere a debitului de filtrare proportionala cu presiunea transmembranara( pentru valori mici ale presiunii), ulterior debitul filtrarii devine independent de cresterea presiunii transmembranare, filtratul plasmatic inregistrand un platou, iar in ultima faza se produce o scadere a fluxului de filtrare datorita hemolizei ce apare ca urmare a cresterii presionale exagerate si care duce la cresterea vascozitatii sangvine.

III. Principii de tratament:

-          medicatia folosita in tratamentul combinat cu plasmafereza(Glucocorticoizi, Ciclofosfamida, Azathioprina, Ciclosporina), trebuie adaptata ca doza, deoarece concentratia plasmatica a substantelor extrase scade exponential cu numarul echivalentilor de volum plasmatic schimbati, cea mai mare descrestere inregistrandu-se la primul volum plasmatic schimbat.

-          stabilirea numarului de sedinte de plasmafereza se face in functie de rapiditatea refacerii factorilor patogeni

-          recaderea dupa depletia unei substante se poate datora cresterii rebound a sintezei acesteia sau redistributiei din spatiul extravascular spre cel intravascular.

IV. Probleme tehnice:

1.Accesul vascular: - plasmafereza intermitenta necesita volume crescute(40-60ml/min),

abord venos mare, unic, cu returnarea in aceeasi vena a elementelor

resuspendate in lichidul de substitutie

- plasmafereza continua necesita un abord venos intr-o vena cu debit de

30-40 ml/min

- plasmafereza prin membrana: necesita doua cai venoase, debitul fiind de

50ml/min

In cazul anticoagularii cu citrat e preferabila utilizarea unei vene periferice( femurala), deoarece utilizarea caii subclaviculare sau jugulare poate precipita aritmiile datorate efectului local de scadere al calciului ionizat la nivelul nodulului sino-atrial. In crioglobulinemii si hipercolesterolemie se prefera abordul prin fistula arterio- venoasa.

2.Anticoagularea: - heparina se administreaza la nivel plasmatic dublu fata de cel utilizat uzual

in dializa, deoarece o cantitate apreciabila e extrasa odata cu plasma( se face

incarcare cu 40-60UI/Kgc, apoi perfuzare continua cu 300-l200UI/ora, sub

sub monitorizarea timpului de tromboplastina)

- citratul se utilizeaza in mod curent ca anticoagulant al plasmei, dar necesita

monitorizarea calciului ionizat, deoarece prin legare ii scade nivelul seric,

ducand la tulburari in cascada coagularii precum si la tulburari de ritm

cardiac

3.Solutiile de inlocuire: - albumina umana 3,5-5% si plasma proaspata congelata se administreaza diferit in functie de situatie.

V. Precautii:

Inaintea fiecarei sedinte se determina calciul ionizat seric, timpul partial de tromboplastina, timpul de protrombina, fibrinogenul, trombocitele, timpul de sangerare.

Sterilizarea membranelor separatoare se face cu oxid de etilen, dupa o metoda similara celei folosite pentru hemodializa.

In timpul procedurii se monotorizeaza activitatea cordului, in caz de tulburari de ritm induse de hipocalcemie administrandu-se calciu gluconic 10% si oprindu-se procedura in caz de persistenta a simptomatologiei.

Complicatiile plasmaferezei

1. Legate de tehnica: - acces vascular dificil

- complicatii locale la nivelul abordului venos( hematoame, pneumotorax)

2.Legate de procedura: - hipotensiune arteriala prin extragerea volumului circulant

- hipotensiune arteriala prin extragerea brusca a presiunii oncotice

- hemoragii prin scaderea marcata a factorilor coagularii

- edeme prin scaderea presiunii oncotice intravasculare

- reactii alergice(la solutiile de sterilizare)

- infectii transmise prin plasma de substitutie(HIV, HVB,CMV,etc.)

3.Legate de anticoagulare: - hemoragii( in special pe heparinizare)

- hipocalcemie

- alcaloza metabolica prin metabolizarea citratului cu formarea

bicarbonatului

- aritmii in special cand se utilizeaza citratul ca anticoagulant si

abord venos central

- hipotensiune arteriala

- confuzii, tremuraturi ale extremitatilor

Indicatiile pasmaferezei

Dupa recomandarile Societatii Americane de Afereza rolul plasmaferezei in terapia unor boli este

I.Terapie acceptata in circumstante adecvate( Sindrom Goodpasture, Glomerulonefrita rapid progresiva, Miastenia gravis, Sindrom Guillain-Barre, etc)

II. Terapie acceptata dupa obtinerea unor date suplimentare( Sindrom Hemolitic si Uremic, Purpura Trombotica Trombocitopenica, etc.)

