Hernia de disc (lombara) - tratamentul si recuperarea medicala

HERNIA DE DISC (lombara)

Se caracterizeaza prin ruperea inelului fibros de la marginea discului , permitand hernierea materilalului nucleului pulpos , care va interesa radacinile nervoase.
Dupa modul de severitate al conflictului disc-radacina nervoasa se descriu trei stadii de hernie de disc lombara:
- stadiul 1 - cu iritatrea radacinii (durere pe traiect radicular);
- stadiul 2 compresia radacinii (durere si parestezii pe traiect radicular cu modificari ale reflexelor osteotendinoase);
- stadiul 3 -  paralizia radacinii ( duereri ,parestezii , pareza/paralizie pe membrul inferior cu, cu reaicet radicular). 
Debutul HDl este brtal , legat de un factor declansator (efort fizic mare , frig etc) sau insidios, progresiv.
Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame:
1.) rahidian = vertebral ( durere , contractura musculara paravertebrala, tulburari de statica vertebrala scolioza , cifoza - si tulburari de dinamica vertebrala limitarea miscarilor de flexie , extensie , inflexiuni laterale);
2.) radicular = suma semnelor si simptomelor ce exprima suferinta a una
sau mai multor eadacini (durere radiculara , tulburari de sensibilitate si neuromotorii);
3.) dural = semne cu expresie clinica reziltate din cresterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian;
4.) miofascial = dureri localizate in tesutul moale , identificate la palmare;
5.) neuropsihic = totalitatea modificarilor comportamentae si de reactivitate neuropsihica a bolnavului.
Principalele traicete radiculare la nivelul membrului inferior sunt:
L 2, L 3 fata laterala si anterioara a coapsei , pana in treimea ei inferioara;
L4 fata antero-externa sold , coapsa anterior ( de-a lungul muschiului croitor),
fata interna a genunchiului; este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian;
L5 fesa , fata posterioara a coapseipana la capul peronelui, loja antero-externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital I;
S1 fesa , fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu , fata posterioara
a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaului , externa a tei , ultimele trei degete.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA

Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa.
Prin perioadat acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.
In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declasand durere moderata ,suportabila.
In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.
    Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.
Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung ,
reducerea reala a riscului de recidiva , cosnta in adaptarea riguroasa a uni program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta.
Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective:
-educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo - sacro -   fesiere;
-profilaxia activa a recidivelor;
-reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar.

Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice :
tulburari de sensibilate , dfeficite motorii , tulburari trofice etc.

Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie
sunt:
relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reduicerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima.
Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta.
Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata.
Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii  trunchiului.
Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetnsoara superioara a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influentza musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.
Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze.
A.    In prima faza:
-decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor;
-decubit dorsal , se trage cu mainile un genuchi la piept pana se atinge genuchiul cu    fruntea, apoi celalat genunchi;
-acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi;
-decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult  spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent;
-decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala  , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.
Din aceasta pozitioe se impinge lomba spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte.
Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient.

B.In faza doua a programului Williams:
-decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins;
-din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul uni scaun , spatele se mentine perfect drept , calcaile lipite pe sol;
-pozitia de cavaler servant , corpul aplecat spre inainte si sprijin  cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac.

La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului.
-cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa:
1.    ridicari ale genunchiilor la piept;
2.    rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;
3.    bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse;
4.    semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , spijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului.
-cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa:
1.    redresarea bazinului;
2.    pendularea bazinului.

In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului.
Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este , ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.
Program de exercitii:
1.    din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.
Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in
contact cu patul;
2.    aceasi pozitie de plecare  , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse  anterior  , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta.
3.    din pozitie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare , se suge puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.
4.    decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului.
5.    aceasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage  cu forta genunchii la piept  , iar terapuetul se opune;
6.    decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incerca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune;
7.    din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte.
8.    executarea podului din decubit dorsal cu genunchii ushor flectati , sprijin pe umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapuetul se opune apasand pe crestele iliace;
9.    din pozitia pod , bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul; cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta.
10.    din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina ushor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte.
In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-climateric.

Aceste programe nu sunt standard si este recomandata variarea exercitiilor in funtctie de pacient.
Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Asfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale.
Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vetrebro-ischio-gambierilor , care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatuiei coxo-femurale.

Hernia de disc lombara

Clinica debutului-lombalgia- este de obicei continua sau episodica,cu durata de 2-3 saptamani.Sciatalgia-corespondentul iritatiei radiculare- se intalneste mai rar la inceputul bolii si are ca traiect:

-sciatica L5:prin hernie de disc L4-L5 da dureri in regiune lombo-sacrata,urmeaza traiectul membrului sciatic la nivelul fesei,coboara de-a lungul fesei posterioare a coapsei,pe fata externa a gambei si la nivelul maleolei externe trece pe fata dorsala a piciorului catre haluce;

-sciatica S1:prin hernie de disc L5-S1 determina dureri la nivelul fesei,coboara pe fata posterioara a gambei in regiunea retromaleolara externa,tendonul lui Achile,calcaneu si apoi pe marginea externa a tei catre degetele 3,4, si 5.

Tulburarile neurologice intalnite sunt:

1.Parestezii bine delimitate,care constituie un indiciu de nivel al herniei:in haluce-hernie L4-L5,in ultimele trei degete si ta-hernie L5-S1.

2.Contractura musculara paravertebrala mai importanta de partea herniei.

3.Scolioza lombara care este o atitudine ce micsoreaza compresiunea unei radacini de catre discul herniat;scolioza poate fi directa,omolaterala cu concavitatea catre sediul herniei si indirecta heterolaterala cu concavitatea de cealalta parte.In prima varianta hernia este situata medial fata de radacina,iar in a doua,hernia este situata dorsolateral sau intraforaminal,diminuarea comprimarii radacinii respective realizandu-se pe seama diametrelor sporite ale gaurii de conjugare.Scolioza lombara este mai frevent in cazul L4-L5 decat in L5-S1.

b)investigatii paraclinice: examen radiologic,probe de laborator

Examenul radiologic al coloanei vertebrale arata absenta incovoierilor normale ale coloanei,prezenta unei scolioze,modificari artrozice,pensarea spatiilor intervertebrale nodului Schamarch,si-n regiunea cervicala ingustarea spatiilor intervertebrale in pozitiile oblice.Singure,pensarea si ingustarea unui spatiu intervertebral,nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale.

Totusi o ingustare a sptiilor intervertebrale in regiunea cervicala,impreuna cu o coloana vertebrala dreapta,care a pierdut curbatia ei normala,are o valoare mai mare de diagnoza,decat acelasi aspect in regiunea lombara.Modificari hipertrofice la nivelul spatiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discala.

Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demostreaza insa modul sigur ca simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.

Mielografia cu substante de contrast pune in evidenta hernia discala.Defectele de umplere ale tecilor radacinilor indica existenta unei hernii laterale.Defecte ale conturului spatiului subarahnoidian sau intreruperea totala a deschiderii substantei de contrast,se vad in hernii mari si poate median radiare.

