Apar tardiv, atunci cand se produce o staza mai pronuntata in venele pulmonare si/sau apare insuficienta VS (in cazul IM de origine reumatica; in IM cu alte cauze, simptologia poate apare mult mai repede).

Simptomele sunt reprezentate de:

- dispnee de efort, oboseala;

- mai tarziu, apare dispneea permanenta, cu ortopnee;

- dispneea paroxistica si edemul pulmonar apar foarte rar, cand staza pulmonara a devenit foarte pronuntata.In general, simptomatologia subiecti din IM este mult mai putin exprimata si caracteristica decat in SM.

Semnele stetacustice

1) Zgomotul I este cel mai adesea normal. Cand se produc modificari ale sale, acestea depind de calitatea si mobilitatea velor si nu de suprafata deschiderii orificiului mitral in sistola.
Clasic, se afirma ca Z, este mai estompat in IM, acest fenomen se datoreste rigiditatii lvelor si, mai ales, contopirii Z, cu inceputul suflului sistolic.
Rareori, Z, apare, dimpotri, accentuat la inceputul sau, ceea ce echileaza cu un clacment de inchidere mitral.

2) Suflul holosistolic

fete semnul stetacustic cel mai caracteristic al IM, denotand direct existenta turbulentei produse in AS de jetul de regurgitare sistolica. Are urmatoarele caractere:
a) Sediul intensitatii maxime este in aria VS (. 6-3), in general intre rf si marginea stanga a sternului, in dreptul spatiului V i.c. stang. Acest "sediu" al suflului sistolic se datoreste (. 6-5) transmiterii vibratiilor de la nivelul orificiului mitral (care este situat pe un mai posterior), prin cordaje si muschiul papilar anterior, pana la baza de insertie a acestuia pe peretele anterior al VS; experimental, daca se implementeaza muschiul papilar anterior in alta parte, suflul sistolic produs de o IM se proiecta si el la locui insertiei.

Uneori, cand VS este mult marit, sediul intensitatii maxime a suflului este chiar la rf sau chiar putin in afara acestuia.
La copii sau cand AS este enorm dilatat, suflul sistolic se poate auzi cu maxima intensitate in spatiul interscapu io vertebral stang.

b) Iradierea suflului se face:

- predominant spre rf si spre linia axilara anterioara si mijlocie stanga, uneori chiar pana la linia axilara posterioara (in cazurile cu VS foarte mult marit), in dreptul spatiilor V-VI i.c;
- uneori se poate produce o iradiere si in sus, de-a lungul marginii sternale stangi, pana la sele care emergdin arcul aortic; aceasta iradiere se poate explica prin faptul ca AS mult dilatat vine in contact cu aorta ascendenta si transmite vibratiile jetului de regurgitare in AS prin coloana de sange din aorta la acea portiune a peretelui antero-superior al toracelui unde aorta este mai apropiata de perete (. 6-6) ( si la examenul EcoCG).
c) Intensitatea fluxului sistolic poate fi de orice grad (1 -5), dar mai adesea este de gradul 3 4 (deci destul de intens);
d) Situatia suflului in revolutia cardiaca, suflul de IM este holosiatolic (sau pansistolic) (. 6-2, 6-3, 6-4) adica debuteaza odata cu Z,
(- cu momentul de inchidere al mitralei, care survine la inceputul Z,) si se termina odata cu 7^ (mai exact, asa cum se poate vedea pe o' FCG bine inregistrata, pana putin dupa componenta A^, pana aproape de momentul de deschidere al mitralei (in preajma acestui moment diferenta de presiune dintre VS si AS" devine foarte mica); suflul dureaza atat timp cat exista o diferenta mare de presiune intre VS si AS.
e) Conuratia suflului (asa cum se vede cel mai bine pe FCG) este de platou continuu (. 6-4, A, B, C); aspectul se datoreste faptului ca diferenta de presiune dintre VS si AS se mentine tot timpul sistolei la lori ridicate. Sunt mai rare cazurile in care suflul de IM este:
descrescendo (cu diminuarea progresi in telesistola) (. 6-4, D);
crescendo (cu accentuarea progresi in telesistola) (. 6-4, E);
- fuziform sau romboid (cu accentuare mezosistolic si atenuare spre inceputul si sfarsitul sistolei; aceasta forma se obser mai ales in leziuni ale lvei posterioare (Perloff, Harvey) (. 6-4, F);
- foarte rar suflul este merosisto/ic, adica ocupa doar o parte a sistolei, de obicei mezo-telesistolic (ca in prolapsul de l mitrala);
- poate fi protosistolic sau proto-mezosistolic (se termina inainte de Z>) atunci cand unda v (R) din AS este foarta inalta si tinde sa se apropie de nivelul presiunii din VS (. 4-7, 2a).
f) Tonalitatea suflului se datoreste unor vibratii cu frecvente intre 60-300 cicli/sec, dar uneori exista si componente pana la 1000 cicli/sec;
- de obicei, are un caracter "suflant" propriu-zis;
- uneori este aspru, rugos, cu freamat la palpare (ca de exemplu, in caz de lve sclero-calcificate).
g) Conditiile care favorizeaza auscultarea sufluluisunt:

- in decubit dorsal sau lateral stang;

- in expir (apnee expiratorie);
Suflul nu se modifica sensibil in cursul aritmiilor cardiace (spre deosebire de suflul sistolic din SA, de exemplu, a carui intensitate depinde mult de durata pauzei diastolice premergatoare).

