Urina normala este sterila, dar poate fi contaminata in timpul emisiei. Precautiile de recoltare a urinei sint esentiale in interpretarea bacteriologica.
Prelerea
Prelerea trebuie facuta de preferinta in timpul primei mictiuni a zilei, caci astfel, germenii s-au multiplicat in timpul noptii, iar ca esje plina. Prelerea "din jetul mijlociu", dupa toaleta locala, este cea mai buna tehnica.
Urina trebuie examinata si pusa in cultura in ora urmatoare emisiei, sau conserta mai putin de 6 ore la + 4AC.

Interpretare

Numaratoarea de germeni. Se considera in general ca pentru urina preleta din jetul mijlociu, o numaratoare de germeni < 10 000 nu este in favoarea unei infectii. Aceste lori nu sint absolute: exista rareori infectii cu numaratoare de germeni mai scazuta si contaminari masive.
Numar ele specii bacteriene. Infectiile urinare sint monomi-crobiene. Infectiile polimicrobiene sint exceptionale (purtatori de sonde, calculi coraliformi, levuri asociate unei bacteriurii). Orice urina continind mai mult de o specie microbiana este suspecta de a fi contaminata si necesita repetarea prelerii.
O infectie urinara cu numaratoare scazuta de germeni se intilneste in caz de tratament antimicrobian precedent sau in curs, in caz de obstructie inalta, de urina acida, diluata sau contaminata de un antiseptic, in caz de germeni cu multiplicare lenta.
Citologie. Reactia celulara la infectie este de intensitate riabila, depinzind de individ si de germen. Absenta polinuclearelor sau a puroiului nu elimina infectia; prezenta lor este in favoarea infectiei. Prezenta celulelor epiteliale este, la femeie, in favoarea unei contaminari (in mod obisnuit de origine ginala). Prezenta hematiilor este frecventa, fara semnificatie particulara. Prezenta cilindrilor granulosi este singurul argument de pielonefrita.
Natura speciilor bacteriene. Anumiti germeni sint frecvent responsabili de infectii urinare (cf. modulul 4). Altii provin frecvent din contaminari: toti bacilii gram +, obisnuit neidentificati.

SINDROAMELE (si conduita de urmat)

PROTEINURIA
Prin depistare, prelenta acesteia este de ordinul a 3% la adultii asimptomatici. Atunci cind este izolata, strategia de explorare se bazeaza pe o descriere precisa a proteinuriei. Dimpotri, atunci cind este asociata cu edeme, o crestere in greutate, o hematurie macroscopica sau microscopica, o hipertensiune arteriala, sau cu semne de maladie generala (artralgii, febra, eruptie cutanata), ea afirma o atingere glomerulara.
O proteinurie trebuie considerata drept nefiziologica de la lori mai mari de 0,15 g/24 h. Variatiile cotidiene ale nivelului proteinuriei nu au semnificatie clinica. O evolutie a proteinuriei nu poate fi apreciata decit pe parcursul a citor saptamini.

Caracterizarea unei proteinurii

a In timp

Examenul mai multor esantioane urinare, prelete in cursul nictemerului (in medie 3: dimineata, dupa-amiaza si noaptea), permite recunoasterea unei proteinurii ortostatice, definita prin existenta unei proteinurii, uneori abundenta, in urina emisa in timpul zilei, dar cu absenta proteinuriei in urina din timpul noptii (traseu de proteinurie fiziologica la imunelectroforeza). Aceste proteinurii ortostatice sint obserte la subiectii tineri si au un nivel scazut pe 24 de ore. Ele nu sint niciodata asociate cu leziuni glomerulare si nu cresc riscul de aparitie ulterioara al unei nefropatii. Regresia lor este practic constanta la virsta adulta. Nici un alt examen nu este necesar, cu exceptia supravegherii anuale.
Examenul de urina, repetat in zile diferite, pe parcursul mai multor saptamini, permite recunoasterea proteinuriilor intermitente, legate de activitatea fizica (proteinurii de efort) si care dispar in mai putin de 48 de ore, sau a proteinuriilor din starile febrile sau din insuficientele cardiace decompensate, regresive prin tratamentul afectiunii cauzale.
Prezenta unei proteinurii semnificative pe esantioane prelete ziua sau din urina de noapte, in zile diferite, pe parcursul mai multor saptamini, defineste o proteinurie permanenta. Acest tip de proteinurie corespunde de fapt unui procent mai mare de 80% din proteinuriile" depistate cu bandeleta de hirtie chemosensibila si are un prognostic rezert, deoarece la 50% din acesti subiecti aparea o HTA in decurs de 5 ani, iar la 20% din ei surveni o insuficienta renala cronica in urmatorii 10 ani de la depistarea proteinuriei. O proteinurie permanenta este de fapt asociata in 40 - 60% din cazuri unei nefropatii si necesita examene complementare pentru silirea diagnosticului precis.In functie de tip
Examenul cheie pentru precizarea tipului unei proteinurii este electroforeza sau, mai bine, imunoelectroforeza proteinelor urinare, care permite diferentierea proteinuriilor glomerulare de proteinuriile tubulare exceptionale, compuse dintr-o rietate de proteine si de fragmente polipeptidice, si in special de beta-2-microglobuline. Aceste proteinurii sint intilnite in tubulopatii congenitale, in nefrite interstitiale acute sau cronice si in insuficientele renale acute prin necroza tubulara.
Proteinuriile glomerulare pot fi clasificate in functie de selectivitatea lor, care da o apreciere a importantei alterarilor de permeabilitate a peretelui capilar glomerular. Raportul de selectivitate se defineste ca:

