Intoxicatia acuta cu digitalice, in special la copil, apare mai frecvent iatrogen, prin supradozaj, decat prin ingestie accidentala sau in scop suicid.
Manifestari clinice. Tulburarile digestive, prezente in toate cazurile, se manifesta prin anorexie, greturi, varsaturi. Varsaturile pot fi abundente, bilioase si se insotesc adesea de salivatie si contracturi epigastrice dureroase. Varsaturile persistente se datoresc actiunii toxicului asupra centrului vomei din bulb, fiind prezente indiferent de calea de administrare a digitalei.
Tulburarile cardiovasculare produse de
intoxicatia cu digitala se exprima prin
tulburari de ritm si de conducere; practic pot fi intalnite toate tulburarile de acest fel cunoscute: bloc atrio-ventricular gr. I-II, bloc atrio-ventricular complet, disociatie atrio-ventriculara, bradicardie sinusala,
aritmii extrasistolice atriale cu extrasistole frecvent blocate, aritmii jonctionale, aritmii ventriculare (tahicardie, extrasistole), s.a. Adesea, pe acelasi traseu electrocardiografie se surprind tulburari de ritm si de conducere variabile in cursul inregistrarii si de la zi la zi. in toate cazurile de
intoxicatie digitalica,
electrocardiograma arata modificari ale fazei terminale: subdenivelarea pronuntata a segmentului ST, aplatizarea apoi inversarea undei T, unda U vizibila se pote contopi cu unda T, intervalul QT scurtat.
Evolutia intoxicatiei digitalice este buna la toti bolnavii cu cord anterior indemn; existenta unei afectiuni cardiace anterioare face ca prognosticul sa fie rezervat. Varsta este un element important de prognostic, intoxicatia digitalica fiind mai bine tolerata de copii. Insuficienta hepatica sau renala concomitenta fac ca evolutia intoxicatiei cu digitalice sa fie mai grava. Nivelele serice toxice in intoxicatia cu digoxin sunt de 3 ng/ml la copil si 4-5 ng/ml la
sugar si prematur.
Tratament; in intoxicatiile cu digitalice pe cale orala trebuie facuta de urgenta spalatura gastrica. Desi majoritatea bolnavilor prezinta
varsaturi spontane, spalatura gastrica trebuie facuta dupa incetarea acestora, la cel mult o ora dupa ingestia preparatelor de glicozizi digitalici, pentru indepartarea resturilor de medicament neabsorbite. Se foloseste suspensia de carbune activat care adsoarbe bine glicozizii digitalici. Spalatura gastrica trebuie urmata de administrarea unui purgativ salin, eventual tot pe sonda gastrica.
Colestitamina, rasina schimbatoare de ioni insolubila, administrata pe cale orala, adsoarbe digoxina, pe care apoi o elimina prin fecale. Ea trebuie administrata in doza initiala de 4-5 g, apoi cate 4 g la 6 ore.
Diureza fortata prin administrarea unei cantitati crescute de
lichide intravenos si furosemid este in general ineficienta in intoxicatia digitalica deoarece drogul se fixeaza in cea mai mare parte rapid in fibra miocardica, iar cantitatea existenta in sange circula legata de
proteinele plasmatice. Eficienta furose midului creste daca este administrat in prima ora dupa ingestia drogului. Diureza osmotica cu manitol este mai indicata deoarece produce modificari electrolitice minime, evitandu-se hipopotasemia. Dializa peritoneala si hemo
dializa ineficiente.
Administrarea de potasiu este justificata prin faptul ca
potasiul si digitala intra in competitie pentru
receptorii miocardici. Potasiul este considerat ca antidot al digitalicelor. Potasiul reduce automatismul crescut al centrilor ectopici care apar in intoxicatia digitalica, suprimand astfel disritmiile digitalice. Avand in vedere ca legarea potasiului de
fibrele miocardice este relativ labila, in timp ce legarea digoxinei este sila, eficacitatea administrarii potasiului este mai mare, daca aceasta se face cat mai precoce in raport cu momentul intoxicatiei. Administrarea potasiului este considerata ca terapie de electie in tahicardia paroxistica supraventriculara blocata (cu bloc atrio-ventricular), ca si in ritmurile jonctionale care pot apare in tratamentul digitalic al fibrilatiei atriale. Administrarea potasiului se face initial intravenos, folosindu-se solutia molara de clorura de potasiu (concentratie 74,6%o) in doza de 2-3 mEq/kg in perfuzie cu solutie de glucoza 5% 300-500 ml, perfuzate in interval de 1,5-2 ore. Se continua administrarea pe cale orala sub control electrocardiografie si al ionogramei serice.
Administrarea magneziului. Magneziul este o coenzima a APT-azei din membrana fibrei miocardice, in intoxicatia cu glicozizi digitalici activitatea ATP-azei este inhibata, rezultand pierderea potasiului din tesutul miocardic. Administrarea sulfatului de
magneziu reduce aceasta pierdere. Sulfatul de magneziu trebuie folosit mai ales in hipomagneziemii asociate, in doza de 10-l5 ml din solutia 20% administrat intravenos lent in ritm de 1 ml/min.
Difenilhidantoina reduce
aritmiile ventriculare induse de digitala prin reducerea automatismului centrilor ectopici. Ea este eficienta mai ales in aritmiile digitalice cu tulburari de conducere atrio-ventriculara de gr. I-II si este contraindicata in blocul complet atrio-ventricular. Difenilhidantoina creste toleranta miocardului la digitalice, fiind considerata medicamentul cel mai eficient pentru tratamentul aritmiilor digitalice. in cazurile grave trebuie administrata intravenos, lent, in doza initiala de 100 mg, dizolvata in solutie glucozata 5% cu ritm de 30-50 mg/minut sub control electrocardiografie. Se continua apoi administrarea pe cale orala 20-50 mg la 6-8 ore timpIde 4-6 zile. Doza de intretinere este de 50 mg/zi pana la varsta de 5 ani si 100 mg/zi dupa aceasta varsta.
P-blocantele. Utilizarea lor este justificata de faptul ca in intoxicatia digitalica se produce o stimulare simpatica generala (centrala si periferica), cu descarcare de catecolamine, care scad pragul de declansare a fibrilatiei ventriculare. Propranololul se administreaza in doza initiala de 1 mg injectat intravenos lent in ritm de 1 mg/minut, urmat de administrarea pe cale orala -3 mg/kg/zi. Folosirea lui este indicata numai in situatia in care nu s-au obtinut rezultate satisfacatoare cu potasiu si difenilhidantoina.
Xilina este indicata in special in aritmiile ventriculare, care apar ca urmare a cresterii automatismului centrilor ectopici si a mecanismelor de reintrare. Se administreaza intravenos in doza de 1-2 mg/kg in interval de cateva minute, dupa care se administreaza in perfuzie lenta cu ritm de 1-2 mg/min.
Atropina, prin efectele antivagale, este indicata in scopul inlaturarii extrasistolelor care apar pe fond de bradicardie, in bradicardiile sinusale si in tulburarile minore de conducere atrio-ventriculara. Se administreaza subcutanat in doza de 0,5-l mg la interval de 4-6 ore. Raspunsul la atropina este cu atat mai prompt, cu cat administrarea este mai precoce, daca se poate chiar imediat dupa ingestia digoxinei. in intoxicatii grave, amenintatoare de viata se folosesc recent (1994)
anticorpi specifici anti-digoxin (fragmente Fab) in Pe
