APARATUL DE REPRODUCERE FEMININ

OVARUL

Reproducerea asigura existenta speciilor. Aceasta se realizeaza prin organe specializate in generarea celulelor germinale si in asigurarea fertilizarii si dezvoltarii embrionului.

Aparatul reproducator feminin este format din organe genitale interne, situate in pelvis:

Ovarele organe pereche (gonadele), sediul producerii celulelor germinale feminine

Tractul genital reprezentat de cai tubulare sau cavitare:

- trompe uterine (salpingele) sediul fertilizarii si transportarii oului

- uterul organ musculo-cavitar, adaptat pentru dezvoltarea oului si formarea embrionului

- vaginul conduct musculo-elastic

si structuri genitale externe, situate in partea anterioara a perineului, reprezentate de pliuri muco-cutanate care inchid in conditii fiziologice orificiul extern. Aceste pliuri cutanate groase, labiile, formeaza impreuna cu clitorisul vulva.

In timpul vietii reproductive (de la aparitia menarhei pana la menopauza) sistemul genital feminin sufera modificari ciclice in ceea ce priveste structura si activitatea functionala. Aceste modificari sunt controlate prin mecanisme neurohormonale.

Ovarul

Functii

Ovarele au doua functii majore interdependente:

productia gametilor feminini (gametogeneza sau ovogeneza); gametii aflati in dezvoltare se numesc ovocite, iar gametii maturi ovule;

productia de hormoni steroizi (steroidogeneza)

Doua grupe majore de hormoni steroizi sunt sintetizati de ovare:

1.     Estrogenii asigura cresterea si maturarea organelor genitale interne si externe, fiind responsabili de aparitia caracterelor feminine sexuale secundare; de asemenea, actioneaza asupra glandelor mamare, stimuland dezvoltarea lor prin actiune asupra componentelor ductale si stromale si prin acumulare de tesut adipos.

2.     Progesteronii pregatesc organele genitale interne, in principal uterul, pentru o posibila sarcina, producand modificari secretorii la nivelul endometrului; de asemenea, pregatesc glandele mamare pentru lactatie, prin proliferare lobulara.

Evolutia ontogenica

Ovarul se dezvolta dintr-un mugure mezenchimatos in cavitatea celomica, rezultand o proeminenta (creasta genitala) in care se diferentiaza cordoane celulare cu caracter epitelial ce isi genereaza la exterior o membrana bazala.

Celulele germinale primordiale (gonocitele primordiale), celule diploide, multipotente si nediferentiate apar in peretele sacului Yolk din a patra saptamana de gestatie. In a cincea sau a sasea saptamana acestea migreaza la nivelul crestei urogenitale, in masa de cordoane celulare epiteliale, unde se multiplica prin mitoze formand ovogoniile; pe masura multiplicarii lor, cordoanele se fragmenteaza, astfel incat fiecare ovogonie va fi invelita de un strat de celule epiteliale.

Procesul de multiplicare mitotica continua pana la jumatatea vietii intrauterine, realizandu-se milioane de astfel de celule; o parte din ovogonii vor deveni ovocite primare (celule diploide), altele vor degenera. La nastere, ovogoniile dispar complet, componenta germinativa fiind reprezentata numai de ovocitele primare, care se vor inconjura de un rand de celule foliculare si vor forma foliculii primordiali. Procesul de formare a gametilor feminini maturi (ovulul matur) continua prin doua diviziuni meiotice (de maturatie), prin care va rezulta o celula haploida si se desfasoara din viata embrionara pana la menopauza. Ovocitele primare sunt celule blocate in profaza primei diviziuni meiotice.

Prin apoptoza, o multitudine de foliculi primordiali dispar, numarul lor scazand progresiv in viata embrionara si dupa nastere, pana spre pubertate, cand cele doua ovare contin aproximativ 400 000 foliculi. Din aceasta cantitate, in perioada de fertilitate, numai aproximativ 500 sunt utilizati. Restul dispar prin procese de involutie.

Structura generala a ovarului

Ovarele sunt organe pereche, ovoide-aplatizate, de culoare alb-rozie, avand lungimea de 3 cm, latimea de 1,5 cm si grosimea de 1 cm. Fiecare ovar se gaseste intr-un invelis peritoneal ce se continua cu un mezou care il ataseaza de trompe si uter ligamentul rotund al ovarului.

Aspectul lor este variabil in functie de varsta si de momentul ciclului in care ovarele au fost examinate.

Pe sectiune longitudinala in axul lung al ovarului, se observa zone distincte, cu histoarhitectonie caracteristica:

Epiteliul germinativ - suprafata ovarului este invelita intr-un epiteliu simplu cubico-

prismatic, cu zone de epiteliu simplu pavimentos; acest epiteliu de invelis se gaseste in continuarea mezoteliului seroasei peritoneale, celulele sunt jonctionate si prezinta la polul apical microvilozitati sau cili si sunt bogate in mitocondrii si cule de endocitoza. Acest epiteliu simplu se poate invagina in masa ovarului, formand grupuri de celule care pierd contactul cu epiteliul de suprafata si care pot deveni chisturi seroase sau mucoase. Acest epiteliu a fost impropriu denumit epiteliu germinativ, deoarece initial s-a crezut ca celulele germinale provin prin invaginarea acestuia, teorie infirmata ulterior prin demonstrarea originii extragonadale a celulelor germinale primordiale.

