Trei factori sunt generatori de tromboza:

factorul parietal;

factorul hemodinamic;

factorul plasmatic.

Factorul parietal

Tromboza venoasa se dezvolta pe fondul unei leziuni venoase, care poate fi:

traumatica;

chimica;

microbiana;

toxica.
Un rol important il are sistemul nervos vegetativ. S-a demonstrat ca excitarea sistemului nervos vegetatiprin substante fizice sau chimice (microbiene in special) pot determina leziuni ale endoteliului vascular. Aceasta leziune endoteliala poate fi punctul de pornire al activarii enzi-melor coagularii, provocand aglutinarea plachetara.
Factorul hemodinamic

Staza venoasa este unul din factorii principali ai trom-

bozei.

Decubitul dorsal, imobilizarea prelungita sunt cauze

majore de staza venoasa.
Conform unor cercetari recente s-a observat ca in cazurile de staza venoasa, in centrul venei curentul sanguin axial este mai rapid, pe cand in apropierea endoteliului hemostaza este aproape completa. Prin acest mecanism este favorizata formarea trombilor fixati de peretele vascular.

Factorul plasmatic

Se cunoaste frecventa crescuta a trombozelor venoase in diferite hemopatii.In majoritatea cazurilor, nu exista un singur factor, care treptat, sa produca tromboza venoasa. Cel mai des se asociaza deficienta mai multor factori ai coagularii.
Tromboza venoasa antreneaza o staza circulatorie in amonte de obstructie si imediat, in aval. Astfel tromboza se apropie din aproape in aproape.
Se descriu doua stadii in aparitia tromboflebitei profunde:

stadiul de flebotromboza;

stadiul de tromboflebita.
Aceste stadii de suprapun in timp si nu se succed evident unul sau altul, in timp.In stadiul de flebotromboza, trombul adera doar printr-o suprafata subtire la peretele endotelial, fiind aproape liber in lumenul vascular.In stadiul de tromboflebita, trombul se retracta, adera la perete pe o suprafata mai intinsa.
Extensia trombului este regula, cu formarea succesiva de trombi proaspeti.
Este clar ca riscul fragmentarii trombului este mai mare atunci cand trombul este recent si nu adera inca solid la peretele vascular.
Acest lucru se poate intampla in embolia pulmonara, complicatia majora a tromboflebitei profunde.
Sunt cazuri cand embolia pulmonara apare pe fondul lipsei simptomatologiei tromboflebitei profunde: trombul flotant asimptomatic s-a detasat de peretele venos determinand embolia pulmonara.

Se disting:

tromboze secundare de cauza locala;

tromboze secundare de cauza generala;

tromboze primitive.

I. Tromboze secundare de cauza locala

Este secundara unei leziuni venoase localizate:

prin leziune chimica:

- injectie i.v. de substanta iritanta (ex. sclerozanta);

- perfuzii de substante iritante.
prin inflamatie locala sau traumatism venos dupa fractura;
supuratie;

punctii venoase repetate, cateterisme indelungate;

prin inflamatie locala - originea streptococica pare a fi cea mai frecventa;

supuratie;

prin vaccinuri;

prin compresiune locala;

prin invazie si compresiune tumorala;
prin ischemie arteriala - tromboza venoasa se poate dezvolta in vecinatatea unei tromboze arteriale.

II. Tromboze secundare de cauza generala

Se invoca rolul important al decubitului prelungit.

tromboza obstetricala:

□ in travaliul prelungit;

□ cezariana;

□ apare mai des la femeile obeze sau care prezinta varice;
□ un rol important il au infectiile sau hemoragiile;
□ tromboza apare datorita unei eliberari masive de tromboplastina;

tromboza chirurgicala:

-toate operatiile chirurgicale sunt susceptibile de a determina aparitia trombozei venoase, dar in special cele pe micul bazin, abdomen si membre.

tromboza medicala:

□ la cardiaci, hiperpresiunea venoasa favorizeaza staza
la cancerosi, in special pe traiectul digestiv, la nivelul prostatei sau ovarului;
tromboza din afectiuni diverse:

□ hemopatii;

□ colagenoze;

□ guta;

□ diabet;

□ trombangeita obliteranta (Burger).

tromboza postmedicamentoasa:

□ diuretice mercuriale;

□ corticoizi, ACTH.

