in celulita cefei, durerea este continua, cu senzatia de tractiune a intregii calote craniene. Presiunea profunda asupra acestei regiuni, mesajul si aplicatiile calde, diminueaza durerea. Examenul clinic pune in evidenta nodozitati subcutanate, ingrosarea importanta a pieli; capului si cefei, dureri la presiune in punctele de emergenta a nerlui Arnold. Anteflexia capului si frigul exacerbeaza durerile.
Cefalee de cauza cervicala. Barre si Lieou au atras atentia asupra "migrenei cervicale". Unii o considera ca "boala la moda", dar practica zilnica demonstreaza ca este mult mai frecventa decit se admitea in trecut. Durerea de cap trezeste bolnal in primele ore ale diminetii si scade in intensitate o data cu mobilizarea. Este localizata ia ceafa in regiunea occipitala, iradiaza in regiunea temporala, periorbitara si frontala. Uneori este numai frontala sau ou dureri atipice ale fetei. in 40% din cazuri poate imbraca aspectul de hemicranie fara scotom (doar vedere incetosata) si foarte rar cu caracter pulsatil al durerii. Adesea, cefaleea este brusca, favorizata de miscarile capului, anumite pozitii sau doar printr-o apasare in regiunea occipitala. Intensitatea durerii este foarte variabila, puitind sa survina si in paroxisme. Este insotita de ameteli (foarte caracteristic) si vijiituri in urechi. La multi bolnavi cu sponidilartroza cervicala am intilnit o astenie pronuntata, medicale ale acestora purtind cind eticheta de nevroza astenica, cind de spondiloza cervicala. Durata cefaleei este variabila : crize scurte, paroxistice sau dureri surde de 12 zile. Orice efort, emotie, stranut, tuse, flexiune antero-laterala sau hiperextensiune a capului, dar in special schimbarile atmosferice pot exacerba durerea. Tinel descrie "cepha-lee d'effort" sau "durerea de cap la tuse" (Symond). Se descrie si accentuarea durerii la aplecare, la defecatie. Un examen neurologic minutios trebuie sa elimine eventualitatea unei afectiuni medulare, a unui meningiom de fosa posterioara, unde pot fi de asemenea intilnite cefa-lee ou caracter similar. Examenul clinic evidentiaza sensibilitate la atingere, parestezii in regiunea capului, la pieptanat, cracmente in regiunea vertebrelor cervicale, miscari limitate active si pasive, in special retroflexiunea si rotatia, puncte dureroase la apasarea apofizelor transverse cervicale si la emergenta nerlui Arnold. Examenul radiologie este de mare importanta, dar ne-am putut convinge ca nu exista paralelism intre tulburarile prin discartroza cervicala si modificarile radiologice. Dintre acestea trebuie retinut in special absenta londozei cervicale, reducerea spatiului inlervertebral, in special imtre C5 si C(j. rectitudinea anormala a platourilor vertebrale si prezenta de osteofite.
Cejalee prin ajectiuni otice, nazale si sinuzale. In otita medie, mastoidita, inflamatii ale aparatului auditiv extern, durerea este otica, cu iradiere posterioara in regiunea cefei, insotita de o adenopatie dureroasa. Mentionam durerile mandibulare cu iradiere in ureche, ochi, nas, regiunea occipitala, in artropatia mandibidara (sindromul Costen). Sindromul dureros este insotit de glosodinie, hipoacuzie unilaterala prin obstructia tubului Eustaohio.
Afectiunile nazale sint mai rar cauza unei cefalee. Amintim de durerea de cap in ozena, rinita hipertrofica si ocazional in deviatia de sept. Ca test poate fi folosita coeainizarea cornetului mediu nazal, care duce la disparitia cefaleei. Dupa Girbea, crestele septale in contact cu peretele lateral al fosei nazale ar genera cefalee, care dispare o data cu suprimarea crestei.
Frecventa cefaleei tonsilogene este greu de apreciat. In general se admite ca o amigdalita cronica provoaca ocazional o durere de cap. La o femeie de 47 de ani, cu dureri occipitale de tip migrenos, examenul clinic si radiologie pledau pentru o "migrena cervicala". Medicatia fi-zioterapica si medicamentoasa a fost fara efect. Examenul otorino-laringologic sileste diagnosticul de amigdalita cronica ; amigdaleelo-mia a dus rapid la disparitia suferintei bolnavei. in cefaleele neclare, difuze, Bablik preconizeaza testul la procaina. Acesta este pozitiv si indica operatie cind durerile dispar dupa injectarea unei solutii de l"/o in polul superior amigdalian.
Inflamatia acuta sau cronica a sinusurilor maxilare provoaca dureri surde persistente in regiunea maxilara si in regiunea interna a orbitei, cu iradieri inspre molarii superiori. Clinic se constata o durere la presiunea maxilarului superior, evacuarea de puroi prin nas. Diagnosticul se pune pe diafanoscopie, examen radiologie si spalatura maxilara.
.Sinuzita frontala determina dureri frontale cu iradieri in fundul ochilor, adesea fotofobie. in formele cronice ale sinuzitei frontale, cit si in sinuzita maxilara cronica, durerile iradiaza spre fata, urechi, mas-toida, regiunea occipitala. Deosebit de caracteristic este sensibilitatea marginii superioare ori>itare, durerea la percutie, puroi nazal. Si in acest caz, diagnosticul este silit prin diafanoscopie.