3) Zgomotul II

Adeseori apare normal (mai ales in formele usoare).In formele mai semnificative de IM se poate constata (. 6-4):
- dezdoirea Z2 prin precesiunea componentei A2 (. 6-4, A), datorita scurtarii duratei de ejectie a VS (aceasta "se goleste" mai repede, and la dispozitie doua cai de ecuare);
- componenta A2 este normala in sine ca intensitate, dar prin acoperirea de catre sfarsitul suflului sistolic, pare atenuata;
- rareori se produce si o intarziere (fata de normal) a componentei P2 (. 6-4, A, C), atunci cand exista o HAP semnificati;
- in caz de HAP, componenta P2 apare si mai accentuata (. 6-4, C);
- proba expiratiei fortate nu arata modificari caracteristice ale interlului de dezdoire a L;. adeseori este nemodrficat, uneori se produce o oarecare micsorare, alteori o oarecare crestere a interlului (aceasta din urma mai ales cand exista o HAP semnificati).

4) Fenomene stetacustice diastollce

a) Suflul protodiastolic se poate constata in 1/5 din cazurile de IM si se inregistreaza de obicei pe FCG (ascultatoric este foarte greu de sesizat); are urmatoarele caractere:
- este foarte scurt, survenind in imediata continuare a vibratiilor Z2, si se termina inainte de momentul de deschidere a mitralei (. 6-2, 6-4, A);
- se inregistreaza in aria VS, pe o zona restransa;
- este slab (se aude mult mai rar decat se poate inregistra pe FCG);
- reprezinta continuarea suflului sistolic ("coada suflului sistolic") dincolo de Z2, in faza de relaxare izometrica a VS, cand presiunea din acesta este inca mai mare decat cea din AS si prin orificiul mitral incompetent continua sa mai treaca sange din VS in AS; pentru aceasta interpretare pledeaza si faptul ca examinari electrokimografice si angiocardiografice au demonstrat ca AS continua sa se dilate usor si dupa Z,.
b) Clacmentul de deschidere al mitrala (CDM) se poate percepe in 15-20% din cazuri (Perloff) (. 6-2, 6-4, A). Caractere:
- Este un zgomot sec, scurt, asemanator cu Z2;

- Apare la un interl de 0,06"-0,10" dupa Z2;

- Maximul de intensitate este in jurul extremitatii sternale a spatiului III i.c. stang;
- Se diferentiaza de un Z, dedublat prin perceperea unui zgomot triplat in spatiul III i.c. stang;
- Se diferentiaza de Z3 prin tonalitate mai inalta, iar in cazurile incerte, prin inregistrarea FCG a ambelor fenomene;
- Denota o l mitrala scleroasa, dar mobila, care "pocneste" mai puternic in momentul deschiderii.
c) Zgomotul III ("galopul" protodiastolic) se aude si, mai ales, se inregistreaza pe FCG, in 1/2-2/3 din cazuri, fiind deci un semn destul de frecvent si caracteristic (. 6-2, 6-4). Caractere:

- Se percepe in aria VS, inauntrul rfului;

- Este un zgomot cu frecventa medie, dar uneori si cu vibratii de 200-400 cicli/sec;

- Survine la 0,12"-0,16" dupa Z,\

- Denota o umplere diastolica rapida mai ampla a VS, imediat dupa deschiderea mitralei fiind o diferenta de presiune mai mare intre AS (panta descendenta a undei v{R)) si VS (. 6-2).
d) Uruitura diastolica (suflul mezodiastolic) se poate percepe in 1/4 cazuri (. 6-4, A). Caractere:
- Apare in aria VS, intr-o zona relativ restransa;

- Apare dupa Zgi

- Este intotdeauna foarte scurta (putin peste 0,10"): o uruitura mai lunga indica o umplere rapida prelungita si deci pledeaza pentru o SM);

- Nu este urmata niciodata de un suflu presistdlic;

- Se datoreste faptului ca umplerea diastolica se face printr-un orificiu mitral care, desi normal in diastola, este relativ mic in raport cu VS si AS dilatate.
e) ZgomotulIV("galopul"presistolic) se aude rareori (se poate inregistra mai adeseori pe o FCG cu filtrare pentru frecvente joase). Este prezent numai in cazurile (rare) cu HAP semnificati (. 6-4, C).

Alte Indicii in legatura cu semnele stetacustlce

Testele farmacodinamice pot modifica unele caracteristici ale semnelor stetacustice.
- Aminele presoare maresc regurgitarea si cresc intensitatea suflului sistolic (care, in plus, se prelungeste in faza de relaxare izometrica) si a Z, (maresc umplerea rapida);
- Nitritul de amil scade regurgitarea si face sa scada intensitatea suflului sistolic, a Z3 si a uruiturii diastolice.