IgG urinara / Albumina urinara

RS =-----------------/------------------------

IgG plasmatica/ Albumina plasmatica

O proteinurie foarte selecti este compusa in special din albumina si transferina. De asemenea, imunoelectroforeza permite punerea in evidenta si cuantificarea unei proteinurii Bence-Jones, compusa din lanturi usoare de imunoglobuline de tip kappa sau lambda.

Diagnostic
Proteinuriile intermitente justifica repetarea examenelor urinare, cu scopul de a aprecia reaparitia eventuala a proteinuriei. De fapt, mai mult de jumatate din acesti subiecti au histologic anomalii glomerulare sau interstitiale minime, fara mare influenta asupra prognosticului. Dar persistenta pe parcursul mai multor ani a unei proteinurii intermitente impune o supraveghere conjugata a sedimentului urinar, cu scopul de evidentiere a unei (iernaturii microscopice asociate.
Proteinuriile permanente pun probleme mai importante, tinind cont de prognosticul lor. Riscul de punere in evidenta a unei nefropatii glomerulare evolutive este important, daca proteinuria este > 1 g / 24 h si izolata, sau asociata cu o hematurie glomerulara cu hematii deformate si cilindri. Dupa un interogatoriu si un examen clinic precis, axat pe evidentierea elementelor caracteristice de glomerulonefrita veche sau recenta, primiti sau secundara, bilantul trebuie sa cuprinda examene biologice pentru aprecierea functiei renale si a proteinelor plasmatice. Eco-grafia si urografia intravenoasa pot pune in evidenta reduceri importante ale parenchimului functional, sau o contraindicatie a biopsiei renale percutane.

Punctia-biopsic renala este indicata la adult.

EDEMELE
Edemul reprezinta o crestere a lichidelor interstitialc. Edemele pot fi localizate sau generalizate. Epansamentele seroaselor (ascita si epansa-ment pleural) sint forme particulare de edeme, intrind, in functie de etiologia lor, in cadrul edemelor generalizate sau localizate. Anasarca reprezinta forma extrema de edem generalizat.
Lichidul de edem este un derit al plasmei, care se acumuleaza atunci cind creste fluxul dinspre s spre interstitiu, sau atunci cind scade capacitatea de drenaj interstitial. Cresterea fluxului care iese din s poate fi datorata unei cresteri a presiunii hidrostatice capilare, unei scaderi a presiunii oncotice plasmatice, sau unei tulburari de permeabilitate capilara. In aceste 3 cazuri, drenajul limfatic este normal, saturat. Constituirea edemelor generalizate se insoteste intotdeauna de o scadere a excretiei urinare de sodiu, precum in sindroamele nefritice si nefrotice si in insuficienta renala.
Diagnostic
Edemele sint obserte in nefrologie in 4 tipuri de circumstante:

1A Nefropatiile glomerulare se manifesta printr-un sindrom nefrotic sau printr-un sindrom nefritic acut (ci", cap. 3: Glomerulonefrite primitive).
2 Insuficientele renale acute sau cronice decompensate, in cadrul carora aparitia edemelor este secundara unei inflatii volemice care se exprima printr-o hipertensiune arteriala sau o insuficienta cardiaca cu edem pulmonar. Defectul de excretie hidrosodata reprezinta factorul esential.
3A Edemele idiopatice afecteaza aproape in mod exclusiv femeile si se insotesc cu o crestere in greutate intermitenta in timpul zilei. Aceste paciente raspund la ortostatism printr-o retentie hidrosodata: cauzele acestei afectari ramin inca discuile: tulburare de permeabilitate capilara si hipoalbuminemie, administrare cronica sau anterioara de diuretice, urmata de o tendinta prelungita ("rebound", pe parcursul mai multor luni) la retentie sodata, defect de producere sau de raspuns la un factor natriuretic.
4 Edemele iatrogene sint obserte in cursul tratamentelor cu antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, sau cu sodilatatoare. Ele sint de volum redus, localizate in special la nivelul gleznelor. Aceste edeme, aparente mai ales la inceputul unui tratament, se atenueaza in decurs de cite saptamini si sint reversibile la oprirea tratamentului.
Antiinflamatoriile determina o retentie sodata de origine renala prin efect mineralocorticoid (pentru steroizi) sau legata de inhibitia prostaglandinelor renale (pentru A1NS). Vasodilatatoarele au drept efect o hipovolemie "eficienta", urmata de o reducere a excretiei renale de sare. Dintre sodilatatoare, anticalcicele si in special dihidropiridinele, pot determina edeme legate de o crestere a permeabilitatii capilare.