Tomografia computerizata a catigat un loc primordial.Ea evidentiaza hernia,sediul sau si eventual patologia asociata,da indicatii particulare privitoare la evolutia stenozei canalelor spinale si proceselor articulare,iar prin injectarea substantelor de contrast in sacul dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian.

Rezonanta magnetica nucleara permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale,a herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor.

Examenul lichidului cefalo-rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,50%.In caz ca valorile sunt mai mari trebuie eliminata posibilitatea existentei unei neoformatii.Totusi exista cazuri de hernii mari care dau un bloc subarahnoidian in care proteinemia poate depasi 1 gram la mie.

Celelate examene paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii discale (cervicala,lombara sau toracica) secundare(VSH,hemoleucograma,calcemia,calciuria,electroforeza,fosfataza alcalina,fosfataza acida etc.)si detrminarea agentului HLA-B27.

2.1.2.Masajul

Masajul reprezinta prelucrarea metodica a parŃilor moi ale corpului, prin acŃiuni manuale sau

mecanice, in scop fiziologic, profilactic si terapeutic.

Efectele masajului

A.Efectele asupra circulatiei sangvine

a. Efectele asupra circulaŃiei subcutanate

Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmata de apariŃia, mai mult sau mai puŃin rapid a unei

inrosiri locale, de intensitate variabila. Aceasta vasodilataŃie superficiala creaza senzaŃia de crestere a

caldurii locale. Fery nu a putut sa obiectiveze clar aceast lucru, dupa efleurajele aplicate pe regiunea

dorsala. ExperienŃa ar trebui refacuta cu manevre mai intense. Acesta vasodilataŃie este probabil

susceptibila de a ameliora troficitatea celulara locala, crescand schimburile intre mediul celular si sanguin.

Aportul nutritiv si de oxigen, si transportul de deseuri metabolice si de gaz carbonic, pare a fi demonstrata

de lucrarile lui Fawaz.

Au fost avansate mai multe ipoteze:

- acŃiunea mecanica a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate;

malaxarea Ńesuturilor ar declansa, in mod reflex si/sau mecanic, secreŃia de substanŃe vasodilatatoare

(histamine, serotonina, acetilcolina), in special pin mastocite (celule situate in vecinatatea capilarelor

sanguine in derm);

- stimularea manuala cutanata realizata prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx

antidronic pe caile ce controleaza vasomotricitatea in capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o

vasodilataŃie reflexa.

b. Efectele asupra circulaŃiei de intoarcere venoase

Presiunile alunecate si cele statice permit cresterea circulaŃiei de intoarcere venoasa. S-a aratat prin

dopplergrafie influenŃa acestor tehnici pentru favorizarea circulaŃiei venoase. Astfel, au demonstrat ca

aplicarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaza o accelerare a vitezei fluxului venos la

nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este optimal xind sunt efetuate intr-un ritm lent: 5

secunde cel puŃin trebuie sa se scurga intre doua manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se obŃin cu

o frecvenŃa de aplicare de 0,1 Hz.

AlŃi autori au aratat eficacitatea presiunilor statice in fosa poplitee si in triunghiul femural

(triunghiul lui Scarpa) in obŃinerea accelerarii circulaŃiei sangelui venos. Ei au pus in evidenŃa ca flexia

dorsala pasiva sau activa a gleznei, care permite comprimarea vaselor din loja posterioara a gambei, ar fi

mai eficace decat contracŃia dinamica a tricepsului sural realizata in acelasi scop. In fine, ei demonstreaza

ca un drenaj venos eficace a piciorului trebuie sa se realizeze printr-o presiune alunecata, exercitata pe

31

ta piciorului, de la calcai catre antepicior si printr-o presiune statica asupra capului metatarsienelor,

urmata de o extensie pasiva a articulaŃiilor metatarso-falangiene, in scopul de a comprima reŃeaua venoasa

tara si intermetatarsiana.

Aceste experimente au permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior

descris in special de catre Pereira Santos. AcŃiunea masajului este de ordin mecanic, presiunile antreneaza

un colaps venos care beneficiaza de un sistem de valvule anti-reflux, care permite doar circulaŃia in sensul

returului. Ritmul utilizat trebuie sa permita trunchiului venos sa se umple din nou, dupa ce manevrele de

masaj le-au golit complet. Un ritm prea rapid nu permite umplerea completa, scazand astfel eficienŃa

masajului.

De notat ca tehnicile se adreseaza numai sistemului venos profund, care dreneaza marea parte

(90%) a patului vascular venos si primeste pe tot parcursul traiectului sau aferenŃe provenite din reŃeaua

superficiala (sub-aponevrotica), reprezentata la membrele inferioare in special de vena sfena interna si

externa. De aceea este bine sa se Ńina cont de urmatoarele aspecte:

- traiectul vasului; sensul centripet (mai puŃin pentru ta); localizarea vaselor, pentru cele

situate in profunzime apasarea este mai puternica, ceea ce impune prudenŃa pentru a nu traumatiza zonele

degajate (triunghiul femural, fosa poplitee); importanŃa (marimea) pediculului venos, pentru reŃeaua

profunda. Dupa C. Gillot, partea mediala a gastrocnemianului dreneaza pana la 7 ori mai mult decat partea

laterala, semi-tendinosul de 4 ori mai mult decat bicepsul (care este de fapt mai mare), vastul lateral al

cvadricepsului dreneaza pana la de 3 ori mai mult decat partea mediala; ritmul si viteza de execuŃie,

ambele, trebuie sa fie lente. Ritmul trebuie sa fie 6-7 manevre pe minut, pentru a permite reumplerea

venoasa, iar viteza trebuie sa urmeze debitul sanguin, deci o viteza prea mare favorizeaza refluxul catre

reŃelele colaterale; respiraŃia joaca un rol relativ: Franceschi arata, in doppler, ca in decubit dorsal,

expiraŃia este cea care accelereaza viteza sanguina in vena femurala, iar in ortostatism este inspiraŃia, dar

intr-o masura infima. De fapt, important este ritmul in care se succed umplerea si golirea. S-a mai aratat ca

manevrele asa-zise de apel abdominal (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate in scopul

favorizarii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezinta intres in acest sens, dimpotriva, aceste

tehnici, antreneaza un blocaj venos la nivelul membrelor inferioare si cateodata chiar un reflux sanguin;

poziŃia decliva: masurand debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a cautat sa

determine poziŃia ideala de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravitaŃiei (poziŃia decliva). Dupa acest

autor, atunci cand un subiect este instalat in decubit dorsal, membrul inferior trebuie poziŃionat astfel:

coapsa flectata la 40, abdusa la 30, gamba in usoara flexie iar piciorul in poziŃie neutra. Pentru motive de

ordin practic, este interesant de adaugat o rotaŃie laterala a coapsei, pentru a facilita accesul manual in

timpul masajului in fosa poplitee ; daca masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al

membrului superior nu este. Este adevarat ca tulburarile circulatorii la acest nivel sunt excepŃionale si

intereseaza mai ales sectorul limfatic. Dupa Leroux, poziŃia optima de drenaj venos este: braŃul flectat la

30, in abducŃie de 45, antebraŃul flectat la 60 si in pronaŃie.

