Tratamentul fracturilor de mandibula

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE MANDIBULA

Generalitati:-urmareste:-reducerea fragmentelor in pozitia corecta

-imobilizarea fragmentelor-daca exista deplasare

-contentia fragmentelor-daca nu exista deplasare

-se practica: -irigatii cu solutii slab antiseptice,indepartare corpi straini

-eventual extractt resturi radiculare irecuperabile din focarul de fra 424e47e ctura

-daca exista plagi asociate:intai reducere+imobilizare,apoi sutura plagilor

-administrare ATPA !!

Reducerea fracturilor:

=consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica

-metode de reducere:-metoda manuala

-metoda ortopedica:-tractiune elastica intermaxilara

-dispozitive transcutanate

-metoda chirurgicala:anestezie generala+suruburi de osteosinteza,

ingrijiri postoperatorii

♦Reducerea prin tractiuni elastice intermaxilare:

=repozitionarea lenta a fragmentelor fracturate=>cheia de control este ocluzia habituala

-indicatii:-unitati dentare(dinti) pe toate fragmentele osoasa

-pacienti la care reducerea manuala nu e posibila(spasm muscular sau pozitii

antalgice sau organizare cheag in focar)

-pacienti cu angrenari multiple si tendinta la consolidari vicioase

-politraumatizati cu fracturi combinate(mdb.+max) si deplasari asimetrice la care exista

alte leziuni majore si la care e necesara intubatia nazofaciala

-tehnica operatorie: -pregatiri preoperatorii:-asanarea cavit.bucale

-alegerea atelelor,barelor,firelor de sarma etc.

I-Modelare si adaptare atele

II-Fixarea atelelor maxilare

III-Fixarea atelei/atelelor mandibulare

IV-Aplicarea tractiunii elastice mandibulo-maxilare

♦ Reducerea prin metoda chirurgicala:-mai rar folosita

-indicatii: -fracturi de unghi mandibular retrodentare (distal de ultimul dinte)

-interpunere de parti moi (in fracturi de corp si unghi mandibular)

-tratament tardiv-calus fibros in formare

Metode de imobilizare a fracturilor:

-ortopedica: -dispozitive si aparate prefabricate; -imobilizare de urgenta

-imobilizare definitiva

-chirurgicala

IMOBILIZAREA DE URGENTA:

-se poate practica la locul accidentului sau in cabinetul stomatologic

Obiective: -diminuarea durerii

-reducerea hemoragiei

-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)

-permite transport de urgenta mai lejer

Metode de imobilizare de urgenta: 1-bandaj mento-cefalic

2-fronda mentoniera

3-ligaturi interdentare monomaxilare

4-ligaturi interdentare intermaxilare

5-dispozitive monomaxilare

6-dispozitive bimaxilare

7-dispozitive mandibulo-craniene

● Ligaturi interdentare monomaxilare:

-indicatii: -unitati dentare mandibulare suficiente si bine imtate pe fiecare fragment osos

-fracturi ale portiunii dentate a corpului mandibular

-aspecte practice: -se foloseste sarma moale de Wipla cu diametru 0,3-0,4 mm

-e necesara aplicarea a cel putin 2-4 unitati dentare pe fiecare fragment

-variante: -ligatura hipocratica (in 8):se realiz.numai la fracturi fara deplasare

-ligatura in scara Ponroy

-ligatura in punte

-procedeul Risdon:rar folosit

● Ligaturi interdentare intermaxilare:

-ligatura LeBlanc: fixarea mdb.la niv.maxil. simetric de o parte si de alta

-ligatura Ernst: 2 dinti maxil.+2 dinti mdb.

