La nou-nascutii alimentati la san se descrie o forma precoce de icter, care apare in prima saptamana de ata (icterul din alimentatia la san = "breast-feeding, early-pnset jaundice") si o forma cu debut tardiv, care incepe de obicei dupa a 5-a zi de ata (icterul laptelui matern = breast milk juandice")

Icterul din alimentatia la san, cu debut precoce. Relatia dintre o hiperbilirubinemie patologica precoce si alimentatia la san in primele zile de ata nu este pe deplin silita. Se apreciaza ca acest tip de icter se datoreaza lipsei de aport/aportului scazut de lapte; aceasta inanitie relativa duce la niveluri crescute la bilirubina (aport scazut caloric/de glucoza). Mecanismul de producere a icterului de foame este incert, dar o contributie probabila o are circulatia enterohepatica crescuta a bilirubinei. Alaptarea la san precoce si frecventa, care asigura un volum adecvat de colostrum si lapte in intestin, ajuta la prevenirea accentuarii icterului fiziologic precoce (faza I). Dupa cum s-a mai aratat (modulul 1), Academia Americana de Pediatrie recomanda/incurajeaza 8-l2 supturi la san/24 ore. in functie de judecata medicului si de protectia materna de lapte, poate fi luata in considerare suplimentarea temporara a alimentatiei la san cu o formula de lapte, daca sugarul continua sa primeasca lapte putin in ciuda alaptatului frecvent. Desi in general, apare in primele 5 zile, acest tip de icter poate sa apara si mai tarziu, daca aportul caloric scade semnificativ.

Icterul laptelui matern cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugata importanta, la copin alimentati la san, cu debut la momentul cand in mod normal icterul ar trebui sa scada sau sa dispara.

Frecventa: aproximativ 1 caz la 100 nou-nascuti alimentati la san; aproximativ 2/3 din toti copin alimentati san au icter [clinic) in a 3-a saptamana de ata, ativ cu foarte putini dintre sugarii alimentati cu formele de lapte (dupa unele opinii).
Tablou clinic si biologic. Aspect de icter prelungit, cu Bl, la un nou-nascut/sugar de obicei nascut la termen, alimentat natural, cu debut din a cincea zi sau dupa prima saptamana de ata sau care se intensifica de la acesta varsta (pana atunci, icter fiziologic normal sau mai intens); valorile maxime ale Bl serice: 20-25 mg/dL, cu extreme de 10-30 mg/dL, la varsta de 10-l5 zile. Altfel, copilul este normal, fara semne de hemoliza sau alte boli, creste in greutate, urina si scaunele sunt normale. Icterul persista pana la 8 saptamani sau cateva luni (copilul fiind alimentat la san in acest timp) si scade rapid/semnificativ daca se intrerupe alimentatia la sanul mamei si este alimentat artificial sau de catre alta mama timp de 2-4 zile; scaderea este la 1/2 sau chiar mai mult fata de nivelul initial al bilirubinei. Reluarea alimentatiei la san de catre mama duce la o crestere de 1-3 mg/dL sau cel putin la oprirea scaderii Bl serice. Daca nu raspunde in acest fel, nu este icterul laptelui matern (test diagnostic si terapeutic). Exista istorie de icter prelungit cu Bl la alti copii ai mamei alimentati la san, respectiv de absenta icterului la acei copii ai mamei care au fost alimentati artificial.

Diagnosticul diferential se face cu tipul II (Arias) de boala Crigler-Najjar, in care Bl crescuta persista dupa terminarea alimentatiei la san.
Mecanism de producere. Studiile mai vechi au atribuit acest sindrom prezentei in laptele matern a unui izomer anormal al progesteronului, 3a, 20p-pregnandiol, un meolit steroidic care ar fi inhibitor competitiv al GT in tro; nu la toate cazurile s-a putut insa edentia aceasta substanta in laptele matern, iar pe de alta parte substanta nu inhiba in tro conjugarea bilirubinei de catre ficatul uman, la unele mame. Mai recent s-a demonstrat ca laptele matern asociat cu acest sindrom are concentratii crescute de acizi grasi cu lant lung, neesteriflcati, care ar actiona ca inhibitori ai GT; pe de alta parte, laptele multor mame, cu copii neicterici, are cantitati mari de acizi grasi liberi. Studii recente pe circulatia enterohepatica a bilirubinei au demonstrat ca laptele mamelor nou-nascutilor cu acest sindrom contine acizi grasi liberi in concentratii crescute, care deplaseaza bilirubina de pe suprafata proteinelor nedigerate din lapte (analog cu ceea ce se intampla in ser, unde acizii grasi liberi pot deplasa bilirubina de pe albumina serica); in acest fel creste concentratia bilirubinei libere disponibile pentru difuziune prin membrana cito-plasmatica enterocitara, creste circulatia enterohepatica a bilirubinei si incarcarea hepatica cu bilirubina.
Unii cercetatori cred ca icterul laptelui matern este o prelungire normala a icterului fiziologic.
Tratament. Se intrerupe alimentatia la san cand nivelul Bl este periculos (>20 mg/dL), ceea ce serveste la scaderea Bl si la diagnosticul diferential cu alte ictere cu Bl crescuta; se reia alimentatia la san dupa 2-4 zile. Scaderea bilirubinemiei prin oprirea alimentatiei la san este abila cu nivelurile atinse prin folosirea fototer-apiei. De regula, se recomanda continuarea alimentatiei la san (fiindca icterul este benign, fara leziuni SNC) si, eventual, administrare de fenobarbital, PO, 5 mg/kg/zi, in doza unica, timp de 7- 10 zile (ajungandu-se la o valoare a Bl serice de 2-3 mg/dL). Fototer-apia se poate folosi la o cifra mare de Bl serica (>20 mg/dL).
Riscul de recurenta la itoarele sarcini/alti copii ai mamei alimentati la san este de 70%.