Tunica albuginee strat de tesut conjunctiv dens semiordonat, apartinand stromei ovariene,

sarac in fibrocite si fibroblaste, bogat in fibre de colagen de tip I, dispuse paralel cu suprafata ovarului si care ii confera un aspect albicios; aceasta tunica conjunctiva se gaseste intre epiteliul germinativ si cortexul subjacent.

Corticala ovarului la acest nivel, stroma conjunctiva este foarte bogata in celule alungite de

tip fibroblastic, formand uneori grupuri celulare dispuse in cordoane sau vartejuri, printre care exista fibre de colagen de tip III si IV si fibre musculare netede dispuse in jurul foliculilor. Fibroblastele sunt bogate in ribozomi, microfilamente, cule de pinocitoza si mitocondrii; rare incluzii lipidice se dezvolta odata cu inaintarea in varsta sau in sarcina. Aceste celule sunt hormono-dependente, sub actiune hormonala putandu-si dezvolta receptori si astfel capatand caractere de celule de tip endocrin.

In aceasta stroma exista diseminate structuri rotunde, care au dimensiuni diferite, denumite

foliculi ovarieni. Dimensiunea foliculului indica stadiul de dezvoltare al ovocitului.

In raport cu momentul examinarii ovarului, corticala contine diverse stadii de dezvoltare ale foliculilor si elemente care rezulta din expulzarea unui folicul matur corp galben si formele involutive corpi albicans, impreuna cu foliculi in curs de degenerare foliculi atrezici.

Medulara ovarului se gaseste in portiunea centrala a ovarului, fiind in continuare cu hilul;

contine tesut conjunctiv lax, hormono-independent si o multitudine de lumene vasculare de tip arterial, cu tunica medie bine dezvoltata, cu traiect spiralat artere helicoidale, ce se capilarizeaza spre corticala si de tip venos, cu perete subtire, vase limfatice si nervi.

Hilul ovarian contine vasele principale, artera si vena ovariana, impreuna cu resturi din

canalul Wolff tubi sau aglomeratii de celule cubice rete ovarii. Exista si grupe de celule cu un aspect epitelioid, spumos, datorita unor incluzii lipidice, care contin si pigment lipofuscinic si care, datorita proprietatilor de a se colora prin impregnatii argentice, s-a considerat ca apartin sistemului vegetativ, alcatuind glanda simpatetica hilara. Ulterior s-a constatat ca aceste celule au caracteristic dezvoltarea organitelor implicate in sinteza de hormoni steroizi, fiind tot producatoare de androgeni testosteron, denumirea corectandu-se prin glanda hilara.

Dezvoltarea foliculilor ovarieni

Foliculi primordiali

Pana la pubertate corticala contine exclusiv foliculi primordiali, in imediata vecinatate a albugineei.

Sub influenta activitatii epifizei ce sintetizeaza melatonina (hormon antigonadotrop), hipotalamusul este foarte sensibil la cantitati mici de estrogeni, care se produc prepuberal de catre celulele stromei ovariene. Datorita unui feed-back negativ, hipotalamusul este tinut in inhibitie, deci nu produce factori de eliberare gonadotropi, astfel ca toti foliculii raman in repaus (foliculi primordiali).

Foliculul primordial contine:

central un ovocit primar celula rotunda, cu diametrul de 50 um, cu nucleu central sau putin epicentric, cu filamente de cromatina caracteristice profazei si citoplasma cu organite dispersate. La microscopul electronic se observa ca membrana plasmatica emite foarte discrete microvilozitati.

periferic ovocitul este invelit intr-un epiteliu turtit (pavimentos) de celule foliculare, asezate pe o membrana bazala subtire (membrana lui Slavianski), ce il separa de stroma conjunctiva.

Odata cu intrarea in involutie a epifizei, scade sinteza de melatonina, astfel ca hipotalamusul nu mai este mentinut inhibat de micile cantitati de estrogeni, producand factori de eliberare gonadotropi ce vor actiona asupra receptorilor pentru gonadostimuline ai celulelor gonadotrope din hipofiza, stimuland secretia de FSH si LH.

Astfel incepe activitatea ovariana, caracterizata prin repetarea unor cicluri de evenimente care se desfasoara pe o durata de 28-30 de zile, cunoscute sub denumirea de ciclu ovarian, ce cuprinde o faza foliculara, de crestere si maturare a foliculilor ovarieni, dominata de secretia de estrogeni si o faza luteala, dominata de productia de progesteron si estrogeni de catre corpul galben, evenimente centrate de ovulatie.

Activitatea ovariana ciclica se desfasoara pe toata durata vietii reproductive, care apare la pubertate, in jurul varstei de 13 ani, odata cu instalarea menarhei (prima eliminare de flux menstrual) si se termina in jurul varstei de 50 de ani. Incetarea activitatii ovarului, cunoscuta sub denumirea de climax sau menopauza este precedata de perioada preclimacterica, caracterizata prin neregularitatea ciclurilor reproductive si care coincide cu epuizarea foliculilor ovarieni.

Odata cu pubertatea, la fiecare inceput de ciclu vor porni spre maturare 30-50 de foliculi ovarieni, dintre care doar unul se matureaza, rar 2 sau 3. Restul foliculilor ovarieni degenereaza pe parcursul maturarii, astfel ca pe toata perioada de fertilitate doar un numar redus de foliculi ovarieni ajung la maturitate.