III.Terapie acceptata, dar necesita continuarea investigatiilor(Purpura trombocitopenica idiopatica)

IV. Terapie fara efecte suplimentare in atie cu terapia conventionala (schizofrenie)

O alta clasificare a indicatiilor plasmaferezei ar pute fi in functie de momentul initierii acesteia in raport cu diagnosticarea bolii:

v      Terapie de prima intentie: Macroglobulinemia Waldestrom, Crioglobulinemii primare sau secundare, anemia microangiopatica, Sindromul Guillain-Barre, Glomerulonefrita cu anticorpi anti-MBG, Glomerulonefrita rapid progresiva, Miastenia gravis cu insuficienta respiratorie, SHU, etc.

v      Terapie utilizata dupa epuizarea terapiei conventionale, sau in combinatie cu aceasta: LES, vasculite imuno-alergice, purpura trombocitopenica idiopatica, diateze hemoragice prin inhibitia factorului VIII, purpura postransfuzionala, rejetul de organ, incompatibilitati in sistem ABO

In scop practic am grupat indicatiile plasmaferezei pe grupe de afectiuni:

Afectiuni neurologice

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Miastenia gravis	Anticorpi anti- receptori de acetilcholina
Sindromul Guillain- Barr	Anticorpi anti- mielina
Sindromul Eaton- Lambert	Anticorpi anti- jonctiune mio- neurala
Polineuropatia cronica demielinizanta	Anticorpi anti- mielina( eficienta scazuta fata de Sdr. Guillain-Barr
Paraproteinemii cu neuropatie secundara	IgM depuse la nivelul mielinei nervilor periferici
Encefalomielita acuta diseminata	Agent necunoscut ce produce demielinizare difuza si infiltratie cu mononucleare si monocite
Sindrom Tourette	Anticorpi antineuronali

Afectiuni renale

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Glomerulonefrita acuta cu anticorpi anti-MBG	Anticopi contra domeniului necolagenic al lantului α3 al colagenului tip IV
Nefropatia cu IgA	IgA
Sindrom Hemolitic si Uremic( si Purpura Trombotica Trombocitopenica, la adult)	??
Glomerulonefrita membrano-proliferativa II	Auto anticorpi IgG contra complexului C3B care stabilizeaza activitatea convertazei C3 a caii alterne a complementului
Glomerulonefrita rapid progresiva ( cu semilune)	IgG, CIC, complement
Glomerulonefrita pe rinichiul transtat	??
Rejetul renal acut sau cronic	??
Glomeruloscleroza segmentala si focala	Factorul plasmatic Savin(regasit si in sangele pacientilor transtati)ce determina permeabilizarea capilarului glomerular pentru albumina??

Vasculite

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Lupusul Eritematos Sistemic ( in special cu manifestari neurologice si nefrita)	Anticorpi anti AND dublu catenar( ADNs)
Crioglobulinemiile tip II si III, primare sau secundare	IgM si IgG monoclonale sau policlonale
Vasculitele imune cu ANCA+	CIC
Sindromul Raynaud	IgM
Vasculitele alergice	Alergenul specific si CIC
Panarterita nodoasa ( in special cu afectare renala)	??
Purpura Henoch- Schonlein	??

Afectiuni hematologice

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Anemia hemolitica cu anticorpi la rece	Anticorpi specifici
Sindromul Evans	Anticorpi anti hematii, trombocite si uneori polimorfonucleare neutrofile
Inhibitorii factorilor de coagulare	IgG anti factor VIII
Sindromul de hipervascozitate	Ig M
Purpura trombocitopenica idiopatica	??
Purpura fulminans	??
Sindromul de hiperIgE primar sau asociat LES sau malignitatilor	IgE

Afectiuni pulmonare

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Alveolita hmoragica ( din Sindromul Goodpasture, LES, Nefropatia cu IgA, Granulomatoza Wegeneris)	IgA
Sarcoidoza	??

