Leziuni ale extremitatilor

LEZIUNI ALE EXTREMITATILOR

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie si Medicina de Urgenta

Director al Centrului International de Medicina de Urgenta

M.S. Hershey Medical Center

Penn State University

Hershey, Pennsylvania, USA

LEZIUNI ALE EXTREMITÃTILOR
OBIECTIVE

ØIdentificarea leziunilor care pun in pericol viata sau extremitatile pacientului

Ø

Prioritatea tratamentului leziunilor extremitatilor fata de alte leziuni

ØStabilirea necesitatii tratamentului chirurgical de urgenta pentru leziunile extremitatilor

ØTratamentul luxatiilor, fracturilor simple si leziunilor tesuturilor moi

LEZIUNI POTENTIAL PERICULOASE PENTRU VIATA PACIENTULUI

ØHemoragie activa dintr-un vas sanguin major

ØLeziune severa prin strivire

ØFractura deschisa severa

ØAmputatie proximala

ØFracturi multiple proximale ale extremitatii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITATI

ØLeziune sau obstructie arteriala

ØSindromul de timent

ØFractura deschisa

ØStrivire limitata

ØLuxatia

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR
SCHEMA GENERALA DE MANAGEMENT

ØIn cadrul evaluarii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv

ØIn cadrul evaluarii secundare:

se evalueaza statusul neurovascular al fiecarei extremitati

se identifica posibilele fracturi/luxatii

se aplica atelele in special pentru leziunile potential instabile

se stabilesc radiografiile necesare

ØIn cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxatiile si se trateaza plagile

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR ELEMENTE DE ANAMNEZÃ

ØMomentul producerii leziunii

ØMecanismul leziunii

ØDaca au fost deja reduse eventualele luxatii

ØLeziuni ale extremitatilor in antecedente

ØCantitatea aproximativa de sange pierdut la locul incidentului

ØAlergii / medicatie curenta

ØStatusul imunizarii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR EXAMENUL CLINIC

ØTrebuie sa includa:

inspectia pentru deformari, tumefieri, echimoze, plagi

se palpeaza extremitatile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitatiilor

se verifica pulsurile distale, reumplerea capilara, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activa si pasiva a articulatiilor

se evalueaza functia si integritatea tendoanelor

Fractura de humerus

Fractura de humerus

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR SEMNE POTENTIALE DE LEZIUNE ARTERIALA

ØNota: pulsul palpabil nu exclude leziunea vasculara majora

ØSe suspicioneaza leziune vasculara cand apar:

dureri intense disproportionale cu gravitatea leziunilor

slabirea pulsului

reumplere capilara mai mare de 3 secunde

parestezii

paloare

deteriorarea functiei motorii

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR SINDROMUL DE COMPARTIMENT

ØSe suspicioneaza in cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plagilor impuscate, leziunilor sau obstructiilor arteriale

ØReprezinta cresterea tensiunii in tesutul muscular putand duce la scaderea perfuziei si la moarte celulara

ØSemne:

Øtumefiere, durere

Øslabiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scaderea pulsului, scaderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT

ØCea mai buna metoda este masurarea tensiunii in tesutul muscular, direct cu un ac sau un cateter cuplat la un aparat

ØPresiunea peste 30 mmHg necesita fasciotomie de urgenta

ØPresiunea sub 30 mmHg nu necesita fasciotomie dar evaluarea trebuie repetata la 2-4 ore

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE PRIN STRIVIRE

ØPericolul este rabdomioliza si insuficienta renala aparuta datorita hemoglobinei si mioglobinei eliminate in circulatie care se filtreaza la nivel renal

ØTratament

fasciotomie de urgenta daca este cazul

fluide i.v. pentru a mentine o diureza de peste 50 ml/ora (2 ml/kgc/ora la copii)