Etape de evolutie ale foliculilor ovarieni

Foliculul primar apar modificari ale ovocitului si ale celulelor foliculare:

- ovocitul creste (diametru de 80 um), dezvoltarea facandu-se pe seama cresterii cantitatii de citoplasma si a imbogatirii in organite.

- celulele foliculare prolifereaza si cresc in inaltime, devenind cubico-prismatice, dar inca situate pe un singur strat folicul primar monostratificat. Membrana bazala care inveleste foliculul devine mai groasa.

In stroma inconjuratoare are loc un proces de angiogeneza, prin cresterea numarului de capilare.

Pe suprafata ovocitului si la polul apical al celulelor foliculare apar microvilozitati interdigitate. In spatiul dintre ele apare un material glicoproteic, sintetizat in principal de ovocit si in mai mica masura de celulele foliculare. In microscopia optica, acesta are un aspect de banda omogena, putin refringenta, PAS pozitiva si poarta denumirea de zona pellucida. Cand incepe sinteza acestui material glicoproteic, ovocitul produce molecule care vor reprezenta receptori de recunoastere a unor molecule de pe capul spermatozoidului ZP1, ZP2, ZP3. ZP1 si ZP2 copolimerizeaza si sunt stabilizate de catre ZP3, realizand o tesatura moleculara.

Pe masura dezvoltarii celulelor foliculare este indusa producerea unui numar crescut de receptori pentru FSH, crescand astfel sensibilitatea celulelor foliculare pentru hormonul foliculo-stimulant hipofizar.

Prin proliferari mitotice rapide, celulele foliculare formeaza un epiteliu stratificat, format din 2-3 randuri de celule, identificate din acest stadiu ca si celule granuloase folicul primar pluristratificat.

Foliculii primari se deplaseaza in profunzimea corticalei, pe masura ce cresc in dimensiuni, indeosebi pe seama celulelor granuloase.

Prezenta celulelor foliculare incepe prin efect inductiv sa conduca la diferentierea celulelor stromale inconjuratoare. In vecinatatea membranei bazale (vitroasa), celulele devin mai globuloase si isi dezvolta mitocondrii, REN; ele capata caracter de celule endocrine, secretoare de hormoni steroizi, formand teaca foliculara (component al foliculului).

Foliculul secundar

- ovocitul creste pana la un diametru de 100 um; nucleul ramane blocat in profaza (diploten) primei diviziuni meiotice.

- celulele granuloase se dispun pe 5-6 randuri, cele din vecinatatea ovocitului avand o inaltime mai mare, iar restul fiind poliedrice. Aceste celule formeaza granuloasa foliculara. Zona pellucida se dezvolta in continuare.

- teaca foliculara schiteaza 2 straturi nedelimitate morfologic intre ele:

- interna alipita de membrana Slavianski, contine celule globuloase cu caracter de celule sintetizante de steroizi, care poseda receptori pentru LH; mai contine fibroblaste, fascicole de colagen si o bogata retea de capilare;

- externa contine fibroblaste nemodificate, aranjate in inele, fascicole de colagen si fibre musculare netede si nu este delimitata de restul stromei.

La microscopul optic, printre celulele granuloasei se observa structuri omogene eozinofile care dau reactie PAS pozitiva corpii Call-Exner. Aceste structuri contin un material glicoproteic extracelular (contine acid hialuronic si proteoglicani) secretat de celulele granuloase. Tot printre celulele granuloasei foliculare incep sa se acumuleze mici cantitati de fluid, transudat plasmatic, granuloasa avand celule capabile sa transporte plasma din capilarele tecii interne. Celulele granuloasei preiau activ, dar selectiv elementele din plasma, deoarece lichidul folicular contine mult hialuronat, factori de crestere, gonadotrofine, steroizi, in proportii diferite fata de ce este in plasma. Acest lichid folicular nu se acumuleaza in celule ci apare inter-celular, dislocand celulele granuloasei, pana cand, intr-o anumita zona, se formeaza o cavitate cu lichid folicular. Astfel se descriu:

- foliculul secundar compact inainte de acumularea lichidului folicular

- foliculul secundar cavitar cu mici spatii cu lichid.

Intreaga nutritie a ovocitului este asigurata de lichidul folicular si cresterea lui se datoreaza prezentei in lichidul folicular a hormonilor gonadotropi si a estrogenilor.

Foliculul matur (tertiar, de Graaf)

- dimensiuni: 10-l5 mm

- ovocitul diametru maxim de 150 um; ultrastructural, se observa la periferie niste structuri granulare, de origine lizozomala si care contin enzime hidrolitice; in citoplasma ovocitului apar grupe de organite , complexe golgiene si vacuole, care confera densitate citoplasmei si care poarta denumirea de corpusculi Balbiani; acestia sunt inconjurati de REG, ribozomi, mitocondrii.

Prin confluarea lacurilor de lichid folicular, se dezvolta cavitatea antrala, unica, ce va destinde foliculul si va impinge ovocitul la periferie intr-o zona in care ramane cu o serie de celule granuloase in jurul lui. Aceasta zona, de obicei excentrica, poarta numele de cumulus oophorum (discul proliger).. Granuloasa este redusa la 1-2 randuri de celule, alcatuind granuloasa parietala. Zona pellucida este foarte bine dezvoltata, prin acumulare de glicoproteine si receptori ZP.

