Simptomele neurologice

Pierderi de cunostinta tranzitorii

Lipotimia

Definitie - pierderea tranzitorie a cunostintei provocata de hipoperfuzie cerebrala. Apare in ortostatism.

Simptome:

-          astenie extrema

-         

ameteli

-          intunecarea vederii

-          senzatie de cadere iminenta ccre previne de regula lovirea prin cadere. La ex. clinic: pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arteriala. La 1-2 min. revine starea normala, cu revenire senzoriala completa.

Sincopa

Definitie: pierdere temporara a cunostintei brutala, fara prodrom, de regula cu rarirea batailor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) si scaderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% 'alte,' si 10% de cauze necunoscute.

Sincopa posturala apare in sindromul de hipotensiune ortoastatica: ortostatism prelungit, caldura, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arteriala. Pierderea scurta a cunostintei cu controlul sfincterelor. Cauze:

                        a.            Hipovolemia (hemoragii, varsaturi, diaree, exces de diuretice).

                        b.            Medicamentoasa prin interferenta cu reflexele somatice, vegetative" class="text">reflexele vasoconstrictoare normale (nitrati, vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice sa.).

                        c.            Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA constitutionala cu sincope posturale).

                        d.            Sincopa postprandiala la varstnici.

Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regula substrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scaderea umplerii venoase, prin hipotensiune ortostatica sau posturala, sau apare in soc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din:

-          stare generala alterata,

-          greturi,

-          fosfene.

-          vasodilatatie periferica si bradicardie. Pacientul isi revine in cateva secunde.

Sincopa cardiovasculara:

-          Varianta clasica apare de regula in blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrema cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusca, respiratie stertoroasa, pierderea brusca a cunostintei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibila (in 2-3 min.) daca se instaleaza ritmul normal sau de substitutie cu frecventa adecvata unei perfuzii cerebrale eficiente.

- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid si inconstient. Pulsul este de regula lent sau absent. Daca perioada de inconstienta se prelungeste pacientul poate sa prezinte convulsii generalizate. Pacientii se pot lovi in timpul cazaturilor.

Alte cauze de sincopa datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:

• Tahicardie ventriculara
• Tahicardie supraventriculara rapida
• Pauza sinusala
• Blocul AV
• Disfunctii de nod sinusal sau de pacemaker
• Infarct miocardic sa.

Sincopa de efort apare in obstructii:

• Stenoza aortica/pulmonara
• Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
• Tetralogie Fallot
• Hipertensiune/embolism pulmonar
• Mixom atrial
• Tromb atrial

Sincopa din hipersensibilitatea carotidiana mai frecventa la barbati la legatul cravatei sau la barbierit

Sincope de cauze metabolice debutul este de regula progresiv:

1)      Hipoxia

2)      Hiperventilatia vasoconstrictie cerebrala cu senzatie de lipsa de aer, anxietate, parestezii la extremitati, spasm carpo-pedal si uneori durere precordiala unilaterala sau bilaterala.

3)      Hipoglicemia pacient diabetic in tratament, transpirat, agitat

4)      Intoxicatia alcoolica sau cu alte medicamente

Sincope de cauze neurologice:

1)      Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutra durat a cunostintei, cu fenomemne neurologice de focar(mono- hemipareza tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiva a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.

2)      Migrena in special la adolescenti si copii

3)      Echivalente epileptice alterari ale starii de constienta, cu intreruperea activitatii cateva secunde, imobilizarea trasaturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinenta sfincteriana.

Sincopa isterica apre in anturaj, dupa situatii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se modifica coloratia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prabusirea tensiunii arteriale. Poate sa apara sindromul de hiperventilatie.

Evaluarea pacientului cu sincopa:

Istoric cea mai importanta etapa a evaluarii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare si de revenire, medicatie anterioara, episoade similare in antecedente.

Examenul fizic:

TA in clino si ortostatism

Auscultatia arterelor subclaviculare si carotidiene

Examen cardiac: sufluri, tulburari de ritm

Manevre de provocare: (Valsalva) la indicatia medicului.