NaHCO₃ i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei

se monitorizeaza ureea si creatinina pentru IRA

Sindrom de timent
Fasciotomie mediala superficiala

Sindrom de timent
Fasciotomie mediala

Sindrom de timent
Fasciotomie laterala

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR EVALUAREA RADIOLOGICA

ØSe efectueaza in caz de:

edematiere sau echimoza

deformare

durere

status vascular alterat

crepitatii

alterarea functiei motorii

suspiciunea prezentei de corpi straini

ØExamenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acuratete, prezenta sau absenta unei fracturi

ØRadiografiile trebuie sa includa de obicei zona afectata si articulatiile proximale si distale

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR FRACTURI DESCHISE

ØReprezinta o comunicare intre solutia de continuitate de la nivelul pielii si fractura osoasa

ØExista riscul infectiei tesutului moale si a dezvoltarii osteomielitei

ØSe suspicioneaza in cazul oricarei plagi care se afla in vecinatatea fracturii

ØMajoritatea necesita interventie chirurgicala

ØTrebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE

ØFractura unui os lung pereche asociata cu luxatia perechii acestuia

ØFractura de femur cu luxatia soldului ipsilateral

ØFractura calcaneana cu tasare de vertebra lombara

ØFractura de glezna cu fractura fibulara inalta

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNI VASCULARE MAJORE

ØIn cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de timent factorul cel mai important este timpul

ØMoartea tesuturilor extremitatilor se instaleaza in cazul leziunilor vasculare sau a sindromului de timent instalate in urma cu 4 6 ore

ØAmbele situatii trebuie depistate si tratate cat mai urgent

ØEste obligatorie efectuarea angiografiei de urgenta sau a explorarii chirurgicale

Plaga impuscata in regiunea poplitee

Plaga impuscata in regiunea poplitee
Sectiune de artera poplitee

Leziune de artera poplitee
Refacerea traiectului vascular cu grefa venoasa

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LUXATIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE

ØCele mai frecvente luxatii care se asociaza cu leziuni vasculare majore sunt localizate la

genunchi - artera poplitee

cot - artera brahiala

glezna - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioara

fracturi cu luxatii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente

uneori este necesara reducerea in urgenta a acestor leziuni pentru restabilirea circulatiei distale

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR MANAGEMENTUL AMPUTATIEI DISTALE

ØSe efectueaza hemostaza cu pansament compresiv

ØSe pastreaza partea amputata - se pune in ser fiziologic racit (se evita congelarea

ØPosibilitatea reimtarii este decisa de chirurg nu promiteti pacientului reimtarea

ØAntibiotice, ATPA, analgezie

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR CONTRAINDICATII PENTRU REIMPLANTARE

ØAntecedente medicale care contraindica anestezia generala de lunga durata

ØAmputatie de falanga distala

ØTimp de ischemie calda mai mare de 4 ore

ØPlagi strivite, zdrentuite (pentru o reimtare reusita este necesara o plaga dreapta, lineara)

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA SI CLASIFICAREA FRACTURILOR

ØSimple sau cominutive

ØDeschise sau inchise

ØLocalizare

ØOrientare

ØDislocare

ØScurtare

ØAngulare

ØFracturile Salter Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

ØCominutive: mai mult de un fragment

ØLocalizare (de-a lungul osului)

proximala

distala

mediala

intraarticulara

Fracturi simple

Fractura spirala de diafiza humerala

Fractura transversa de diafiza femurala

Fractura spirala de diafiza tibiala

Fractura spirala de diafiza tibiala

Fractura oblica de diafiza tibiala

Fractura transversala de diafiza tibiala

Fracturi cominutive

Fractura spirala cominutiva de
diafiza humerala

Fractura spirala cominutiva de
diafiza humerala

Fractura complexa de
diafiza radiala

Fractura multisegmentara intertrohanteriana

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

ØOrientarea:

transversa

oblica

spirala

in lemn verde (ruperea corticalei doar intr-o parte)

segmentara (2 fracturi paralele ale aceluiasi os)