Cefalee in afectiuni oculare. Trebuie atras atentia de la inceput ca localizarea durerii in regiunea oculara nu inseamna neaparat o afectiune oculara. Aceasta se intilneste in migrena, in cefaleea vaso-motorie, cervicala, in sinuzite si in nevralgii supraorbitare.
Pe primul se situeaza criza de glaucom. Durerea are localizarea principala in regiunea oculara, este puternica, cu senzatia ca si cum ,,crapa bulbul". Durerea poate iradia si in teritorhil trigemenului. La un bolnav de 58 de ani, cefaleea imbraca aspectul de hemicranie, cu greturi, varsaturi, fotopsii, incit fara un examen oftalmologie se poate face confuzia cu o migrena. in fa-vc irea diagnosticului de glaucom pledeaza : aparitia unei cefalee dupa 60 de ani. i actorul ereditar, duritatea dureroasa a bulbului la palpare si mai ales tonometria. in glaucom cronic, cefaleea nu este totdeauna cu maximum de intensitate in regiunea oculara. Ocazional se prezinta ca o hemicranie.

De asemenea, anomalii de refractie, astigmatism mare si in ip cial hiperopia la virstnici, cu acomodare redusa, determina cefalee surie, in special in regiunea frontala. Exagerarea aparatului de acomodare favorizeaza aparitia cefaleei ia lucru de aproape (citit, cusut etc.). Dure-rea dispare in zile de odihna, dimineata si la corectarea prin ochelari.
Cefalee in procese dentare. in cazuri rare, dinti retinuti, eruptia primei dentitii la copii, aparii dentitiei definitive pot da dureri de cap, nevralgii ale fetei. in afectiuni inflamatorii dentare, cefaleea iste localizata in diverse regiuni, cu iradieri pasibile in vertex, ceafa urechi, ochi, in regiunea temporala (procese dentare ale maxilarului superior) si in unghiul mandibulei, urechi, ceafa (procese dentare man-dibulare). Durerea are adesea caracter pulsatil si se agraveaza in pozitia decliva (cefaleea penibila in cursul noptii).

Cefalee prin nevralgii de nervi cranieni
Nevralgia de trigemen este cea mai bine conturata si mai bine cunoscuta. Frecventa ei este dubla la femei si apare la o virsta inaintata. Pot fi atinse una sau toate ramurile trigenienului. Durerile apar de regula sub forma de accese si sint provocate de atingerea anumitor zone sensibile ale fetei, capului, cavitatii bucale. Astfel, pieptanatul, barbieritul sau chiar mincatul sint factori declansatori. In schimb, presiunea chiar puternica asupra zonelor de declansare amintit- nu provoaca dureri. Durerile au caracter pulsatil si fulgurant, foarte intense, de nesuportat. Dureaza secunde sau minute, fiind insotite de lacrimare si hipersalivatie. Examenul clinic trebuie sa clarifice daca aceasta nevralgie este idiopatica sau secundara unor procese inflamatorii (sinu-zite, afectiuni dentare), tumorale, vasculare (anevrisme ale arterei carotide interne in sinusul cavernos).
Uneori trebuie at in vedere si nevralgia altor nervi cranieni: nevralgia nerlui sfenopalatin, sindrom Sluder (asa-numita cefalee a jumatatii inferioare a capului), nevralgia nerlui intermediar cu dureri in regiunea pre- si retroauriculara.