In timpul maturarii foliculare, tecile devin mai proeminente, celulele tecii interne capatand caracteristici ultrastructurale tipice celulelor sintetizante de steroizi. LH stimuleaza aceste celule sa secrete androgeni (testosteron), care vor fi transportati la nivelul REN din celulele granuloase. Ca raspuns la stimulul FSH, celulele granuloase sintetizeaza o enzima, aromataza, ce va cataliza conversia androgenilor in estrogeni care, la randul lor, vor stimula celulele granuloase sa prolifereze.

In acest stadiu, foliculul este apt pentru a elimina ovocitul. Foliculul matur apare sub albugineea ovarului, pe care o subtiaza si proemina la suprafata; aceasta regiune a epiteliului germinativ, care devine proeminenta si ulterior se rupe, poarta denumirea de stigma.

Aceasta evolutie a foliculilor ovarieni se intinde pe aproximativ 14 zile, realizand prima faza (etapa) a ciclului ovarian. Aceasta etapa se gaseste sub dependenta FSH si se caracterizeaza prin producerea de catre foliculi a unor cantitati tot mai mari de hormoni estrogeni prezenti in sange.

Ovulatia are loc in ziua a 14-a si se datoreaza faptului ca in momentul preovulator creste foarte mult nivelul estrogenilor, realizand un usor declin al secretiei de FSH, printr-un mecanism de feed-back negativ. La un anumit nivel de crestere al estrogenilor apare pe hipotalamus un efect de feed-back pozitiv, ceea ce determina o descarcare de LH hipofizar in ziua a 14-a (cascada de LH) ce va induce ovulatia.

Sub actiunea LH se desavarseste prima diviziune meiotica, care are ca rezultat 2 celule inegale:

- ovocitul secundar o celula mare, care culege aproape toata cantitatea de citoplasma

- primul corpuscul polar o celula situata la un pol al ovocitului secundar, ce contine jumatate din nucleu, dar cu o cantitate minima de citoplasma, ceea ce o face neviabila.

Factorii ce determina ovulatia:

1.     cresterea volumului si presiunii lichidului folicular

2.     proteoliza enzimatica a peretelui folicular prin plasminogenul activat de la nivelul lichidului folicular

3.     depozitia glicozaminoglicanilor intre complexul ovocit-cumulus si stratul granulos

4.     contractia fibrelor musculare netede din teaca externa, declansata de prostaglandine.

Ovocitul se desprinde de discul proliger, devenind liber in lichidul folicular, inconjurat de 1-2 randuri de celule granuloase ce poarta denumirea de corona radiata. Tot sub influenta cascadei de LH hipofizar, in lichidul folicular se elimina un activator al plasminogenului, care il transforma pe acesta in plasmina ce va activa o colagenaza latenta; aceasta va hidroliza progresiv granuloasa, albugineea si epiteliul germinal. La acest fenomen contribuie si prostaglandina F2alfa, produsa de celulele granuloasei, tot sub influenta LH. Se produce, astfel, o comunicare libera intre cavitatea antrala, lichidul folicular si ovocitul secundar; datorita distensiei create prin acumularea lichidului folicular, ovocitul secundar, impreuna cu zona pellucida si corona radiata sunt eliminate, la nivelul stigmei, in cavitatea peritoneala, in vecinatatea extremitatilor trompelor uterine (fimbria), care vor prelua ovocitul eliminat. Captarea este favorizata tot de cresterea brusca a LH-ului hipofizar, ce va determina o vasodilatatie in segmentul initial al salpingelui (fimbria), transformand-o intr-o palnie cu caracter erectil, ce se plaseaza pentru a primi ovocitul expulzat.

Prin distructia capilarelor, se produce o mica sangerare nesemnificativa. Aceasta nu produce fenomene dureroase, dar in multe situatii apare in momentul ovulatiei o mica jena, pana la colici, in cazul in care albugineea este ingrosata.

In trompa uterina, ovocitul secundar ramane viabil datorita particularitatilor trompei. Odata ce prima diviziune meiotica este terminata, ovocitul secundar intra in cea de a doua diviziune meiotica, care incepe de indata ce ovocitul, inconjurat de corona radiata, paraseste foliculul la ovulatie. Aceasta diviziune este blocata in metafaza si se desavarseste doar in cazul penetrarii ovocitului de catre spermatozoid. Dupa ovulatie, ovocitul secundar ramane viabil pentru o perioada de 24 de ore. Daca fertilizarea apare in acest interval de timp, ovocitul secundar isi completeaza cea de a doua diviziune meiotica si formeaza ovulul matur, cu pronucleul maternal continand 23 de cromozomi. Cealalta celula rezultata este al doilea corpuscul polar, neviabil. Daca fertilizarea nu are loc, ovocitul secundar se distruge, pe masura ce strabate trompa uterina, pentru ca este o celula incomplet formata.

Ovocitul care nu reuseste sa fie captat in trompa uterina degenereaza in cavitatea peritoneala. Ocazional, acesta este fertilizat si se imteaza pe suprafata ovarului sau intestinului sau la nivelul sacului Douglas. De obicei, asemenea imtari ectopice nu evolueaza decat pana in stadii fetale timpurii, dar trebuie sa fie inlaturate chirurgical pentru sanatatea mamei.

Este posibil ca, in momentul ovulatiei, sa se elimine 2-3 ovociti si daca polifertilizarea are loc, rezulta gemeni heterozigoti. Medicamente administrate pentru stimularea activitatii ovariene (clomiphene, etc) cresc foarte mult sansele nasterilor multiple, prin maturarea simultana a mai multor foliculi.