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

ØDeplasarea - se aprecizeaza localizarea, marimea in mm sau %

ØScurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprima in mm sau cm

ØImpactul - intrepatrunderea capetelor osoase, se verifica pe radiografie daca acestea se ating in realitate sau sunt doar suprapuse pe o singura incidenta

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

ØAngularea:

se exprima directia si unghiul

daca este la mijlocul osului se apreciaza directia apexurilor

daca este in apropierea capetelor osoase se apreciaza fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

ØClasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:

ltip I linie de fractura de-a lungul platoului epifizei

ltip II linie de fractura de-a lungul intregii epifize cuprinzand si o parte din metafiza

ltip III linii de fractura epifizara verticala si transversala

ltip IV linii de fractura care intersecteaza epifiza si metafiza

ltip V - zdrobirea platoului epifizei

ØSansele de afectare a cresterii osului cresc o data cu cresterea cifrei corespunzatoare tipului fracturii

Fractura Salter Harris I

Fractura Salter Harris I

Fractura Salter Harris II

Fractura Salter Harris III

Fractura Salter Harris IV

Fractura Salter Harris V

TEHNICA DE GIPSARE

ØSe face cu apa calduta - apa fierbinte intareste mai repede gipsul

ØSe alege latimea fasei gipsate

ØSe folosesc manusi

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

ØSe folosesc campuri protectoare care se aseaza pe zona de gipsa proeminentele osoase necesita campuri suplimentare de protectie

ØSe scufunda fesile gipsate in apa calduta si se tin pana cand nu mai ies bule de aer se agita putin fasa in apa

ØSe stoarce fasa

ØSe incepe aplicarea fasei

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

ØStraturile se aplica astfel

incat sa se lipeasca de straturile subiacente

ØMarginile campurilor protectoare se indoaie deasupra primului strat de gips

ØDe obicei sunt necesare cel putin 6-8 straturi

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

ØDupa aplicarea primelor straturi de fasa gipsata se asteapta intarirea lor dupa care se verifica duritatea prin compresie digitala. Daca fasa se deprima se vor mai aplica alte straturi de fasa gipsata

ØTrebuie lasate afara degetele si paturile unghiale pentru a putea urmari reumplerea capilara

ØPacientul nu trebuie sa aplice presiune pe aparatul gipsat cel putin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematura a gipsului

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

ØOptiuni pentru imobilizarea extremitatilor

fasa gipsata cu strat de protectie - se taie doar la lungimea necesara si se aplica

fesi gipsate care necesita campuri protectoare

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR

ØTrebuie efectuata in cadrul evaluarii secundare

ØTrebuie efectuata inaintea mobilizarii pacientului (pentru radiografii, etc.)

ØEste important pentru reducerea durerii

ØPoate reduce chiar sangerarea - in cazul fracturilor de femur la care se aplica aparat de tractiune

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR

ØTrebuie reevaluat pulsul distal dupa aplicarea atelei

ØSe scoate si se reaplica daca pacientul se ge de intensificarea durerii, parestezii, sau daca apar semne de alterare a circulatiei

ØDegetele se lasa afara pentru evaluarea circulatiei

ØSe aplica intotdeauna campuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminentelor osoase

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE MAINII

ØSe verifica pozitia degetelor in repaus si alinierea lor in flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine

ØSe pot reface tendoanele extensorilor in UPU dar refacerea tendoanelor flexorilor se recomanda a se efectua in sala de operatie

ØPlagile varfurilor degetelor se acopera cu pansament neaderent (daca nu este expus osul)

ØLeziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureaza cu fir subtire absorbabila

ØHematoamele subunghiale se dreneaza cu un ac

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE MAINII (cont.)