Ex. neurologic atent!

Pierderi de cunostinta prelungite

Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, raspunde greu dar logic, cu pauze intre cuvinte, tulburari de ideatie, bradipsihie, uneori dezorientat in timp si spatie, rationament dificil, se incurca la operatii aritmetice simple.

Starea de torpoare - - bolnavul raspunde greu si tarziu la intrebari insistente incoerent, fara logica.

Coma abolirea completa a starii de constienta.

Cauze:

-          coma cerebrala sau coma vasculara: are grade variate de profunzime, de regula este insotita de semne neurologice de focar, brusc instalata (hemoragie cerebrala masiva, embolie) sau progresiv, precedata de cefalee, torpoare, satre confuzionala, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezenta sau absenta leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este importanta in evaluarea extensiei leziunilor cerebrale. In leziunile de trunchi cerebral apar tulburari electrolitice si dezechilibru acido-bazic" class="text">tulburari de respiratie (respiratie Cheyne-Stokes) , ulburari EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arteriala, hiperglicemie sa.

-          comele metabolice:

o        coma hiperglicemica se instaleaza dupa prodroame: hipersomnolenta, astenie, sete, deshidratare. Bolnavul are o respiratie acidiotica (Kussmaul) cu halena acetonemica (de mere verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare severa.

o        Coma hipoglicemica apare la diabetici in tratament cu insulina, este precedata de cefalee, foame imperioasa, tremuraturi, transpiratii. Coma se instaleaza brusc cu hipertonie musculara, fasciculatii, convulsii

o        Coma uremica - se instaleaza progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiratie acidotica cu halena amoniacala, paloare teroasa, vrsaturi, diaree, hematemeza, oligoanurie

o        Coma hepatica se instaleza progresiv la pacienti cu suferinta hepatica, precedata de hematemeza/melena, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping tremor, halena amoniacala (halena dulceaga de ficat crud), icter, stelute vacsulare, ascita sa. In coma diselestrolitemica prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linistit poate fi reversibila prin intreruperea diurticului si corectie electrolitica.

Moartea: functiile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiratie. Disparitia reflexelor trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectrica; EEG plat.

Convulsiile

Etiologie:

            1.      Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome neurologice focale si un status postictal prelungit, emisie de fecale si urina. Leziuni orale prin muscarea limbii. Amnezir retrograda.Toxine: pupile miotice (stranse)/dilatate (midriatice), exces de salivatie, etc. Anamneza pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice.

            2.      Hipoxie

            3.      Meningite, meningoencefalite

            4.      Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sangerari subarahnoidiene, tumori).

            5.      Convulsiile febrile:

         Generalizate, nonfocale (transmitere genetica autosomal dominanta). Pacientii sunt de regula intre 6 luni si 5 ani.

         Intotdeauna autolimitate, 4-5 min., pana la mx. 15 min.

         Faza postictala scurta cu revenirea prompta la statusul mintal preictal. Daca statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive epilepsia.

         unii dezvolta un status convulsivant cronic in special la cei cu antecedente pozitive.

         Este indicat sa testam glicemia din deget dupa revenirea pacientului.

            6.      Metabolice: electroliti, glucoza, Ca++, Mg++, sa.

         Tetania expresia excitabilitatii neuromusculare: contractii tonice, spastice ale musculaturii scheltice si viscerale: exteritati in flexie spastica (spasm carpopdal), flexia articulatiilor radiocarpiene si extensia articulatiiloe interfalangiene mana de mamos. Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percutia facialului in regiunea preauriculara se insoteste de contractia spastica a musculaturii fetei) sau semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahiala provoaca in cateva minute spasmul carpian caracteristic.

Cefaleea

Este un simptom frecvent care determina adresarea la medic.

Definitii de termeni:

Cefaleea: durere prelungita , ore sau zile.