Imediat dupa pubertate si in preclimax apar cicluri anovulatorii, datorita faptului ca picul de LH nu are loc, deci nu are amploarea necesara ovulatiei; astfel apare atrezia foliculului matur. Acest fenomen apare rar si in perioada de activitate, permitand posibilitatea controlarii ovulatiei. In perioada de fertilitate, se apreciaza ca o femeie are, aproximativ, 2-3 anovulatii anual. In administrarea de cantitati crescute de estrogeni si progesteron in raport cu ciclul, se impiedica eliberarea hormonilor hipofizari (aparitia cascadei de LH), astfel blocandu-se ovulatia. Se realizeaza un control al ovulatiei care face posibila impiedicarea sarcinii, aceasta reprezentand o metoda contraceptiva. Nu exista riscuri de infertilitate.

Fertilizarea are loc in cateva etape:

1.     Adeziunea spermatozoidului la zona pellucida, patrunde printre celulele granuloasei si, prin moleculele cefalice, recunoaste ZP-urile.

2.     Reactia acrozomala digerarea zonei pellucida, pana in vecinatatea membranei plasmatice.

3.     Fuziunea intre membranele plasmatice determina reactia corticala caracterizata prin eliminarea enzimelor prezente in granulele corticale, care vor distruge zona pellucida, inclusiv receptorii ZP3, atfel impiedicandu-se polispermia.

4.     Desprinderea capului spermatozoidului, ce induce a doua diviziune meiotica, cele doua nuclee fuzioneaza, rezultand oul si al doilea corpuscul polar. Oul (zigotul) este o celula diploida (46 cromosomi) si sufera o diviziune mitotica sau prima clivare, cele doua celule rezultate marcand inceputul embriogenezei.

Daca fertilizarea nu are loc, LH scade pana la un nivel care este inca ridicat, iar estrogenii scad imediat dupa ovulatie. Nu se formeaza embrionul, nu se produce placenta.

Corpul galben

Fostul folicul matur din care s-a eliminat ovocitul sufera transformarea celulelor granuloase ramase si a celulelor tecale.

Inca din stadiul preovulator, la nivelul tecii interne si a celulelor granuloase incep sa se formeze si sa se exprime receptori pentru LH. Prezenta acestor receptori si a LH-ului hipofizar determina transformarea foliculului matur in corp galben.

Prin eliminarea lichidului folicular si a ovocitului secundar are loc o colabare a antrului care inchide in mijloc un mic coagul sanguin. Concomitent se repara ruptura din albuginee. Incepe penetrarea membranei Slavianski de catre capilarele sanguine care patrund printre fostele celule granuloase, aducand sange cu cantitati crescute de LH. Datorita prezentei receptorilor pentru LH, celulele granuloase isi schimba fenotipul, devenind celule spumoase producatoare de steroizi, ce vor sintetiza progesteron. Celulele tecii interne produc si ele progesteron si estrogen.

Corpul galben prezinta un contur anfractuos, neregulat, iar central exista un mic coagul (corp galben hemoragic) care, datorita invadarii cu capilare va fi rezorbit si transformat intr-o arie de tesut conjunctiv. In jurul acestei arii, exista celule luteinice granuloase, din fosta granuloasa foliculara. Fosta teaca interna formeaza la periferie celule luteinice tecale, mai mici si in numar mai redus, ativ cu celulele granuloase luteinice.

Corpul galben produce progesteron. Pe masura ce se produce, acesta incepe sa aiba efect de feed-back negativ asupra hipotalamusului, determinand scaderea sintezei de LH, astfel ca dupa 6-7 zile incepe un proces de involutie a corpului galben, caracterizat prin scaderea sintezei de progesteron (din ziua 20). Celulele se atrofiaza, cantitatea de tesut conjunctiv prolifereaza si inlocuiesc celulele luteinice granuloase, corpul galben transformandu-se intr-o masa de tesut conjunctiv, sarac in celule, bogat in material extracelular, cu aspect hialin, retractil, ce va determina infundari ale suprafetei ovarului, rezultand o cicatrice numita corp albicans. Corpul albicans format patrunde in profunzimea corticalei ovariene si dispare dupa cateva luni. Prin retractie este antrenata si suprafata ovarului astfel incat, cu cat au avut loc mai multe ovulatii, suprafata ovarului devine din ce in ce mai neregulata, iar epiteliul germinativ patrunde intr-o astfel de zona retractata. In unele situatii, epiteliul pierde contactul cu epiteliul de suprafata, generand o insula mica ce sta la baza dezvoltarii unor posibile chisturi ovariene, de tip seros/mucos, ce pot sa se dezvolte pana la dimensiuni de zeci de cm in diametru, cu continut lichidian seros/mucos de ordinul litrilor, de natura benigna (chistadenom) sau care pot degenera malign (chistadenocarcinom).

Corpul galben progestativ reprezinta corpul galben care functioneaza in a doua parte a ciclului ovarian, cu maximum de activitate in zilele 20,21 si involutie spre corp albicans.