ØFracturile degetelor (falangelor) daca este prezenta rotatia poate necesita fixare chirurgicala

ØPolice in schior - se suspicioneaza cand este redusa abductia policelui - se aplica pansament (spica policelui) sau se rezolva chirurgical

ØLuxatiile degetelor - de obicei se reduc usor prin tractiune dupa bloc digital, se efectueaza radiografie dupa reducere apoi pansament pentru imobilizare

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

ØSe aplica iod sau alcool pe ambele fete ale degetului

ØSe injecteaza cantitati mici de xilina 1% sau 2% (fara adrenalina) pe fetele volare ale degetului

ØSe introduce acul pana la atingerea falangei

ØSe retrage acul 1-2 mm acesta este acum in imediata vecinatate a nervului digital apoi se injecteaza 1 ml xilina

ØSe repeta procedura pe latura opusa a degetului

ØSe plaseaza un garou la baza degetului pentru a mentine pe loc xilina injectata

ØSe scoate garoul dupa terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE ARTICULATIEI RADIO-CARPIENE

ØIn fractura de scafoid chiar in cazul radiografiei negative se aplica spica policelui sau atela gipsata; se reevalueaza radiologic dupa 7-l0 zile pentru depistarea demineralizarii la nivelul fracturii daca radiografia este tot negativa se trateaza ca luxatie

ØIn cazul largirii articulatiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizeaza bratul in aparat gipsat scurt

Largirea articulatiei scafo-lunare
Semnul Terry Thomas

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE ARTICULATIEI RADIO-CARPIENE

ØIn cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale incheieturii sau antebratului trebuie avut grija ca radiografia sa cuprinda si cotul:

fr. Galeazzi - fr. radius + luxatie ulna

fr. Monteggia - fr ulna + luxatie radius proximal

ØSe foloseste incidenta laterala pentru evaluarea radiologica a luxatiilor lunare sau perilunare

Fractura Galeazzi

Fractura Galeazzi

Fractura Monteggia

Fractura Monteggia

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE COTULUI

ØSe efectueaza radiografie - incidenta laterala pentru semnele pernitei de grasime

in cazul unei fracturi intraarticulare tesutul grasos anterior se va deplasa in jos ceea ce va permite vizualizarea tesutului grasos posterior (care nu apare de obicei) cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial

se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia humerala anterioara trebuie sa intersecteze olecranonul (daca nu este o fractura intra sau supracondilara)

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE COTULUI (cont.)

ØCotul de dadaca

luxatia capului radial la copin sub 4 ani

se suspicioneaza in cazul durerilor sau limitarii miscarilor la nivelul extremitatii respective

radiografie aspect normal

pentru reducere se manipuleaza cotul exercitand in acelasi timp presiune pe capul radial deseori se aude o pocnitura ce corespunde reducerii dislocarii

ØLuxatia cotului (humero-ulnara)

se evalueaza existenta unor leziuni vasculare (artera brahiala)

de obicei necesita sedare prealabila

se reduce prin tractiune in ax cu humerusul urmat de flexia cotului

Fractura 1 proximala radius si ulna

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE UMARULUI

ØLeziunea capsulei rotatorilor

apare reducerea puterii de abductie contra unei rezistente cu bratul in abductie de aprox 20 grade

ØLuxatia acromio-claviculara

gradul I sensibilitate, edematierea articulatiei, Rx normal

gradul II Rx arata o continuitate partiala a claviculei cu acromionul

gradul III Rx arata discontinuitatea articulatiei (capatul claviculei se afla deasupra acromionului

ØSe trateaza cu imobilizare si analgetice

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE UMARULUI (cont.)