-ligatura Ivy: cea mai folosita:pt.dinti cu retentivitate mica chiar si pt.dinti frontali

● Dispozitive monomaxilare: -sunt atele(bare arcuite)monomaxilare

-aspecte practice:-atele(bare arcuite)prefabricate din sarma rotunda/semirotunda Ǿ 1-2 mm

-atelele sunt fixate prin ligaturi individuale circumdentare cu fire de sarma

-se fixeaza pe un numar cat mai mare de unitati dentare

-atelele vor avea contact punctiform pe fetele vestibulo-orale ale dt.

pentru a oferi stabilitate

-se evita contactul atelei,sarmei de imobilizare cu parodontiul marginal in

special a papilei interdentare

-variante:-atela vestibulara simpla

-atela dubla vestibulo-orala: -bara NU e intrerupta la niv.focarului de fractura

-atelele se intrerup la niv.focarului

-arcul Pont: inele ce se strang la niv.molarilor+bara fixata prin intermediul

ligaturii de sarma Wipla

-procedeul Schuchardt: -indicate pt.o dentitie mai putin retentiva

-atela semirotunda de 1,5 mm latime

-se sudeaza fragmente perpendiculare de atela

-fixare cu fir de sarma sau acrilat autopolimerizabil

-arcuri bracket:-mijloc modern de imobilizare

-pret ridicat

-medic cu experienta

● Dispozitive intermaxilare:

-variante:-imobilizare rigida intermaxilara

-imobilizare clasica intermaxilara

-aspecte practice:-se folosesc atele din sarma Ǿ 0,2-0,5 mm

- atele stantate sau butonate

-butoni pe care se realizeaza tractiune elastica cu ajutorul gumei rigide

cu sarma de imobilizare

-posibilitati:-atitudine conservatoare(mentinere,tratament endodontic)

-atitudine radicala (extractii)

-atitudine terapeutica in functie de: -rolul dintelui in contentia fracturii

-stabilitatea sau mobilitatea dt.din focarul de fractura

-rolul functional si fizionomic al dt.din focarul de fractura

IMOBILIZAREA DEFINITIVA (in urgenta amanata):

-se realizeaza prin:-A-mijloace ortopedice

-B-mijloace chirurgicale

►Mijloace ortopedice:-se folosesc:1-dispozitive monomaxilare

2-dispozitive intermaxilare

3-dispozitive mandibulo-craniene

1- Dispozitive monomaxilare:

-indicatii:-fracturi fara deplasare/deplasare minima

-unele fracturi ale mandibulei edentate

-copii cu dentitie mixta

-bolnav cu risc de voma

-bolnav cu cord pulmonar cronis=>tuse,expectoratie abundenta,tulb.respiratorii

-bolnav psihic

-bolnav in coma prelungita

-in fracturi de unghi mandibular in plina masa

-fractura mediosimfizara

-variante: -atele sau bare metalice

-atele metalice cu inele sau coroane sudate

-atele acrilice

-sine linguale

-sine gutiera

-sine duble vestibulo-orale (Kersting)

-sabloane de ocluzie

-sine sau atele Guning

-proteze

Y Atele metalice:

-se foloseste: -atela metalica simpla

-atela Schuchardt

-arc Pont etc.

Y

Atele acrilice:

-se confectioneaza in laborator pe model redus

-spatiile edentate sunt ocupate de valuri de ocluzie

YSina linguala:

-indicatii: -fracturi fara deplasari ale mandibulei

-fracturi cu deplasare in orizontal=alunecare/rasturnare spre lingual

-contraindicatii:-deplasari verticale importante

-leziuni ale mucoasei fixe de pe versantul oral al mandibulei

YSina gutiera:

-indicatii: -fracturi ale mandibulei

-pt.fracturi la copii:dt.globulosi,fara retentivitate

-e cimentata pe dinte

2-Dispozitive intermaxilare:

-avantaje:-simple,usor de realizat,ieftine

-restabilesc ocluzia

-aplicabile la majoritatea fracturilor mandibulare

-se pot asocia cu sisteme de imobilizare

-sunt eficiente(mai eficient blocajul rigid decat cel elstic)