In cazul fertilizarii, datorita gonadotrofinelor placentare care nu sunt inhibate de progesteron, se pompeaza LH care mentine activ corpul galben, transformandu-l in corp galben gestativ. In primele saptamani de sarcina, corpul galben atinge o dimensiune de 2-3 cm, astfel ocupand aproape intregul ovar. Functia sa incepe progresiv sa scada dupa primele 12 saptamani de sarcina, moment in care placenta produce suficenti estrogeni si progesteron pentru a putea inlocui corpul galben de sarcina.

Ovarul matur prezinta o stroma caracteristica care contine foliculi ovarieni in diverse stadii. Daca e recoltat in faza progesteronica, se intalnesc si corp galben si corpi albicans. La persoanele in varsta, corpii albicans sunt in numar mai mare.

Pe tot parcursul evolutiei foliculilor ovarieni, are loc un proces fiziologic de degenerare a acestora, ce survine in diverse stadii de dezvoltare, doar un singur folicul devenind matur in ziua 14. Acest proces degenerativ poarta numele de atrezie foliculara si intereseaza cam 98% din foliculii initiali. In perioada de activitate reproductiva, doar 500 foliculi maturi se elimina din cei 400 000-500 000.

Atrezia foliculara este un fenomen fiziologic, ce poate interesa foliculii ovarieni in orice stadiu de evolutie, de la folicul primordial pana la folicul aproape matur.

In cazul atreziei foliculilor primordiali si primari, primul element care degenereaza este ovocitul, care se dezagrega, astfel ca dispare inductia ovocitului fata de epiteliul folicular si apare degenerarea prin apoptoza; resturile sunt fagocitate, astfel ca nu raman urme.

In cazul atreziei foliculilor mari, primele suferinte apar la nivelul granuloasei celulele se incarca cu lipide, determinand degenerarea ovocitului care se hraneste cu lichid folicular. Granuloasa seamana cu un corp galben, diferenta esentiala fiind persistenta in centru a zonei pellucida, care va fi colabata, neexistand tesut conjunctiv. Urmeaza o penetratie a capilarelor prin membrana Slavianski care aduc pericite si macrofage ce vor fagocita celulele granuloase. Pericitele formeaza tesutul conjunctiv de substitutie, realizand o formatiune asemanatoare corpului albicans, mai redusa si situata spre medulara.

Glanda intestitiala a ovarului

Niciodata procesul de atrezie nu altereaza si tecile, astfel ca pe locul fiecarui fost folicul care a trecut prin procesul de atrezie raman celulele tecale viabile si functionale care continua sa produca testosteron si care, prin difuziune, ajunge la celulele granuloasei unde este convertit in estrogeni sau ajunge in circulatia generala, de unde este transportat la nivelul tesutului adipos unde este convertit de asemenea in estrogeni. Deci, chiar in lipsa ciclurilor ovariene, nivelul de estrogeni nu dispare complet.

La unele specii (care produc multi pui), aceste celule restante se grupeaza, formand mase sau coloane de celule ce alcatuiesc glanda interstitiala a ovarului.

La om, intelegem prin glanda interstitiala a ovarului, totalitatea celulelor capabile sa produca mici cantitati de estrogeni si testosteron convertibil in estrogen.

Avand in vedere ca, la fiecare ciclu ovarian, 49 foliculi sufera atrezie in diverse etape de evolutie si doar unul merge pana la ovulatie, ar trebui sa se formeze o glanda interstitiala foarte mare. Dar, prin apoptoza, este controlat procesul de supravietuire tendinta de crestere a estrogenilor induce apoptoza surplusului de celule producatoare de testosteron.

Glanda hilara

Glanda hilara reprezinta un grup de celule situat in hilul ovarului, ce au printre ele si terminatii vegetative. Initial a fost denumita glanda simpatetica datorita faptului ca celulele s-au pus in evidenta prin coloratie argentafina.

Ulterior, s-a constatat ca aceste celule au caracteristic dezvoltarea organitelor implicate in sinteza de steroizi; sunt tot producatoare de testosteron. Deci, sursa de estrogeni, sta partial si in aceasta glanda hilara.

Exista in patologie si posibilitatea unor tumori care pleaca de la glanda hilara, ce determina fenomene de masculinizare.

In ovar exista tumori legate de teaca si granuloasa, cu producerea unor cantitati crescute de testosteron, respectiv de estrogeni, ce vor conduce la aparitia unor fenomene de masculinizare respectiv de feminizare.

Controlul endocrin al activitatii ciclice

Acest control endocrin se realizeaza prin axul hipotalamo-hipofizo-ovarian.

Prin scaderea melatoninei la pubertate, apare o evolutie ciclica a hormonilor hipofizari. Secretia hormonilor gonadotropi are caracter pulsatil.

FSH actioneaza asupra granuloasei, inducand sinteza si expresia de receptori FSH pe celulele granuloase; de asemenea, are efect de sinteza a unei enzime, aromataza.

LH induce aparitia de receptori pe celulele tecii interne. Stimularea prin LH determina sinteza de androgeni (testosteron). Acestia, prin difuziune, ajung la nivelul celulelor granuloase care, sub actiunea aromatazei, ii transforma in estrogeni; o parte din acestia raman in lichidul folicular si stimuleaza dezvoltarea granuloasei, iar o alta parte difuzeaza in teaca si ajunge in capilare, crescand estrogenemia.

Estrogenemia, pana la un anumit nivel, are efect de feed-back negativ; la un prag superior are efect de feed-back pozitiv care va determina cascada de LH. Preovulator apar receptori pentru LH si pe celulele granuloasei care sintetizeaza, sub actiunea LH, o proteina reglatoare care s-a demonstrat ca actioneaza asupra foliculilor, transformand pe unul in folicul dominant si inducand involutia celorlati foliculi.