ØFractura de clavicula

daca este inchisa se trateaza cu bandaj in 8

reducerea chirurgicala este rareori indicata

ØFractura scapulara

poate fi asociata cu leziuni majore toracice

daca este izolata se trateaza cu repaus si analgetice

necesita rezolvare chirurgicala in cazul luxarii suprafetei glenoidale

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LUXATIA GLENO-HUMERALA

ØCel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapulara

ØSe reduce prin tractiune efectuata de doua persoane daca tractiunea se face gradat nu necesita sedare

ØDupa reducere se imobilizeaza 6 saptamani

ØLuxatiile posterioare pot sa apara in cadrul crizelor de tip Grand Mal

ØPseudoluxatiile sunt reprezentate de deplasarea in jos a humerusului datorita colectiei sanguine intraarticulare provenita de la fractura humerala sau glenoida - nu necesita reducere

ØInterventia chirurgicala este indicata doar dupa a treia luxatia pentru prevenirea recurentelor

Fractura proximala intracapsulara de humerus
Luxatie gleno-humerala

Fractura proximala intracapsulara de humerus
Luxatie gleno-humerala
Aspect CT

Fractura proximala intracapsulara de humerus
Luxatie gleno-humerala
Aspect CT

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE SOLDULUI

ØSe efectueaza intotdeauna radiografie de bazin cand se suspecteaza o fractura de sold

ØPosibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractura de sold

ØFracturile de sold pot fi:

subcapitale

de col femural

intertrohanteriene

subtrohanteriene

trohanteriene

ØDe obicei necesita reducere chirurgicala

ØLa copii durerea de sold poate fi cauzata de fracturi ale genunchiului si invers

Luxatie de sold stang

Luxatie de sold stang

Fractura de cap femural

Fractura de cap femural
Aspect CT

Fractura de cap femural
Aspect CT

Fractura subcapitala cu usoara deplasare

Fractura intertrohanteriana multifragmentara

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI

ØExaminarea genunchiului

se evalueaza statusul neurovascular al extremitatii

se cauta tumefiere, colectie articulara, sensibilitate

se cere pacientului sa faca flexie si extensie

extinderea maxima exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelara cu luxatie transversala, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea articulatiei

se evalueaza laxitatea ligamentului cu genunchiul in flexie de 15 grade

ØSe va palpa fosa poplitee

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)

ØLuxatia patelara

de obicei se poate reduce cu extensie pasiva completa cu sau fara presiune laterala patelara

ØLuxatia tibio-femurala

reprezinta o reala urgenta

genunchiul este de obicei instabil

se evalueaza statusul neurovascular al extremitatii

se imobilizeaza precoce cu o atela

necesita de obicei angiografie de urgenta

Luxatie de patela

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)

ØColectia articulara acuta - de obicei nu se trateaza imediat

ØFractura platoului tibial - deseori se asociaza cu colectie articulara acuta, deseori se observa radiologic doar pe incidentele oblice

ØEntorsa genunchiului

- nu se observa fracturi pe radiografie, se trateaza prin imobilizare de 3-28 zile

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR LEZIUNILE GLEZNEI

ØLa copin sub 12 ani durerea si sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fractura Salter I a epifizei fibulare distale

radiografia poate fi normala

se aplica aparat gipsat de mers 3-4 saptamani

ØEntorsa gleznei

- se trateaza cu pansament adeziv,

- cel elastic de obicei nu este suficient

- imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi utila

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR TRATAMENTUL LEZIUNILOR TESUTURILOR MOI

ØLeziunile care trebuie lasate deschise dupa toaleta, irigare si debridare sunt:

plagile cu impact energetic inalt

plagile strivite

plagile contaminate

plagile care au venit in contact cu apa de mare

plagile vechi de peste 6 ore

plagile muscate de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITATILOR REZUMAT

ØSe opreste hemoragia in cursul evaluarii primare

ØLeziunile extremitatilor se evalueaza in cursul examinarii secundare

ØSe fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi

ØSe imobilizeaza fracturile

ØSe evalueaza rapid si se trateaza leziunile vasculare sau sindroamele de timent

ØSe face angiografie de urgenta daca se impune

ØSe administreaza antibiotice, ATPA, analgetice

ØSe va decide daca tratamentul definitiv se va efectua in UPU, in sala de operatie sau daca este necesar transferul intr-un centru de trauma