Cefalalgia: durere de cap paroxistica, intensa, de durata mai scurta, de regula sub 1 ora.

Migrena: este cefaleea care survine in accese cu durata variabila, de la ore la 1-2 zile, are evolutie cronica, cu o frecventa a acceselor migrenoase variabila. 18% la femei si 6% la barbati.

Examenul pacientului cu cefalee

1. Istoric:

-          Debutul, timpul pana la paroxismul durerii

-          durata, localizarea, severitatea cefaleei;

-          frecventa,

-          factorii care amelioreaza sau declanseaza

-          simptome si semne asociate: febra, redoarea de ceafa, varsaturile, greturi.

-          Efectul terapiei aplicate anterior

-          Momentul de debut

Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacuta, progresiva, este accentuata in cursul noptii, are fluctuatii cu modificarea pozitiei capului, insotite de greturi si varsaturi.

Pot sa apara semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseala, tulburari senzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este in casca, severa, asociata cu fotofobie, redoare de ceafa poate sugera o hemoragie cerebrala sau meningita.

Examenul fizic

Statusul mental ar trebui sa fie normal la debutul durerii. Tulburarile de constienta apar in meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, campul vizual, miscarile extraoculare reflexele corneene, si ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita temporala) si regiunea occipitala (nevralgii occipitale), punctele sinusale, si x. ORL pentru membranele timpanice.

Investigatii imagistice

Obligatorie in cazul cefaleei care sugereaza hipertensiune intracraniana" class="text">hipertensiune intracraniana (HIC); semne focale sau simptome persistente, recurente sau recidivante sa.

Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostica de specialitate!

Cefaleea poate fi:

o        primitiva: migrena cu sau fara aura

o        simptom secundar in: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebrala, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afectiuni ale urechii, de cauza vertebrobazilara

Uneori cauza nu poate fi depistata criptogenetica sau idiopatica.

Migrena

Migrena are debut insidios cu accentuare graduala si progresiva pana la paroxism a simptomelor. Cefaleea poate dura cateva ore sau 3 zile. Este declansata de: efort, surmenaj, stres emotional, alimentatie, premenstrual, sau fara etiologie aparenta.

Accesul de migrena are caracter de hemicranie, este pulsatila, este insotita de fotofobie ( deranjat de lumina), greturi, varsaturi, afazie, hemianopsie, sa. Poate fi cu sau fara aura (simptome prodromale) uneori se confunda cu nevralgia occipitala.

Tabel. 5. Migrena

Cel putin 5 atacuri cu urmatoarele caracteristici: Cefalee cu durata de 4-72 ore. Unilaterala Pulsatila Intensitate moderata sau severa (inhiba activitatea zilnica) Agravata de activitatea fizica In puseu apare cel putin una dintre: Greturi sau varsaturi Fotofobie, fonofobie Fara cauza organica prin istoric, anamneza, ex. clinic sau neurologic

Cefaleea de tip tensional este cea mai frecventa. Poate fi episodica sau cronica dar fara greturi, varsaturi, sau fotofobie, fonofobie.

Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional

Cefalee cu cel putin doua dintre: Caracter de presiune sau tensiune Moderata sau severa ca intensitate Localizare bilaterala Nu este agravata de activitatea fizica Fara cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic

Cefaleea paroxistica de tip nevralgic - relativ rara

Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminala

Durere severa unilaterala orbitala, supraorbitala, temporala cu paroxism in 10-l5 min. cu durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaza rapid, apare in cursul noptii, are caracter ciclic acre dureaza saptamani sau luni, chiar un an. Este asociata cu unul dintre urmatoarele simptome de partea dureroasa:      Injectarea conjunctivelor      Rinoree      Lacrimatie      Mioza      Congestie nazala      Ptoza palpebrala      Transpiratii pe hemifata afectata

Cefaleea secundara

Cealeea secundara este frecventa Cefalea acompaniata de boli sistemice, deficite neurologice, tulburari ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacientii cu cefalee aparent benigna au un risc egal de cefalee secundara ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la aparitia unor noi simptome sa evaluam paientul in sensul unei posibile cefalei secundare.