Lejars a descris fenomenul denumit talpa venoasa superficiala a lui Lejars, aplicabila reŃelei

profunde si a aratat ca reŃeaua superficiala este prea slab reprezentata la nivelul piciorului pentru a permite

acest fenomen., lucru confirmat de faptul ca la nivel tar nu exista vene care sa asigure o perfuziune

rapida intre reŃeaua profunda si cea superficiala, ci doar cateva comunicante, ceea ce nu permite o

descarcare suficient de rapida a primei catre cea de-a doua, asa cum se observa in examenul Doppler.

Masajul trebuie sa fie asociat cu acŃiunea favorabila a mobilizarii articulare, al contracŃiilor

musculare si al intinderilor aponevrotice. Ea trebuie sa asigure circulaŃia venoasa a piciorului prin

presiune, ca si in timpul mersului, sau 7 pasi consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace.

Trebuie de asemenea sociat cu o buna igiena de viaŃa: activitate generala, activatoare a pompei

cardiace (si a batailor arteriale, care acŃioneaza asupra venei vecine), reprize de repaus decliv in timpul

zilei, o buna activitate abdominala (tranzit digestiv si activitate musculara), imobilizare in cazul unei

insuficienŃe.

32

c. Efectele asupra sistemului arterial

Exista putine experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel si Gillot C., nu

exclud posibilitatea unei acŃiuni indirecte asupra sistemului arterial acŃionand asupra sistemului venos,

Ńinand cont ca sistemul circulator este un sistem inchis. Shoemaker si col. au aplicat diverse manevre

(efleuraj, framantat, tapotament) pe muschii antebraŃului si asupra cvadricepsului pentru a masura efectul

asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale si femurale. Ei nu arata efect

asupra vitezei medii de circulaŃie sanguina, nici asupra diametrului acestor artere, masurat prin

ultrasonografie doppler si prin echodoppler.

De asemenea nu exista validare stiinŃifica privind acŃiunea BGM (masajului reflex al Ńesutului

conjunctiv) asupra cresterii circulaŃiei arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modificarile

circulaŃei apreciate prin temperatura cutanata inainte si dupa manevre nu au observat modificare. Se

raporteaza chiar o diminuare a temperaturii cutanate dupa aplicarea acestui tip de masaj, atat la subiecŃii

sanatosi, cat si la cei suferinzi de arterita. Problema ramane deschisa, pentru ca este vorba doar de

masuratori facute la suprafaŃa, si pentru ca practicienii BGM atesta ameliorari clinice evidente in acest

domeniu. Desi, este evident ca exista puŃine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, ativ cu

activitatea fizica, totusi raspunsurile nu sunt inca complete.

d. Efectele asupra circulaŃiei de intoarcere limfatice

Aceste manevre de masaj deosebit de blande (40 Toricelli, sau in jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe

traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaza accelerarea fluxului de

intoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaza dupa un protocol special si se aplica in caz de edeme, fie

de origine limfatica, fie venoasa, fie mixta, pentru a ajuta la resorbŃia acestora.

B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos

a. Efectele asupra contracŃiei musculare

Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapotamentului inainte de o proba de detenta

verticala, raporteaza ca aplicarea acestuia inainte de saritura nu permit cresterea inalŃimii acesteia,

cateodata se obŃin chiar rezultate mai slabe dupa aceste tapotamente si ca acest tip de manevra este cel mai

adesea dezagreabil si dureros pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale si

profunde si a tapotamentului asupra rezistenŃei dinamice si statice a cvadricepsului. El nu arata o

modificare, decat o usoara ameliorare a anduranŃei musculare dupa aplicarea presiunilor alunecate

superficiale.

De asemenea s-au studiat efectele framantatului, stretchingului si incalzirii principalilor muschi ale

membrelor inferioare asupra amplitudinii de miscare articulara si asupra forŃei ischio-gambierilor si

cvadricepsului. El arata o tendinŃa spre diminuarea forŃei acestor muschi. Viel a studiat efectul masajului

asupra contracŃiei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totusi remarcat ca aspectul psihologic

nu este luat in considerare in aceste studii, desi el joaca un rol foarte important.

b. Efectele asupra relaxarii

Constatarile sunt convergente, mai ales in ceea ce priveste efleurajul, presiunile alunecate,

presiunile statice, tapotamentul, fricŃiunile si framantatul.

La palpare se constata, de fapt, ca aceste manevre duc la diminuarea sau chiar la cedarea

contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea iniŃiala. Acest lucru este deovedit prin doua

aspecte ale examenului clinic efectuat dupa masaj: senzaŃia de durere la palpare, si rezistenŃa sau duritatea

la palpare sub mana examinatorului. Desi aceasta evoluŃie nu este obiectivata inca la ora actuala, totusi se

poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi regasita in mod obiectiv de doi practicieni diferiŃi

la acelasi pacient, iar in mod subiectiv, este apreciata de catre pacientul insusi.

Crielaard descrie, dupa un masaj mecanic a muschiului cvadriceps, o diminuare a tonusului

muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tija culisanta si gradata).

Contractura musculara, manifestare inca insuficient cunoscuta, este o stare de contracŃie musculara

involuntara cu scurtare non paroxistica si indelungata. Ea se manifesta prin cresterea tonsului muscular de

reapus si isi poate avea sediul intr-o zona mai mult sau mai puŃin extinsa (cateva unitaŃi motrice). Aceasta

33

stare poate fi in mod spontan dureroasa sau nu. Se pare ca pot exista doua tipuri de contractura: primitive

si secundare. Primele apar de obicei dupa un surmenaj sau o activitate neobisnuita. Ele se numesc algice,

ar fi de origine metabolica si ar rezulta printr-o epuizare energetica locala, favorizata de o ischemie

intreŃinuta sau provocata prin menŃinerea timp indelungat a contracŃiei. Acest tip de contractura nu are

manifestari EMG si este parte din cercul vicios bine cunoscut: ischemie→durere→contractura.

Al doilea tip de contractura corespunde unui mecanism reflex de aparare sau de protecŃie

articulara, ce vizeaza imobilizarea sau diminuarea mobilitaŃii, potenŃial dureroasa, a unei articulaŃii.

Aceste contracturi se numesc antalgice si corespund unei exagerari a excitabilitaŃii neuro-musculare care

se traduce printr-o crestere a tonusului muscular. Ea este insoŃita de o activitae EMG inregistrabila.

