Antivomitivele

ANTIVOMITIVELE

Antivomitivele sunt medicamente care inlatura simptomatic greata si voma, prin actiune la nivelul structurilor nervos centrale implicate in actul vomei:

                 centrul vomei (Iocalizat in tractul solitar din bulb),

                 zona chemoreceptoare declansatoare din bulb (Iocalizata in aria postrema si nucleii vestibulari), la nivelul carora interfera cu neurotransmitatorii (dopamina, serotonina, histamina, acetilcolina).

Centrul vomei primeste aferente de la scoarta cerebrala, talamus hipotalamus, de la nivelul tractului gastrointestinal si alte viscere. Area postrema este slab protejata de bariera hematoencefalica ceea ce face ca zona chemoreceptoare sa fie accesibila substantelor circulante emetogene.

Greata si voma pot apare dupa administrarea unor medicamente (chimioterapice anticanceroase, anestezia generala), in afectiuni gastrointestinale infectioase sau neinfectioase, sarcina, raul de miscare, etc.

In declansarea si producerea vomei sunt implicati o serie de neurotransmitatori:

                 dopamina intervine prin intermediul receptorilor D₂,

                 serotonina intervine prin intermediul receptorilor 5-HT₃,

                 histamina prin intermediul receptorilor H₁,

                 acetilcolina prin intermediul receptorilor muscarinici M₁, iar

                 enkefalinele prin intermediul receptorilor δ si K au efect proemetizant, in timp ce receptorii de tip μ par a media efecte antiemetice.

Sunt folosite ca antiemetice: substante antidopaminergice, substante antiserotoninice, canabinoizi, substante antihistaminice, substante antimuscarinice la care se pot adauga glucocorticoizii si benzodiazepinele, substante utilizate in diferite conditii pentru potentarea efectului antiemetic al altor compusi.

1. ANTIHISTAMINICE FOLOSITE CA ANTIVOMOTIVE

Antagonistii receptorilor H₁ sunt indicati in profilaxia raului de miscare, in tulburarile vestibulare din boala Meniere, in varsaturile din sarcina si in voma produsa medicamentos (de opioide, de anestezice generale).

Efectul antiemetic este datorat unei actiuni H₁ blocante si probabil efectului anticolinergic de la nivelul centrului vomei si la nivelul nucleilor vestibulari.

Printre antihistaminicele folosite ca antiemetice sunt: prometazina, difenhidramina, feniramina, ciclizina, buclizina, meclozina.

Reactiile adverse ce pot apare sunt: sedare, somnolenta (mai putin importanta in cazul derivatilor piperazinici), tulburari atropinice.

2. ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR D₂ DOPAMINERGICI

Compusi din clase structurale diferite, intervin ca antiemetice in principal prin blocarea receptorilor D₂ dopaminergici predominant la nivelul zonei chemoreceptoare declansatoare.

Preparatele folosite ca antivomitive sunt: neurolepticele fenotiazinice si butirofenonice, benzamidele substituite si derivatii de benzimidazol.

Antagonistii receptorilor D₂ dopaminergici sunt indicatii in combaterea varsaturilor postoperatorii si postanestezice, in uremie, in boala de iradiere, in varsaturile produse medicamentos (inclusiv in cea produsa de citotoxicele anticanceroase). Eficacitatea lor este imbunatatita prin asocierea cu glucocorticoizi. Antagonistii D₂ dopaminergici sunt putin eficace in combaterea vomei din raul de miscare.

FENOTIAZINE NEUROLEPTICE pot produce somnolenta, hipotensiune ortostatica, rar tulburari extrapiramidale. In cazul utilizarii in voma produsa de anestezice sau de opioizi este necesara prudenta deoarece potenteaza efectele deprimante nervos centrale. Insuficienta hepatica sau renala precum si ateroscleroza cerebrala impun prudenta in utilizare.

CLORPROMAZINA poate fi folosita ca antiemetic administrata oral, intrarectal sau injectabil intramuscular. Dozele variaza intre 10 - 50 mg o data iar frecventa administrarii intre 2 si 6 ori pe zi.

PPROCLORPERAZINA se administreaza oral 5 - 10 mg de 3 - 4 ori/zi, intrarectal 2 - 5 mg de 2 ori/zi sau injectabil intramuscular 5 - 10 mg la 3 - 4 ore.

TIETILPERAZINA - fenotiazina folosita exclusiv ca antiemetic - se administreza oral 10 mg de 3 ori/zi, intrarectal 10 mg de 1 - 3 ori pe zi sau injectabil intramuscular 10 - 20 mg de 1 - 3 ori pe zi.

BUTIROFENONELE folosite - haloperidolul, droperidolul - au proprietati asemanatoare cu fenotiazinele si efecte sedative si hipotensive mai putin importante. Haloperidolul se administreaza obisnuit injectabil intramuscular 0,5 2 mg/zi.