III. Tromboza primitiva
Nu poate fi incriminat nici un factor favorizant. Este cazul trombozelor migratoare recidivante. Uneori se poate incrimina un factor ereditar.
III. 2. SIMPTOMATOLOGIE CLINICAIn cadrul diagnosticului pozitial tromboflebitei profunde, simptomatologia clinica are un rol deosebit de important.
Anamneza - va evidentia intotdeauna existenta unor factori favorizanti sau declansatori, pe care i-am amintit la etiopatogenie.
Simptome subiective
1. crampe nocturne la nivelul coapsei sau gambei (asa numiti "carcei"), care apar independent de pozitia corpului si a membrului inferior. Nu este un semn specific.
2. durere mare in gamba, la mers.
3. durere provocata de tuse la nivelul membrului inferior sau abdomenului inferior.
4. durere in talpa, mai ales medial, la mers sau spontan
5. parestezii al extremitatii afectate descrise la senzatie de greutate in membre, oboseala, furnicaturi, senzatie de frig sau din contra, caldura.
6. stare generala usor alterata (bolnavul "nu se simte bine").
Aceste simptome subiective determina bolnavul sa consulte medicul. Acesta trebuie sa aiba rabdare si sa ia in considerare orice semn subiecticare ar putea trada existenta tromboflebitei profunde.

Simptome obiective

/. Simptome generale

1. tahicardie.

2. subfebrilitati inexplicabile.

//. Simptome locale

1. aparitia edemului asimetric

edem initial trecator (maleole, gamba);

edem persistent, in special in regiunea gambei, cu greutate la ridicarea gambei;
crestere in volum a gambei (prin edem) masurabila aticu membrul indemn.
2. modificari cutanate (de cele mai multe ori asimetrice)

luciu al regiunii afectate;

paloare (Phlegmatia alba);

cianoza (Phlegmatia caerulea dolens);

temperatura locala normala sau usor crescuta;

necroza si eruptii culare (Phlegmatia caerulea dolens);

aparitia unor dilatatii venoase pretibiale (ca urmare a tulburarilor de circulatie profunda).
3. sensibilitate la palpare in molet, in fosa poplitee, in talpa, canalul Hunter.
4. Semnul Homan - dorsiflexia activa sau pasiva a piciorului provoaca durere la nivelul moletului si fosei poplitee. Manevra trebuie facuta brusc, cu genunchiul usor flectat.

Atentie la semnul Homan pozitisi in alte afectiuni ce intereseaza muschi, nervi sau tesut celular subcutanat!
5. Semnul Lisker - percutia digitala a crestei tibiale este dureroasa.
6. Durere la compresiunea manuala a moletului in sens anteroposterior pe ul tibiei (compresiunea laterala dureroasa inseamna o afectiune musculara).
7. Testul Browenberg durere in molet sau coapsa la umflarea unui manson de tensiometru in jurul moletului sau negaticoapsei, la valori sub 180 mmHg.
8. Testul Perthes - se bandajeaza membrul inferior cu fasa elastica, pentru a comprima varicele superficiale, dupa care pacientul este rugat sa se mobilizeze. Daca in timpul mobilizarii apar dureri in gamba, ce cresc in intensitate, (afectiunea arteriala fiind exclusa), proba este sugestiva pentru tromboza venoasa profunda (. 14).

EXAMINARI PARACLINICE
examenul Doppler (lipsa semnalului in circulatia ve-noasa afectata);
testul cu fibrinogen marcat cu I125 (concentrarea fibri-nogenului marcat cu iod radioactiin tromb);

flebografia;

Relatii despre fiecare examinare paraclinica se gasesc in modulul II .