In afara hormonilor steroizi, ovarul produce hormoni cu structura peptidica implicati in controlul endocrin si paracrin al functiei sale. Astfel, teaca granuloasa produce inhibine (A si B) cu rolul de a inhiba FSH hipofizar.

Evolutia ciclica a elementelor de la nivelul ovarului, sub control neuro-hipofizar, este responsabila de o serie de modificari ciclice morfologice si functionale pe intreg sistemul de reproducere feminin.

Vascularizatia ovarului

Vascularizatia ovarului provine din doua surse diferite: arterele ovariene si arterele uterine.

Arterele ovariene, ramuri din aorta abdominala, realizeaza principala sursa pentru ovare si trompele uterine. Aceste artere se anastomozeaza cu a doua sursa sanguina a ovarelor si anume ramurile ovariene ale arterelor uterine care provin din arterele iliace interne. Aceste vase, ce patrund in ovar pe la nivelul hilului, sunt numite artere spiralate, pentru ca se ramifica si devin sinuoase pe masura ce patrund in medulara. Ramuri mai mici formeaza un plex la jonctiunea cortico-medulara, care vor genera reteaua de capilare prezenta in tecile din jurul foliculilor.

Venele intovarasesc arterele, venele medulare fiind mari si sinuoase.

Vasele limfatice apar in regiunea corticala a ovarului, in stroma perifoliculara, deschizandu-se la nivelul vaselor limfatice mai mari, ce se rasucesc in jurul venelor medulare.

Procesul de angiogeneza este sub control hormonal. Estrogenii stimuleaza dezvoltarea retelei capilare perifoliculare. Aceste capilare incep sa involueze odata cu corpul galben. Dupa ovulatie, aceste capilare penetreaza membrana bazala, irigand astfel celulele luteinice granuloase care produc progesteron.

TROMPELE UTERINE (SALPINGELE)

Trompele uterine reprezinta conducte musculoase, ce se extind bilateral, de la nivelul uterului spre ovare, avand rolul de a transporta ovulul, de la nivelul ovarului spre uter si de a asigura mediul necesar fertilizarii si dezvoltarii initiale a produsului de conceptie pana la stadiul de morula. O extremitate a trompei este adiacenta suprafetei ovarului, deschizandu-se in cavitatea peritoneala, iar cealalta extremitate comunica cu cavitatea uterina.

Salpingele, cu o lungime de 10-l2 cm, poate fi impartit macroscopic in 4 segmente:

1.     regiunea infundibulara (pavilionul) portiune in forma de palnie, adiacenta ovarului care, la capatul distal se deschide in cavitatea peritoneala si prin capatul proximal comunica cu ampula; inspre ovar emite prelungiri digitiforme fimbria.

2.     regiunea ampulara este segmentul cel mai lung al trompei uterine (2/3 din lungimea totala), reprezentand sediul fertilizarii.

3.     istmul - segmentul medial, ingust, al trompei uterine, din vecinatatea cavitatii uterine.

4.     portiunea interstitiala (intramurala, uterina) masoara 1 cm in lungime, se gaseste in grosimea peretelui uterin si se deschide in cavitatea uterina.

Peretele trompei uterine, ca si celelalte componente ale tractului genital, este compus din 3 straturi:

mucoasa

musculoasa

seroasa peritoneala

Mucoasa este formata dintr-un epiteliu si un corion.

De la nivelul fimbriei, pe toata lungimea trompei, mucoasa prezinta falduri longitudinale, cu multe ramificatii, ce dau un aspect labirintic care mareste suprafata mucoasei si care dau ritm de deplasare ovulului sau spermatozoizilor. Faldurile sunt mari in regiunea ampulara si scad spre istm, pentru ca aproape sa dispara in regiunea interstitiala. Astfel, pe sectiune transversala, mucoasa va apare sub forma a deosebit de numeroase ramificatii, interdigitate adesea.

Epiteliul este simplu prismatic inalt. Pana la pubertate, celulele sunt cubico-prismatice, dispuse pe un singur rand, jonctionate intre ele, ancorate pe o membrana bazala, fara sa prezinte particularitati deosebite. Dupa pubertate, in raport cu ciclul ovarian, exista 2 tipuri celulare:

celule prismatic inalte, ciliate, cu cili mobili, cu o bataie spre cavitatea uterina. Estrogenii induc, in paralel cu dezvoltarea receptorilor pe aceste celule, si cresterea lor numerica si un proces de ciliogeneza, cu cili vibratili evidenti, cu o miscare activa spre cavitatea uterina. Prin efecte trofice determina cresterea in inaltime a celulelor, epiteliul devenind prismatic inalt, cu majoritatea celulelor de tip ciliat. In partea finala a fazei estrogenice se induce si dezvoltarea receptorilor pentru progesteron si involutia receptorilor pentru estrogeni. Aparitia progesteronului va induce diferentierea celulelor in celule secretorii si pierderea cililor pe unele dintre celule.

celule cu caracter secretor care produc un material complex, bogat in glicogen si cu mai putini acizi aminati si acizi grasi. Postovulator, procesul de sinteza si eliminare a secretiei genereaza pe suprafata trompei un fluid bogat in glicogen si substante nutritive care, progresiv, se scurge lent inspre cavitatea uterina. La microscopul optic aceste celule apar mai palide in 2/3 apicale. Ultrastructural, prezinta microvilozitati, organite dezvoltate, complex Golgi, REG, REN, vacuole golgiene.