Afectiuni hepatice

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Insuficienta hepatica acuta	Se utilizeaza plasmafereza in prevenirea sangerarilor, dar nu are efect spectacular in encefalopatia hepatica

Boli de metabolism

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Hipercolesterolemia familiala	Eliminarea LDL, in cazul formelor grave de boala, cu afectare coronariana precoce

Afectiuni dermatologice

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Pemus bulos si pemoidul	Eliminarea limfocitelor B care prolifereaza in exces, stimulate de exacerbarea izoenzimei inozitol monofosfat dehidrogenaza
Epidermoliza toxica generalizata	Metaboliti toxici( TNFα, limfocite CD8+)

Afectiuni oncologice

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Paraproteinemiile asociate malignitatilor	??
Limfom malign nonhodgkinian	??

Toxicologie

Afectiunea	Factorul ce trebuie inlaturat
Intoxicatia cu ciuperci	Toxina specifica
Intoxicatii cu droguri diferite	Digoxin, Metilparathion, Substante proteopexice

Plasmafereza se mai utilizeaza in incompatibilitatea ABO din transfuzii si boala hemolitica a noului-nascut

Strategia terapeutica a aplicarii plasmaferezei

Glomerulonefrita cu anticorpi anti-MBG

Afectiune rara( 5% din glomerulonefrite) care implica prezenta anticorpilor anti-MBG si anticorpilor anti-MB alveolara, tinta fiind domeniul Goodpasture reprezentat de partea necolagenica din lantul α3 al colagenului tip IV. Antigenul Goodpasture se leaga de partea carboxi-terminala a domeniului NC1 din colagenul tip IV. Boala are o incidenta crescuta la rasa alba, ativ cu cea neagra, aproximativ egala la ambele sexe, varsta medie de debut fiind in decada 2-3 de viata. Cel mai tanar pacient diagnosticat a fost o fetita de 11 luni. Clinic boala se manifesta prin semne generale( febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, stagnare ponderala), semne urinare( hematurie macroscopica, proteinurie de rang nefritic, oligo- anurie, edeme). 70% pacienti asociaza hemoptizii, iar 30% prezinta ANCA+.

Tratamentul trebuie individualizat:

-          glomerulonefrita moderata se indica corticoterapie asociata cu Ciclofosfamida

-          pacienti cu ANCA+ - se aplica plasmafereza asociata corticoterapiei

-          alveolita hemoragica Metilprednisolon( pulse-terapie), asociat cu plasmafereza

-          insuficienta renala rapid progresiva tratament suportiv, plasmafereza,

transt renal

Evaluarea raspunsului terapeutic dupa plasmafereza se face prin monitorizarea debitului urinar, a valorilor creatininei serice, a gazometriei sangvine(la pacientii cu alveolita hemoragica asociata) si a nivelului anticorpilor serici anti-MBG.

Strategia tratamentului presupune sedinte zilnice de plasmafereza, cu schimbarea a doua volume plasmatice(VP), timp de 7 zile. Fluidul de substitutie este albumina umana 5% la primele 3 sedinte, apoi plasma proaspata congelata. Daca dupa 7 zile creatinina serica se mentine crescuta, se mai pot aplica 5 sedinte(una la doua zile). Cu cat tratamentul se aplica mai precoce de la debutul bolii rezultatele sunt mai bune.

Glomerulonefrita Rapid Progresiva

Glomerulonefrita determinata prin reactie de hipersensibilizare tip III. Complexele imune implicate in patologia bolii sunt atat cele preformate, cat si cele formate in situ,in care antigenul se fixeaza ulterior pe structura glomerulara. Depunerea complexelor imune se poate face:

         subendotelial ducand la activarea complementului si macrofagelor, generand glomerulonefrita proliferativa, exprimata clinic prin proteinurie, hemeturie, IRA

         subepitelial injuria este complement dependenta, dar celular independenta, determinand glomerulonefrita membranoasa, exprimata clinic prin proteinurie si hematurie

         mezangial, determinand glomerulonefrita mezangiala(hematurie,proteinurie, IRA) prin activarea macrofagelor, ulterior aparand glomeruloscleroza .

Caracteristic anatomopatologic pentru aceastia forma de glomerulonefrita sunt semilunele extracapilare hipercelulare, care comprima ghemul glomerular.