Adesea intricate, aceste doua tipuri de contracturi vor beneficia de efectele masajului. ApariŃia

acestora este explicata prin doua teorii:

- masajul ar avea un efect trofic asupra muschiului, imbunataŃindu-i vascularizaŃia (deci aporturile

nutritive, energetice si schimburile gazoase). Ar fi favorizata astfel de contracŃia musculara prin

restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajustarea tonusului muscular. Aceasta ipoteza nu

este totusi confirmata prin lucrarile lui Shoemaker si ale lui Crielaard care au at, prin scintigrafie,

debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, inainte si dupa aplicarea masajului mecanic al

coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imita tehnica framantatului manual. Debitul sanguin

a fost gasit chiar diminuat dupa aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea

metabolica a contracturii sa explice decontracturarea consecutiva realizarii contracŃiei-relaxarii, aplicata ca

o tehnica a masajului.

- o alta ipoteza este ca masajul ar putea sa antreneze o relaxare nervoasa a tonusului, pentru ca, se

stie ca tensiunea si tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare si inhibitoare ce parvin

motoneuronilor din coarnele anterioare ale maduvei, si ca, pe de alta parte, diverse tehnici de masaj si

kinetoterapie permit acŃionarea asupra cailor de reglare nervoasa a tonusului muscular.

Astfel, contracŃia unui agonist poate antrena decontracŃia antagonistului sau (Sherrington),

intinderea musculara antreneaza o diminuare a excitabilitaŃii motoneuronale , vibraŃiile mecanice aplicate

pe tendoane creaza senzaŃia miscarii, segmentul fiind imobilizat in aparat gipsat. Acelasi tip de vibraŃii

mecanice poate fi utilizat pentru a obŃine cedarea contracturilor. Morelli si Sullivan, au aratat ca

manevrele de framantat, efleuraj si presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaza o diminuare

a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaza fibrele la prin soc electric transcutanat

(prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce inseamna o diminuare a

excitabilitaŃii motoneuronolor alfa.

ContraindicaŃiile generale ale masajului

Utilizarea in mod raŃional a unei terapii trebuie sa se bazeze pe cunoasterea indicaŃiilor,

contraindicaŃiilor precum si a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea si eventualele riscuri la

care pacirentul poate fi expus in timpul unei sedinŃe de tratament.

a.ContraindicaŃiile indiscutabile ale masajului sunt urmatoarele:

- Fenomene inflamatoare aflate in faza acuta

- Pusee inflamatoare reumatismale

- Procese infecŃioase in stadiu evolutiv

- AfecŃiuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele,

dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, herpes),escarele

- Fragilitatea vasculara

- Flebitele, atata timp cat exista posibilitatea mobilizarii unui tromb

- Masajul local in litiazele renale si biliare

b. ContraindicaŃii relative

Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apriŃia unor incidente adesea lipsite de importanŃa

decat la accidente, motiv pentru care se adreseaza mai mult unor procedee si tehnici si recomanda

folosirea unui mod de acŃiune bine adaptat.

34

In dermatologie, printre contraindicaŃiile relative se citeaza (Marza, D, 2002) psoriazisul, eczema,

pruritul; fragilitatea capilara a varstnicilor presupune precauŃii, nu interdicŃii; existenŃa echimozelor

sugereaza neaplicarea locala a unor tehnici de mare intensitate, dar nu contraindica aplicarea masajului cu

suprafaŃa mare de contact pe o suprafaŃa mare.

ContraindicaŃiile topografice de refera la spaŃiul popliteu, triunghiul Sarpa, plica cotului, regiunea

anterioara a gatului, care nu sunt neaparat tabu, dar prezentand un mai mare grad de vulnerabilitate,

kinetoterapeurul responsabil va Ńine cont de raportuile anatomice si mecanice dintre mana sa si elementele

regiunilor mai sus menŃionate.

In caeea ce privste spasmofilia, trebuie menŃionata mai degraba frecvenŃa mare a esecurilor

terapeutice decat faptul ca ar reprezenta o contraindicaŃie reala. In practica s-a constatat ca rezultatele sunt

sub limita medie sau inferioara a eficienŃei, motiv pentru care in aceasta afecŃiune masajul poate

reprezenta o contraindicaŃie relativa.

Masajul somatic

Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut bineinŃeles de-a lungul timpului un proces

continuu de evoluŃie si adaptare, astefl ca la ora actuala pot fi clasificate in funcŃie de tehnica si metodica

de execuŃie, efecte si importanŃa lor in aplicare. Unele manevre sunt cuprinse in toate formele de masaj,

asupra tuturor Ńesuturilor si segmentelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau

fundamentale. Altele se aplica numai anumitor regiuni, segmente sau Ńesuturi si se numesc procedee sau

manevre ajutatoare, ori secundare (Marcu, V 1983).

Procedeele principale de masaj

A. Efleurajul sau netezirea este o alunecare usoara, ritmica, efectuata asupra tegumentelor in

sensul circulaŃiei de intoarcere (venoase si limfatice). Se adreseaza in primul rand pielii, nervilor periferici

si Ńesutului conjunctiv, avand ca efecte principale activarea circulaŃiei superficiale (capilare si limfatice).

Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circulaŃiei superficiale (capilare si limfatice)

datorita stimularii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producand o hiperemie locala datorita

modificarilor vaso-motorii, umorale si nervoase. Se executa cu faŃa palmara a degetelor si a mainii, cu

pumnul sau cu faŃa dorsala a degetelor. Exista si alte variante de netezire in funcŃie de zonele asupra

carora se aplica, si anume efleurajul in pieptene, efleurajul sacadat, in picatura de ploaie sau in

cleste.

B. Frictiunea este o manevra de masaj care consta intr-o apasare si deplasare a Ńesuturilor moi in

limita elasticitaŃii acestora. Ca efecte se obŃin o hiperemie a pielii si efect analgezic local, scazand foarte

mult sensibilitatea terminaŃiilor nervoase. Pe cale reflexa, fricŃiunile au efecte de durata, trofice si

circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoasa si relaxarea musculara, fie la stimularea sistemului

neuro-vegetativ (in funcŃie de necesitaŃi si de tehnica de execuŃie). Se poate executa cu faŃa palmara a

degetelor si ai mainii, cu faŃa dorsala a degetelor indoite, cu varful degetelor sau cu pumnul (Marcu,V.,

1983).

C. Framantatul se adereseaza in primul rand Ńesutul muscular si consta in apucarea, ridicarea,

stoarcerea si apasarea Ńesuturilor moi pe ul osos dur. AcŃiunea framantatului este mai patrunzatoare

decat a celorlalte manevre, adresandu-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult

folosit in masajul sportiv in toate perioadele (de pregatire, competiŃionala sau de recuperare medicala),

dupa cum si pentru tratarea atrofiei ori insuficienŃei musculare de diferite etiologii (accidente, imobilizari

etc.).

D. Tapotamentul reprezinta lovirea usoara si ritmica a Ńesuturilor moi si face parte tot din grupul

manevrelor principale de masaj. Se adreseaza Ńesuturilor superficiale sau profunde, in funcŃie de

intensitatea de lovire, si vizeaza in mod deosebit terminaŃiile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii si al

Ńesutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilataŃie si o incalzire locala.