Preovulator, 48% sunt celule ciliate mai ales la nivelul fimbriei, iar postovulator, doar 4% sunt celule ciliate, mai ales in regiunea istmica, predominante fiind celulele secretorii mature care creaza mediul nutritiv necesar pentru hranirea produsului de conceptie in primele zile.

In perioada functionala, epiteliul trompei contine doua tipuri de receptori, dar celulele nu sunt diferite ca origine, ci sunt doar in stadii functionale diferite, fiind dependente de predominenta estrogenilor sau a progesteronului. Aceasta evolutie a epiteliului se repeta ciclic, fiind suprapusa pe ciclul ovarian.

Corionul este reprezentat de un tesut conjunctiv lax, bine vascularizat, cu o retea de capilare ce se dezvolta in faza progesteronica, cu celule de tip fibroblastic, celule reticulare, putine celule migrate si putine fibre de colagen si elastice. Si corionul este hormono-dependent, in a doua etapa a ciclului ovarian, acesta devine mai imbibat cu un transudat si, in mai mica masura, unele fibroblaste isi dezvolta capacitatea de sinteza si excretie de material extracelular, aspectul corionului devenind mai lax prin hidratare si distantare celulara. Modificari mai evidente apar in infundibul si regiunea ampulara.

Musculara se dezvolta progresiv, dinspre fimbrie spre istm. Fibrele musculare netede formeaza 2 foite: una interna, cu dispozitie circulara si una externa, cu dispozitie longitudinala, fara a se realiza o delimitare neta intre cele doua straturi.

De-a lungul trompei exista in musculara terminatii si neuroni vegetativi, care realizeaza plexuri neuro-vegetative ca determina o dinamica particulara a peristaltismului, cu un maxim postovulator (aproximativ 4-5 zile), proces dependent hormonal.

Seroasa peritoneala este o componenta conjunctiva bine reprezentata, cu arteriole, venule, ce vor iriga structurile componente ale trompei uterine.

Vascularizatia

Peretele trompelor uterine este bogat vascularizat, vasele sanguine prezentand un grad de hormono-dependenta, care incepe din perioada preovulatorie si se manifesta prin vasodilatatie, cresterea permeabilitatii capilare si cunoaste un maxim din momentul ovulatiei inca 3-4 zile, determinand turgescenta si imbibitia mucoasei.

Sistemul venos este, in principal, bine dezvoltat la nivelul fimbriei si zonei infundibulare.

Transportul la nivelul trompelor uterine

Modificarile hormonale caracteristice ovulatiei (cresterea nivelului de estrogeni ce determina un feedback pozitiv la nivel hipofizar , urmat de cascada de LH) determina o importanta acumulare de sange in sistemul venos, mai ales al fimbriei (vasodilatatie); prelungirile digitiforme ale fimbriei cresc in diametru, capata o turgescenta de natura erectila, intreaga zona imbratisand suprafata ovarului, conferind astfel posibilitatea captarii ovocitului secundar eliminat odata cu ovulatia. Cascada de LH stimuleaza contractiile peristaltice ale musculoasei, pentru ca mobilizarea ovocitului se face pe astfel de contractii si nu pe miscarea cililor.

Printr-un peristaltism accentuat si scurgerea fluidului din interiorul trompei, ovocitul secundar eliminat isi incepe cursa inspre cavitatea uterina.

Daca fertilizarea este prezenta, are loc desavarsirea celei de a doua mitoze sub stimulul capului spermatozoidului ce penetreaza zona pellucida si ovocitul, determinand fuzionarea si aparitia unui produs diploid oul, care isi continua drumul inspre cavitatea uterina, hranirea facandu-se pe seama produsului de secretie al celulelor secretorii.

Daca fertilizarea nu are loc, ovocitul secundar va degenera, fiind fagocitat si astfel nu mai ajunge in cavitatea uterina.

Momentul ovulatiei creaza uneori stari de discomfort abdominal si datorita accentuarii peristaltismului.

Celulele trompei uterine nu exprima receptori care faciliteaza adeziunea embrionului pe suprafata, receptori care exista pe celulele endometriale.

Uneori, cand fertilizarea este prezenta, exista conditii care blocheaza sau altereaza integritatea sistemului de transport tubar (inflamatii, utilizarea steriletelor, manevre chirurgicale, ligatura tubara), astfel ca oul isi va continua dezvoltarea pe seama nutritiei mucoasei trompei, putandu-se atinge stadiul de blastochist, ce se imteaza in peretele salpingelui, determinand aparitia sarcinilor ectopice tubare, prin dezvoltarea structurilor placentare si a viitorului embrion.

Blastochistul are o mare capacitate de eroziune in dorinta de a stabili legaturi materne, distrugand astfel peretele trompei si determinand hemoragii intraluminale (hematosalpinx); in evolutie, se sparge si determina inundatie peritoneala, fenomen caracteristic sarcinii ectopice tubare rupte.

Exista si sarcini ectopice datorate unui spasm prelungit in perioada de peristaltism, pe un teren cu o reactivitate vegetativa mai pronuntata si, de obicei, sub influenta stressului de a nu ramane insarcinata.