Tratamentul Glomerulonefritei cu semilune, trebuie sa fie agresiv si aplicat precoce, pentru a evita evolutia rapida spre insuficienta renala terminala. In practica se asociaza plasmaferezei doze mari de corticoterapie pentru a preveni sinteza rebound a Ig stimulata de excluderea din circulatie a IgG. Indicatiile plasmaferezei sunt aspectul caracteristic al PBR cu semilune extracapilare, ANCA+, CIC+, manifestari de vasculita.

Strategia tratamentului prevede sedinte zilnice cu schimbarea unui volum plasmatic, timp de 5 zile, apoi inca 5sedinte spatiate la 2 zile interval, daca valoarea creatininei serice se mentine crescuta. Daca pacientul este dependent de dializa se contraindica plasmafereza.

Sindromul Hemolitic si Uremic

Tulburare complexa incluzand insuficienta renala acuta, anemie hemolitica, trombocitopenie, deficit de coagulare si semne neurologice diverse, expresie a unei angiopatii endoteliotrope hemolitice. Exista doua forme ale angiopatiei endoteliotrope hemolitice, Gasser subliniind diferenta dintre forma cu implcare severa a rinichiului(SHU), intalnita la copii si forma cu implcare multisistemica(PTT- Moskowitz),intalnita la adult.

Etiologia SHU este vasta, putand fi idiopatic sau secundar( infectios tipic sau atipic, cu transmitere genetica, asociat sarcinii, asociat transtului de organ, sau unor tumori maligne). Din punct de vedere clinic SHU este tipic si atipic.

SHU tipic se caracterizeaza prin ciza hemolitica brutala si insuficienta renala acuta dupa un episod prodromal de gastroenterita. Sindromul este asociat cu toxina Shiga-like. Tabloul clinic este dominat la copil de insuficienta renala acuta. Manifestarile cerebrale care apar sunt puse pe seama hiponatremiei, trombozelor sau hemoragiilor cerebrale. Leziunile glomerulare sunt caracteristice, focale, constau in tumefierea celulelor endoteliale si ingrosarea peretelui capilar. Microangiopatia cu distrugerea celulelor endoteliale genereaza coagulari intravasculare localizate si anemie hemolitica microangiopatica, cu adezivitate plachetara crescuta si microtromboze.

SHU atipic se caracterizeaza prin prezenta anticorpilor IgM care determina aglutinare si hemoliza, trombocitopenie si leziuni vasculare accelerate. Lezarea extensiva a celulelor endoteliale duce la interesari multiorganice in cazul Purpurei trombotice trombocitopenice, cu mortalitate crescuta. In general SHU este apanajul varstei mici, iar PTT al adultului( cel mai tanar pacient cu PTT fiind un adolescent de 16 ani care a fost tratat cu corticoizi si 12 sedinte de plasmafereza schimbandu-se un volum de 40ml/Kgc/zi).

Indicatiile plasmaferezei in SHU/PTT cuprind anemia hemolitica microangiopatica cu schizocite, trombocitopenia severa(<50000/mm), valoarea LDH crescuta mult, disfunctii neurologice .

Strategia tratamentului implica sedinte de plasmafereza cu schimbarea unui volum plasmatic pe zi, 5 zile, ulterior daca trombocitele se mentin sub 100000/mm se continua cu inca 5sedinte spatiate la doua zile. Fluidul de substitutie este plasma proaspata congelata, cu precautia ca plasma citratata poate agrava hipocalcemia.

Nefropatia cu IgA

Nefropatia cu IgA este cea mai comuna forma de glomerulonefrita caracterizata prin depunerea difuza de IgA in mezangiul capilar.Majoritatea cazurilor raportate la copil se amnifesta clinic prin hematurie macroscopica, uneori asociata cu proteinurie de rang nefritic. Aspectul anatomo-patologic este variabil de la glomeruli optic normali la proliferari mezangiale difuze, 20-30% pacienti dezvoltand semilune epiteliale si glomerulosceroza .Diagnosticul etiologic include si nefrita cu IgA din Purpura Henoch-Schonlein, nefrita lupica, nefritele secundare hepatitelor cronice. Literatura mentioneaza evolutia favorabila a pacientilor cu Boala Berger sau cu Purpura Henoch-Schonlein cu deteriorare severa a functiei renale, la care s-a aplicat precoce plasmafereza.