BENZAMIDE SUBSTITUITE - metoclopramida, trimetobenzamida - sunt utile ca antiemetice in aceleasi conditii ca si neurolepticele. Efectul antiemetic al acestor compusi este datorat blocarii receptorilor D₂ la nivelul zonei chemoreceptoare declansatoare, blocarii receptorilor

5-HT₃ si unei actiuni prokinetice la nivel gastrointestinal.

Ca antiemetic metoclopramida se poate administra intern 5 - 10 mg de 3 ori/zi, injectabil intramuscular sau subcutanat 10 mg o data sau, la nevoie, poate fi administrata injectabil intravenos. Dupa administrarea pe cale orala biodisponibilitatea este destul de buna desi este metabolizata partial la primul pasaj hepatic. Concentratia plasmatica maxima se atinge la 0,5 - 2 ore. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatica si partial prin eliminare renala in forma nemodificata. Timpul de injumatatire plasmatic este de 5 ore.

Reactii adverse ca somnolenta si nervozitatea, apar frecvent; Reactiile distonice sau tulburarile extrapiramidale sunt mult mai rare. Este contraindicata in conditii de obstructie mecanica la nivelul tubului digestiv si la bolnavii cu feocromocitom.

Dintre derivatii de benzimidazol, domperidona este compusul cel mai folosit ca antiemetic. Are proprietati asemanatoare metoclopramidei.

3. ANTICOLINERGICE FOLOSITE CA ANTIVOMITIVE

SCOPOLAMINA, alcaloid asemanator structural cu atropina, are proprietati parasimpatolitice si deprimante psihomotorii.

Ca antiemetic este utila predominant in profilaxia raului de miscare. Se administreaza intern sau cutanat sub forma de sisteme TDS.

Ca reactii adverse poate produce sedare si uscarea gurii.

Este contraindicata la cei cu glaucom sau cu adenom de prostata.

4. ANTAGONISTII RECEPTORILOR 5-HT 3

Sunt eficace in combaterea vomei produsa medicamentos (mai ales ca urmare a administrarii de citostatice) si a vomei produsa prin iradiere. Astfel de substante sunt
considerate, in general, antivomitive de rezerva.

ONDANSETRONUL si GRANISETRONUL sunt compusii cei mai larg folositi din aceasta clasa. Ambii compusi sunt conditionati in forme pentru administrare orala si injectabila.

Pentru combaterea vomei, ondansetronul se administreaza in doza de 32 mg/zi fractionat. Dupa administrare orala ondansetronul are o biodisponibilitate de

aproximativ 60% iar atingerea concentratiei plasmatice eficace are loc dupa 30 - 60 minute. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatica, avand un timp de injumatatire de 3 - 4 ore.

Ca reactii adverse poate produce: cefalee, constipatie, ameteli, tulburari de vedere (in cazul administrarii intravenoase); in cazul administrarii indelungate la sobolani au fost semnalate reactii carcinogene.

Granisetronul se administreaza uzual in doze de 1 mg de doua ori pe zi, oral. Biodisponibilitatea dupa administrare orala este bunaa. Epurarea se face prin metabolizare hepatica iar metabolitii sunt eliminati predominant renal. Asocierea cu dexametazona ii imbunatateste semnificativ efectul antiemetic.

Utilizarea terapeutica a granisetronului poate fi insotita de reactii adverse ca: cefalee, somnolenta, diaree sau constipatie.

Alte antiemetice din aceasta clasa sunt: tropisetron, alosetron, azasetron, etc.

5. CANABINOIZII

Δ9 tetrahidrocanabinolul si unii derivati nabilona, dronabinolul - pot fi utile in combaterea vomei de intensitate medie produsa de citostatice. Utilizarea terapeutica este limitata de riscul unor reactii adverse nervos centrale importante ca somnolenta, euforie, disforie, dezorientare, halucinatii, la care se pot adauga hipotensiune posturala si tahicardie. Asocierea cu proclorperazina poate reduce incidenta producerii disforiei.

Mecanismul producerii efectului antiemetic nu este clar, dar implica actionarea de catre canabinoizi a unor receptori specifici.

Utilizarea canabinoizilor nu este recomandata la persoanele care desf1soara activitati ce necesita atentie crescuta precum si la cei cu insuficienta hepatica avansata.

Asociat medicamentelor prezentate, in tratamentul vomei de diferite cauze, poate fi utila folosirea de benzodiazepine - lorazepam sau alprazolam in tratamentul vomei cu componenta anticipativa importanta sau glucocorticoizi - prednison, metilprednisolon sau dexametazona in tratamentul vomei produsa de citostatice.