-dezavantaje:-aplicabilitate limitata in anumite tipuri de fracturi

-nu se pot aplica la bolnavi inconstienti

-nu se pot aplica la bolnavi mintali,uneori copii,varstnici

-la politraumatizati trebuie asociat cu traheostomie

-nu la bolnav cu risc de voma sau secretii bronsice abundente

-suprimare de urgenta-anevoioasa

-dificultati de respiratie,fonatie

-alimentatie deficitara=>sindrom de malnutritie

-dificultati de intretinere a igienei orale

3-Dispozitive mandibulo-craniene:

-variante:-fronda mentoniera cu capelina

-dispozitiv Darcisac

-casca Ginestet

-dezavantaje numeroase:-disconfort

-instabilitatea sistemului

-pozitie incomoda in timpul somnului

►Mijloace chirurgicale:

-indicatii:1-fracturi cominutive

2-fracturi cu deplasari importante ale fragmentelor osoase

3-fracturi retrodentare

4-fracturi cu deplasari importante,dificil de redus

5-fracturi cu interpozitie de parti moi

6-fracturi ale mandibulei la edentati

-variante:-prin fixare indirecta:-parafocale

-perifocale

-prin fixare directa:-intrafocala-osteosinteza

Dispozitive parafocale:

1 -serclajul mandibular:(ligaturile circumferentiale perimandibulare)

-sunt necesare:-sarma moale otel inox Ǿ 0,5-0,6 mm

-ac Reverdin+portac

2 - suspendari interne scheletice (Adams):

-se realizeaza cu fire sarma Ǿ 0,3-0,4 mm

-necesita orificii transosoase cel putin 3-4 mm de marginea osoasa

-suspendarea la niv.:-aperturii piriforme(la distanta de focar)

-spinei nazale anterioare

-rebordului orbitar inferior

-arcadei zigomatice

-apofizei frontale a malarului

Dispozitive perifocale:

1-imobilizarea cu fixatori externi:

-metoda semideschisa

-amplasare de brose/cuie de titan pe fiecare fragment osos

-fixare prin:-bare metalice numite aplicate pe tegumente(conectori,atele primare)

-conectori de acrilat autopolimerizabil(atele secundare)=>sisteme de

fixatori externi bifazici

2-imobilizare cu tije intramedulare:

-metoda semideschisa

-poate fi metoda de imobilizare in urgenta intarziata

-se asociaza sau nu cu altele

-se introduc brese Kirschner sau Steinmann Oprisiu

-tije percutanate catre focar de fractura

-in fracturi subcondiliene

-tehnica in lift

Dispozitive intrafocale-osteosinteza:

-cu:1-fir metalic

2-tutore bazilar si fir metalic

3-placute si suruburi:miniplacute/placi de compresie

4-plase metalice

5-benzi circumferentiale din nylon

Osteosinteza cu fir metalic:

-cai de abord:-cutanala

-orala

-transosoasa/monocorticala

Osteosinteza cu placi de compresie:

-la aplicare se evita structuri anatomice importante(canal mandibular)

-placi metalice cu suruburi transosoase fixate pe fiecare fragment

-orificii de forma ovala=>compresia fragmentelor prin infiletarea surubului

Se scurteaza formarea calusului cu 15 zile.

TRATAMENTUL PSEUDOARTROZEI

=refacerea continuitatii mandibulare

-variante: -avivarea capetelor osoase(indepartarea tes.fibros)+imobilizare

Duce la scurtarea arcului mandibular=>tulb.ocluzale (in 2 timpi)

-osteoplastie cu autotranst iliac/costal/tibial +imobilizare 60-75 zile

-conditii:-plagi cicatrizate complet

-nu exista indicii de infectie locala

-nu exista cauze locale susceptibile de a declansa infectii(corpi straini,resturi radiculare etc.)

TRATAMENTUL CONSOLIDARII VICIOASE

-ostectomia calusului (refracturare)

-reducere in pozitie anatomica

-imobilizare intermaxilara rigida apoi elastica