E VibraŃiile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restransa de contraindicaŃii

(hemoragii si afecŃiuni cutanate) si sunt reprezentate de imprimarea unor miscari oscilatorii ritmice asupra

Ńesuturilor moi. Manevra se poate efectua manual cu faŃa palmara a degetelor si mainii. Exista si posibilitatea aplicarii unor vibratii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice,

uniforme si care pot fi aplicate timp mai indelungat. Efectele vibratiilor sunt intotdeauna de calmare,

relaxare. Executate profund produc si o activare a circulaŃiei, o descongestionare si o imbunatŃire a

capacitaŃii de efort.

Procedeele ajutatoare de masaj

Aceste manevre se pot incadra intre cele principale, intregind acŃiunea acestora.

A. Cernutul si rulatul sunt doua manevre deosebit de eficiente, care completeaza framantaul si

tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare si superioare, fiind asemanatoarea ca

tehnica de execuŃie. In cazul cernutul, masa de Ńesut moale este mobilizata de jos in sus si in lateral dintr-o

palma intr-alta, cu degetele mainilor usor indoite, producandu-se un sunet specific cernutului cu o sita.

Pentru rulat, palmele sunt asezate de o parte si de alta pe suprafaŃa segmentelor, degetele fiind intinse,

executandu-se o rulare a segmentului respectiv in ambele sensuri, in limita elasticitaŃii acestuia.

Manevrele incep de la extremitatea distala a membrelor spre cea proximala, aderesandu-se in principal

masei musculare, dar si celorlalte Ńestuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare.

B. Presiunile si tensiunile intaresc efectele celorlalte manevre. Se aplica in masajul sportiv, mai

ales pe coloana, dar si in alte regiuni ale corpului. Se adreseaza articulaŃiilor in vederea pastrarii stabilitaŃii

si mobilitaŃii.

C.TracŃiunile, scuturarile si elongaŃiile sunt manevre ajutatoare care conmpleteaza masajul si au

efectul unor presiuni negative, descongestionand elementele intra si periarticulare, imbunataŃind circulaŃia

si schimburile nutritive locale. TracŃiunile se efectueaza in axul lung al articulaŃiilor, iar scuturarile

constau din imprimarea unor usoare miscari oscilatorii membrelor, toracelui sau intregului corp.

ElongaŃiile sunt manevre terapeutice care se adreseaza in special coloanei vertebrale.

D.Diverse. In aceasta categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile si pensarile, stoarcerile

si ridicarile muschilor, prin apucarea unei cute adanci si deplasarea acesteia in scopul cresterii elasticitaŃii

locale.

Succesiunea manevrelor de masaj

In timp s-a generalizat urmatoarea succesiune a manevrelor de masaj: 1.Efleurajul introductiv; 2.

FricŃiunea; 3.Framantatul; 4.Ciupiri si pensari, stoarceri si ridicari; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul si rulatul;

7.Presiunile si tensiunile; 8.TracŃiunile si scuturarile; 9.VibraŃiile; 10.Efleurajul de incheiere.

O problema metodica deosebita o constituie succesiunea regiunilor de masat, in privinŃa carora

parerile sunt imparŃite. Consideram ca urmatoarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficienta

(Ionescu, A., 1970), fara o modificare frecventa a poziŃie celui masat si a celui care lucreaza.

1. In decubit ventral se efectueaza masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe faŃa

tara, ca si al gambei si coapsei pe partea dorsala.

2. Din decubit dorsal se continua masajul membrelor inferioare pe partea anterioara (picior,

gamba, genunchi, coapsa).

3. Din sezand rezemat sau culcat rezemat se maseaza peretele abdominal si toracic, membrele

superioare, ceafa si gatul.

apariŃiei supraantrenamentului; g) in cazul epuizarii fizice

Drenajul limfatic

Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a facilita eliminarea lichidelor in exces

din Ńesututi prin circuitul limfatic; limfa le purifica pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici,

inainte de a intra in sange. Masajul favorizeaza trecerea inauntrul capilarelor limfatice a tuturor

reziduurilor prezente in Ńesuturi, combate staza circulaŃiei limfatice, stimuleaza iesirea din ganglionii

limfatici a celulelor imunitare, care, trecand in sange cresc capacitatea de aparare a intregului organism

contra infecŃiilor de orice tip.

Efectele drenajului

A. Efectul anti-edem este acŃiunea cea mai semnificativa, pe care alte tipuri de intervenŃii

manipulatorii nu sunt capabile sa o obŃina. Daca luam in considerare trecerea in capilarele limfatice a

reziduurilor prezente in spaŃiile interstiŃiale ale Ńesuturilor apare evident faptul ca limfa are capacitatea de

a interveni in eliminarea/diminuarea edemelor, in difuzarea serului pe care sangele nu reuseste sa-l

elimine in totalitate si pe care nici chiar limfa, in condiŃii normale, nu poate sa-l absoarba complet.

Edemele pot interesa una sau mai multe zone ale corpului. Partea edemaŃiata se prezinta umflata,

tensionata, neteda, aproape stralucitoare. O presiune normala determinaa o deformare a Ńesuturilor care

intarzie sa revina. Edemul poate fi provocat de o staza venoasa sau de cresterea concentraŃiei de clorura de

natriu (NaCl) si apa in sange. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circulaŃiei sanguine, ca flebitele.

Edemele de acest tip se localizeaza de obicei la nivelul membrelor inferioare sau membrelor superioare,

sau chiar in zona gatului. Edemele care au la origine intoxicaŃii, afecŃiuni ale ficatului sau rinichilor,

dimpotriva, apar iniŃial la nivelul feŃei, mai ales la pleoape, si numai intr-o faza secunda se extind la alte

parŃi ale corpului. In toate aceste situaŃii patologice, compoziŃia chimica a sangelui sufera alterari

semnificative care tulbura echilibrul normal care exista intre sange si diferite Ńesuturi ale organismului.

Efectele negative asupra sangelui si asupra raportului sau cu organismul sunt determinate de evenimente

trumatice ca: fracturi, contuzii, arsuri, procese inflamatorii si infecŃii. Folosirea masajului limfatic in

tratamentul edemelor care se manifesta la persoane in timpul perioadei premenstruale, al graviditaŃii, sau

la persoanele care stau timp indelungat in poziŃie ortostatica, nu necesita prescripŃie medicala.

B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaza curentul fluxului limfatic. Cand intr-o parte a

corpului sunt prezente rani sau diferite ulceraŃii, fluxul limfei proaspete, bogata in celule reconstructive,

favorizeaza procesul de cicatrizare. Acelasi masaj limfatic este capabil sa elimine din zona afectata

substanŃele iritante care impiedica reconstrucŃia Ńesutului conjunctiv. Masajul limfatic se arata extraordinar

de util in ulcere varicoase, escare, arsuri sau dupa intervenŃii chirurgicale.