Nefrita lupica

Glomerulonefrita asociata LES este clasificata in 6 categorii anatomo-patologice, pornind de la glomeruli optic normali si pana la leziuni extensive de proliferare difuza si semilune epiteliale, leziuni datorate formarii in situ si depunerii complexelor imune la nivel glomerular.In LES plasmafereza a fost aplicata prima data de Jones(1976). Terapia urmareste epurarea organismului de autoanticorpii circulanti antiADN dublu catenar si a CIC. Proteinele deficitare ale complementului(C3, C4) pot fi aduse prin aportul de plasma proaspata congelata.

Crioglobulinemii

Crioglobulinele sunt proteine serice care precipita la 4C si se redizolva la incalzire, frecvent intalnite in afectiuni autoimune, virale, bacteriene, hemopatii maligne. Baza histo-patogenica a manifestarilor clinice este fenomenul inflamator care afecteaza peretele capilarelor si arteriolelor. Vasculita imuna din crioglobulinemiile esentiale este explicata prin dezechilibrul dintre populatiile de limfocite Th/Ts, determinand o translocatie a unei clone aberante de limfocite B care produce Ig cu continut scazut de acid sialic. Aceste Ig defecte se cupleaza de portiunea Fab a altor Ig cu formarea de crioprecipitatesi aparitia secundara a manifestarilor inflamatorii endoteliale, cu obstructie vasculara si ischemie consecutiva. Tratamentul combina administrarea de Nifedipina(amelioreaza vaso-spasticitatea),corticoterapie( Metilprednisolon in pulsatii) asociata cu alte imunsupresive( Ciclofosfamida, Azatioprina) si plasmafereza. Aplicarea plasmaferezei se face cand crioglobulinele au nivel crescut in plasma si asociaza trombocitopeniesevera, IRA, ulceratii cutanate, sindrom de hipervascozitate sangvina.

Strategia terapeutica implica efectuarea a 5 sedinte de plasmafereza la interval de doua zile,cu posibilitate de continuare in regim cronic, 1 sedinta /saptamana, daca crioglobulinele IgM se refac rapid. Fluidul de substitutie este albumina umana 5%. Toate solutiile administrate se incalzesc.

Miastenia Gravis

Afectiune autoimuna in a carei patogeneza au fost implicati anticorpi anti receptor de aceticholina. Indicatia efectuarii plasmaferezei la pacientii cu Miastenie Gravis rezida din mecanismul autuimun de geneza a bolii, procedura aplicandu-se cand medicatia conventionala nu are efec, sau cand se asociaza insuficienta respiratorie si tulburari motorii severe. Evaluarea raspunsului se face prin monitorizarea anticorpilor antirec. de Ach si a fortei musculare.

Strategia terapeutica impune efectuarea sedintelor zilnice de plasmafereza cu schimbarea a 1.5VP, timp de 5 zile, cu utilizarea ca fluid de substitutie a albuminei umane 5%. Utilizarea concomitenta a medicamentelor anticolinesterazice trebuie facuta judicios deoarece se pot induce reactii colinergice( bradicardie, hipotensiune, stop respirator).

Sindromul Guillain- Barr

Neuropatie acuta demielinizanta, caracterizata clinic prin pierderea fortei musculare, a ROT si variabile tulburari ale sensibilitatii, modificari datorate existentei in plasma pacientilor a anticorpilor antimielina. Indicatiile plasmaferezei in acest context sunt prezenta paraliziilor ascendente, scaderea parametrilor functionali pulmonari, detresa respiratorie, imposibilitatea deplasarii fara suport. Studii ative efectuate pe loturi de pacienti tratati conventional si prin plasmafereza au demonstrat ca aplicarea precoce a acestei proceduri scurteaza durata spitalizarii prin recuperarea rapida a functiilor motorii si reducerea timpului de aplicare a ventilatiei asistate.

Strategia terapeutica implica efectuarea de sedinte zilnice de plasmafereza, cu schimbarea unui volum plasmatic, timp de 5 zile, apoi spatierea sedintelor la doua zile(inca 5 sedinte). Fluidul de inlocuire la primele 4 sedinte este albumina umana 5%, apoi plasma proaspata congelata.