• Hipertensiunea iracraniana idiopatica (apare cu predilectie la tinere obeze, a fost asociata cu consumul de tetraciclina sau ibuprofen) sau secundara. Se manifesta ca cefalee retroorbitara exacerbata de miscarile oculare. Poate sa apara tulburari de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
• Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracraniana (HIC) si cefalee. Clasic cefaleea din tumori se accentueaza matinal, la ridicarea in picioare, se asociaza cu greturi si varsaturi, explozive fara greata care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Aparitia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
• Meningite/encefalite este violenta, persistenta, cu febra si semne de iritatie meningeala.
• Hemoragii subarahnoidiene pacientii acuza cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea greturi, varsaturi, tulburari ale statusului mintal, sau pierderea cunostintei. Rata mortalitatii este de 60% la fiecare hemoragie cerebrala. Astfel diagnosticul corect previne decesul si/sau morbiditatea.
• Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilaterala, progresiva, continua, insotita de insomnii, este bilaterala cu senzatie de opresiune.
• Cefaleea din HTA necontrolata in casca, accentuata matinal sau permanenta
• Arterita cu celule gigante (arterita temporala sau arterita Horton) trebuie avuta in vedere la pacientii peste 55 de ani: durere la tample, artere temporale palpabile, tulburari de vedere, sa. VSH crescut T ORL pt. ex. FO si apoi la reumatolog.

Simptome neurologice functionale

Astenia

Sindrom caracterizat de oboseala debilitanta la care se asociaza o serie de simptome fizice, constitutionale si psihologice. Prevalentta este mai mare la femei intre 25-45 ani.

  Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afectiune de tip gripal sau un stres acut se remarca adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabila, cu cefalee, nod in gat, inapetenta sa. In cateva saptamani, devin evidente si celelalte trasaturi ale sindromului - tulburarile somnului, concentrarea dificila si depresia.

Oboseala

Este un simptom frecvent in multe suferinte organice sau functionale considerat nespecific. Poate fi determinata de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemica, in special betablocantele.

Sindromul de oboseala cronica

Sindromul de oboseala cronica eset definit prin afectarea functiilor neurocognitive si a calitatii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, sa.

Diagnosticul sindromului de oboseala cronica este unul de excludere al altor afectiuni. Istoricul minutios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.

Dupa unii autori absenta unei etiologii precise face ca sindromul de oboseala cronica sa fie subestimat si numit neurastenie sau depresie frusta.

Neurastenia

Termenul de neurastenie este stare de oboseala persistenta. Cuprinde oboseala mintala si fizica cronica, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitara si cefalee, fatigabilitate, epuizare rapida, tulburari de memorie, labilitate emotionala, cenestopatii (iluzii interne, senzatii anatomo-fiziologice), stare generala alterata de la disconfort psihic si somatic, stare depresiv-anxioasa.

Reactia acuta la stres

Tulburarile tranzitorii care apar la persoane sanatoase psihic, ca raspuns la situatii foarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criza extrema in relatiile interpersonale). Se remit in termen de cateva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburari este variat si include:

• semne vegetative de anxietate;
• raspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibila, stupor si fuga, depersonalizare;
• incapacitatea de a reactiona conform cu situatia;
• teama, disperare, depresie, manie.

Daca reactiile sunt mai prelungite, se incadreaza in reactii de adaptare (reactii usoare) sau tulburari de stres posttraumatice (reactii severe).

Reactiile de adaptare se refera la tulburari usoare sau tranzitorii care dureaza mai mult decat reactiile acute la stres. Aceste tulburari sunt produse de evenimente vitale exceptionale, de schimbari negative care se produc in existenta subiectului sau de situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slaba, iritabilitate si comportament agresiv. Reactiile de adaptare sunt in general reversibile si dureaza doar cateva luni.