C. Efectul imunizant. ImbunataŃirea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese

datorate limfei. Masajul nu poate decat sa contribuie la accentuarea acestui fenomen. Tratamentul zonelor

specifice va ajuta la rezolvarea mai rapida a problemelor determinate de exemplu de acnee, plagi

posttraumatice, intervenŃii chirurgicale, amigdalite, sinuzite, faringite. IntervenŃia manipulatorie va fi

facuta pentru aceste afecŃiuni doar preventiv si nu concomitent cu afecŃiuni acute.

D.Efectul regenerant. Drenajul contribuie la o mai buna hranire a Ńesuturilor si poate duce la

restabilirea echilibrului hidric in zonele deshidratate. Pielea ridata, terna, semn tipic de imbatranire isi

revine, isi recapata incetul cu incetul culoarea sanatoasa, roz si luminoasa, pielea uscata capata prospeŃime

37

in urma masajului limfatic. In cazul fracturilor, Ńesutul osos se regenereaza mult mai rapid. Mameloanele

sanilor isi reiau aspectul normal dupa alaptare. Efectul regenerant este fundamental in campul estetic

Tehnicile masajului de drenaj limfatic

Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai usoara decat

in masajul obisnuit, somatic. Daca pentru cel din urma manevrele de netezire se executa cu o presiune de

600-700 mm coloana de mercur, in drenajul limfatic manevrele se executa cu o presiune de 30mm coloana

de mercur. Pentru o mai usoara reprezentare a acesteia, ca presiunea mainilor trebuie sa fie similara cu cea

necesara a intoarce o foaie de hartie.

SecvenŃa corecta de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza iniŃiala de

contact, faza de deplasare a miinilor si faza de relaxare a presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin

miscari circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel incat suprafaŃa de

contact cu corpul pacientului sa fie cat mai mare posibil. Miinile sa vor utiliza pentru drenarea unor

suprafeŃe mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe cand degetele sunt

folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gat, miini, picioare, faŃa).

Tehnica. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de filtrare-resorbŃie.

Aceasta se traduce prin doua manevre principale care tind sa indeplineasca aceasta funcŃie dubla: apelul si

resorbŃia.

Apelul. Manevra serveste la golirea nodulilor si vaselor de conŃinutul lor, dirijand limfa catre

trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se alatura fluxului venos. Apelul se efectueaza in general la

distanŃa faŃa de edem, dar experienŃa a aratat totusi ca ea este cu atat mai eficace cu cat se practica cat mai

aproape posibil de edem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaza pulpa degetelor

care orienteaza presiunea catre nodulii sub-iacenŃi, in sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor se

lucreaza cu faŃa palmara a mainilor care imprima o presiune identica. Derularea miscarii mainii se face de

la proximal catre distal, pe cand tracŃiunea care insoŃeste presiunea este intotdeauna disto-proximala

(sensul drenajului).

ResorbŃia.Tehnica se practica direct asupra edemului pentru ca ea permite trecerea excesului de

lichid din mediul interstiŃial catre capilarele limfatice. La resorbŃie, miscarea mainii sau a policelui este

inversa celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal catre proximal. Intinderea (tracŃiunea) nu se

schimba pentru ca ea orienteaza limfa in sens fiziologic. Presiunea insoŃita de intindere se face cu faŃa

palmara a ambelor maini (simultan sau alternativ dupa caz).

Principii generale de executare a manevrelor

Executarea drenajului limfatic manual presupune o buna cunoastere a anatomiei si fiziologiei

limfatice. Este important sa fie respectate: presiunea, sensul intinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre

manevre trebuie repetata intre 5 si 10 ori pe acelasi loc, inainte de a deplasa mana din nou.

Presiunea. Este aproape de presiunea tisulara normala: 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi superioara in

afecŃiuni patologice), ceea ce este dificil de menŃinut si cere atenŃie si antrenament. ExperienŃa a permis

codificarea manevrelor DLM: miscarea mainilor sau a degetelor singure este imprimata de o miscare a

MS in abducŃie/adducŃie si nu numai de articulaŃia pumnului, in scopul obŃinerii unei presiuni suficiente

dar nu prea puternice, cu atenŃie pentru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie sa ramana uniforma de la

inceputul pana la finalul miscarii.

Intinderea (tracŃiunea). Fiecare presiune este insoŃita de o intindere, pentru a evita colapsul

colectorului, prin deschiderea lumenul sau. Pe limfaticele normale, intinderea se dirijeaza in sensul

circulaŃiei limfatice, orientata graŃie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor si colectorilor catre canalul

toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular.

Ritmul Daca este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasand timp limfei sa inainteze de la o

valvula la alta. Daca este prea lent, nu stimuleaza limfangionii (unitaŃi motrice contractile limfatice) care

fac parte dintre elementele motoare ale limfei.

Masajul Ńesutului conjunctiv

Sub numele original Bindegewemassage aceasta tehnica regrupeaza mai multe concepte dintre

care menŃionam: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) si umoral

(endocrin), au trezit deseori interesul practicienilor. Componenta mecanica, suport al acŃiunii reflexe este

intotdeauna asociata acesteia, chiar daca participarea sa nu este decat accesorie. Presiunea liniara apasata

este folosita in caz de: alipire de fund de sac capsular, aderenŃe sau retracturi (in acest caz, apasarea este

mai puternica). Acest procedeu poate fi folosit s in cadrul masajului general, in afara oricarei noŃiuni de

reflexologie.

Locul masajului reflex in masoterapie.

Este contraindicata adaugarea unui alt act terapeutic pentru ca astfel am diminua rezonanŃa reflexa,

dar trebuie remarcat ca :

- Pe de o parte daca evaluarea duce la o centrare a abordarii terapeutice pe masajul refloxogen am

putea, bineinŃeles, sa facem numai acest lucru. Daca evaluarea ne arata ca exista si alte probleme de tratat,

este indispensabil sa ne ocupam de ele. Acestea se pot suprapune sau separa in funcŃie de evoluŃia starii

pacientului si de predominanŃa afecŃiunilor.

- Pe de alta parte, problema de timp intervine in doua feluri, atat ca generator de oboseala pentru

pacient daca sedinŃa se prelungeste, cat si din punct de vedere al ificarii sedinŃei, daca practicianul a

prevazut si alt gen de tratament in cursul acesteia. Ca o indicaŃie, construcŃia de baza dureaza 5-l0 minute

si extinderea la ul posterior al trunchiului necesita in jur de 20 de minute in total.

ReacŃiile imediate

Desi pot exista reacŃii variate, doua sunt cele mai frecvente: (1) senzaŃia de taiere (obligatorie

pentru Teirich Leube, pe care pacientul o semnaleaza avand senzaŃia ca terapeutul utilizezeaza unghia

(2). De obicei presiunea lasa in urma o inrosire liniara a pielii, cateodata urmata de o usoara inflamare

alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminica. ReacŃiile sunt

atenuate sau inexistente pe parŃile sanatoase ale Ńesutului conjunctiv si mult mai marcate pe parŃile care

reflecta o anomalie. Se poate produce o transpiraŃie intempestiva la nivelul axilelor.

In cursul sedinŃei, oboseala poate fi exprimata de pacient verbal, sau se poate traduce printr-o

relaxare a poziŃiei coloanei vertebrale. Durata sedinŃei se va adapta toleranŃei pacientului.

Pot exista mai multe metodologii, in funcŃie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca

procedam dupa Dicke, de a incepe printr-o construcŃie de baza, dupa care se abordeaza zonele

complementare. Schematic putem avea patru cazuri :

1. Efectul urmarit este general si important: sedinŃa incepe cu construcŃia de baza, apoi se extinde

la trunchi si membre.

2. Efectul urmarit este general si de importanŃa moderata: sedinŃa se poate rezuma la construcŃia de

baza.

3. Efectul urmarit este local si important: masajul incepe cu construcŃia de baza si continua apoi

cu cea a zonei incriminate.

4. Efectul urmarit este local si de importanŃa moderata: masajul este orientat local.

Planul de tratament Ńine seama mai mult de reacŃiile pacientului decat de o tehnica prestabilita. Tot

ceea ce este descris ca tehnica sau zona poate fi adaptat si nuanŃat in funcŃie de observaŃii si de evoluŃia

cazului. Numarul de sedinŃe este variabil, in funcŃie de diagnostic si de faza in care se afla pacientul.

Cartografie - ExistenŃa unor zone privilegiate.

Intotdeauna exista o marja intre tehnica de execuŃie, asa cum este ea descrisa de autor, si

improvizaŃie, sau mai exact spus o cercetare care consista in coroborarea simptomelor si a evoluŃiei lor cu

40

efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adaptarii, caci determinarile empirice nu pot fi

decat indicative. Exista, am putea spune, marile cai clasice, iar apoi cercetarea cu rabdare a cazului, care

permite stabilirea abordarii corecte a unui pacient.

AcŃiunea la distanŃa

Exista doua nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere, numita construcŃie de

baza, pe de alta parte zonele cunoscute si marcate pe harŃi. ConstrucŃia de baza variaza in funcŃie de autori,

ea neexistand dupa Teirich-Leube, a carui abordare este in funcŃie de consistenŃa si starea Ńesutului

conjunctiv observat.

Manevrele din cadrul construcŃiei de baza pot fi schematizate dupa cum urmeaza :

1. SIPS* SIAS* deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliaca postero superioara)

2. SIPS SIAS dedesubtul crestei iliace (SIAS-spina iliaca antero superioara)

3. SIPI* marele trohanter, incrucisand pe fesa (SIPI-spina iliaca postero inferioara)

4. SIPI marele trohanter,trecand exact pe sub plica fesiera

5. SIPI a cincea vertebra lombara si coccisul

6. Trei sau patru presiuni convergente in unghiul ilio-lombar, spre S1

7. Un traseu secant celui precedent, mergand de la L3 spre creasta iliaca

8. Cateva presiuni liniare pe sacru, oblice in jos si inafara, apoi in jos si inapoi

9. Presiuni intre spaŃiile interspinoase lombare (in jos si inafara)

10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioara a toracelui pe sarniera T12-L1.

AcŃiunea locala

Se refera la corp in ansamblul sau. Exista trei tipuri de manevre: presiunile lungi, cele scurte, asazise

de acrosaj si, miscarile globale cum ar fi fricŃiunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile

lungi urmeaza limitele morfologice ale corpului, traiectul sau inserŃiile musculare, septum-ul si

aponevrozele. Se adreseaza profilurilor musculare si proeminenŃelor osoase. Presiunile scurte sunt

transversale, mai mult sau mai puŃin apropiate. Manevrele globale sunt lasate la aprecierea terapeutului, ca

si completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaza dupa construcŃia de baza.

Avem astfel:

- Presiuni transversale intre toate procesele spinoase situate deasupra vertebrei T12

- Presiuni in jurul omoplaŃilor (pe margini si apoi supra- si subiacent spinei)

- Presiuni intercostale in fiecare spaŃiu

- Presiuni interscapulare plecand de la un acromion la altul. Intr-o parte se trece pe dedesubtul lui

C7, iar in cealalta pe deasupra acestei vertebre.

- Presiuni axiale in dreapta si in stanga coloanei, pe lungime

- Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale superioare.

- Lucru specific pe o zona afectata.

Pentru partea anterioara a trunchiului, menŃionam :

- Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul muschilor pectorali sau pe conturul sanului la

femei; Presiuni de o parte si de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale

urmand morfologia muschilor si inserŃiile lor.

Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient sa urmam reliefurile musculare,

septurile lor de separare, delimitarile lojelor. Acest lucru este valabil si la extremitaŃi, inclusiv lojele

dorsale, palmare sau tare si falangele.

Schema de tratament a feŃei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mica, datorita

dimensiunilor musculare reduse si fragilitaŃii tegumentelor. Ele urmaresc morfologia osoasa si reliefurile

musculare.

Masajul reflexogen al piciorului

Potrivit Institutului InternaŃional de Reflexologie creat de Eunice Ingham in 1973, energia circula

in permanenŃa de-a lungul canalelor din corp, care se termina in punctele reflexe ale mainilor si

41

picioarelor. Cand acest flux de energie nu ]ntalneste niciun obstacol, persoana respectiva se afla intr-o

stare de sanatate buna, dar daca fluxul e blocat de o tensiune sau congestie, persoana devine bolnava.

Tratand reflexele se distrug blocajele, iar sistemele isi regasesc armonia.

Principiile de baza ale acestei stiinŃe sunt urmatoarele:

a) Teoria zonelor, care considera ca exista 10 zone sau canale care traverseaza corpul longitudinal

de la picioare la cap, 5 de fiecare jumatate a corpului, cate una pentru fiecare deget de la mana si picior.

Toate organele, glandele sau segmentele corpului au reflexul propriu intr-o anumita zona a

piciorului, iar daca tratand piciorul se remarca existenŃa unui punct dureros, acesta este semnul unei

tensiuni sau congestii in partea corpului care corespunde punctului respectiv. Daca exista o blocare a

energiei intr-un punct sau organ dintr-o zona, toate celelalte organe sau structuri situate in aceeasi zona

sunt pasibile de imbolnavire ( Marcu, V, Copil, C, 1995).

b) Plansa reflexelor piciorului arata amplasamentul exact al reflexelor diferitelor parŃi ale

corpului pe ta si pe marginea externa a piciorului. Fiecare talpa refelcta hemicorpul de aceeasi parte,

deci organele, structurile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunzatoare.

Pentru o mai buna orientare in aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute si reperate oasele

piciorului, care sunt in numar de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, si 14 falange.

Tot pentru o mai buna orientare, talpa a fost imparŃita in 3 linii imaginare:

- linia diafragmului, care traverseaza piciorul la nivelul capului metatarsienelor,

- linia taliei, care se gaseste trasand o linie imaginara transversala a piciorului, plecand de la cel

de-al cincilea metatars

- linia calcaiului, care se gaseste deasupra calcaiului, in locul unde pielea moale si alba devine mai

inchisa si dura, spre talus.

Tehnicile masajului reflexogen

Pentru priza de baza se folosesc ambele maini, una de sprijin care Ńine ferm piciorul, permiŃand

astfel relaxarea acestuia si o mana activa, care acŃioneaza asupra zonelor reflexe, avand o miscare

dinamica si fluenta. Miscarea nu se realizeaza numai din degete, ci este iniŃiata din mijlocul palmei, iar

contactul se realizeaza prin buricele degetelor. Exista mai multe tehnici, derivate din priza de baza, si

anume:

a.Tehnici de relaxare: 1. Tehnica de rulare dinapoi spre inainte; 2. Flexia diafragmului si a plexului

solar; 3. RotaŃia gleznei

b. Tehnici de baza: 1 Tehnica de baza a policelui; 2 Tehnica de baza a indexului: 3 Tehnica

crosetei; 4 RotaŃia reflexa

Efectele masajului reflexogen

Principalul si cel mai important efect este relaxarea musculara si nervoasa.Un alt efect este

restabilirea armoniei si homeostaziei tuturor funcŃiilor organismului: ameliorarea circulaŃiei sangvine si

limfatice; imbunataŃirea funcŃionarii sistemului nervos (pacientul va dormi mult mai bine dupa prima

sedinŃa ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismului intestinal etc.

ContraindicaŃiile masajului reflexogen: Starile febrile, bolile infecto-contagioase si dermatologice;

Tulburarile venoase si limfatice acute; AfecŃiunile care necesita intervenŃii chirurgicale; Tulburarile de

sarcina (in sarcina normala se evita masarea zonei bazinului); Depresiile grave

Masajul este o tehnica inofensiva ce se poate aplica la orice varsta. Nu are efecte secundare, insa poate crea deservicii pacientului daca nu este aplicat in mod profesionist sau daca se actioneaza in anumite afectiuni in care exista contraindicatii. Masajul terapeutic trebuie efectuat de un specialist care are cunostinte medicale necesare si care stapaneste tehnica respectiva. De aceea, in prima instanta pacientul trebuie sa se informeze cu privire la cabinetul ales si specialistii pe care ii are.
Inainte de inceperea sedintelor de tratament, pacientul trebuie sa aduca la cunostinta terapeutului informatii despre vechimea afectiunii, modul de viata, alimentatia si alti factori.

Reflexoterapia ne scapa de stres
Prin masaj se actioneaza zonele reflexogene corespunzatoare afectiunilor. Tratamentul se desfasoara in cadrul unor sedinte si difera in functie de problemele de sanatate ale pacientului si de gravitatea acestora. Tinand cont tot de aceste criterii, numarul sedintelor poate varia de la 12 la 25.
Masajul restabileste echilibrul psihic al pacientului, mai ales in perioadele de stres si suprasolicitare, astfel ca poate fi folosit si in scopul intretinerii si relaxarii.
Printre beneficiile generale oferite de aceasta metoda, putem mentiona eliminarea toxinelor, imbunatatirea circulatiei sangelui, eliminarea tensiunii nervoase si instaurarea unei stari de relaxare si buna dispozitie.
Masajul reflexoterapeutic poate avea rezultate foarte bune in urmatoarele afectiuni: 
- stres, migrene, ameteli, insomnii, depresii, oboseala cronica, instabilitate emotionala, atacuri de panica; 
- afectiuni ale coloanei, sciatica, lombosciatica, spondiloza;
- reumatism, artroze, tulburari endocrine;
- afectiuni digestive, afectiuni hepato-biliare, afectiuni renale;
- hemoroizi, prostatite;
- afectiuni circulatorii, ORL, tulburari sau disfunctii sexuale, impotenta, frigiditate;
- probleme ale sportivilor: crampe musculare, luxatii, entorse.

Stresul este o stare de disconfort a organismului. Disconfortul psihic il determina pe cel fizic. Pentru ca starea de incordare nervoasa la stimulii din mediul social, profesional, familial conduce la tensiune musculara. Aceasta tensiune musculara se concretizeaza prin contracturi (contractii involuntare si repetate ale muschilor), care pot produce dureri localizate in diferite puncte, de cele mai multe ori la nivelul trunchiului, al coloanei vertebrale. Asa se explica contracturile in regiunea cervicala si durerile de cap, durerile in regiunea toracala si nevralgiile intercostale sau disconfortul in zona dorsala. De asemenea, mai pot aparea contracturile in zona lombara, insotite de crizele de lumbago si cele de lombosciatica. Astfel, dintr-o stare de disconfort se ajunge la imbolnavire'.

Un remediu pentru a scapa de stres este masajul. Datorita efectelor sale miorelaxante, masajul conduce la destinderea mecanica a fibrelor musculare si la inlaturarea starii de disconfort cauzata de stres. Masajul poate fi o modalitate de relaxare, dar si una de sedare usoara, de cele mai multe ori persoanele care apeleaza la masaj reusind sa adoarma chiar in timpul sedintei, spune dr. Georgiana Tache.

De la 20 la 60 de minute

Masajul antistres presupune o serie de manevre pe care le executa specialistul, manevre care induc relaxarea si echilibrarea tonusului muscular. Specialistul efectueaza miscari de atingere, de deplasare a palmei sau a podului palmei pe tegument ca un fel de mangaiere, de prindere si de reluare usoara a pielii, de mangaiere ceva mai profunda, de framantare a maselor musculare. Procedeul de masaj numit batere este contraindicat, pentru ca aceasta manevra produce contractie musculara.

O sedinta de masaj dureaza de la 20 de minute la maximum o ora. Masajul timp de 20 de minute se efectueaza doar asupra trunchiului. La cel care dureaza pana la o ora, specialistul incepe sedinta cu masarea membrelor inferioare, folosind miscari de reflexoterapie efectuate in talpa piciorului. La nivelul membrelor, miscarile de relaxare sunt circulare, degetele maseurului deplasandu-se de la periferie spre centura membrului. Continua apoi masajul la nivelul gambelor, coapselor, trunchiului si al bratelor. Sedinta care depaseste o ora nu mai are efecte, pentru ca relaxarea este atat de puternica, incat intervine plictiseala si chiar somnul. Sunt recomandate 2-3 sedinte de masaj pe saptamana. Pentru a obtine rezultate maxime, masajul se va efectua intr-o camera izolata fonic, cu luminozitate scazuta si cu muzica in surdina pe fundal. De asemenea, se pot folosi uleiurile pe baza de te aromatice, care faciliteaza miscarile maseurului si creeaza o stare de bine. Ideale sunt uleiurile de camfor, levantica, ylang-ylang. Si inca un sfat: cand ati intrat la maseur, lasati telefonul mobil la intrarea in salonul de masaj!